Är du fullt arbetsför?. Ja Nej Ja Nej - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande.
Är du fullt arbetsför?. Ja Nej Ja Nej Fullt arbetsför är den som – kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall – inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande – inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna.
Är du fullt arbetsför?. Om Ja, från och med när? Ja Nej Fr.o.m. Har du under de senaste 12 månaderna varit arbetsoförmögen mer än 2 veckor i följd? Ja Nej Fr.o.m. Har du gällande sjukförsäkring i annat bolag? Ja Nej Om Ja, i vilket bolag? Är skadan anmäld dit? Ja Nej Ange din månadslön (den som anmälts till Försäkringskassan) Månadslön Kr Vilken Försäkringskassa tillhör du? Ange Försäkringskassans adress Bankkonto: Clearingnr: Kontonummer: Bank:
Är du fullt arbetsför?. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida
Är du fullt arbetsför? anställd/medlem Ja Nej make/sambo Ja Nej Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om Sjukvårdsförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum.
Är du fullt arbetsför?. Med fullt arbetsför menas att du • kan fullgöra ditt vanliga arbete utan undantag • inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning • inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande. Gruppmedlem 🞎 Nej 🞎 Ja Medförsäkrad 🞎 Nej 🞎 Ja Om ”Nej”, av vilken anledning är du inte fullt arbetsför?
Är du fullt arbetsför?. Fullt arbetsför är den som - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, - inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall. - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande. Ja Nej Ja Nej
Är du fullt arbetsför?. Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om gruppförsäkring när du är fullt arbetsför. JA NEJ Försäkringsgivare är Knif Trygghet Forsikring AS. Som företräds av Nordeuropa Försäkring AB.