Arbeitnehmer-Erklärung. Anhang Lageplan
Arbeitnehmer-Erklärung. Mit der Unterzeichnung des Angebotes erklärt der AN:
Teilnahmevoraussetzungen ■ Sie sind bei einer Krankenkasse versichert, die dieses Programm anbietet, ■ die Diagnose Ihrer Erkrankung ist eindeutig gesichert, ■ Sie sind grundsätzlich bereit, aktiv am Programm mitzuwirken, ■ Sie wählen einen koordinierenden Arzt, der am Programm teilnimmt und ■ Sie erklären schriftlich Ihre Teilnahme und Einwilligung. Entsprechende Unterlagen erhalten Sie von Ihrem Arzt oder Ihrer Krankenkasse. Ihre Teilnahme am Programm ist freiwillig und für Sie kostenfrei Ihre aktive Teilnahme ist von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Aus diesem Grund schreibt das Gesetz vor, dass Sie aus dem Programm ausscheiden müssen, wenn Sie beispielsweise innerhalb von zwölf Monaten zwei vom Arzt emp- fohlene Schu-lungen ohne stichhaltige Begründung versäumt haben. Entsprechendes gilt auch, wenn zwei vereinbarte Dokumen- tationen hintereinander nicht fristgerecht bei den Krankenkassen eingegangen sind, weil beispielsweise die mit Ihrem Arzt verein- barten Dokumentationstermine von Ihnen nicht rechtzeitig wahrgenommen wurden. Natürlich können Sie auch jederzeit und ohne Angabe von Gründen Ihre Teilnahme am Programm beenden, ohne dass Ihnen hierdurch persönliche Nachteile entstehen. Wenn sich das Programm in seinen Inhalten wesentlich ändert, informiert Sie Ihre Krankenkasse umgehend. Strukturierte Behandlungsprogramme Eine Information für Patienten Bei Ihnen wurde eine chronische Erkrankung diagnostiziert. Im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm) möchte Ihre Krankenkasse Ihnen helfen, besser mit krankheitsbedingten Problemen umzugehen und Ihre Lebensqualität zu verbessern. Die Teilnahme an diesem Programm sichert Ihnen eine optimale Behandlung, spezielle Informationen sowie eine umfassende ärztliche Betreuung. Nutzen Sie dieses Angebot Ihrer Krankenkasse mit all seinen Vorteilen! Ihre individuelle Betreuung bildet den Schwerpunkt dieser Behandlungsprogramme. Ihr betreuender Arzt wird Sie intensiv beraten, ausführlich informieren und Ihnen gegebenenfalls qualifizierte Schulungen ermöglichen. So lernen Sie Ihre Krank- heit besser verstehen und können gemeinsam mit Ihrem Arzt Ihre individuellen Therapieziele festlegen und aktiv an der Behandlung Ihrer Erkrankung mitwirken. Die wesentlichen Therapieziele sind: ■ Vermeidung typischer Diabetessymptome wie Müdigkeit, starker Durst, häufiges Wasserlassen, ■ Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie (z. B. Unterzuckerung), ■ Senkung des Schlaganfall- oder Herzinfarktrisikos, ■ Vermeidung der Folgeschäden an Nieren und Augen, die Nierenversagen und Erblindung nach sich ziehen können, ■ Vermeidung von Nervenschädigungen und des diabetischen Fußsyndroms. Die Inhalte der Behandlungsprogramme sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) gesetzlich festgelegt. Ärzte, Wissenschaftler und Krankenkassen haben die Grundlagen der Behandlungsprogramme gemeinsam erarbeitet. Die Inhalte unterliegen hohen Qualitätsanforderungen und werden regelmäßig überprüft. Die medizinische Behandlung Im Rahmen der Programme sorgen alle Beteiligten dafür, dass Sie eine auf Ihre persönliche Situation abgestimmte Behand- lung erhalten, die auf gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht. Grundlegende Bestandteile der Therapie können sein: ■ Ernährungsberatung, Tabakverzicht, vermehrte körperliche Aktivität ■ Je nach Art der Blutzucker senkenden Therapie eine Stoffwechselselbstkontrolle ■ Schulungen Aufgrund der im gesetzlichen Auftrag erarbeiteten Grundlagen werden in den Programmen auch bestimmte Arzneimittelwirkstoffe zur Behandlung genannt, deren positiver Effekt und Sicherheit erwiesen ist und die deshalb im Rahmen Ihrer Behandlung vorrangig verwendet werden sollen. Dazu gehören beispielsweise: ■ Zur Senkung des Blutzuckers: Insuline, Glibenclamid (bei nicht übergewichtigen Patienten mit Diabetes Typ 2) und Metformin (bei übergewichtigen Patienten mit Diabetes Typ 2) ■ Zur Senkung des Blutdrucks: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer. ■ Zur Beeinflussung des Fettstoffwechsels bei erhöhtem Risiko eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts: Statine wie Simvastatin, Pravastatin oder Atorvastatin. ■ Zur Linderung von Beschwerden, die durch Nervenschädigungen infolge des Diabetes hervorgerufen werden: Antidepressiva und Antiepileptika, soweit sie hierfür zugelassen sind.
Vorvertragliche Anzeigepflichten des Versicherungsnehmers 23.1 Vollständigkeit und Richtigkeit von Angaben über gefahrerhebliche Umstände Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung dem Versicherer alle ihm bekannten Gefahrumstände anzuzeigen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat und die für den Entschluss des Versicherers erheblich sind, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen. Der Versicherungsnehmer ist auch insoweit zur Anzeige verpflichtet, als nach seiner Ver- tragserklärung, aber vor Vertragsannahme der Versicherer in Textform Fragen im Sinne des Satzes 1 stellt. Gefahrerheblich sind die Umstände, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers Einfluss auszuüben, den Vertrag überhaupt oder mit dem vereinbarten Inhalt abzuschließen. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers geschlossen und kennt dieser den gefahrerheblichen Umstand, muss sich der Versicherungsnehmer so behandeln lassen, als habe er selbst davon Kenntnis gehabt oder dies arglistig verschwiegen.
Teilnahmeerklärung Der koordinierende Vertragsarzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion und entsprechend der Voraussetzungen als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 gegenüber der KVH schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5 zur Teilnahme am Disease-Management-Programm bereit. Wird die Teilnahme des Arztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden zugelassenen MVZ neben den administrativen Daten des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden MVZ auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 5a beigefügten Formular (Ergänzungserklärung Leistungserbringer) unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes nach erneuter Genehmigung durch die KVH kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Vorsätzliche oder grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles Führt der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall vorsätzlich herbei, so ist der Versicherer von der Entschädigungspflicht frei. Ist die Herbeiführung des Schadens durch rechtskräftiges Strafurteil wegen Vorsatzes in der Person des Versicherungsnehmers festgestellt, so gilt die vorsätzliche Herbeiführung des Schadens als bewiesen.
Änderungen der Teilnehmerzahl und der Veranstaltungszeit 6.1 Eine Erhöhung der Teilnehmerzahl um mehr als 5% muss dem Hotel spätestens fünf Werktage vor Veranstaltungsbeginn mitgeteilt werden; sie bedarf der Zustimmung des Ho- tels, die in Textform erfolgen soll. Der Abrechnung wird die tatsächliche Teilnehmerzahl zugrunde gelegt, mindestens aber 95% der vereinbarten höheren Teilnehmerzahl. Ist die tatsächliche Teilnehmerzahl niedriger, hat der Kunde das Recht, den vereinbarten Preis um die von ihm nachzuweisenden, aufgrund der geringeren Teilnehmerzahl zusätzlich er- sparten Aufwendungen zu mindern. 6.2 Eine Reduzierung der Teilnehmerzahl um mehr als 5% soll dem Hotel frühzeitig, spätes- tens bis fünf Werktage vor Veranstaltungsbeginn, mitgeteilt werden. Der Abrechnung wird die tatsächliche Teilnehmerzahl zugrunde gelegt, mindestens jedoch 95% der letztlich ver- einbarten Teilnehmerzahl. Ziffer 6.1 Satz 3 gilt entsprechend. 6.3 Bei Reduzierung der Teilnehmerzahl um mehr als 10% ist das Hotel berechtigt, die bestätigten Räume, unter Berücksichtigung der gegebenenfalls abweichenden Raummiete, zu tauschen, es sei denn, dass dies dem Kunden unzumutbar ist. 6.4 Verschieben sich die vereinbarten Anfangs- oder Schlusszeiten der Veranstaltung und stimmt das Hotel diesen Abweichungen zu, so kann das Hotel die zusätzliche Leistungsbe- reitschaft angemessen in Rechnung stellen, es sei denn, das Hotel trifft ein Verschulden.
Pflichten des Versicherungsnehmers a) Nach Abgabe seiner Vertragserklärung darf der Versicherungsnehmer ohne vorherige Zustimmung des Versicherers keine Gefahrerhöhung vornehmen oder deren Vornahme durch einen Dritten gestatten. b) Erkennt der Versicherungsnehmer nachträglich, dass er ohne vorherige Zustimmung des Versicherers eine Gefahrerhöhung vorgenommen oder gestattet hat, so muss er diese dem Versicherer unverzüglich anzeigen. c) Eine Gefahrerhöhung, die nach Abgabe seiner Vertragserklärung unabhängig von seinem Willen eintritt, muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer unverzüglich anzeigen, nachdem er von ihr Kenntnis erlangt hat.
Haftpflichtansprüche gegen den Versicherungsnehmer (1) aus Schadenfällen seiner Angehörigen, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben oder die zu den im Ver- sicherungsvertrag mitversicherten Personen gehören; Als Angehörige gelten Ehegatten, Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes oder ver- gleichbarer Partnerschaften nach dem Recht anderer Staaten, Eltern und Kinder, Adoptiveltern und -kinder, Schwiegereltern und -kinder, Stiefeltern und -kinder, Großeltern und Enkel, Geschwister sowie Pflegeeltern und -kinder (Personen, die durch ein familienähnliches, auf längere Dauer angelegtes Verhältnis wie Eltern und Kinder miteinander verbunden sind). (2) von seinen gesetzlichen Vertretern oder Betreuern, wenn der Versicherungsnehmer eine geschäftsunfähige, beschränkt geschäftsfähige oder betreute Person ist; (3) von seinen gesetzlichen Vertretern, wenn der Versi- cherungsnehmer eine juristische Person des privaten oder öffentlichen Rechts oder ein nicht rechtsfähiger Verein ist; (4) von seinen unbeschränkt persönlich haftenden Gesell- schaftern, wenn der Versicherungsnehmer eine Offene Handelsgesellschaft, Kommanditgesellschaft oder Ge- sellschaft bürgerlichen Rechts ist; (5) von seinen Partnern, wenn der Versicherungsnehmer eine eingetragene Partnerschaftsgesellschaft ist; (6) von seinen Liquidatoren, Xxxxxx- und Xxxxxxxxxxxx- xxxxxxx; Die Ausschlüsse unter Ziffer 7.4 und Ziffer 7.5 (2) bis 7.5 (6) erstrecken sich auch auf Haftpflichtansprüche von Angehö- rigen der dort genannten Personen, die mit diesen in häus- licher Gemeinschaft leben.
Schweigepflichtentbindungserklärung Daneben setzt auch die Übermittlung von Daten, die, wie z. B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis unterliegen, eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung) voraus. In der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung (Personenversicherung) ist daher im Antrag auch eine Schweigepflicht-Entbindungsklausel enthalten. Im Folgenden wollen wir Ihnen einige wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und -nutzung nennen.
Wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung a) Die für das Versicherungsverhältnis geltenden Bedingungen sind den Ihnen ausgehändigten Unterlagen beigefügt. Auf Ihren Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. b) Angaben über die Art, den Umfang, die Fälligkeit und die Erfüllung der Leistung des Versicherers finden Sie in den beigefügten Allgemeinen Vertragsdaten sowie in den Allgemeinen Bedingungen, Besonderen Vereinbarungen und Klauseln.
Obliegenheiten des Versicherungsnehmers 23 Vorvertragliche Anzeigepflichten des Versicherungsnehmers