Common use of BENEFICIOS CUBIERTOS Clause in Contracts

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante.

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán serán cubiertos cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 noventa (90) días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 noventa (90) días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 treinta (30) días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante. En el caso de proveedores no participantes en Puerto Rico, los servicios serán cubiertos en conformidad con la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 de 25 xx xxxxxx de 2000, según enmendada. Plan de Salud Menonita compensará al proveedor que ofrezca los servicios y este vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la tarifa acordada con los proveedores contratados por el Plan de Salud Menonita para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de salud correspondiente. Toda emergencia médica en la cual se acceda a los servicios a través del sistema 9-1-1 no requerirá preautorización y los servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm. 129 de 1 xx xxxxxx de 2019 y sujeto a los límites de esta cubierta. Los siguientes servicios podrán ser accedidos a través de proveedores fuera de la red contratada: 1- Servicios en la Sala de Emergencia a. Servicios médicos por causa de trauma y/o enfermedad b. Medicamentos, materiales y equipo. c. Laboratorios y Rayos X. d. Terapia respiratoria sin límite. e. Condiciones Autoinfligidas. f. Pruebas Diagnósticas especializadas. 2- Servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post estabilización, que estarían cubiertos bajo esta cubierta, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante. En este caso, el Plan de Salud Menonita reembolsara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pudo ser transferido a un proveedor participante. 3- A continuación, algunos ejemplos de servicios más comunes que podrían ser facturados por proveedores fuera de la red y como se calcularía el reembolso al suscriptor: a. Si el proveedor no participante fuera un laboratorio y este factura $20 por un Conteo Completo de Sangre (CBC), pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $10, el plan rembolsara al paciente solo a base de $10 menos el coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $10 costo usual y razonable - 20% ($2) coaseguro= $8 reembolso a suscriptor. b. Si el proveedor no participante fuera un Centro de Radiología y esta factura $40 por un una Placa de Pecho, pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $30, el plan rembolsara al paciente solo a base de $30 menos el copago o coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $30 costo usual y razonable - 20% ($6) coaseguro= $24 reembolso a suscriptor. c. En algunos casos el reembolso pudiera ser $0 como, por ejemplo: i. Servicios no cubiertos bajo este contrato. ii. Servicios que requieran preautorización y la misma no fue solicitada. Los cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red de proveedores participantes no están sujetos a cobro o factura más allá de la responsabilidad económica incurrida bajo los términos de esta cubierta dentro de la red participante. Los costos serán establecidos basado en el cargo razonable y acostumbrado para un tratamiento, servicio, o suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio y según contratado para proveedores participantes similares. Cualquier intento por parte del proveedor no participante de cobrar o facturar algún cargo inadvertido deberá ser informado inmediatamente al Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm. El suscriptor será responsable de gastos o porciones de un gasto que exceda los límites del cargo razonable y acostumbrado por un tratamiento, servicio, o el suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio. Cargo razonable y acostumbrado significa el cargo hecho por un proveedor que no excede el cargo usual hecho por la mayoría de los proveedores similares contratados por el mismo o similar procedimiento o servicios proporcionados al suscriptor y que residen en la misma zona geográfica en la que se prestó el servicio. Le notificamos del derecho que le asiste a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Puerto Rico (OCS) para informar o impugnar un cargo fuera PR 00919 o visitando las oficinas de la OCS en Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx, 000 Xxx. Xxxxx Xxxxxx, San Xxxx PR 00918. Para conocer si su proveedor es participante de la red contratada bajo esta cubierta o para conocer los copagos y/o coaseguros aplicables a algún beneficio incluido en esta cubierta, puede comunicarse a nuestro Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm.

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán serán cubiertos cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 noventa (90) días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si cubierta, si el suscriptor paciente se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 proveedor. Los noventa (90) días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora un suscriptor se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptorpaciente. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta un plan de salud sea canceladacancelado, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” la organización notificará al suscriptor paciente sobre dicha cancelación dentro de los 30 treinta (30) días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” la organización cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante. De haber una diferencia en exceso en la cantidad cobrada por el proveedor que aquella contratada por “El PLAN” con proveedores similares, el proveedor estará obligado a aceptar compensación, por una cantidad no menor que la acordada con los proveedores contratados por la organización que ofrecen esos mismos servicios. Más aún, bajo estas circunstancias, dichos servicios de emergencia se proveerán independientemente de las condiciones dispuestas por el plan de cuidado de la salud correspondiente. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. En el caso de que el suscriptor reciba servicios de salud luego de los servicios de emergencia o servicios de post-estabilización que hubiesen sido cubiertos por “EL PLAN”, excepto por el hecho de que no sea un proveedor participante, “EL PLAN” compensará al suscriptor por la porción de los costos correspondiente a dichos servicios que hubiese sido pagada bajo el plan, siempre y cuando haya una razón médica por la cual el paciente no puede ser transferido a un proveedor participante conforme a la Ley Núm.194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Favor de ver la PARTE IX-DISPOSICIONES GENERALES DE LA CUBIERTA DE SALUD de este contrato para los requisitos de avisos de reclamaciones SECCION 1. BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS 1) Ordenados por un médico; 2) Necesarios para el diagnóstico de alguna enfermedad o lesión; 3) Médicamente necesarios; y 4) Practicados por un laboratorio o radiólogo participante.

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los límites y condiciones que se conceden bajo esta Póliza, serán iguales para todos los Asegurados y/o Dependientes, según lo estipulado en la misma. La Compañía reconocerá para todos los beneficios los costos usuales, razonables y acostumbrados siempre y cuando sean médicamente necesarios para la enfermedad o accidente cubierto por la Póliza, y que tenga relación directa con el diagnóstico dictado por el médico tratante. Para tener derecho a los beneficios bajo la Póliza, el Asegurado y sus Dependientes deberán residir en Panamá, según lo establecido en la Cláusulas II – Definiciones y Generalidades, Numeral No. 22 - País de Residencia y en la Cláusula XIII – Terminación de Cobertura, Numeral No. 5. Solamente serán excluidos de esta limitación de país de residencia, los hijos dependientes del Asegurado Principal inscritos en la Póliza, que estén cursando estudios en el extranjero y los demás familiares dependientes asegurados por tiempo definido, siempre y cuando sean autorizados por escrito por la Compañía. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto cubiertos serán pagados al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después recibirse prueba satisfactoria de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta sea canceladaAsegurado ha incurrido en gastos cubiertos, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 días antes durante la vigencia de la fecha de dicha cancelacióncobertura del Asegurado en esta Póliza. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participanteSe entiende por beneficios cubiertos bajo esta Póliza, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica aquellos listados en la que habría incurrido si el Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables dependiendo del plan u opción contratado, los cuales se pagarán directamente al médico, hospital, proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aúnsalud y/o serán reembolsados al Contratante y/o Asegurado Principal, estos servicios se proveerán sin tomar conforme a lo estipulado en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante.dicha Tabla y en esta sección, quedando sujetos a todas las condiciones, exclusiones y limitaciones establecidas en la Póliza, y que a continuación detallamos:

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los límites y condiciones que se conceden bajo esta Póliza serán iguales para todos los Asegurados y/o dependientes, según lo estipulado en la misma. Para tener derecho a los beneficios bajo la Póliza, el Asegurado Principal y/o Familiares Dependientes Asegurados deberán residir en Panamá, según lo establecido en la Cláusula II – Definiciones y Generalidades, Numeral No.24 - País de Residencia y en la Cláusula XIV - Terminación de la Cobertura, Numeral No.5. Solamente serán excluidos de esta limitación de país de residencia, los hijos dependientes del Asegurado Principal inscritos en la Póliza, que estén cursando estudios en el extranjero, así como el Asegurado Principal y demás familiares elegibles por tiempo definido, siempre y cuando sean autorizados por escrito por la Compañía. La Compañía reconocerá para todos los beneficios los costos pactados con los proveedores de red siempre y cuando sean médicamente necesarios para la enfermedad o accidente cubierto por la Póliza y que tenga relación directa con el diagnóstico dictado por el médico tratante. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita cubiertos serán pagados al recibirse prueba satisfactoria de que un Asegurado ha incurrido en gastos cubiertos durante la vigencia de la cobertura del Asegurado en ésta Póliza. Se entiende por beneficios cubiertos bajo este contrato. Los mismos se cubrirán cuando esta Póliza, aquellos listados en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables dependiendo del plan de seguros y opción contratado, por los servicios sean prestados en cuales el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de Asegurado ha pagado la prima establecida por “EL PLAN”la Compañía, el suscriptor tendrá derecho los cuales se pagarán conforme a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 días luego lo estipulado en dicha tabla y en esta sección, quedando sujetos a todas las condiciones, exclusiones y limitaciones establecidas en este contrato. La Compañía pagará directamente al médico, hospital, proveedor de la terminación de la cubierta salud y/o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado reembolsará al momento de la terminación de la cubierta Contratante y/o la terminación o cancelación de un proveedor Asegurado Principal los 90 días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus siguientes servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos base a lo estipulado en la disposición “Proceso Tabla de preautorización Beneficios Máximos Reembolsables que forma parte de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participanteeste contrato.

BENEFICIOS CUBIERTOS. Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán serán cubiertos cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 noventa (90) días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 noventa (90) días se contarán desde la fecha en que se dio de alta. En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última. En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor. Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado. En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 treinta (30) días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante. “EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante. En el caso de proveedores no participantes en Puerto Rico, los servicios serán cubiertos en conformidad con la Carta de Derechos y Responsabilidades del Pac3ie6nte, Ley Núm. 194 de 25 xx xxxxxx de 2000, según enmendada. Plan de Salud Menonita compensará al proveedor que ofrezca los servicios y este vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la tarifa acordada con los proveedores contratados por el Plan de Salud Menonita para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de salud correspondiente. Toda emergencia médica en la cual se acceda a los servicios a través del sistema 9-1-1 no requerirá preautorización y los servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm. 129 de 1 xx xxxxxx de 2019 y sujeto a los límites de esta cubierta. Los siguientes servicios podrán ser accedidos a través de proveedores fuera de la red contratada: 1- Servicios en la Sala de Emergencia a. Servicios médicos por causa de trauma y/o enfermedad b. Medicamentos, materiales y equipo. c. Laboratorios y Rayos X. d. Terapia respiratoria sin límite. e. Condiciones Autoinfligidas. f. Pruebas Diagnósticas especializadas. 2- Servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post estabilización, que estarían cubiertos bajo esta cubierta, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante. En este caso, el Plan de Salud Menonita reembolsara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pudo ser transferido a un proveedor participante. 3- A continuación, algunos ejemplos de servicios más comunes que podrían ser facturados por proveedores fuera de la red y como se calcularía el reembolso al suscriptor: a. Si el proveedor no participante fuera un laboratorio y este factura $20 por un Conteo Completo de Sangre (CBC), pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $10, el plan rembolsara al paciente solo a base de $10 menos el coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $10 costo usual y razonable - 20% ($2) coaseguro= $8 reembolso a suscriptor. b. Si el proveedor no participante fuera un Centro de Radiología y esta factura $40 por un una Placa de Pecho, pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $30, el plan rembolsara al paciente solo a base de $30 menos el copago o coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $30 costo usual y razonable - 20% ($6) coaseguro= $24 reembolso a suscriptor. c. En algunos casos el reembolso pudiera ser $0 como, por ejemplo: i. Servicios no cubiertos bajo este contrato. ii. Servicios que requieran preautorización y la misma no fue solicitada. Los cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red de proveedores participantes no están sujetos a cobro o factura más allá de la responsabilidad económica incurrida bajo los términos de esta cubierta dentro de la red participante. Los costos serán establecidos basado en el cargo razonable y acostumbrado para un tratamiento, servicio, o suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio y según contratado para proveedores participantes similares. Cualquier intento por parte del proveedor no participante de cobrar o facturar algún cargo inadvertido deberá ser informado inmediatamente al Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm. El suscriptor será responsable de gastos o porciones de un gasto que exceda los límites del cargo razonable y acostumbrado por un tratamiento, servicio, o el suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio. Cargo razonable y acostumbrado significa el cargo hecho por un proveedor que no excede el cargo usual hecho por la mayoría de los proveedores similares contratados por el mismo o similar procedimiento o servicios proporcionados al suscriptor y que residen en la misma zona geográfica en la que se prestó el servicio. Le notificamos del derecho que le asiste a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Puerto Rico (OCS) para informar o impugnar un cargo fuera de la red contratada llamando al (000)000-0000, por correo a 361 Calle Calaf, XX Xxx 000000, Xxx Xxxx, PR 00919 o visitando las oficinas de la OCS en Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx, 000 Xxx. Xxxxx Xxxxxx, San Xxxx PR 00918. Para conocer si su proveedor es participante de la red contratada bajo esta cubierta o para conocer los copagos y/o coaseguros aplicables a algún beneficio incluido en esta cubierta, puede comunicarse a nuestro Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm.