Contrat de séjour
E.H.P.A.D.
Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes
St Jacques et St Christophe
14220 CESNY BOIS HALBOUT
Tél. : 00 00 00 00 00 Fax. : 00 00 00 00 00
E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx
Contrat de séjour
de L’E.H.P.A.D. St Jacques et St Christophe
Cesny-Bois-Halbout
UT 1
Contrat de séjour – E.H.P.A.D. Saint Jacques et Saint Christophe – 00000 XXXXX-XXXX-XXXXX
Document validé par le Conseil d’Administration du 19 août 2008.
Ce document, qui est une version 5, tient compte des modifications introduites par la loi du 02/01/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et du décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l’article L311-4 du code de l’action sociale et des familles (JO du 27 novembre 2004).
Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
Les résidents ou leurs représentants appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention.
Ils peuvent, lors de la signature, se faire accompagner de la personne de leur choix et font connaître à l’établissement le nom et les coordonnées de la personne de confiance, s’ils en ont désigné une, au sens de l’article L1111-6 du code de la santé.
Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l’article 1 du décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004.
Le contrat est établi en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. Il est remis à chaque personne, et, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent son admission.
Le contrat fait partie intégrante du livret d’accueil qui comprend également la Charte des Droits et Libertés de la personne accueillie, le règlement de fonctionnement et la fiche de plainte.
Les conflits nés de l’application des termes du contrat sont, en l’absence de procédure amiable, ou lorsqu’elle a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l’ordre judiciaire ou administratif compétents.
L’E.H.P.A.D., Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes est un établissement public autonome, d’une capacité de 74 places.
L’établissement est habilité à accueillir des bénéficiaires de l’aide sociale et de l’allocation personnalisée d’autonomie.
L’établissement répond aux normes pour l’attribution de l’allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d’en bénéficier.
Le contrat est conclu entre :
D’une part,
l’X.X.X.X.X. Xx Xxxxxxx xx Xx Xxxxxxxxxx 00000 XXXXX-XXXX-XXXXXXX, représenté par Madame XXXXXX Xxxxxxxxx, Directrice,
dénommé ci-après « l’établissement »
Et d’autre part M………………………………………………….....
Né(e) le ………………………………à…………………………………..
Dénommé(e) le / la résident(e), dans le présent document.
le cas échéant, représenté par M ............................................................................................................
personne référente.
(indiquer, nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, éventuellement lien de parenté, ou personne de confiance)
Ou par M ...............................................................................................................................................
Dénommé(e) le représentant légal…………………………………………….
(préciser : tuteur, curateur…, joindre photocopie du jugement) .
Il est convenu ce qui suit :
I - DEFINITION AVEC L’USAGER OU SON REPRESENTANT LEGAL DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
L’établissement travaille en vue du maintien de l’autonomie de la personne accueillie. Un avenant au contrat est établi dans les 6 mois. Il précise les objectifs et les prestations adaptées à la personne âgée. Ceux-ci sont actualisés chaque année.
II - DUREE DU SEJOUR
Le présent contrat est conclu pour :
• Une durée indéterminée, à compter du
La date d'entrée du résident est fixée par les deux parties.
Elle correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d’hébergement, même si le résident décide de reporter son entrée à une date ultérieure.
III – CONDITIONS D’ADMISSION
L’E.H.P.A.D. reçoit des personnes âgées, dans la mesure où leur prise en charge relève d’un xxxxxxxxxxxxx xx xx xxx xx 00000 du 30 juin 1975 relative aux instructions sociales et médico- sociales, modifiée par la loi n° 2002.2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico- sociale.
L’Etablissement accueille :
• des personnes seules ou en couple âgées d’au moins 60 ans,
• des personnes de moins de 60 ans, uniquement par dérogation et à titre très exceptionnel.
En priorité, les personnes accueillies sont :
• des résidents hébergés au Foyer Logement,
• des habitants de Cesny Bois Halbout ou des communes des cantons de Thury Harcourt ou de Bretteville sur Laize,
• des personnes ayant de la famille domiciliée à Cesny Bois Halbout ou dans la région proche, dans le cadre d’un rapprochement familial,
• des retraités des caisses ORGANIC, CIRRIC, IRSIMMEC, IRCOMMEC, CAPIMMEC, IREC.
Compte tenu de l’architecture, l’établissement ne peut accueillir des personnes présentant des risques d’errance ou de fugue dès leur admission.
Par ailleurs, compte tenu des règles de sécurité, les personnes âgées appareillées avec insuffisance respiratoire ne peuvent être admises que dans des chambres situées au rez-de-chaussée.
La catégorie d’appartenance est évaluée par rapport à la grille AGGIR, appliquée dans tous les établissements d’hébergement pour personnes âgées, conformément aux textes d’application relatifs à la réforme de la tarification.
La décision d’admission est prise par la directrice, après avis favorable du médecin coordonnateur en lien avec l’infirmière référente de l’établissement et entretien avec le résident et sa famille.
L’avis du médecin coordonnateur est donné après consultation du certificat médical du médecin traitant du résident ou du médecin du dernier établissement sanitaire où il a été reçu.
L’admission est prononcée par la Directrice sur présentation d’un dossier administratif comprenant :
• le dossier complet de demande d’admission (certificat administratif, médical),
• le livret de famille ou une pièce d’identité,
• la carte vitale et l’attestation de la caisse,
• la carte de mutuelle si la personne âgée en a souscrit une,
• les justificatifs des ressources en cas de constitution d’un dossier de demande d’aide sociale ou d’allocation logement,
• le certificat de conformité délivré par un professionnel pour le téléviseur qui peut être apporté par le résident.
• la copie de la quittance d’assurance dommages des biens et objets personnels, s’il en existe une,
• la copie du jugement dans le cas d’une protection juridique.
• la copie de la quittance d’assurance responsabilité civile personnelle.
IV – PRESTATIONS ASSUREES PAR L’ETABLISSEMENT
1 - Disposition s’appliquant à toutes les prestations :
Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement intérieur remis à la personne candidate à l’hébergement, xx, x’xx existe, à son représentant légal, et obligatoirement remis avec le présent contrat.
Tout changement dans les prestations assurées par l’établissement doit faire l’objet d’un avenant.
Les tarifs résultants d’une décision des autorités de tarification (Conseil Général, DDASS) et qui s’imposent à l’établissement font l’objet d’un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance du résident ou de son représentant légal. Toutes modifications leur sont communiquées. Ce document organise le mode de régularisation du paiement du tarif hébergement quand il est fixé après le 1er janvier de l’année en cours par le Président du Conseil Général.
2 - Logement :
2-1 Description du logement et des équipements fournis par l’établissement :
A la date de la signature du contrat, le logement n°……. est attribué à M……………………..
Un état des lieux contradictoire et écrit est dressé à l'entrée et figure en annexe du contrat. La clé du logement est remise lors de la prise de possession du lieu si le résident le souhaite.
L'établissement assure toutes les tâches de ménage ainsi que les petites réparations réalisables par l'ouvrier d’entretien de la structure.
Chaque chambre est équipée du mobilier nécessaire. Cependant afin de récréer son cadre habituel et de personnaliser le logement d’une manière compatible avec son état de santé, la superficie affectée et la sécurité, tant pour lui-même que pour le personnel ou pour les visiteurs accueillis, le résident peut apporter des meubles ou des objets auxquels il est particulièrement attaché, à l’exception du lit.
Lorsque l’exécution de travaux nécessite l’évacuation temporaire des lieux, la Direction en informe chaque résident concerné qui ne pourra s’y opposer. La Direction s’engage dans ce cas à le reloger pendant la durée des travaux dans des conditions qui répondent à ses besoins.
2-2 Eau, électricité, chauffage dans le logement :
La fourniture de l’eau, de l’électricité et du chauffage est à la charge de l’établissement et incluse dans le prix de journée.
2-3 Téléphone :
L’E.H.P.A.D. met à la disposition de chaque résident une ligne téléphonique directe. Son raccordement, son abonnement et les communications sont à la charge du résident.
2-4 Télévision individuelle dans le logement :
Chaque chambre est équipée d’une prise télévision.
Pour le poste de télévision personnel que pourrait détenir le résident, un certificat de conformité et de bon fonctionnement délivré par un professionnel devra être remis à la Direction avant l’installation. Cet appareil devra périodiquement par la suite, subir une vérification, aux frais du résident.
La responsabilité de l’établissement ne peut en aucun cas être engagée du fait des dégâts qui pourraient survenir au poste de télévision pour quelque cause que ce soit.
Un salon de télévision est à la disposition des résidents dans le bâtiment Mailly et dans le pavillon Sœur Saint Xxxxxx.
3 - Restauration :
Les repas sont servis dans la salle de restauration, à l’exception du petit-déjeuner.
• En cas d’incapacité temporaire constatée par l’équipe soignante, les repas peuvent être pris dans la chambre : ce service reste occasionnel et ne donne pas lieu à facturation supplémentaire.
• Les régimes alimentaires prescrits par les médecins sont pris en compte.
• L’établissement assure la totalité de la nourriture et de la boisson prévue au menu.
• Les heures des repas sont les suivantes :
- petit-déjeuner : 8 h 00
- déjeuner : 12 h 00
- goûter : 16 h 00
- dîner : 18 h 30
Le résident peut inviter les personnes de son choix au déjeuner moyennant une participation financière. Ce repas sera servi, selon les possibilités, soit dans un salon soit dans la salle de restauration. Le prix du repas est fixé par le Conseil d’Administration. Le résident ou sa famille devra, autant que possible, avertir le service la veille du nombre de repas supplémentaires à prévoir.
4 - Le linge et son entretien :
Les draps, couvertures, taies d’oreillers sont fournis et entretenus par l’établissement.
Le linge personnel du résident est lavé et repassé par l’établissement. Cette prestation est incluse dans le prix de journée. Cependant pour le linge très fragile, en angora, soie, rhovyl, 100% laine ou de type
« damart », il est conseillé de le faire laver à l’extérieur aux frais du résident.
Le linge personnel doit être identifié avec des marques tissées aux nom et prénom du résident et renouvelé aussi souvent que nécessaire.
Le résident apporte son nécessaire de toilette, rasoir, mousse à raser (si besoin), savon, dentifrice, brosse à dents, peigne et brosse etc., le tout dans une trousse de toilette. Ce nécessaire est renouvelé régulièrement par le résident ou sa famille.
5 – Animation :
Les actions d’animation régulièrement organisées ne donnent pas lieu à facturation supplémentaire.
Les activités internes ou externes sont encadrées par du personnel de l’établissement et visent au maintien du lien social. Ces activités sont proposées en fonction des goûts exprimés par les résidents.
Un accompagnement individuel est également possible notamment pour le courrier, les courses, les promenades, la lecture, l’aide à la marche.
De nombreux bénévoles participent à l’organisation d’activités d’animation.
Certaines sorties peuvent entraîner un coût pour chaque résident qui souhaite y participer. Cette indication est obligatoirement mentionnée sur l’affiche qui annonce la manifestation.
6 - Autres prestations : coiffeur, pédicure, esthéticienne... :
Les petits soins courants (par exemple : shampooing, coupe des ongles...) sont assurés par le personnel de l’établissement.
Pour les soins plus importants, le résident pourra bénéficier des services qu'il aura choisis : coiffeur, pédicure…, et en assurera directement le coût. Pour pouvoir bénéficier de leurs prestations il convient que le résident s’inscrive auprès des agents de l’établissement.
7 - Aide à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne :
Les aides qui peuvent être apportées au résident concernent la toilette, les autres soins quotidiens du corps (coiffage, rasage,…), l'alimentation, l'habillement, les déplacements dans l'enceinte de l'établissement et toutes mesures favorisant le maintien voire le développement de l'autonomie (certains déplacements à l'extérieur de l'établissement, ateliers d'animation…).
Les résidents ou leurs familles ont la possibilité d’acheter des produits de première nécessité (shampoing, savon, etc.…) à la boutique de l’établissement (affichage des jours et heures d’ouverture sur les panneaux d’animation).
Les autres déplacements à l’extérieur de l’établissement et notamment les consultations chez les médecins libéraux spécialistes ou dans les établissements de santé sont à la charge du résident et de sa famille. Cette dernière sera informée des rendez-vous afin de pouvoir s’organiser.
L'établissement accompagnera le résident dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, dans l’objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d’autonomie.
En attendant l’avenant mentionné en préambule et fixant les objectifs et les prestations adaptées à la personne, les prestations d’action sociale ou médico-sociale, de soins thérapeutiques, de soutien ou d’accompagnement les plus adaptées pouvant être mis en œuvre dès la signature sont mentionnées ci- après :
Un avenant au présent Contrat de Séjour définira les objectifs, actions et critères d’évaluation du projet de vie du résident.
8 – Respect du libre arbitre des personnes âgées : droit aux choix de vie – droit au risque :
La Charte européenne des personnes âgées en institution précise :
« Nous reconnaissons à la personne âgée le droit au risque, la possibilité de prendre les responsabilités de son choix et de les assumer quel que soit son handicap ».
L’établissement met en place un projet de vie pour chaque personne âgée en travaillant avec le résident et sa famille. Ce projet envisage les risques encourus afin de mieux les prévenir.
Quand la personne âgée prend des risques, la réponse est souvent de vouloir les limiter en prononçant des interdits ou en imposant des conduites.
Il faut toujours avoir à l’esprit, que c’est à la personne âgée, et à elle seule, de savoir ce qui la rend heureuse (ou pourrait la rendre heureuse). Le droit au risque est une condition de la liberté humaine.
Prendre en charge une personne âgée, ce n’est pas la protéger de tout risque, c’est lui reconnaître le droit à évaluer les risques que comporte son choix de vie.
Interdire à la personne âgée tout risque, c’est en quelque sorte lui refuser le droit à la vie.
L’E.H.P.A.D. n’est pas tenu de garantir un risque zéro, ni une sécurité totale mais il est par contre tenu à une obligation de précaution, de prudence et de dialogue avec le résident.
V– SOINS ET SURVEILLANCE MEDICALE ET PARAMEDICALE
L’établissement assure une permanence 24 heures sur 24 : appel malade, veille de nuit, mais il ne peut y avoir une présence constante du personnel dans le logement du résident.
Les informations relatives à la surveillance médicale et paramédicale, ainsi qu’à la prise en charge des soins figurent dans le "Conditions de séjour- Règlement de Fonctionnement" remis au résident à la signature du présent contrat.
L'établissement ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur et a opté pour un tarif partiel dans le cadre de ses relations avec l’assurance maladie :
▪ Les praticiens (médecins généralistes, spécialistes) exerçant à titre libéral, les honoraires médicaux sont à la charge des résidents de même que l’intervention, sur prescription médicale,
des kinésithérapeutes, des orthophonistes, etc.…
▪ Les dépenses de médicaments sont à la charge du résident,
▪ Par contre, les soins infirmiers prescrits sont à la charge de l’établissement. Les médicaments non remboursés normalement par la sécurité sociale ou les dépassements restent à la charge du résident.
Le résident ayant besoin de soin peut être maintenu dans l’établissement tant que son état ne nécessite pas les soins d’une unité de long séjour dont la mission principale est l’accueil de personnes très dépendantes nécessitant une surveillance et des soins continus notamment la nuit.
Les personnes avec insuffisance respiratoire devront se trouver dans des chambres adaptées et au rez-de-chaussée en cas d’évacuation d’urgence.
Le résident a le libre choix de son médecin. Toutefois, en cas d’urgence, si le médecin traitant ne peut venir rapidement, l’infirmière ou un agent du service de soins pourra contacter un autre médecin.
Par ailleurs, il existe un médecin coordonnateur dans l’établissement, qui est notamment chargé :
- du projet de soins : le médecin coordonnateur est responsable de son élaboration et de sa mise en œuvre. Il assure la coordination avec les prestataires de santé externes qui interviennent dans l’établissement : professionnels de santé libéraux, établissements de santé, secteur psychiatrique.
- de l’organisation de la permanence des soins : le médecin coordonnateur en lien avec la directrice et les autorités compétentes doit s’assurer qu’il existe une réponse aux besoins médicaux des résidents, sous la forme d’une permanence des soins, notamment la nuit et le week-end.
- des admissions : il donne son avis sur la possibilité d’admettre un nouveau résident en tenant compte des possibilités offertes par l’établissement.
- de l’évaluation des soins :
► le dossier médical : le médecin coordonnateur l’élabore. Ce dossier contient au minimum des données sur les motifs d’entrée et de sortie, les pathologies, la dépendance, les comptes-rendus d’hospitalisation.
► le dossier de soins infirmiers : le médecin coordonnateur participe à l’élaboration de ce dossier avec l’infirmière responsable des services de soins. Ce dossier inclut les grilles d’évaluation de la dépendance (grille AGGIR notamment).
► le médecin coordonnateur avec les médecins de ville, élaborent une liste type de médicaments pour l’établissement. Il s’agit d’éviter les effets iatrogènes, c’est-à-dire les prises de médicaments trop nombreuses qui entraînent une annulation des effets des unes par les autres et peuvent même conduire à l’apparition de nouveaux symptômes.
► le rapport d’activité médicale annuel : le médecin coordonnateur rédige chaque année ce rapport qui contient des éléments relatifs à la dépendance, aux pathologies et à l’évaluation des pratiques de soins.
► l’information et la formation : le médecin coordonnateur participe à la sensibilisation à la gérontologie des médecins généralistes et spécialistes, des personnels paramédicaux libéraux ou salariés
VI – CONDITIONS FINANCIERES
1 - Dépôt de garantie, provision pour risque de non-paiement, cautionnement demandé à un tiers :
L’établissement ne demande pas le paiement d’un dépôt de garantie.
En signant le présent contrat, le résident , son représentant légal ou la personne référente s’engage à acquitter mensuellement le montant des frais de séjour.
En cas de difficultés, voire d’impossibilité de paiement, les obligé(s) alimentaire(s), doivent s’engager à acquitter les frais de séjour du résident.
En conséquence, M……………………………………………………………………………………
(nom, prénom, adresse, qualité)
s’est porté caution par acte établi le et annexé au présent contrat.
En cas de litige, le juge des affaires familiales est saisi : il est chargé de déterminer la participation mensuelle de chaque obligé alimentaire en fonction de ses revenus.
2 - Montant des frais de séjour :
L’établissement bénéficie d’une convention tripartite avec le Conseil Général et l’assurance maladie. L’établissement est habilité a recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s’imposent à l’établissement comme à chacun des résidents qu’il héberge. Elles sont protées à leur connaissance individuellement et collectivement à travers leur représentation au sein du conseil de la vie sociale.
2 - 1 Frais d’hébergement :
Résident à titre payant
Il existe un prix de journée pour les résidents de moins de 60 ans et un autre pour ceux de plus de 60 ans.
Cette tarification est fixée chaque année par Arrêté du Président du Conseil Général du Calvados.
A la date de signature du présent contrat, le prix de journée hébergement est de Il est révisé chaque année et communiqué à chaque changement
aux résidents.
Il est payé mensuellement et à terme à échoir, soit le premier jour de chaque mois auprès de Monsieur le Trésorier de l'établissement (Trésor Public). A la demande du résident, un prélèvement automatique
peut être effectué.
Résident bénéficiaire de l’Aide Sociale
Les personnes dont les ressources sont insuffisantes doivent faire une demande d’aide sociale dès le premier jour de l’admission.
En cas de demande d’aide sociale, le résident s’engage à reverser ses ressources au Percepteur de Bretteville sur Laize : 90 % des ressources servent à acquitter les frais de séjour, 10 % des revenus personnels restent à la disposition de la personne âgée sans pouvoir être inférieurs à 1 % du minimum social annuel soit un minimum de 75 € par mois dans le département du Calvados (au 19/08/08).
Le résident doit signaler la demande d’aide sociale au moment de l’admission.
Toutefois, il doit s’engager à régler les frais de séjour, y compris avec l’aide de ses débiteurs d’aliments, dans l’hypothèse où la demande d’Aide Sociale serait rejetée.
Conformément à la procédure prévue par l’instruction 87-74M2 du 18 juin 1987, lorsqu’une personne âgée bénéficie d’un régime de protection qui n’est pas assuré par un gérant de tutelle préposé, il appartient au tuteur de reverser 90 % des ressources de l’intéressé(e) ainsi que la totalité de l’aide au logement au Percepteur de Bretteville sur Laize en cas d’admission à l’aide sociale.
Toute évolution législative ou réglementaire concernant l’habilitation à l’aide sociale rend caduque le présent contrat et conduit à la conclusion d’un nouveau contrat de séjour.
Les frais de réservation
Les personnes qui demandent la réservation d’une chambre avant leur admission, doivent régler les frais de séjour pendant la réservation : le prix de réservation est le prix de journée moins le forfait journalier.
2 - 2 Frais liés à la dépendance :
En fonction de leur dépendance (évaluation AGGIR) et du niveau de leurs ressources, les résidents peuvent bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie versée par le Président du Conseil Général.
Cette allocation permet de couvrir en partie le coût du tarif dépendance, arrêté et facturé dans les mêmes conditions que le tarif hébergement et en sus. Une participation reste à la charge du résident : son montant minimal est constitué par le tarif GIR 5/6 de l'établissement.
Cette allocation est versée à l'établissement directement.
A la date de conclusion du présent contrat, le tarif dépendance est, par journée de séjour de : GIR 1 et 2 :
GIR 3 et 4 :
GIR 5 et 6 (ticket modérateur):
Il est révisé au moins chaque année et est communiqué aux résidents à chaque changement.
Outre les frais d’hébergement journaliers, le résident ne paie plus que le tarif dépendance correspondant au GIR 5 et 6.
2 – 3 Frais liés aux soins :
Le résident conserve le libre choix de son médecin.
L’établissement ayant opté pour l’option tarifaire partielle, seuls les coûts du médecin coordonnateur et des infirmières libérales sont couverts par la structure. Le reste est à la charge du résident y compris les frais de transport pour consultations à l’extérieur et les dépenses de médicaments.
Les interventions médicales restent à la charge du résident, avec une prise en charge par l’assurance maladie et éventuellement la mutuelle.
A la date de conclusion du présent contrat, le tarif soins pris en charge par l’assurance maladie est, par journée de séjour de :
GIR 1 et 2 :
GIR 3 et 4 :
GIR 5 et 6 :
3 – Conditions particulières de facturation :
3 – 1 En cas d’absence pour convenances personnelles :
En cas d’absences pour convenances personnelles de plus de 72 heures, le tarif journalier afférent à l’hébergement est minoré des charges variables relatives à la restauration et à l’hôtellerie pour un montant et une durée maximale fixés dans le règlement départemental d’aide sociale, dans la limite de 30 jours par année civile.
Au-delà de 31 jours d’absences, la tarification définie aux paragraphes 2.1 et 2.2 s'applique. Ces absences peuvent être réparties en une ou plusieurs périodes.
Le résident doit informer l’infirmière ou les agents du service de ses dates d’absences au moins 48 heures à l’avance.
En début de séjour, ces absences sont décomptées au prorata du temps de présence à raison de 3 jours par mois.
Toutefois les frais de séjour ne donneront pas lieu à facturation si le logement est remis à disposition de l’établissement pour être occupé à titre temporaire par une autre personne, moyennant accord écrit du résident.
Dans ce cas, le résident doit informer la Direction de ses dates de congés au moins 2 mois à l’avance et l’absence ne doit pas être inférieure à 4 semaines.
D'autres modalités peuvent être prévues par le règlement départemental d'aide sociale et s’imposent à l’établissement comme aux résidents accueillis.
3 - 2 En cas d’absence pour hospitalisation :
Sauf demande expresse et écrite du résident ou de son représentant, le logement est conservé quelque soit la durée de l’hospitalisation.
Pendant une durée maximale de 30 jours par année civile, la facturation s'établit ainsi :
• Une tarification définie au paragraphe 2.1 et 2.2, diminuée du forfait hospitalier, à partir de 72 heures d’absence uniquement, qui s’élève au 1er janvier 2007 à 16 € par jour et à 12 € par jour lors d’une hospitalisation dans un établissement spécialisé en psychiatrie.
• En cas d’hospitalisation supérieure à 30 jours par an, le forfait hospitalier n’est plus déduit. A partir du 31ème jour, la facturation hébergement n'est plus minorée, les frais d’hébergement sont dus en totalité.
Au cas où le forfait journalier hospitalier serait pris en charge par la mutuelle du résident, son montant sera déduit des frais de séjour.
3 - 3 En cas de résiliation du contrat :
En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu’à échéance du préavis d’un mois.
En cas de décès, la facturation est établie selon la tarification prévue, après déduction du forfait journalier, pendant le nombre de jours allant jusqu’à la libération du logement, sans que le total puisse dépasser 3 jours.
En outre, dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur le logement, la période ainsi concernée donnerait lieu à la facturation dans les conditions définies ci-dessus et jusqu’à la libération du logement.
VII - REVISION ET RESILIATION DU CONTRAT
1 - Révision :
Les changements des termes initiaux du contrat font l’objet d’avenants ou de modifications conclu dans les mêmes conditions.
2 - Résiliation volontaire :
A l’initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout moment.
Notification en est faite à la Direction de l'établissement par lettre contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception et moyennant un préavis d'un mois de date à date, calculé à partir de la date de réception par l'établissement. Le logement est libéré au plus tard à la date prévue pour le départ.
3 - Résiliation à l’initiative de l’établissement :
* inadaptation de l’état de santé du résident aux possibilités d’accueil
Le fondement de cette cause de résiliation est l’état de santé du résident dont la prise en charge nécessite une surveillance et/ou des soins continus notamment la nuit et ne relève plus de l’établissement mais d’une admission dans une unité de long séjour ou dans une unité spécialisée de type psychiatrique. Cette résiliation interviendrait notamment dans le cas de personnes âgées qui présenteraient, après l’entrée, soit des troubles du comportement gênant le groupe, soit des risques d’errance ou de fugue.
En l'absence de caractère d'urgence, si l'état de santé du résident ne permet plus le maintien dans l'établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, le médecin traitant et, le cas échéant, le médecin coordonnateur de l'établissement.
Le Directeur de l'établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours.
En cas d'urgence, la Directrice de l’établissement prend toute mesure appropriée sur avis du médecin traitant et, le cas échéant, du médecin coordonnateur de l'établissement. Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du résident ne permet pas d'envisager un retour dans l'établissement, le résident et/ou son représentant légal sont informés par la Directrice dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours après notification de la décision.
L’immédiateté d’une résiliation sera envisagée dans le cas d’une menace à la sécurité : pyromanie, violences physiques susceptibles de causer des blessures à autrui, etc.…
En aucun cas, cette résiliation ne peut être liée à une simple hospitalisation demandée par le médecin coordonnateur de l’établissement ou par le médecin traitant du résident.
* Résiliation pour non respect du règlement de fonctionnement, du présent contrat.
* Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité :
Le résident, en institution, dispose de droits, de libertés et de devoirs.
Le respect des autres résidents, ainsi que des règles intérieures de l’E. H. P. A. D. constituent une base minimale de la vie en collectivité.
Toutefois, des faits sérieux et préjudiciable peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité.
Dans ce cas, un entretien personnalisé sera organisé entre le responsable de la Maison de Retraite et l'intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix et/ou de son représentant légal et/ou de la personne de confiance.
En cas d'échec de cet entretien, le Directeur sollicite l'avis du conseil de la vie sociale dans un délai de 30 jours avant d'arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au résident et/ou à son représentant légal.
Le logement est libéré dans un délai de trente jours après la date de notification de la décision.
* Résiliation pour défaut de paiement :
Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d'échéance fera l'objet d'un entretien personnalisé entre le Directeur et la personne intéressée ou son représentant légal, éventuellement accompagnée d'une autre personne de son choix.
En cas d'échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au résident et/ou son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception.
La régularisation doit intervenir dans un délai de 30 jours à partir de la notification du retard. A défaut, le logement est libéré dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.
* Résiliation pour décès :
Le décès constitue une cause naturelle de rupture du contrat.
Le conjoint, la famille ou le représentant légal est avisé par appel téléphonique.
La Directrice de l’établissement et l’équipe soignante s’engagent à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées par le résident et remises par écrit sous enveloppe cachetée ou non et placée dans son dossier.
Les effets et objets personnels sont restitués à la famille qui disposera d’un délai de 5 jours pour les retirer.
Le logement est libéré dans un délai de 3 jours maximum, sauf cas particulier de scellés, à compter de la date du décès. Au-delà, la Direction peut procéder à la libération du logement.
Dans le cadre d’un couple, le conjoint encore présent devra soit :
• accepter d’accueillir dans sa chambre double la venue d’un résident, conformément à la situation des résidents occupant une chambre double ;
• choisir une autre chambre, double ou individuelle en fonction des possibilités de l’établissement ;
• continuer à occuper le logement du couple en acquittant la tarification prévue pour le couple, déduction faite d’un forfait journalier.
4 - Dispositions applicables à tous les cas de résiliation du contrat :
Un inventaire écrit est établi au moment de la libération de la chambre.
VIII – RESPONSABILITES RESPECTIVES
En qualité de structure à caractère public, l’établissement s’inscrit dans le cadre spécifique du droit et de la responsabilité administrative, pour ses règles de fonctionnement et l’engagement d’un contentieux éventuel. Il est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlements en vigueur.
Les règles générales de responsabilité applicables pour le résident dans ses relations avec l’établissement et ses différents occupants sont définies par les articles 1382 et 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de l'établissement est susceptible d'être engagée (défaut de surveillance…).
Dans ce cadre et pour les dommages dont il peut être la cause et éventuellement la victime, le résident est invité à souscrire une assurance responsabilité civile et dommage accidents qu’il justifie chaque année auprès de l'établissement. En cas de non- assurance d’un résident, l’établissement dispose d’une assurance collective «responsabilité civile résidents» dont le montant est compris dans le prix de journée hébergement.
Est garantie la responsabilité civile des personnes âgées en raison des accidents corporels et/ou matériels causés par elles tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’institution lorsqu’elles sont sous la responsabilité de la Maison de Retraite.
Au titre de l’assurance des biens et objets personnels, le résident :
- a souscrit une assurance dommages dont il délivre annuellement une copie de la quittance à l’établissement,
- n’a pas souscrit d’assurance à la signature du présent contrat mais s’engage à délivrer copie de la quittance dans le cas où il viendrait à en souscrire une.
IX - INFORMATION AUX RESIDENTS ET A LEUR FAMILLE SUR LES BIENS DEPOSES DANS L’ETABLISSEMENT
En référence à la loi n°92-614 du 6 juillet 1992 relative à la responsabilité du fait des vols, pertes et détériorations des objets déposés dans les établissements de santé et au décret d’application n°93-550 du 27 mars 1993, nous vous informons des règles relatives aux biens détenus par les personnes admises ou hébergées dans l’établissement ainsi que sur les possibilités de dépôt de ces biens ci- dessous.
- Les sommes d’argent, titres et valeurs, livrets d’épargne, chéquiers, cartes de crédits, bijoux et objets précieux peuvent être déposés auprès du Comptable de l’Etablissement.
- Les autres biens mobiliers dont la nature justifie la détention pendant le séjour (objets d’usage courant, papiers d’identité, clefs...) peuvent être déposés auprès du Régisseur de l’E.H.P.A.D. et sont conservés au sein de l’Etablissement.
- En aucun cas, le dépôt de biens, quelle que soit la nature des objets n’est obligatoire. Il est toutefois vivement recommandé, la responsabilité de l’établissement ne pouvant être engagée que pour les objets ayant fait l’objet d’un dépôt (sauf pour les personnes incapables d’effectuer les formalités de dépôt lors de leur admission dans l’établissement).
Le secrétariat de l’Etablissement se tient à votre disposition pour toutes précisions complémentaires.
Liste non exhaustive des objets déposables :
Objets déposables à la trésorerie de l’établissement (Perception de Bretteville Sur Laize)
- Somme d’argent
- Titres et valeurs
- Livret d’épargne
- Chéquiers, cartes de crédit
- Bijoux, objets de valeur
Objets déposables chez le régisseur de L’établissement :
- Clefs
- Objets d’usage courant
- Papiers d’identité
- Montres
- Objets personnels sans valeur
Objets entrant dans le cadre de la notion de dépôt « feint » :
(article 3 du décret du 27 mars 1993)
- Mobilier
- Poste de radio
- Poste de télévision.
Procédure de retrait des biens déposés :
Le résident quitte l’établissement et souhaite que les biens qu’il a déposés lors de son admission ou au cours de son séjour lui soient remis.
Pour les biens déposables dans l’établissement :
Les objets dont il a demandé le dépôt et qui ont été conservés au sein de l’établissement lui seront remis directement par le régisseur.
Il doit présenter le reçu qui lui a été remis lors de son admission.
Il peut également mandater une personne de son choix pour effectuer ce retrait.
Pour les biens déposés auprès du Percepteur de Bretteville Sur Laize :
Le retrait des biens déposés auprès du Percepteur peut être effectué par le résident, le représentant légal ou toute personne mandatée par le résident.
Le retrait peut s’effectuer soit à la Perception, soit auprès du régisseur.
Il doit présenter le reçu qui lui a été remis lors de l’enregistrement de son dépôt.
Le secrétariat est ouvert du lundi au vendredi de 9 h 00 à 12 h 00 et de 13 h 30 à 17 h 30.
La Perception est ouverte du mardi au vendredi de 8 h 30 à 12 h 30 et 13 h 15 à 16 h. Elle est située à Bretteville Sur Laize.
A noter que les objets non réclamés seront remis dans un délai d’un an à la Caisse des Dépôts et Consignations s’il s’agit de sommes d’argent, titres, valeurs mobilières, bijoux et objets de valeurs ou, pour les autres biens mobiliers, au Service des domaines aux fins d’être mis en vente.
Mme, Melle, M…………………………………………………..
Représenté (e) par ……………………………………………….
certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l'établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.
□ L ’intéressé (e) ou son représentant a effectué le dépôt de ses biens personnels dont la liste se trouve annexée au présent contrat.
□ L’intéressé (e) ou son représentant n’a pas effectué de dépôt.
L’établissement ne saurait être tenu pour responsable en cas de perte, de vol ou de dégradation.
X – ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR
Toutes dispositions du présent contrat et des pièces citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil d'Administration après avis du Conseil de la Vie Sociale, fera l'objet d'un avenant.
Etabli conformément à :
• à la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, article L 311-4 du Code de l’action sociale et des familles,
• au décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge,
• à l’annexe II relative au médecin coordonnateur de l’arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle,
• aux dispositions contenues dans le règlement départemental d’aide sociale le cas échéant,
• aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle le cas échéant, aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle le cas échéant,
• aux délibérations du Conseil d'Administration.
Après avoir pris connaissance des conditions d’admission, de la description des prestations, des conditions financières et de conditions de résiliation du présent contrat,
Pièces jointes au contrat et en possession des deux contractants :
◆ le règlement de fonctionnement dont M… et/ou son
représentant légal déclare avoir pris connaissance
◆ la liste des objets déposés,
◆ l'attestation d'assurance responsabilité civile et dommages accidents si le résident en a souscrit une,
◆ l'attestation de l'assurance dommages aux biens et objets personnels si le résident en a souscrit une,
◆ le certificat de conformité du téléviseur,
◆ l’autorisation d’afficher le nom du résident,
◆ le droit d’utilisation d’images,
◆ éventuellement les dernières volontés du résident,
◆ un avenant précisant les objectifs et les prestations adaptées à une prise en charge individuelle de la personne (dans les 6 mois après la date d’entrée du résident).
Après avoir pris connaissance des conditions d’admission, de la description des prestations, des conditions financières et de conditions de résiliation du présent contrat
M…………………………………………………………………………..
ayant produit les dossiers administratifs et médicaux est admis(e) à l’E.H.P.A.D. St Jacques et St Christophe de Cesny-Bois-Halbout
à compter du …………………………………
M………………………………….. ou son représentant M…………………………………………
s’engage à régler les frais de séjour à l’E.H.P.A.D.,
s’engage à reverser ses ressources à Monsieur le Percepteur de Bretteville Sur Laize en cas de demande d’aide sociale,
Fait en deux exemplaires, dont un pour chaque partie, A Cesny-Bois-Halbout, le : ……………………………
Le résident M…………………………………….. La Directrice, ou son représentant M…………………………….
Mention « lu et approuvé »
Signature D. Xxxxxx
ACTE DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE
(articles 2011 à 2043 du Code Civil) (à établir en deux originaux)
Xxxxxxxxxxxxx
X.X.X.X.X. Xxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 00000 Xxxxx-Xxxx-Xxxxxxx
Nom et prénom du résident :
Caution signataire du présent engagement
NOM et Prénom :
Domicile :
Date et signature du contrat de séjour :
A la date de signature, le montant du prix de journée et du tarif dépendance applicable est de :
somme en toutes lettres :
Ce montant est fixé chaque année par arrêté du Président du Conseil Général
Après avoir pris connaissance du Contrat de Séjour et du Règlement de Fonctionnement, le signataire du présent contrat déclare se porter caution solidaire et s'engage à ce titre au profit de l'établissement à satisfaire aux obligations du résident pour le paiement :
- des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général,
- des charges récupérables et réparations éventuelles.
La présente caution renonce expressément au bénéfice de la division et de la discussion.
La présente caution est souscrite au profit de l'établissement pour la durée du Contrat de Séjour, sous réserve qu'à chaque révision des frais de séjour elle n'ait pas dénoncé le cautionnement dans un délai de deux mois après en avoir été informée.
La caution solidaire confirme sa connaissance de la nature et de l'étendue de ses obligations en recopiant de sa main (sur les deux originaux) la mention ci-après :
"Je me porte caution solidaire sans bénéfice de discussion ni de division pour les obligations nées au cours de l'exécution du Contrat de Séjour et résultant de ce Contrat de Séjour et du Règlement de Fonctionnement dont j'ai reçu deux exemplaires :
- pour le paiement des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général et révisables unilatéralement sous réserve qu'après en avoir été informé, je n'ai pas dénoncé mon cautionnement dans un délai de deux mois,
- pour le paiement des charges afférentes à la prise en charge de la dépendance calculée en fonction du GIR de la personne âgée si cette dernière ne peut bénéficier de l’APA ou de la PSD,
- pour le paiement des charges récupérables et réparations éventuelles.
Mention manuscrite de la caution :
Fait à …………………………………….. le, …………………………
LA CAUTION Le Représentant de l'établissement
Signature précédée de la mention manuscrite Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé pour caution solidaire" " lu et approuvé, bon pour acceptation"
INVENTAIRE DES BIENS DE VALEUR
Je soussigné(e), Mr, Mme… avoir
apporté avec moi les objets de valeur suivants :
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
A Cesny-Bois-Halbout, le ………………………………….
Signature du résident, de la personne référente ou de son représentant légal
Relevé en 2 exemplaires : 1 exemplaire pour le résident
1 exemplaire pour l’établissement
RELEVE DES BIENS DEPOSES A L’USAGE DU REGISSEUR DEPOTS A CONSERVER PAR L’ETABLISSEMENT
Nom du résident | Date et heure du dépôt | Nature et description des objets déposés | Observations |
Retrait effectué le : …………………………….. par : ……………………………….
Signature du déposant : Signature de l’établissement :
Signature du déposant : Signature de l’établissement :
Relevé en 3 exemplaires : 1 exemplaire pour le déposant
1 exemplaire à joindre avec le dépôt
1 exemplaire à joindre au dossier administratif du résident
RELEVE DES BIENS DEPOSES A L’USAGE DU REGISSEUR DEPOTS A DESTINATION DU COMPTABLE
Nom du résident | Date et heure du dépôt | Nature et description des objets déposés | Dépôt transmis au comptable | Observations |
Retrait effectué le : …………………………….. par : ……………………………….
Signature du déposant : Signature de l’établissement :
Signature du déposant : Signature de l’établissement :
Relevé en 3 exemplaires : 1 exemplaire pour le déposant
1 exemplaire à joindre avec le dépôt
1 exemplaire à joindre au dossier administratif du résident
EQUIPEMENT VESTIMENTAIRE DES RESIDENTS
Trousseau minimum et à adapter en fonction de l’état de santé du résident : (liste non exhaustive, d’autres vêtements et serviettes adaptés pourront être recommandés selon l’autonomie de la personne).
Le linge devra être marqué avec des marques tissées au nom et prénom du résident.
- 7 slips ou culottes
- 7 maillots de corps
- 7 paires de chaussettes ou collants d’hiver et d’été
- 6 pantalons
- 7 polos ou chemises ou chemisiers
- 6 robes ou pantalons
- 7 combinaisons
- 4 soutien-gorge
- 7 pyjamas ou chemises de nuit
- 12 gants de toilette
- 12 serviettes de toilette
- 2 paires de xxxxxxxx
- 0 xxxxx xx xxxxxxx
- 0 pulls ou gilets
- 1 manteau
- 1 pardessus d’été
- 0 xxxxxxx xx xxxxxx ou casquette
- 1 bonnet, écharpe, foulard, gants, parapluie
- 5 serviettes de table
- 5 torchons
- 1 paire de chaussure d’été et d’hiver
- 2 paires de bretelles ou ceintures
- 1 survêtement (facultatif)
Trousse de toilette : (liste non exhaustive, à renouveler aux frais du résident ou de sa famille)
- eau de Cologne
- crème de visage
- peigne
- gobelets à dents
- dentifrice
- savon
- produit pour appareil dentaire
- brosse à dents
- brosse à cheveux
- shampooing
- coton tige
- rasoir (de préférence électrique)
- mousse à raser
- après rasage
- gel douche
- nécessaire de maquillage
- miroir
- pince à épiler ou crème épilatoire
- sac de voyage ou valise
CONSEIL : Eviter les vêtements en pure laine et damarts
AUTORISATION D’AFFICHER LE NOM DU RESIDENT
(en dehors des documents nécessaires à la sécurité)
Après avoir pris connaissance des dispositions du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour,
Madame, Mademoiselle, Monsieur …………………………………….
Nom de jeune fille éventuellement ……………………………………..
Né(e) le ………………………. à …………………………….
Demeurant ………………………………………………….
Ou
Son représentant légal …………………………………………………
Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………
Nom de jeune fille éventuellement …………………………………….
Né(e) …………………………. à ……………………………
Demeurant …………………………………………………
Autorise l’établissement à utiliser son nom dans l’enceinte de l’établissement, en particulier à l’afficher dans l’annuaire des résidents, dans le journal de l’E.H.P.A.D. et à l’afficher sur la porte de son logement.
Fait à Cesny-Bois-Halbout,
Le ……………………………..
Le résident ou son représentant légal M ……………………………..
En 2 exemplaires :
- 1 original pour l’établissement
- 1 exemplaire paraphé pour le résident ou son représentant légal
DROIT D’UTILISATION D’IMAGES
Madame, Mademoiselle, Monsieur …………………………………….
Nom de jeune fille éventuellement ……………………………………..
Né(e) le ………………………. à …………………………….
Demeurant ………………………………………………….
Ou
Son représentant légal …………………………………………………
Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………
Nom de jeune fille éventuellement …………………………………….
Né(e) …………………………. à ……………………………
Demeurant …………………………………………………
Certifie et reconnais avoir autorisé l’E.H.P.A.D. Saint Jacques et Saint Christophe, à réaliser des prises de vues.
J’autorise l’E.H.P.A.D. à reproduire, publier ou promouvoir ces images sans demander ni rémunération, ni droit d’utilisation.
Cette utilisation est valable pour une utilisation interne mais également tout les autres supports réalisés par l’E.H.P.A.D., sans limitation de quantité, de lieux, de pays.
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la représentation des images ne devront pas porter à son image et/ou sa réputation.
Cette autorisation est valable sans limitation de durée, sauf dénonciation écrite.
Fait à Cesny-Bois-Halbout,
Le ……………………………
Le résident ou son représentant légal M…………………………..
En 2 exemplaires :
- 1 original pour l’établissement
- 1 exemplaire paraphé pour le résident ou son représentant légal
AVENANT N°1
Projet de Vie Individualisé
Suite au décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004, relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge passé entre :
• L’E.H.P.A.D. Saint Jacques et Saint Christophe, situé à Cesny-Bois-Halbout et représenté par sa Directrice,
Et,
• Le résident ou son représentant légal
Mr/Mme ………………………………………………….
Il a été décidé que chaque année, les objectifs et les prestations apportés à Mr/Mme
seront réévalués et réadaptés, avec son accord, en fonction de son projet de soins et de son projet de vie.
Objectifs | |
Actions | |
Critères d’évaluation |
Fait à Cesny-Bois-Halbout, le ………
La Directrice Le résident ou son représentant légal
D. XXXXXX
Fiche de recueil des souhaits en cas de décès.
Nom du résident:
Prénom :
Né le :
NB : Cette fiche peut être revue à tout moment du séjour par le résident.
1. Si existence d’un contrat obsèques (joindre la photocopie des documents): N° :
Organisme :
2. Souhait de recevoir les sacrements des malades (rayer la mention inutile):
OUI NON
3. Vêtements ou objets particuliers souhaités :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Rangés dans un endroit particulier (ex : sac au nom de la personne rangé dans l’armoire) :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
4. Personne à prévenir :……………………………………………………………………
- Egalement la nuit :
OUI NON
5. Lieu de repos du corps :
- Chambre mortuaire de l’EHPAD (si possible):
OUI NON
- Funérarium :
OUI NON
- Retour dans la famille :
OUI NON
- Préciser l’adresse…………………………………………………..……………………..
……………………………………………………………………………………………..
- Nom de la Société de pompes funèbres (si déjà connue ou souhait particulier) :……….
………………………………………………………………………………………………
- Incinération souhaitée :
OUI NON
- Si non : Lieu de l’inhumation souhaité :…………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………….
- Si volontés particulières (don du corps à la science, don d’organe…) le préciser et joindre les photocopies des documents officiels :………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Fait à Cesny-Bois-Xxxxxx, le………………………….
Signature du résident ou de son représentant légal :