DATI DEL BENEFICIARIO Clausole campione

DATI DEL BENEFICIARIO. IN CASO DI MANCATA COMPILAZIONE DEI DATI CHE SEGUONO RELATIVI AL BENEFICIARIO, LE COMPAGNIE POTREBBERO RISCONTRARE, IN CASO DI DECESSO DELL’ASSICURATO, PARTICOLARI DIFFICOLTÀ NELL’IDENTIFICAZIONE E RICERCA DEL BENEFICIARIO STESSO. L’ASSICURATO HA LA FACOLTÀ, IN QUALSIASI MOMENTO, DI REVOCARE O MODIFICARE LA DESIGNAZIONE DEL BENEFICIARIO, SALVO I CASI DESCRITTI NELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE.

DATI DEL BENEFICIARIO. (STUDENTE) Cognome……………………………………………………………………………………………………………………… Nome………………………………………………………………………………………………………………………….. Nato a …………………………………………………… il ………………………………………………………………… Nazionalità…………………………………………………………………………………………………………………. Via………………………………………………………………………………………………………………………………… N° ………….………………………………………………………………………………………………………….. Città………………………………………………………………………………. Provincia………………………………………………………………… CAP………………………………………………………………………………………. Telefono………………………………………………………………………………………………………………………. Cellulare…………………………………………………………………………………………………………………… Sesso M F Codice Fiscale………………………………………………………………………………… Email ……………………………………………………………………………………………. Problemi di salute/allergie/segnalazioni………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PROGRAMMA PRESCELTO Destinazione ………………………………………………………………………………………… Scelta Stato/Area o Distretto (ove possibile)……………………………………………………………………………

DATI DEL BENEFICIARIO. Le Parti convengono che il beneficiario di seguito designato è il legittimo beneficiario per il presente Contratto e che i pagamenti ai sensi dello stesso saranno corrisposti esclusivamente al seguente beneficiario (“Beneficiario”): Nome del Beneficiario Azienda Ospedaliero- Universitaria Xxxxx Indirizzo del Beneficiario Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx 29 – 00000 Xxxxxxx P.IVA / C.F. 02175680483 Coordinate bancarie Nome della banca Banco BPM S.p.A. Indirizzo della banca Xxxxxx Xxxxxxxxx, 0 – 50123 Xxxxxxx XXXX XX00X0000000000000000000 000 SWIFT/BIC XXXXXX00X00 Accesso al portale dei pagamenti per i dettagli di pagamento Nome e cognome del destinatario del pagamento che riceve le relative notifiche e dettagli Xxxxxxx Xxxxxxxx Indirizzo e-mail alessio.fabbiano@ xxxxx.xx Numero di telefono +00 0000000 In caso di modifiche all’indirizzo o al numero di conto corrente bancario del Beneficiario, il Centro è tenuto a informare IQVIA Clinical Trial Payments per iscritto inviando un’e-mail all’indirizzo xxxx@xxx.xxxxxxxxx.xxxxx.xxx. Le Parti convengono che nessun ulteriore emendamento sarà necessario in caso di eventuali modifiche di indirizzo che non riguardino una modifica del Beneficiario, del codice fiscale o dello status di esenzione fiscale. Le Parti prendono atto che il Beneficiario designato è autorizzato a ricevere tutti i pagamenti per le prestazioni rese in base al presente Contratto. Le Parti prendono atto che lo Sperimentatore non è il Beneficiario; pertanto, l’eventuale obbligo da parte del

DATI DEL BENEFICIARIO. (se persona fisica: dati anagrafici, residenza, codice fiscale; se ente: denominazione, tipo, sede, codice fiscale)

DATI DEL BENEFICIARIO. Le Parti convengono che il beneficiario di seguito designato è il legittimo beneficiario per il presente Contratto e che i pagamenti ai sensi dello stesso saranno corrisposti esclusivamente al seguente beneficiario (“Beneficiario”): Nome del Beneficiario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Indirizzo del Beneficiario Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, 1 – 20133 Milano (MI) – Italia Indirizzo e-mail del Beneficiario Economico.Finanziario@is xxxxxxxxxxxx.xx.xx Partita IVA/ Codice fiscale 04376350155/ 80018230153 Nome della banca Banca Popolare di Sondrio – Ag. 21 Politecnico Indirizzo della banca Xxx X. Xxxxxxx, 4 20133 – Milano (MI) Paese della banca Italia Valuta del conto ricevente Euro IBAN XX00 X000 0000 000000000000X00 Xxxxxx XXXXX XXXXXX00XXX Nome e cognome del destinatario del pagamento che riceve notifiche e dettagli dello stesso Xxxxxxxxx Xxxxxxxx s.c. Oncologia Medica 3 Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Xxx X. Xxxxxxxx, 1 20133 Milano (MI) – Italia Numero di telefono e indirizzo e-mail xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx xxxxxxxxx.xx.xx Tel. +00 00 00000000 Accesso al portale dei pagamenti di DrugDev per i dettagli di pagamento Name of payment recipient to receive payment notification and details Xxxxxxxxx Xxxxxxxx s.c. Oncologia Medica 3 Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Xxx X. Xxxxxxxx, 1 20133 Milano (MI) - Italia Phone number & Email francesca.mazzetti@istitu xxxxxxxx.xx.xx Tel. +00 00 00000000 In case of changes in the Payee’s bank details, Payee is obliged to inform IQVIA in writing by sending an email to xxxx@xxx.xxxxxxxxx.xxxxx.xxx In caso di modifiche delle coordinate bancarie del Beneficiario, il Beneficiario è tenuto a informare IQVIA per iscritto inviando una mail a xxxx@xxx.xxxxxxxxx.xxxxx.xxx Parties agree that in case of changes in bank details which do not involve a change of payee or change of country location of bank account, no further amendments are required. Le Parti convengono che, in caso di modifiche alle coordinate bancarie che non comprendono modifiche relative al Beneficiario o al Paese del conto corrente bancario, non saranno necessari ulteriori emendamenti.