Common use of MECANISMO DE REGULAÇÃO Clause in Contracts

MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos de 30 participantes Com 30 participantes ou mais Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiários de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos 11.1. Para a utilização de 30 participantes Com 30 participantes serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou mais Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLPcredenciada), conforme declaração o Beneficiário deverá apresentar: 11.2. Os serviços odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, exceto consulta inicial e os casos de saúdeurgência. 11.3. Os tratamentos, perícia médica exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou entrevista qualificada e Carta credenciada, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou cirurgião dentista assistente, desde que restritos à finalidade de Orientação ao Beneficiários de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carênciasnatureza odontológica. 11.4. A operadora solicitação de planos Autorização , para a realização de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, quando aplicável, assinada e datada pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui cocirurgião-participação e/ou franquiadentista, e assinada também pelo Beneficiário. 11.5. Em caso positivode divergências de natureza odontológica, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantido ao Beneficiário a formação de saúdeuma Junta Odontológica, no plano composta por 3 (três) membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. 11.6. Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que deseja contratar. Exigência nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivosambos os nomeados. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade remuneração do beneficiárioterceiro, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003desempatador, será paga pela CONTRATADA.

MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos 10.1. A CONTRATADA fornecerá à CONTRATANTE, para entrega aos beneficiários, Cartões de Identificação, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora contratados forem necessitados, juntamente com outro documento oficial de identificação do beneficiário paciente. 10.2. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários de seu Plano de Saúde, para a garantia da cobertura da assistência ora contratada, seus centros médicos ambulatoriais, serviços auxiliares de diagnósticos, e os hospitais da rede credenciada da CONTRATADA, constantes da "Relação de Credenciados" entregue neste ato ao(a) CONTRATANTE e aos beneficiários incluídos. 10.3. A CONTRATADA manterá sempre atualizado em seu site na Internet, para a consulta de seus beneficiários, a relação de seus prestadores de serviços vinculados ao plano. 10.4. A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os hospitais e demais serviços credenciados, constantes da mencionada “Relação de Credenciados”, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos. 10.5. Quando houver substituição de entidade hospitalar, a CONTRATADA deverá dar ciência escrita à CONTRATANTE e à ANS, assim como aos beneficiários do plano, com antecedência mínima de 30 participantes Com 30 participantes dias. 10.6. A CONTRATADA poderá, também, para fins de redimensionamento de sua rede assistencial, nos termos da Lei nº 9.656/98, mediante autorização da ANS, proceder à redução da quantidade de hospitais referenciados na referida "Relação de Credenciados". 10.7. Em ocorrendo as substituições das entidades hospitalares, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou mais Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento estabelecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração serviços de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta integrante da rede credenciada da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de Orientação ao Beneficiários efetuar qualquer indenização pela substituição havida. 10.8. Caso ocorra a substituição de entrega obrigatóriaestabelecimento hospitalar durante a internação de quaisquer dos beneficiários regularmente inscritos no presente contrato, o mesmo permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas até então apuradas correrão por conta da CONTRATADA. 10.9. Em caso de substituição de estabelecimento hospitalar em razão de cometimento de infração, às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carênciasCONTRATADA responsabilizar-se-á pela transferência imediata do paciente- beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional adicional. 10.10. As internações hospitalares ficam a critério exclusivo do médico assistente, sendo certo, ainda, que os beneficiários permanecerão hospitalizados enquanto houver indicação médica para o beneficiáriotanto. 10.11. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr, inteiramente por conta da CONTRATANTE, todas as despesas decorrentes da internação. 10.12. Para o plano a ser contratado possui coatendimento previsto em todos os planos o beneficiário deverá apresentar o cartão de Identificação do beneficiário e documento oficial de identidade do beneficiário-participação e/ou franquiapaciente, com foto. 10.13. Em caso positivode internação hospitalar e exames auxiliares de diagnóstico e tratamento, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços beneficiário deverá apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de saúde, no também a guia de internação ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida e assinada pela CONTRATADA. 10.14. Para obter a guia de internação o beneficiário deverá se dirigir a administração do plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, munido dos documentos de identificação, e apresentar a solicitação médica de internação justificada. 10.15. Para a utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o beneficiário deverá entrar em contato com o prestador de serviços que providenciará o agendamento da consulta ou exame. 10.16. Quando o prestador possuir a autorização via web, o beneficiário deverá apresentar a sua carteira de identificação do plano e documento de identidade com foto, e assinar a guia de autorização emitida no local do atendimento. 10.17. Quando o prestador não possuir a autorização via web, o beneficiário deverá retirar a guia de autorização junto à sede administrativa prévia e/ou direcionamento da CONTRATADA e apresentar ao prestador quando da realização do atendimento. 10.18. Para retirar a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam guia de autorização prévia na sede administrativa da ANS para aplicação de reajuste anual. AssimCONTRATADA, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 mesesapresentar: a) em caso de consulta, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003os documentos indicados na cláusula 10.12.;

MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos 11.1. Para a utilização de 30 participantes Com 30 participantes serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou mais Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLPcredenciada), conforme declaração o Beneficiário deverá apresentar um documento de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiários de entrega obrigatóriaidentificação oficial com foto, a operadora poderá oferecer cobertura totalrequisição para a realização de exames ou tratamentos e a Autorização Prévia da CONTRATADA para a realização do serviço. 11.2. Todos os serviços odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, após cumpridas eventuais carênciasexceto consulta inicial e os casos de urgência, sem qualquer ônus adicional para sendo garantido ao beneficiário o beneficiárioatendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir da solicitação. 11.3. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de cobertura totaldiagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carênciasmediante solicitação do cirurgião-dentista 11.4. A operadora solicitação de planos Autorização Prévia, para a realização de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo beneficiário antes cirurgião-dentista ou médico assistente do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquiacaso, e assinada também pelo Beneficiário requisitante. 11.5. Em caso positivode divergências de natureza odontológica, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantido ao Beneficiário a formação de saúdeuma junta odontológica, no plano composta por 3 (três) membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. 11.6. Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que deseja contratar. Exigência nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivosambos os nomeados. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade remuneração do beneficiárioterceiro, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003desempatador, será paga pela CONTRATADA.

MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos 4.1. Mecanismos de 30 participantes Com 30 participantes Regulação – Coparticipação e Franquia 4.1.1. Entende-se como coparticipação a importância, além da contraprestação mensal, a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, para o custeio de parte da despesa de determinado procedimento a ser realizado por ele ou mais Sendo constatado seus dependentes. 4.1.2. Entende-se como franquia, nos termos da legislação e regulamentação vigentes, como o valor financeiro previamente estabelecido em contrato, até o qual a CONTRATADA não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento à rede própria, credenciada ou referenciada. 4.1.3. O pagamento da coparticipação pela CONTRATANTE deverá ser realizado no ato da contratação percentual e no limite máximo de cobrança previstos na TABELA DE VENDAS, PROPOSTA COMERCIAL ou nos Contrato(s) que o beneficiário tem conhecimento de doença Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados que são parte integrante e indissolúvel do presente Contrato e assinados pelas Partes. 4.1.4. As Partes esclarecem que a coparticipação é devida individualmente por cada consulta (eletiva ou lesão preexistente (DLPurgência/emergência), conforme declaração de saúdeexames (simples e complexos), perícia médica ou entrevista qualificada sessões e Carta de Orientação ao Beneficiários de entrega obrigatóriaterapias (simples e complexas), incluindo, mas não se limitando, a operadora poderá oferecer cobertura totaldos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiáriocompreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista. 4.1.5. Caso Os valores a Operadora opte pelo não oferecimento título de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo franquia e coparticipação constarão na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO/COMERCIAL e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia TABELA DE VENDAS e/ou direcionamento no presente Contrato e serão anualmente reajustados de acordo com a prestadores só são permitidas se houver previsão data base e percentual aplicado às contraprestações pecuniárias mensais. Estes pagamentos serão efetuados por meios eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA quando forem realizados na rede própria. 4.1.6. Estabelecem as Partes que será devida a franquia e/ou coparticipação nas hipóteses em que a CONTRATADA, por mera liberalidade, vier a autorizar procedimentos não compreendidos nas coberturas previstas no contrato. Os planos coletivos não precisam presente Contrato, como, por exemplo, o home-care, assim entendidas as internações domiciliares, seja em substituição de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato internações hospitalares convencionais ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003não.