TIPO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL. ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS ALTERAÇÃO DE PLANO (Mesma Operadora) ALTERAÇÃO DE DADOS DE COBRANÇA INCLUSÃO DE DEPENDENTE INCLUSÃO DE OPCIONAIS
TIPO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL. ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS ⬜ ALTERAÇÃO DE PLANO (Mesma Operadora) ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS DE COBRANÇA ⬜ INCLUSÃO DE DEPENDENTE ⬜ INCLUSÃO DE OPCIONAIS ⬜ ALTERAÇÃO DE CONDIÇÃO DE DEPENDENTE PARA AGREGADO Razão Social – Pessoa Jurídica Subestipulante* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Entidade Vinculada (se houver)* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nome Completo do Titular do Plano* Lotação (se houver)* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Sexo*|EC²* | | | | | | | | | | | | CPF* – | Data de Nascimento* | N° Declaração de Nascido Vivo | Cartão Nacional de Saúde | | / | | | / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nº do Documento | | | | | | | | | | | | Tipo de Documento | | | | | | | | | | | | | | | | Órgão Emissor | | | | | | | | UF Data de Expedição | | | | | / | | | / | | | | | Tipo de Beneficiário |⬜ Ativo ⬜ Inativo ⬜ Pensionista | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Endereço para Correspondência (Rua, Avenida, Praça)* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Número* | | | | Nome da Mãe (completo) | Matrícula Servidor1 | | | | | | | Matrícula Pensionista | | | | | | | | Ocupação Principal | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Cidade *| | | | | | | | | | | | | | | | | |UF* | CEP* – | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Tipo de Endereço *|⬜ Residencial ⬜ Comer | Email * Complemento* | Bairro* | | | | | | | | | | DDD* | Telefone Residencial* |DDD*|Telefone Comercial* | Ramal* |DDD* |Telefone Celular* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |PIS/PASEP | | | | | | | | | | | | LEGENDA: ¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos. ² EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Viúvo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente.