Common use of Titular Clause in Contracts

Titular. Dep. 1 Dep. 2 Folha 4/4 Quadro II – Esclarecimentos Complementares Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde). Item Benef. Data do evento Esclarecimentos Informe: Quadro III – Informações Adicionais Altura Quadro IV – Entrevista Qualificada (A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.) 1 Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. 2 Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil no preenchimento desta Declaração de Saúde. 3 Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

Titular. Dep. 1 Dep. 2 Folha 4/4 Quadro II – Esclarecimentos Complementares Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde). Item Benef. Data do evento Esclarecimentos Informe: Quadro III – Informações Adicionais Informe: Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Peso Altura Quadro IV – Entrevista Qualificada (A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.) 1 Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. 2 Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil Assistência Médica no preenchimento desta Declaração de Saúde. 3 Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil Assistência Médica informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

Titular. Dep. 1 Dep. 2 Folha 4/4 Quadro II – Esclarecimentos Complementares Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde). Item Benef. Data do evento Esclarecimentos Informe: Quadro III – Informações Adicionais Altura Quadro IV – Entrevista Qualificada (A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.) 1 Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. 2 Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil Xxx Xxxxx Saúde no preenchimento desta Declaração de Saúde. 3 Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil Xxx Xxxxx Saúde informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.