所 属. 担 当 業 務 氏 名 （自署又は記名押印）
所 属. 役 職 連絡先 TEL： E-mail：
所 属. ○○○○ 氏 名：○○ ○○ TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
所 属. 職名・氏名 連 絡 先
所 属. 職名・氏名 電 話 番 号
所 属. 氏 名 ： 連絡先（TEL）： その他閲覧者
所 属. 学年： 本人事項 留学希望大学 大学名 （ ）
所 属. 官 職 氏 名 殿 住 所会 社 名代表者名 下記契約に関して、情報システムの調達におけるサプライチェーン・リスク対応に関する特約条項第○条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。 調 達 要 求 番 号 認証（契約）番号・年月日 品 名 ・ 数 量
所 属. 役 職 勤続年数 年 年 収 万円
所 属. 氏 名 ： 連絡先（TEL）： （Email）： その他閲覧者