所 属. 役 職 連絡先 TEL： E-mail：
所 属. 担 当 業 務 氏 名 （自署又は記名押印） （提出先）
所 属. ○○○○ 氏 名：○○ ○○ TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
所 属. 職名・氏名 連 絡 先
所 属. 富美岡荘指定居宅介護支援事業所 介護支援専門員 氏 名 印
所 属. 学年： 本人事項 留学希望大学 大学名 （ ）
所 属. 担 当 業 務 氏 名 （自署又は記名押印） 令和 年 月 日 （提出先）
所 属. 担 当 業 務 氏 名 （自署又は記名押印） （提出先） 公益財団法人横浜市建築保全公社理事長 団体名 責任者職氏名 横浜市個人情報の保護に関する条例第17条第1項の規定に従い、公益財団法人横浜市建築保全公社の個人情報を取り扱う事務に従事する者に対し、個人情報を取り扱う場合に遵守すべき事項並びに横浜市個人情報の保護に関する条例その他個人情報の保護に関する法令等に基づく罰則の内容及び民事上の責任についての研修を実施しましたので、別紙個人情報保護に関する誓約書（様式１）（全 枚）のとおり提出いたします。 引き続き個人情報の漏えい等の防止に取り組んでいきま す。
所 属. 氏 名 ： 連絡先（TEL）： その他閲覧者
所 属. 官 職 氏 名 殿 住 所会 社 名代表者名 下記契約に関して、情報システムの調達におけるサプライチェーン・リスク対応に関する特約条項第○条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。 調 達 要 求 番 号 認証（契約）番号・年月日 品 名 ・ 数 量