Common use of Erklärung Clause in Contracts

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir als „ein einziges Unternehmen“ gemäß Ziffer 2 im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1, – Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2, – Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 und – DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns ist bekannt, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald mir/uns diese bekannt werden. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel des Antragstellers

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir ich als „ein einziges Unternehmen (d.h. ich bzw. das Unternehmen und etwa- ige mit ihm im Sinne der De-minimis-Verordnungen relevant verbundenen Unternehmen“ gemäß Ziffer 2 ) im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – beziehungsweise beantragt habe (bitte die bean- tragten De-minimis-Beihilfen besonders kennzeichnen): • Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. Nummer 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1Beihilfen (Amtsblatt der EU Nummer L 352/1 vom 24. Dezember 2013) beziehungsweise der Verordnung (EG) Nummer 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwen- dung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf „De-minimis“-Beihilfen (Amtsblatt der EU Nummer L 379/5 vom 28. Dezember 2006), – • Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. Nummer 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor (Amtsblatt der EU Nummer L 352/9 vom 24. Dezember 2013) be- ziehungsweise der Verordnung (EG) Nummer 1535/2007 der Kommission vom 20. Dezember 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Agrarerzeugnissek- tor (Amtsblatt der EU Nummer L 337/35 vom 21. Dezember 2007), – • Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EUEG) Nr. 717/2014 Nummer 875/2007 der Kommission vom 2724. Juni 2014 Juli 2007 über die Anwendung Anwen- dung der Artikel 107 87 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- Fischereisektor (Amtsblatt der EU Nummer L 193/6 vom 25. Juli 2007) und Aquakultur- sektor3 und – • DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. Nummer 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung Anwen- dung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-De- minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4, sofern diese in erbringen (Amtsblatt der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen EU Nummer L 114/8 vom 26. April 2012). Datum der Bewilligung / Zusage* Zuwendungsgeber Aktenzeichen. Art der De-minimis-Beihilfe (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- ankreuzen) Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns ist bekannt, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald mir/uns diese bekannt werden. Ort, EUR Allgemein * Für beantragte aber noch nicht bewilligte Beihilfen hier kein Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel des Antragstellerseintragen!

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir ich als „ein einziges Unternehmen“ Unternehmen gemäß Ziffer Punkt 2 im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – bzw. beantragt habe (bitte die beantragten De-minimis- Beihilfen besonders kennzeichnen): − Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung Anwen- dung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-minimis- Beihilfen1, – − Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2, – − Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 Aquakultursektor3 und – − DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert nehmen des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekanntg. Punkt 2) Mir/Uns ist bekanntdungs- bescheid/ Vertrag Allge- meine Agrar Fisch DAWI (z. B. Zu- schuss, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches Darlehen, Bürgschaft) (StGBz. B. Zu- schuss-, Dar- lehens-, Bürg- schafts- betrag) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns*Bitte kreuzen Sie an, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald mir/uns diese bekannt werden. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel des Antragstellersum welche De-minimis-Beihilfen es sich handelt.

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir ich als „ein einziges Unternehmen“ Unternehmen gemäß Ziffer Punkt 2 im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – bzw. beantragt habe (bitte die beantragten De-minimis- Beihilfen besonders kennzeichnen): • Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1Beihilfen1 bzw. der Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf „De-minimis“-Beihilfen2, – • Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor3 bzw. der Verordnung (EG) Nr. 1535/2007 der Kommission vom 20. Dezember 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Agrarerzeugnissektor4, – • Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 875/2007 der Kommission vom 24. Juli 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Fischereisektor bzw. der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 Aquakultursektor5 und – • DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben)erbringen6. Antragsteller/Antragsteller und ggf. Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber (gem. Punkt 2) Datum Zusage Beihilfegeber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- De-minimis- Beihilfe Fördersumme [EUR] z.B. Zuschuss, Darlehen, Bürgschaft Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns ist bekannt, dass die [EUR] Angaben in den Ziffern Punkten 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches Strafgesetzbuches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Wir verpflichte(n) Ich verpflichte mich/uns, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald mir/uns mir diese bekannt werden. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel Name des AntragstellersUnterzeichners in Druckbuchstaben rechtsverbindliche Unterschrift 1 Amtsblatt der EU Nr. L 352/1 vom 24. Dezember 2013 2 Amtsblatt der EU Nr. L 379/5 vom 28. Dezember 2006 3 Amtsblatt der EU Nr. L 352/9 vom 24. Dezember 2013 4 Amtsblatt der EU Nr. L 337/35 vom 21. Dezember 2007

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wirerklärt der Antragsteller, dass ich/wir er bzw. das Unternehmen und etwaige mit ihm i. S. der De-minimis-Verordnung relevant verbundenen Unternehmen als „ein einziges Unternehmen“ Unternehmen gemäß Ziffer 2 Punkt 2. im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei vorangegan- genen Kalenderjahren keine oder folgende die in nachstehender Tabelle aufgeführten Beihilfen im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten habenbzw. beantragt hat: – Allgemeine-- Allgemeine De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags Ver- trages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1Beihilfen (Amtsblatt der EU L 352/1 vom 24.12.2013) bzw. der Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG- Vertrag auf „De-minimis“-Beihilfen (Amtsblatt der EU Nr. L 379/5 vom 28.12.2006), – Agrar-- Agrar- De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags Vertra- ges über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor (Amtsblatt der EU L 352/9 vom 24.12.2013) bzw. der Verordnung (EG) Nr. 1535/2007 der Kommission vom 20. Dezember 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf „De-minimis“-Beihilfen im Agrarerzeugnissektor (Amtsblatt der EU Nr. L 337/35 vom 21.12.2007), – - Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 875/2007 der Kommission vom 2724. Juni 2014 Juli 2007 über die Anwendung der Artikel 107 87 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise 88 EG-Vertrag auf „De- minimis“-Beihilfen im Fischereisektor (Amtsblatt der Europäischen Union auf EU Nr. L 193/6 vom 25.07.2007 und - DAWI- De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 und – DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen wirtschaftlichem Interesse erbringen4, sofern diese erbringen (Amtsblatt der EU L 114/8 vom 26.04.2012). Allge- ge- meine Agrar Fisch DAWI SUMME 0,00 Die mit dem aktuellen Antrag beantragte Beihilfe wird mit weiteren staatlichen Beihilfen für dieselben förderbaren Aufwendungen kumuliert (Förderanträge bzw. Bewilligungsbescheide sind in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekanntAnlage beigefügt oder werden nachgereicht.) Mir/Uns ist bekannt, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Ich / Wir verpflichte(n) mich/mich / uns, Ihnen unverzüglich Änderungen oder Ergänzungen zu sämtlichen in dieser De-minimis-Erklärung enthaltenen An- gaben der vorgenannten Angaben zu übermittelnBewilligungsstelle mitzuteilen, sobald mir/sofern sie mir / uns diese vor der Zusage der hier beantragten De-minimis-Beihilfe bekannt werdenwer- den. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel / rechtsverbindliche Unterschrift des AntragstellersUnternehmens

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wirDie Antragstellerin / der Antragsteller bestätigt hiermit, dass ich/wir als „ein einziges Unternehmen“ gemäß Ziffer 2 sie / er bzw. das Unternehmen und etwaige mit ihr / ihm im Sinne der De-minimis-Verordnungen relevant verbundene Unternehmen im laufenden Kalenderjahr Steuerjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren Steuerjahren keine oder folgende folgende. Beihilfen – unabhängig vom Beihilfegeber – im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten bzw. beantragt hat / haben: – Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der • Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1, – Agrar• Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 des EG-Vertrags auf De-minimis-Beihilfen im Sinne der Beihilfen2, • Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor3, – Fisch• Verordnung (EG) Nr. 1535/2007 der Kommission vom 20. Dezember 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Sinne der Agrarerzeugnissektor4, • Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf Deminimis- Beihilfen im Fischerei- und Aquakultursektor5, • Verordnung (EG) Nr. 875/2007 der Kommission vom 24. Juli 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 und – DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Fischereisektor 6und • Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Deminimis- Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4erbringen7, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € 300.000 EUR aufweisen (bitte nur den 000.000 € 300.000 EUR übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- des Bewilligungsbescheids / der Zusage Beihilfegeber Aktenzeichen Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- EUR Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns EUR Der Antragstellerin / dem Antragsteller ist bekannt, dass die vorstehend gemachten Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von des § 264 des Strafgesetz- buches Strafgesetzbuches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach sind. Nach dieser Vorschrift strafbar istwird u.a. Ichbestraft, wer einem Subventionsgeber über subventionserhebliche Tatsachen für sich oder einen anderen unrichtige oder unvollständige Angaben macht, die für ihn oder den anderen vorteilhaft sind (Subventionsbetrug). Die Antragstellerin/Wir verpflichte(n) mich/unsder Antragsteller verpflichtet sich, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermittelndem Garten- und Tiefbaubetriebe Lindau, sobald mir/uns diese Förderprogramm “Ich entlaste Lindau“, unverzüglich mitzuteilen, sofern sie vor Erlass des Förderbescheids für die beantragte Förderung bekannt werden. _ _ _ Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel des AntragstellersUnterschrift/Stempel 1 Amtsblatt der EU Nr. L 352/1 vom 24. Dezember 2013 2 Amtsblatt der EU Nr. L 379/5 vom 28. Dezember 2006 3 Amtsblatt der EU Nr. L 352/9 vom 24. Dezember 2013 4 Amtsblatt der EU Nr. L 337/35 vom 21. Dezember 2007 5 Amtsblatt der EU Nr. L 190/45 vom 28. Juni 2014 6 Amtsblatt der EU Nr. L 193/6 vom 25. Juli 2007 7 Amtsblatt der EU Nr. L 114/8 vom 26. April 2012

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir ich als „ein einziges Unternehmen“ Unternehmen gemäß Ziffer Punkt 2 im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – bzw. beantragt habe (bitte die beantragten De-minimis-Beihilfen besonders kennzeichnen): ▪ Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1, – Beihilfen 1 in der Fassung der Verordnung (EU) Nr. 2020/972 vom 2. Juli 20202 ▪ Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor3, – in der Fassung der Verordnung (EU) Nr. 2019/316 vom 21. Februar 20194 ▪ Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 Aquakultursektor5 in der jeweils gültigen Fassung und – ▪ DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4erbringen 6, in der Fassung der Verordnung (EU) Nr. 2020/1474 vom 13. Oktober 20207 1 Amtsblatt der EU Nr. L 352/1 vom 24. Dezember 2013. 2 Amtsblatt der EU Nr. L 215/3 vom 7. Juli 2020. 3 Amtsblatt der EU Nr. L 352/9 vom 24. Dezember 2013. Stand: 3. Januar 2023 4 Amtsblatt der EU Nr. L 51 l/1 vom 22. Februar 2019. 5 Amtsblatt der EU Nr. L 190/45 vom 28. Juni 2014. 6 Amtsblatt der EU Nr. L 114/8 vom 26. April 2012. 7 Antragsteller und ggf. Unternehmen des Verbundes (g. Punkt 2) Datum Zuwendungsbescheid/ Vertrag Beihilfegeber Aktenzeichen De-minimis-Beihilfen* Beihilfewert in € 1. Name und Rechtsanschrift des Antragstellers/Vertragspartners Steueridentifikationsnummer 2. Eventuell abweichende Geschäftsadresse 3. Registernummer 4. Darstellung der gesamten Konzern-/Eigentümerstruktur ein- schließlich Angabe der Beteiligungen in Prozent. Bitte ggf. Anlage verwenden oder vollständiges Organigramm beifügen. 5. Wer ist/sind wirtschaftlich Berechtigte/r oder fiktiv wirtschaftlich Berechtigter? 1 Name, Vorname, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit, Anschrift des/der wirtschaftlich Berechtigten Steueridentifikationsnummer 6. Bekleidet der Antragsteller/Vertragspartner oder, soweit vorhan- den, der (fiktive) wirtschaftlich Berechtigte ein wichtiges öffentliches Amt (politisch exponierte Person – PEP) bzw. hat er in der Vergan- genheit ein solches Amt bekleidet2? Nein Ja 7. Steht der Antragsteller/Vertragspartner oder, soweit vorhanden, der (fiktive) wirtschaftlich Berechtigte einer Person, die ein wichtiges öffentliches Amt bekleidet bzw. bekleidet hat, nahe3? Nein Ja 8. Falls „Ja“, Namen und Funktionen der Person/en 9. Wer ist/sind Verfügungsberechtigte/r4? Name, Vorname, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit, Anschrift des/der Verfügungsberechtigten Steueridentifikationsnummer Datum Ort Unterschrift(en) 1 Wirtschaftlich Berechtigter gem. § 3 Abs. 1 GwG ist die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Antrag- steller/Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird. Bei Gesellschaften ohne Börsennotierung und Transparenzanforderungen ist wirtschaftlich Berechtigter jede natürliche Person, die unmittelbar oder mittelbar mehr als 25 % der Kapitalanteile hält, mehr als 25 % der Stimmrechte kontrolliert oder auf vergleichbare Weise Kontrolle ausübt. Wenn auch nach Durchführung umfassender Prüfungen keine natürliche Person ermittelt worden ist oder Zweifel daran bestehen, dass die ermittelte Person wirtschaftlicher Berechtigter ist, gilt als wirtschaftlich Berechtigter der gesetzliche Vertreter, geschäfts- führende Gesellschafter oder Partner des Vertragspartners (fiktiv wirtschaftlich Berechtigter). Bei rechtsfähigen Stiftungen und Rechtsgestaltungen, mit denen treuhänderisch Vermögen verwaltet oder verteilt oder die Verwaltung oder Verteilung durch Dritte beauftragt wird, oder bei diesen vergleichbaren Rechtsformen ist wirtschaftlich Berechtigter jede natürli- che Person, die als Treugeber, Verwalter von Trusts (Trustee) oder Protektor, sofern diese vorhanden, handelt oder jede natürliche Person, die Mitglied des Vorstands der Stiftung ist oder jede Person, die als Begünstigte bestimmt worden ist, oder die Gruppe von natürlichen Personen, zu deren Gunsten das Vermögen hauptsächlich verwaltet oder verteilt werden soll, sofern die natürliche Person, die Be- günstigte des verwalteten Vermögens werden soll, noch nicht bestimmt ist, oder jede natürliche Person, die auf sonstige Weise unmit- telbar oder mittelbar beherrschenden Einfluss auf die Vermögensverwaltung oder Ertragsverteilung ausübt. Bei Handeln auf Veranlassung ist derjenige wirtschaftlich Berechtigter, auf dessen Veranlassung gehandelt wird. Soweit der Antrag- steller/Vertragspartner als Treuhänder handelt, handelt er ebenfalls auf Veranlassung. 2 Ein wichtiges öffentliches Amt im Sinne des GwG liegt bei Ausübung/Wahrnehmung folgender Funktionen vor: ▪ Xxxxxx- und Regierungschef, Minister und stellvertretender Minister bzw. Staatssekretär, Mitglieder der Europäischen Kommission ▪ Parlamentsabgeordnete und Mitglieder vergleichbarer Gesetzgebungsorgane ▪ Mitglieder der Führungsgremien politischer Parteien ▪ Mitglieder von obersten Gerichtshöfen, Verfassungsgerichtshöfen oder sonstigen hohen Gerichten, gegen deren Entscheidungen im Regelfall kein Rechtsmittel mehr eingelegt werden kann ▪ Mitglieder der Leitungsorgane von Rechnungshöfen ▪ Mitglieder der Leitungsorgane von Zentralbanken, ▪ Botschafter, Geschäftsträger und Verteidigungsattachés ▪ Mitglied der Leitungs-, Verwaltungs- und Aufsichtsgremien staatseigener Unternehmen ▪ Direktoren, stellvertretende Direktoren, Mitglieder des Leitungsorgans oder sonstige Leiter mit vergleichbarer Funktion in einer zwi- schenstaatlichen internationalen oder europäischen Organisation Als wichtige öffentliche Ämter, die einen PEP-Status in Deutschland begründen, kommen nur Funktionen auf Bundesebene, sowie Landesministerpräsidenten, Landesminister und deren Staatssekretäre in Betracht. 3 Hierunter fallen sowohl unmittelbare Familienmitglieder (Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Kinder und deren Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner, Eltern) als auch bekanntermaßen nahestehende Personen. Eine bekanntermaßen nahestehende Person im Sinne dieses Gesetzes ist eine natürliche Person, die 1. gemeinsam mit einer politisch exponierten Person wirtschaftlich Berechtigter einer Vereinigung nach § 20 Abs.1 GwG (juristische Person oder eingetragene Personengesellschaft) ist oder wirtschaftlich Berechtigter einer Rechtsgestaltung nach § 21 GwG (Trusts, nicht rechtsfähige Stiftungen oder ähnliche Rechtsgestaltungen) 2. zu einer politisch exponierten Person sonstige enge Geschäftsbeziehungen unterhält oder 3. alleiniger wirtschaftlich Berechtigter einer Vereinigung nach § 20 Abs. 1 GwG (juristische Person oder eingetragene Personenge- sellschaft) ist oder einer Rechtsgestaltung nach § 21 (Trusts, nicht rechtsfähige Stiftungen oder ähnliche Rechtsgestaltungen), bei der die Errichtung faktisch zugunsten einer politisch exponierten Person erfolgte. Stand: 3. Januar 2023 4 Verfügungsberechtigter im Sinne des § 154 Abs. 2 Nr.1 AO ist sowohl der Gläubiger der Forderung und seine gesetzlichen Vertreter als auch jede Person, die zur Verfügung über das Konto bevollmächtigt ist (Kontovollmacht). Antrag auf Übernahme einer Bürgschaft (Angaben von jedem Gesellschafter gesondert erforderlich) Name, Vorname PLZ, Ort Straße, Nr. Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Güterstand gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Zahl + Alter der Kinder Ausgeübte Tätigkeit Bruttoeinkommen/Jahr Nettoeinkommen/Jahr Grundbesitz in qm davon1 EFH MFH EFH MFH davon1 Gewerbeimmobilien Gewerbeimmobilien Nutzungsart (eigen/fremd) Aktueller Verkehrswert Belastung in Abt. II Belastung in Abt. III nom./valutierend Jährlicher Kapitaldienst Mieteinnahmen im Jahr Lebensversicherung Versicherungssumme Abschlussjahr Rückkaufswert Sonstiges Vermögen (z.B. Bankgut- haben, Wertpapiere, Bauspargutha- ben) Restbetrag bestehender Kredite Monatliche Zinsen, Tilgung, Annui- tät Verwendungszweck Sonstige Zahlungsverpflichtungen Bürgschafts-/Leasingverträge Stand: 3. Januar 2023 13 I 20 1) Ich/wir gestatte/n unwiderruflich, dass das Finanzministerium des Landes bis zur endgültigen Abwicklung des Bürg- schaftsengagements, bzw. der Exportgarantie, Einsicht in die Steuerakten bei dem zuständigen Finanzamt nimmt. Im Falle der drohenden Inanspruchnahme aus der Ausfallbürgschaft ist das Finanzministerium berechtigt, dem Kreditge- benden und der ISB/dem Land zweckdienliche Angaben aus den Steuerakten zu machen. 2) Zwangsmaßnahmen jeglicher Art in den letzten 5 Jahren (z.B. Eidesstattliche Versicherung, Scheck-/Wechselprotest und/oder Vergleichs-, Gesamtvollstreckungs-, Insolvenzverfahren) sind bei mir/uns bzw. bei von mir/uns beherrschten Unternehmen nicht vorgekommen in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Anlage erläutert Mir / Uns ist bekannt, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar istder Bürgschaft/Garantie Subventionen der öffentlichen Hand zugrunde liegen. IchIch bin/Wir verpflichte(n) michsind darüber unterrichtet, dass die zu den in diesem Antrag und seinen Anlagen mit * gekennzeichneten Angaben subventionserheblich sind. Ich versichere/unsWir versichern, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald dass mir/uns diese deren Subventionserheblichkeit und die Straf- barkeit eines Subventionsbetruges gem. § 264 StGB bekannt werdensind. Ort, Auf die Vorschriften des Subventionsgesetzes insbesondere die Mitteilungspflichten nach § 3 des Subventionsgesetzes wurde ich/wurden wir hingewiesen. Ort Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel Unterschrift des Antragstellers/Antragstellerin/ Gesellschaf- ters/Gesellschafterin Unterschrift des Ehepartners/der Ehe- partnerin Stand: 3. Januar 2023 14 I 20 Finanzierungsplan* (zu verbürgende Kredite/Kreditteile und Avale/Avalrahmen gesondert kennzeichnen) Kreditnehmer Konzern Anlagevermögen Grundstück T€ Gebäude Erwerbsnebenkosten Außenanlagen Bauzeitzinsen Produktionsanlagen/ Maschinen BGA Fuhrpark Waren-/Materialausstattung Erwerb von Geschäftsanteilen Firmenwert Rechte (Patente/Lizenzen etc.)

Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wirDie Antragstellerin/ der Antragsteller bestätigt hiermit, dass ich/wir als „ein einziges Unternehmen“ gemäß Ziffer 2 sie/ er bzw. das Unternehmen und etwaige mit ihr/ ihm im Sinne der De-minimis-Verordnungen relevant verbundene Unternehmen im laufenden Kalenderjahr Steuerjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren Steuerjahren keine oder folgende Beihilfen – unabhängig vom Beihilfegeber – im Sinne der folgenden folgender Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten bzw. beantragt hat / haben: – Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der • Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1, – Agrar• Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 des EG-Vertrags auf De-minimis-Beihilfen im Sinne der Beihilfen2, • Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2Agrarsektor3, – Fisch• Verordnung (EG) Nr. 1535/2007 der Kommission vom 20. Dezember 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Sinne der Agrarerzeugnissektor4, • Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De- minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultursektor5, • Verordnung (EG) Nr. 875/2007 der Kommission vom 24. Juli 2007 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- Fischereisektor6 und Aquakultur- sektor3 und – DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der • Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-De- minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4erbringen7, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € 300.000 Euro aufweisen (bitte nur den 000.000 € 300.000 Euro übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- des Bewilligungs- bescheids / der Zusage Beihilfegeber Aktenzeichen Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- EUR Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns EUR Der Antragstellerin / dem Antragsteller ist bekannt, dass die vorstehend gemachten Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von des § 264 des Strafgesetz- buches Strafgesetzbuches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach sind. Nach dieser Vorschrift strafbar istwird u.a. Ichbestraft, wer einem Subventionsgeber über subventionserhebliche Tatsachen für sich oder einen anderen unrichtige oder unvollständige Angaben macht, die für ihn oder den anderen vorteilhaft sind (Subventionsbetrug). Die Antragstellerin/Wir verpflichte(n) mich/unsder Antragsteller verpflichtet sich, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermittelndem Referat für Klima - und Umweltschutz, sobald mir/uns diese GB I Zuschuss, unverzüglich mitzuteilen, sofern sie vor Erlass des Förderbescheids für die beantragte Förderung bekannt werden. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(enUnterschrift der Antragstellerin, des Antragstellers Antragsteller: Antrag vom: Hiermit erkläre ich persönlich bzw. in Vertretung des/der von mir vertretenen Antragsstellers/in: • Ich bzw. die/der von mir vertretene Antragsteller/in biete/bietet im Rahmen meiner/ihrer Tätigkeit als Gastronom*in oder (Lebensmittel-)Einzelhändler*in Speisen und Getränken zum Verzehr außer Haus (To-Go) auf dem Gebiet der Stadt Dortmund an. • Ich bzw. die/der von mir vertretene Antragsteller/in ersetze/ersetzt mit dem angeschafften Mehrweggeschirr bisher für den Transport von Speisen und Getränken zum Verzehr außer Haus (To-Go) verwendetes Einweggeschirr; und • Ich bzw. die/der von mir vertretene Antragsteller/in werde/wird die Beteiligung an dem Mehrwegsystem für zwölf Monate, beginnend ab dem Zeitpunkt der Beteiligung aufrechterhalten; oder • Ich bzw. die/der von mir vertretene Antragsteller/in werde/wird das jeweils erhaltene Mehrweggeschirr für den Transport von Speisen und Getränken zum Verzehr außer Haus (To- Go) zwölf Monaten, beginnend ab dem Zeitpunkt der Anschaffung verwenden. • Für den Fall, dass die vorstehenden Verpflichtungen nicht erfüllt werden, bin ich mir bewusst, dass der ausgezahlte Zuschuss vollständig oder teilweise zurückverlangt werden kann. Ort, Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in oder des/der Vertretungsberechtigten Liste der Ausgabestellen Anzugeben sind alle Ausgabestellen, an denen zukünftig im Rahmen des Förderantrags Mehrweggeschirr ausgegeben wird. Die nachfolgende Seite kann so häufig wie nötig dupliziert und/oder ausgedruckt werden, bis die Liste vollständig ist. Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Abgabestelle Straße, Hausnummer PLZ, Ort Name und Adresse des Zuwendungsempfängers Firma: Name: Straße: Hausnummer: Adresszusatz I: Adresszusatz II: BLZ: Ort: Hiermit wird bestätigt, dass es sich bei dem Konto Konto-Nr.: BLZ: IBAN: SWIFT-Code: Bankinstitut (Name & Anschrift): um ein legitimiertes Konto der/des handelt. Ort und Datum Unterschrift und Stempel des AntragstellersBankinstitutss Die umseitigen Datenschutzhinweise gemäß Artikel 13 und 14 DSGVO bei der Erhebung von personenbezogenen Daten habe ich gelesen.