Erklärung. Hiermit bestätige ich/bestätigen wir, dass ich/wir als „ein einziges Unternehmen“ gemäß Ziffer 2 im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine oder folgende Beihilfen im Sinne der folgenden Verordnungen erhalten und/oder beantragt, aber noch nicht erhalten haben: – Allgemeine-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen1, – Agrar-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 1408/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Agrarsektor2, – Fisch-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 717/2014 der Kommission vom 27. Juni 2014 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen im Fischerei- und Aquakultur- sektor3 und – DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Unternehmen, die Dienst- leistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse erbringen4, sofern diese in der Summe einen Beihilfewert von mehr als 000.000 € aufweisen (bitte nur den 000.000 € übersteigenden Betrag angeben). Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Fördersumme Beihilfewert des Verbundes ⑤ Bewilligung geber Aktenzeichen Art ⑥ in € in € Antragsteller/Unternehmen Datum Zuwendungs- Beihilfewert in € des Verbundes ⑤ Beantragung geber Förderprogramm Art ⑥ Beihilfeform ⑦ (sofern bekannt) Mir/Uns ist bekannt, dass die Angaben in den Ziffern 1 und 3 subventionserheblich im Sinne von § 264 des Strafgesetz- buches (StGB) sind und dass Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, Ihnen unverzüglich Änderungen der vorgenannten Angaben zu übermitteln, sobald mir/uns diese bekannt werden. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) und Stempel des Antragstellers
Erklärung. Mir sind die Ziele und Inhalte des o.a. Vertrages sowie die Verpflichtungen, die sich für mich bei der Teilnahme ergeben, bekannt und ich erkenne diese an. Ich verpflichte mich, □ regelmäßig an von den Ärztekammern und/oder der KVH anerkannten Fortbildungen oder Qualitätszirkeln mit einer Mindestgesamtpunktzahl von 20 pro Jahr, davon mindestens 5 Punkte Fortbildungen, teilzunehmen. □ die Fortbildungsnachweise jeweils bezogen auf ein Kalenderjahr jeweils bis spätestens zum 15.02. des Folgejahres bei der KVH einzureichen. Mir ist bekannt, dass für den Fall, dass die Fortbildungsnachweise nicht bis zum 15.02. eines jeden Folgejahres erbracht werden, die Teilnahmegenehmigung mit Ablauf dieses Quartals erlischt.
Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. □ Nach erfolgter Belehrung über die Voraussetzungen des Widerrufsrechts fordere ich von der Einrichtung, die Leistungen sofort und damit vor Ablauf der Widerrufsfrist zu erbringen. 1 Mönchengladbach, d. Ort – Datum – Unterschrift Xxxx bzw. gesetzliche/r Vertreter/in / Bevollmächtigte/r
Erklärung. 35.1 Durch Annahme dieser Vereinbarung erklärt der Kunde hierbei, dass das Geld, das in das Kundenkonto bei AvaTrade investiert ist, nicht durch Drogenhandel, Entführung oder anderen kriminellen Aktivitäten verdient worden ist.
Erklärung. Der Unterzeichner erklärt sein Einverständnis mit der (unentgeltlichen) Verwen- dung der fotografischen Aufnahmen seiner Person für die oben beschriebenen Zwe- cke. Eine Verwendung der fotografischen Aufnahmen für andere, als die beschrie- benen Zwecke, oder ein Inverkehrbringen durch Überlassung der Aufnahmen an Dritte ist unzulässig. Diese Einwilligung ist freiwillig.
Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Lampertheim, den (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und sen- den Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine E-Mail) An (Adresse des Heimes, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse) Hiermit widerrufe ich den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag für vollstationäre Pflege vom . Name der Bewohnerin bzw. des Bewohners Datum Unterschrift Sondervereinbarung über die Barbetragsverwaltung Der Bewohner beauftragt hiermit das Heim, den Barbetrag (§35Abs. II SGB XII) in sei- nem Interesse zu verwalten. Das alleinige und uneingeschränkte Verfügungsrecht des Bewohners wird hierdurch nicht berührt. Eine Abrechnung wird durch das Heim monatlich vorgenommen. Die Verwaltung erfolgt unentgeltlich. Lampertheim, den Hiermit erteile ich dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung den Auftrag über die Ma- rien-Apotheke, für mich Name/Vorname geboren am Einzugsdatum Zimmernummer Befreiung von der Zuzahlung: JA NEIN Beschaffung der Medikamente, Aufbewahrung von Medikamenten (z.B. Bedarfsmedikamente, Tropfen), Verabreichen der Medikamente Das Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung hat mit der Marien-Apotheke in Bürstadt, einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser beinhaltet u.a. Sicherstellung der Versorgung der HeimbewohnerInnen mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten; Belieferung; Sicherstellung der Versorgungsbereit- schaft; Überwachung der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukten im Heim Um diesen Auftrag wahrnehmen zu können, werden unter Wahrung des Datenschutzes (s. auch Heimvertrag §22 Datenschutz/Schweigepflicht), relevante Daten zwischen dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung und der Marien-Apotheke transferiert. Dem stimme ich zu. Dieser Auftrag hat Gültigkeit bis ich ihn schriftlich widerrufe. Rechnungsanschrift: Name/Vorname Telefonnummer Straße und Hausnummer PLZ und Ort Lampertheim, den Name/Vorname geboren am bisher wohnhaft in Ich bevollmächtige die Mitarbeiter*innen des folgende Tätigkeiten im Rahmen meiner pflegerischen und medizinischen Versorgung stell- vertretend für mich durchzuführen: Verordnung beim Arzt bestellen und abholen Medikamente beim Arzt bestellen, Rezepte abholen und bei der Apotheke einlösen Medikamentenpläne, Wundberichte, Rezepte an die Krankenkassen versenden, wenn diese von der Krankenkasse eingefordert werden Klärung mit der Krankenkasse bei Ablehnung ärztlicher Verordnung...
Erklärung. Ich versichere, dass die erforderlichen Kriterien zur Eignung meiner Aufgaben und Tätigkeiten sowie meines Arbeitsplatzes erfüllt sind und ich die Grundkompetenz für den selbständigen Umgang mit der IT-Technik erworben habe und die benötigten Kenntnisse besitze. Ich kann für einen fachgerechten Anschluss des Rech- ners am Arbeitsplatz sorgen. Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Die Dienstverein- barung über Homeoffice und mobile Arbeit an der Leibniz Universität Hannover habe ich zur Kenntnis genommen. Mir ist bekannt, dass die Betriebskosten, die im Homeoffice anfallen (Strom, anteilige Miete, Heizung usw.), zu meinen Lasten gehen. Aus wichtigem Anlass nach vorheriger Terminabsprache räume ich der Stabstelle für Arbeitssicherheit sowie beauftragten Personen Zugang zur Arbeitsstätte in den privaten Räumlichkeiten zwecks Einrichtung, Wartung und Reparatur des Arbeitsplatzes im Homeoffice ein. Mir ist bekannt, dass die Personalvertretung, die/der Datenschutzbeauftragte sowie ggf. die Schwerbehindertenvertretung der Leibniz Universität Hannover die Möglichkeit haben, an der Begehung teilzunehmen. Auch ihnen räume ich ein Zugangsrecht ein. Ort, Datum Unterschrift antragstellende Person Name, Vorname: Dienststelle/Institut: Diensttelefon: dienstliche E-Mail-Adresse: Welches Betriebssystem wird an dem Zielsystem, mit dem sich der Thinclient verbinden soll, eingesetzt? Windows 10 / 11 (Desktop) Windows Terminalserver Linux (X2Go-Server) Das Zielsystem erfüllt die folgenden Voraussetzungen: feste IP im Netz der LUH: Separater APC oder stationär betriebenes Note- book Server Angaben zur Verbindung bei einem anderen Technikszenario als dem Thinclient LUH-VPN Verwendetes Technik-Szenario: Einrichtungs-VPN Aktenvernichter Scanner Drucker Telefon Ich versichere, dass ich das Sicherheits- und Technikkonzept (zu finden unter: xxxxx://xxx.xxxx.xxx-xxx- xxxxx.xx/xxxxxxxxxx) zur Kenntnis genommen habe. Ort, Datum Unterschrift Systemadministration Name, Vorname: Einrichtung: Diensttelefon: Die Dienstvereinbarung über Homeoffice und mobile Arbeit an der Leibniz Universität Hannover habe ich zur Kenntnis genommen. Ich befürworte die Einrichtung eines Arbeitsplatzes im Homeoffice. Dienstliche Gründe stehen nicht entge- gen. Die zu verrichtenden Tätigkeiten sind für Homeoffice geeignet und entsprechen gem. Sicherheits- und Tech- nikkonzept der aggregierten Risikoklasse moderat kritisch. Es wurde entsprechend dem Sicherheits- und Te...
Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Vorname, Nachname 🗴 Vorname, Nachname 🗴
Erklärung. Die Daten der Livtec und ihrer Kunden werden gemäss ihrer jeweiligen Klassifikation behandelt. Kundendaten werden als äusserst vertraulich eingestuft und streng geschützt. Sie werden weder an Dritte weitergegeben noch öffentlich bekannt gemacht. Die Verwendung der Kundendaten erfolgt ausschliesslich im Rahmen des Service Level Agreements (SLA) und eventueller Erweiterungen desselben. Innerhalb des Unternehmens werden Kundendaten nur für vertragsrelevante Zwecke offengelegt. Softwarepartner können in Ausnahmefällen Zugang, unter einer Verschwiegenheitsverpflichtung und mit Einverständnis des Kunden, erhalten. Sollte die Offenlegung von Kundendaten aufgrund gesetzlicher oder behördlicher Anforderungen erforderlich sein, wird der Kunde, sofern möglich und rechtlich zulässig, informiert. Bei Beendigung des Vertrags werden Kundendaten in der livCloud gelöscht, um die datenschutzgerechte Abwicklung sicherzustellen.
Erklärung. Mit meiner / unserer Unterschrift werden die bei mir / uns verbleibenden Allgemeinen Datenschutzhinweise (Merkblatt der Datenverarbeitung), Hinweise und Belehrungen Bestandteil der Angebotsanforderung. Die Hinweise und Belehrungen habe(n) ich / wir zur Kenntnis genommen. Ich / Wir bestätigen die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben.