Common use of Leistungsvoraussetzungen Clause in Contracts

Leistungsvoraussetzungen. Für den Anspruch nach Absatz 1 müssen folgende Leistungsvor- aussetzungen erfüllt sein: • Unheilbare Erkrankung Die →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort- schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da- durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalb eine besonders aufwändige Versorgung. • Ärztliche Verordnung Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung ist ärztlich ver- ordnet worden. Die Einschränkung auf Vertrags- und Kranken- hausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (SGB V) gilt dabei nicht. • Geeigneter Leistungserbringer Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung wird von ei- nem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht. Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einem Arzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), die von ei- nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat- tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am- bulanten Heilbehandlung: Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für physikalisch-me- dizinische Leistungen (Heilmittel), die • im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP90U (siehe Ziffer 2.6.1) aufgeführt sind, • von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz- berufe erbracht werden und • von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin- ger verordnet worden sind. Die Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens bis zu dem Betrag erstattungsfähig, • der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das erbrachte Heilmittel, • der sich nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ergibt, um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs- pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist. Wir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die in den Absätzen aa) und bb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind. Aufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli- che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun- gen erstattungsfähig: • Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank- heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. • Enterale Ernährung Die →versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen- Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten- ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino- säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten. • Parenterale Ernährung Die versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei- spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren- elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). Wenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aa) oder bestimm- te Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bb) handelt, besteht kei- ne Leistungspflicht für Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergän- zungsmittel und Mittel, die vorbeugend genommen werden, sowie für kosmetische Präparate, auch wenn sie ärztlich oder von einem Heilpraktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten. Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät- zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet worden sind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab- satz 2. Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege nach der jeweils geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die häusliche Krankenpflege umfasst danach • die Grundpflege, die Behandlungspflege sowie die hauswirt- schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen- dige stationäre Heilbehandlung der →versicherten Person ver- mieden oder verkürzt wird, oder • medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand- lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnis sichern sollen, wie zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen oder Katheterwechsel.

Leistungsvoraussetzungen. Für den Anspruch nach Absatz 1 müssen folgende Leistungsvor- aussetzungen erfüllt sein: • Unheilbare Erkrankung Die →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort- schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da- durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalb eine besonders aufwändige Versorgung. • Ärztliche Verordnung Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung ist ärztlich ver- ordnet worden. Die Einschränkung auf Vertrags- und Kranken- hausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (SGB V) gilt dabei nicht. • Geeigneter Leistungserbringer Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung wird von ei- nem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht. Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einem Arzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), die von ei- nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat- tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am- bulanten Heilbehandlung: Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für physikalisch-me- dizinische Leistungen (Heilmittel), die • im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP90U AMB90U (siehe Ziffer 2.6.1) aufgeführt sind, • von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz- berufe erbracht werden und • von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin- ger verordnet worden sind. Die Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens bis zu dem Betrag erstattungsfähig, • der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das erbrachte Heilmittel, • der sich nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ergibt, um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs- pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist. Wir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die in den Absätzen aaa) und bbb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind. Aufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli- che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun- gen erstattungsfähig: • Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank- heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. • Enterale Ernährung Die →versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen- Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten- ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino- säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten. • Parenterale Ernährung Die versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei- spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren- elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). Wenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aaa) oder bestimm- te bestimmte Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bbb) handelt, besteht kei- ne keine Leistungspflicht für Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergän- zungsmittel Nahrungsergänzungs- mittel und Mittel, die vorbeugend genommen werden, sowie für kosmetische Präparate, auch wenn sie ärztlich oder von einem Heilpraktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten. Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät- zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet worden sind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab- satz 2. Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege nach der jeweils geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die häusliche Krankenpflege umfasst danach • die Grundpflege, die Behandlungspflege sowie die hauswirt- schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen- dige stationäre Heilbehandlung der →versicherten Person ver- mieden oder verkürzt wird, oder • medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand- lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnis sichern sollen, wie zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen oder Katheterwechsel.

Leistungsvoraussetzungen. Für den Anspruch nach Absatz 1 a) müssen folgende Leistungsvor- aussetzungen erfüllt sein: • Unheilbare Erkrankung Die →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort- schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da- durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalb eine besonders aufwändige Versorgung. • Ärztliche Verordnung Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung häusliche Krankenpflege ist ärztlich ver- ordnet verordnet worden. Die Eine Einschränkung auf Vertrags- und Kranken- hausärzte Krankenhausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (SGB V) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt dabei nicht. • Geeigneter Leistungserbringer Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung Krankenpflege wird von ei- nem einem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132 d a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht. Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einem Arzt erbracht werden• Keine anderweitige Versorgung Die Krankenpflege erfolgt, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), soweit die von ei- nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat- tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am- bulanten Heilbehandlung: Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für physikalisch-me- dizinische Leistungen (Heilmittel), die • →versicherte Person nicht durch eine im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP90U (siehe Ziffer 2.6.1) aufgeführt sind, • von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz- berufe erbracht Haushalt lebende Person im erforderlichen Um- fang gepflegt und versorgt werden und • von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin- ger verordnet worden sindkann. Die Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens pro →versicherte Person maximal bis zu dem Betrag erstattungsfähig, • den der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das erbrachte Heilmittel, • der sich Leistungserbringer nach sei- ner Vergütungsvereinbarung nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung 132 a Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (BBhVSGB V) ergibt, um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs- pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist. Wir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die in den Absätzen aa) und bb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind. Aufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli- che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun- gen erstattungsfähig: • Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank- heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. • Enterale Ernährung Die →versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen- Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten- ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino- säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten. • Parenterale Ernährung Die versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei- spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren- elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). Wenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aa) oder bestimm- te Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bb) handelt, besteht kei- ne Leistungspflicht für Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergän- zungsmittel und Mittel, die vorbeugend genommen werden, sowie für kosmetische Präparate, auch wenn sie ärztlich oder von einem Heilpraktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten. Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät- zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet worden sind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab- satz 2verlangen kann. Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für die Nutzung von digitalen Gesundheitsanwendungen. Digitale Gesundheitsanwendungen sind Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung. Ihre Hauptfunktion beruht wesentlich auf digi- talen Technologien und sie sind dazu bestimmt, die Gesundheit der →versicherten Person zu fördern oder die Erkennung, Überwa- chung und Behandlung ihrer Krankheiten zu unterstützen. Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen sind erstat- tungsfähig, wenn eine medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege dieser Voraussetzungen erfüllt ist: • Von einem Leistungserbringer verordnet Die digitale Gesundheitsanwendung ist von einem in Ziffer 2.2.1.2 genannten Leistungserbringer oder einem Psychothera- peuten nach der jeweils geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß dem Psychotherapeutengesetz (PsychThG) verord- net worden. • Im gesetzlichen Verzeichnis enthalten Die digitale Gesundheitsanwendung ist im Verzeichnis nach § 92 139 e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) enthalten. Die häusliche Krankenpflege umfasst danach • Wir erkennen Erstattungsfähigkeit an Wir haben die GrundpflegeErstattungsfähigkeit anerkannt, weil wir die digita- le Gesundheitsanwendung für die Behandlung der →versicher- ten Person als sinnvoll erachten. Wir sind nicht leistungspflichtig für Kosten für Sachen und sonstige Gegenstände, die Behandlungspflege sowie für die hauswirt- schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen- dige stationäre Heilbehandlung Nutzung der →versicherten Person ver- mieden oder verkürzt wird, oder • medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand- lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnis sichern sollen, wie digitalen Gesundheitsan- wendung eingesetzt werden. Hierzu zählen zum Beispiel WundversorgungAnschaf- fungs-, Injektionen Unterhalts- oder KatheterwechselBetriebskosten etwa für elektronische Ge- räte, Betriebssysteme, Strom oder Batterien. Pro →versicherte Person und Kalenderjahr ist bei Aufwendungen für Verbandmaterialien, Arzneimittel sowie Harntest- und Bluttest- Streifen eine Selbstbeteiligung von 800 Euro vereinbart.

Leistungsvoraussetzungen. Für den Anspruch nach Absatz 1 müssen folgende Leistungsvor- aussetzungen erfüllt sein: • Unheilbare Erkrankung Die →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort- schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da- durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalb eine besonders aufwändige Versorgung. • Ärztliche Verordnung Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung ist ärztlich ver- ordnet worden. Die Einschränkung auf Vertrags- und Kranken- hausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (SGB V) gilt dabei nicht. • Geeigneter Leistungserbringer Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung wird von ei- nem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht. Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einem Arzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), die von ei- nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat- tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am- bulanten ambulanten Heilbehandlung: Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für physikalisch-me- dizinische Leistungen (Heilmittel), die • im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP90U MP100 (siehe Ziffer 2.6.12.7.1) aufgeführt sind, • von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz- berufe erbracht werden und • von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin- ger verordnet worden sind. Die Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens bis zu dem Betrag erstattungsfähig, • der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das erbrachte Heilmittel, • der sich nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ergibt, um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs- pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist. Wenn die Selbstbeteiligung nach Ziffer 2.2.1.15 erreicht worden ist, gilt Folgendes: Wir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die in den Absätzen aaa) und bbb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind. Aufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli- che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun- gen erstattungsfähig: • Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank- heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. • Enterale Ernährung Die →versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen- Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten- ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino- säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten. • Parenterale Ernährung Die versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei- spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren- elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). Wenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aaa) oder bestimm- te bestimmte Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bbb) handelt, besteht kei- ne keine Leistungspflicht für Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergän- zungsmittel Nahrungsergänzungs- mittel und Mittel, die vorbeugend genommen werden, sowie für kosmetische Präparate, auch wenn sie ärztlich oder von einem Heilpraktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten. Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät- zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet worden sind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab- satz 2. Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege nach der jeweils geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die häusliche Krankenpflege umfasst danach • die Grundpflege, die Behandlungspflege sowie die hauswirt- schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen- dige stationäre Heilbehandlung der →versicherten Person ver- mieden oder verkürzt wird, oder • medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand- lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnis sichern sollen, wie zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen oder Katheterwechsel.

Leistungsvoraussetzungen. Für den Anspruch nach Absatz 1 müssen folgende Leistungsvor- aussetzungen erfüllt sein: • Unheilbare Erkrankung Die →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort- schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da- durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalb eine besonders aufwändige Versorgung. • Ärztliche Verordnung Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung ist ärztlich ver- ordnet worden. Die Einschränkung auf Vertrags- und Kranken- hausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge- setzbuch (SGB V) gilt dabei nicht. • Geeigneter Leistungserbringer Die spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung wird von ei- nem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht. Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einem Arzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), die von ei- nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat- tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am- bulanten Heilbehandlung: Wir ersetzen 100 50 Prozent der Aufwendungen für physikalisch-me- dizinische medi- zinische Leistungen (Heilmittel), die • im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP90U BHA51 (siehe Ziffer 2.6.12.6) aufgeführt auf- geführt sind, • von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz- berufe erbracht werden und • von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin- ger verordnet worden sind. Die Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens bis zu dem Betrag erstattungsfähig, • der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das erbrachte Heilmittel, • der sich nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ergibt, um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs- pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist. Wir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die in den Absätzen aa) und bb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind. Arzneimittel müssen außerdem aus der Apotheke bezogen worden sein. Aufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli- che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun- gen erstattungsfähigVoraussetzungen erstat- tungsfähig: • Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank- heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. • Enterale Ernährung Die →versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen- Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten- ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino- säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten. • Parenterale Ernährung Die versicherte Person benötigt das medikamentenähnliche Nährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei- spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren- elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). Wenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aa) oder bestimm- te Aufwendungen für bestimmte Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bbb) handelt, besteht kei- ne Leistungspflicht für gelten Nährmittel, NährstoffeNährstof- fe, Nahrungsergän- zungsmittel Nahrungsergänzungsmittel und Mittel, die vorbeugend oder ge- wohnheitsmäßig genommen werden, sowie für kosmetische PräparatePräparate nicht als Arzneimittel, auch wenn sie ärztlich oder von einem Heilpraktiker Heil- praktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten. Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät- zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet worden sind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab- satz 2. Wir ersetzen 100 50 Prozent der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege nach der jeweils geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die häusliche Krankenpflege umfasst danach • die Grundpflege, die Behandlungspflege sowie die hauswirt- schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen- dige stationäre Heilbehandlung der →versicherten Person ver- mieden oder verkürzt wird, oder • medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand- lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnis sichern sollen, wie zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen oder Katheterwechsel.