Common use of Technische Einrichtungen Clause in Contracts

Technische Einrichtungen. Auftretende technische Schäden und Störungen im Zimmer, besonders der Wasser- oder Stromleitungen/ Schwesternrufanlagen, sind umgehend dem nächst erreichbaren Mitarbeiter oder dem Technischen Dienst zu melden. Auch über alle anderen Beschädigungen von Einbauten und Einrichtungsgegenständen ist zeitnah zu informieren, damit Gefährdungen vermieden werden und Instandsetzungsmaßnahmen kurzfristig veranlasst werden können. Es stehen für den Fernsehempfang über die Hausanlage ca. 30 Programme zur Verfügung. ⮚ Ich wurde darüber informiert und mir ist bekannt, dass ich das Recht auf freie Arzt- und Apothekenwahl habe, auch wenn ich nicht in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen. ⮚ Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen oder durch Verwandte oder Bekannte besorgen zu lassen, beauftrage ich hiermit die Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“, die für mich erforderlichen Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte zu beschaffen. ⮚ Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass in diesem Fall durch die Einrichtung „Xxxx-Xxxxxxxxx-Haus“ meine Rezepte bei einer Apotheke ihrer Xxxx eingelöst werden. Damit überlasse ich die Xxxx der Apotheke der Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“ ⮚ Hiermit willige ich ein, dass die in diesem Zusammenhang zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten erforderlichen erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von der von der Einrichtung gewählten Apotheke verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann ggf. auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. ⮚ Ich wurde darüber informiert, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Datum Unterschrift Xxxx Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in 1) Datenverarbeitung in der Einrichtung / des Dienstes

Technische Einrichtungen. Auftretende technische Schäden und Störungen im Zimmer, besonders der Wasser- oder Stromleitungen/ Schwesternrufanlagen, sind umgehend dem nächst erreichbaren Mitarbeiter oder dem Technischen Dienst zu melden. Auch über alle anderen Beschädigungen von Einbauten und Einrichtungsgegenständen ist zeitnah zu informieren, damit Gefährdungen vermieden werden und Instandsetzungsmaßnahmen kurzfristig veranlasst werden können. Es stehen für den Fernsehempfang über die Hausanlage ca. 30 Programme zur Verfügung. ⮚ Ich wurde darüber informiert und mir ist bekannt, dass ich das Recht auf freie Arzt- und Apothekenwahl habe, auch wenn ich nicht in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen. ⮚ Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen oder durch Verwandte oder Bekannte besorgen zu lassen, beauftrage ich hiermit die Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“Haus Bungeroth, die für mich erforderlichen meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte zu beschaffen. ⮚ Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass in diesem Fall durch die Einrichtung „Xxxx-Xxxxxxxxx-Haus“ Haus Bungeroth meine Rezepte bei einer Apotheke ihrer Xxxx eingelöst werden. Damit überlasse ich die Xxxx der Apotheke der Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“ Haus Bungeroth. ⮚ Hiermit willige ich ein, dass die in diesem Zusammenhang zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten erforderlichen erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von der von der Einrichtung gewählten Apotheke verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann ggf. auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. ⮚ Ich wurde darüber informiert, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Datum Mönchengladbach, den ............................................................ ............................................................................ (für die Einrichtung) (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Be- treuer/ Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) Hiermit beantrage ich stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung und bevollmächtige insoweit den Rechtsträger meiner Pflegeeinrichtung entsprechend § 7 des Wohn- und Betreuungsvertrages mit den entsprechenden Antragstellungen. Ich bin damit einverstanden, dass meiner Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten, Befund- und Pflegedokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen, dass die Erhebung der Daten zur rechtmäßigen Durchführung der Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; sie werden ordnungsgemäß geschützt. Ich wurde darüber informiert, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mönchengladbach, den ........................................................... ............................................................... (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigte-/r) Frau/ Herrn Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen im Rahmen von Veranstaltungen (Fotoausstellungen, Hauszeitung, Erkennungsbild bei Bew. mit Hinlauftendenz) veröffentlicht werden dürfen. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein Ort/Datum/Unterschrift Xxxx Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in 1) Datenverarbeitung Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen auch auf unserer Internetseite und in der Einrichtung / Presse veröffentlicht werden dürfen. Der Betreiber/Verantwortliche der oben genannten Website haftet nicht dafür, dass Dritte ohne Wissen des DienstesBetreibers/Verantwortlichen den Inhalt der genannten Website für weitere Zwecke nutzen, so insbesondere auch durch das Herunterladen und/oder Kopieren von Fotos. Der Betreiber/Verantwortliche sichert zu, dass ohne Zustimmung des Unterzeichnenden Rechte an den in das Internet eingestellten Fotos nicht an Dritte veräußert, abgetreten usw. werden. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein Ort/Datum/Unterschrift

Technische Einrichtungen. Auftretende technische Schäden und Störungen im Zimmer, besonders der Wasser- oder Stromleitungen/ Schwesternrufanlagen, sind umgehend dem nächst erreichbaren Mitarbeiter oder dem Technischen Dienst zu melden. Auch über alle anderen Beschädigungen von Einbauten und Einrichtungsgegenständen ist zeitnah zu informieren, damit Gefährdungen vermieden werden und Instandsetzungsmaßnahmen kurzfristig veranlasst werden können. Es stehen für den Fernsehempfang über die Hausanlage ca. 30 Programme zur Verfügung. ⮚ Ich wurde darüber informiert und mir ist bekannt, dass ich das Recht auf freie Arzt- und Apothekenwahl habe, auch wenn ich nicht in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen. ⮚ Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen oder durch Verwandte oder Bekannte besorgen zu lassen, beauftrage ich hiermit die Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“, die für mich erforderlichen Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte zu beschaffen. ⮚ Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass in diesem Fall durch die Einrichtung „Xxxx-Xxxxxxxxx-Haus“ meine Rezepte bei einer Apotheke ihrer Xxxx eingelöst werden. Damit überlasse ich die Xxxx der Apotheke der Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“ ⮚ Hiermit willige ich ein, dass die in diesem Zusammenhang zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten erforderlichen erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von der von der Einrichtung gewählten Apotheke verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann ggf. auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. ⮚ Ich wurde darüber informiert, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Datum Unterschrift Xxxx Bewohner / Bewohnerin Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in 1Betreuer/-in Erklärung zum Antrag auf stationäre Pflegeleistungen nach dem SGB XI Hiermit beantrage ich stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung und bevollmächtige insoweit den Rechtsträger meiner Pflegeeinrichtung entsprechend §9 des Wohn- und Betreuungsvertrages mit den entsprechenden Antragstellungen. Ich bin damit einverstanden, dass meiner Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten, Befund- und Pflegedokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen, dass die Erhebung der Daten zur rechtmäßigen Durchführung der Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; sie werden ordnungsgemäß geschützt. Ich wurde darüber informiert, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Datum Unterschrift Bewohner / Bewohnerin Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) Datenverarbeitung / Betreuer/-in Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen im Rahmen von Veranstaltungen (Fotoausstellungen, Hauszeitung, Erkennungsbild bei Bewohnern mit Hinlauftendenz) veröffentlicht werden dürfen. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen auch auf unserer Internetseite und in der Einrichtung Presse veröffentlicht werden dürfen. Der Betreiber / Verantwortliche der oben genannten Website haftet nicht dafür, dass Dritte ohne Wissen des DienstesBetreibers / Verantwortlichen den Inhalt der genannten Website für weitere Zwecke nutzen, so insbesondere auch durch das Herunterladen und/oder Kopieren von Fotos. Der Betreiber / Verantwortliche sichert zu, dass ohne Zustimmung des Unterzeichnenden Rechte an den in das Internet eingestellten Fotos nicht an Dritte veräußert, abgetreten usw. werden. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein

Technische Einrichtungen. Auftretende technische Schäden und Störungen im Zimmer, besonders der Wasser- oder Stromleitungen/ Schwesternrufanlagen, sind umgehend dem nächst erreichbaren Mitarbeiter oder dem Technischen Dienst zu melden. Auch über alle anderen Beschädigungen von Einbauten und Einrichtungsgegenständen ist zeitnah zu informieren, damit Gefährdungen vermieden werden und Instandsetzungsmaßnahmen kurzfristig veranlasst werden können. Es stehen für den Fernsehempfang über die Hausanlage ca. 30 Programme zur Verfügung. ⮚ Ich wurde darüber informiert und mir ist bekannt, dass ich das Recht auf freie Arzt- und Apothekenwahl habe, auch wenn ich nicht in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen. ⮚ Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen oder durch Verwandte oder Bekannte besorgen zu lassen, beauftrage ich hiermit die Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“Haus Bungeroth, die für mich erforderlichen meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte zu beschaffen. ⮚ Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass in diesem Fall durch die Einrichtung „Xxxx-Xxxxxxxxx-Haus“ Haus Bungeroth meine Rezepte bei einer Apotheke ihrer Xxxx eingelöst werden. Damit überlasse ich die Xxxx der Apotheke der Einrichtung „Xxxx- Xxxxxxxxx-Haus“ Haus Bungeroth. ⮚ Hiermit willige ich ein, dass die in diesem Zusammenhang zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten erforderlichen erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von der von der Einrichtung gewählten Apotheke verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann ggf. auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. ⮚ Ich wurde darüber informiert, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Mönchengladbach, den ............................................................ ............................................................................ (für die Einrichtung) (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Be- treuer/ Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) Erklärung zum Antrag auf stationäre Pflegeleistungen nach dem SGB XI‌ Hiermit beantrage ich stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung und bevollmächtige insoweit den Rechtsträger meiner Pflegeeinrichtung entsprechend § 7 des Wohn- und Betreuungsvertrages mit den entsprechenden Antragstellungen. Ich bin damit einverstanden, dass meiner Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten, Befund- und Pflegedokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen, dass die Erhebung der Daten zur rechtmäßigen Durchführung der Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; sie werden ordnungsgemäß geschützt. Ich wurde darüber informiert, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mönchengladbach, den ........................................................... ............................................................... (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigte-/r) Frau/ Herrn Ich/ Wir (Vor- und Familienname des Xxxxxx, Adresse, Geburtsdatum) - nachstehend: Bürge(n) genannt - übernehme(n) gegenüber der Pflege gGmbH Mönchengladbach, Xxxxxx-Xxxxx- Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, als Xxxxxx des Haus Bungeroth, nachfolgend Gläubiger genannt, die selbstschuldnerische Bürgschaft für alle Verbindlichkeiten aus dem Wohn- und Betreuungsvertrag mit Frau / Herrn wohnhaft vom (Abschlussdatum des Vertrages) 1. Die aktuell erbrachten Leistungen aus dem Wohn- und Betreuungsvertrag sind mit monatlichen Kosten in Höhe von derzeit (ohne Leistungen der Pflege- und Krankenversicherung). EUR verbunden 2. Der Gläubiger ist nicht verpflichtet, zunächst gegen den Hauptschuldner gerichtlich vorzugehen oder ihm gestellte Sicherheiten zu verwerten. 3. Der Bürge kann sich nicht darauf berufen, dass der Hauptschuldner das Grundgeschäft, das seiner Verbindlichkeit zu Grunde liegt, anfechten kann. Der Bürge ist auch dann zur Zahlung verpflichtet, wenn sich der Gläubiger durch Aufrechnung gegen eine fällige Forderung des Hauptschuldners befriedigen kann. 4. Der Gläubiger darf alle vom Heimbewohner für dessen Rechnung geleistete Zahlung sowie dessen etwaigen Gegenforderungen zunächst auf die Ansprüche anrechnen, die durch diese Bürgschaft nicht gedeckt sind. Die Bürgschaft besteht bis zur vollständigen Begleichung der gesicherten Ansprüche des Gläubigers aus dem oben genannten Wohn-und Betreuungsvertrag. (Ort, Datum) Bürge(n) (1) Ich bin einverstanden, dass das Haus Bungeroth folgende Daten bei mir erhebt und aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation für mich zu führen. Die Ein- richtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit den Kostenträgern direkt abzurechnen: • Stammdaten • Biographische Daten • Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde • Anamnese-Dokumentation • Pflegeplanung o Pflegeprobleme o Ressourcen o Pflegeziele o Pflegemaßnahmen ▪ Grundpflege ▪ Hauswirtschaftliche Betreuung ▪ Ärztlich verordnete Behandlungspflege ▪ Ärztlich verordnete Medikamente ▪ Psychosoziale Betreuung • Pflegedokumentation (schriftlich/fotografisch) o Leistungsnachweise der Pflege o Bewohnerberichte o Leistungsnachweise medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Betreuung o Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz bei Bedarf o Mobilisations- und Lagerungs-Pläne/Protokolle bei Bedarf o Dokumentation zu allen erforderlichen Prophylaxen, z.B. Dekubitus, Sturz, Kontrakturen, Soor o Wunddokumentation (Bradenskala/Wunddokumentation) o Sturzdokumenation (Sturzprotokolle) o Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen incl. Genehmigung o Evaluation des Pflegeprozesses incl. Auswertung / Darstellung (2) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können. Mönchengladbach, den (Unterschrift Bewohner-/in oder rechtl. Betreuer-/in oder Bevollmächtigte/-r) Ich bin einverstanden, dass □ die behandelnden Ärzte Einblick in die Pflegedokumentation und Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung zum Zweck der gesundheitlichen Versorgung erhalten; □ der Medizinische Dienst der Krankenkassen Einsicht in die Pflegedokumentation und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit erhält; □ Therapeuten (Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc.) Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung mündlich mitgeteilt werden zum Zweck der therapeutischen Behandlung. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift Xxxx Ort der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-inder Betreuerin/des Betreuers Ich bin einverstanden, dass folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige /Betreuer ggf. mit Wirkungskreisen, Aufnahmedatum, Versicherungsnummer, Auszug oder Abwesenheiten, Pflegestufe, Zimmerart, Aktenzeichen und deren Aktualisierung zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: □ Leistungsabrechnung, wenn sie nicht einrichtungsintern erfolgt, □ zuständige Pflege- und Krankenkasse □ Xxxxxx der Sozialhilfe Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung, Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, wenden. Xxxx Xxxxxxxxxx ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/00000-000, Fax 02161/00000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/8104-0, Fax-Nummer:02161/8104-800. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Hausbeirat zum Haus Bungeroth unter der Anschrift: Xxxxxxxxxxxx. 00 -00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, richten. • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können: ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxx. 00 00000 Xxxxxxxxxx, Tel. 0211/6398-0, Fax.0211/0000-000 ⮚ Zuständige Einrichtungsaufsicht: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Fr. Schlömer, Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6710, Fax 02161/25-6749 ⮚ Zuständiger Sozialhilfeträger: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Hr.Herzogenrath, Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚ Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00 , 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000. ⮚ Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: Klientinnen und Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen. 3. Die Einrichtungen und Dienste teilen den Klientinnen und Klienten Anschriften interner und externer Ansprechpartner mit, wie z. B. a. Beschwerdestelle des Trägers b. Beirat bzw. Vertrauensperson nach dem Wohn- und Teilhabegesetz c. Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege d. Ombudsfrau/-mann der Kommune oder des Kreises e. Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz f. Zuständige Pflegekasse/Sozialhilfeträger g. Örtliche Verbraucherberatung. 4. Die Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a. die Beschwerdekultur in den Einrichtungen und Diensten zu fördern, b. im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben zu beraten, zu vermitteln und in strittigen Fällen zu moderieren, soweit dies gewünscht wird, c. in den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege den Klientinnen und Klienten einen Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung einzuräumen. 10.12.2013 1. Die Barbetragskasse wird in unserem Hause geführt und verwaltet. Der überwiegende Teil des Geldes befindet sich auf dem Konto Nr. Auf dieses Konto können Sie auch Gelder für die betreffende Bewohnerin bzw. den Bewohner überweisen oder auch während der Öffnungszeiten bar einzahlen. Im Falle der Überweisung vermerken Sie bitte im Verwendungszweck “Barbetrag” oder “Taschengeld” für 2. Die monatlichen Barbeträge des Amtes für Altenhilfe werden am ersten Werktag eines Monats dem jeweiligen Bewohner/ innen -Konto gutgeschrieben und auf Wunsch ausgezahlt. Auch werden vom AfA bewilligte Bekleidungsbeihilfen dem Barbetragskonto gut- geschrieben. Die Auszahlung/Abrechnung kann dann nach Beschaffung der Bekleidung und gegen Vorlage der entsprechenden Belege erfolgen. 3. Bei Selbstzahlern soll regelmäßig und ohne besondere Nachfrage der Barbetragsbestand aufgefüllt werden. Minusbeträge dürfen aus buchhalterischen Gründen nicht auftreten. D. h., wenn für den betreffenden Bewohner kein Geld mehr da ist, können weder Friseur, Fußpflege oder Rezepte etc. bezahlt werden. Die Gläubiger müssen dann von uns an den zuständigen Betreuer oder Angehörigen verwiesen werden. 4. Über alle Ausgaben und Einnahmen werden Belege gesammelt und archiviert, die Ihnen selbst- verständlich auf Wunsch ausgehändigt oder per Post übersandt werden können. In der Regel erhalten Sie am Monatsanfang ein Buchungsblatt aus dem die Buchungsvorgänge -den abgelaufenen Monat betreffend- sowie der aktuelle Kontenstand ersichtlich sind. Selbstverständlich können Sie auch zwischendurch Einsicht nehmen. 5. Wenn Sie größere Summen Bargeld (z.B. mehr als 300,- Euro) Datenverarbeitung aus der Kasse benötigen sollten, lassen Sie uns bitte 3 Tage Vorlaufzeit, weil aus Sicherheitsgründen nicht ständig soviel Geld in der Einrichtung / Barkasse ist. 6. Im Todesfall wird, um nachlassrechtliche Probleme auszuschließen, das Guthaben des DienstesBewohners bzw. der Bewohnerin mit der Schlussabrechnung für die Heimkosten verrechnet und nicht etwa bar an Angehörige ausgezahlt. 7. Die Öffnungszeiten der Barbetragskasse entnehmen Sie dem Aushang

Technische Einrichtungen. Auftretende technische Schäden und Störungen im Zimmer, besonders der Wasser- oder Stromleitungen/ Schwesternrufanlagen, sind umgehend dem nächst erreichbaren Mitarbeiter oder dem Technischen Dienst zu melden. Auch über alle anderen Beschädigungen von Einbauten und Einrichtungsgegenständen ist zeitnah zu informieren, damit Gefährdungen vermieden werden und Instandsetzungsmaßnahmen kurzfristig veranlasst werden können. Es stehen für den Fernsehempfang über die Hausanlage ca. 30 Programme zur Verfügung. ⮚ Ich wurde darüber informiert und mir ist bekannt, dass ich das Recht auf freie Arzt- und Apothekenwahl habe, auch wenn ich nicht in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen. ⮚ Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr in der Lage bin, meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte selbst zu besorgen oder durch Verwandte oder Bekannte besorgen zu lassen, beauftrage ich hiermit die Einrichtung „Xxxx- XxxxxxxxxXxxxxx-Xxxxx-Haus“, die für mich erforderlichen meine Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte zu beschaffen. ⮚ Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass in diesem Fall durch die Einrichtung „XxxxXxxxxx-XxxxxxxxxXxxxx-Haus“ Haus meine Rezepte bei einer Apotheke ihrer Xxxx eingelöst werden. Damit überlasse ich die Xxxx der Apotheke der Einrichtung „Xxxx- XxxxxxxxxXxxxxx-Xxxxx-Haus“ . ⮚ Hiermit willige ich ein, dass die in diesem Zusammenhang zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten erforderlichen erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von der von der Einrichtung gewählten Apotheke verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann ggf. auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. ⮚ Ich wurde darüber informiert, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Ort Mönchengladbach, den ............................................................ ............................................................................ (für die Einrichtung) (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Be- treuer/ Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) Hiermit beantrage ich stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung und bevollmächtige insoweit den Rechtsträger meiner Pflegeeinrichtung entsprechend § 7 des Wohn- und Betreuungsvertrages mit den entsprechenden Antragstellungen. Ich bin damit einverstanden, dass meiner Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten, Befund- und Pflegedokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen, dass die Erhebung der Daten zur rechtmäßigen Durchführung der Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; sie werden ordnungsgemäß geschützt. Ich wurde darüber informiert, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mönchengladbach, den ........................................................... ............................................................... (Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigte-/r) Frau/ Herrn Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen im Rahmen von Veranstaltungen (Fotoausstellungen, Hauszeitung, Erkennungsbild bei Bew. mit Hinlauftendenz) veröffentlicht werden dürfen. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein Ort/Datum/Unterschrift Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bildaufnahmen auch auf unserer Internetseite und in der Presse veröffentlicht werden dürfen. Der Betreiber/Verantwortliche der oben genannten Website haftet nicht dafür, dass Dritte ohne Wissen des Betreibers/Verantwortlichen den Inhalt der genannten Website für weitere Zwecke nutzen, so insbesondere auch durch das Herunterladen und/oder Kopieren von Fotos. Der Betreiber/Verantwortliche sichert zu, dass ohne Zustimmung des Unterzeichnenden Rechte an den in das Internet eingestellten Fotos nicht an Dritte veräußert, abgetreten usw. werden. Mir ist bekannt, dass ich für die Veröffentlichung kein Entgelt erhalte. Die Zustimmung wird unbefristet erteilt und kann jederzeit widerrufen werden. 🞏 Ja 🞏 Nein Ort/Datum/Unterschrift (1) Ich bin einverstanden, dass das Xxxxxx-Xxxxx-Haus folgende Daten bei mir erhebt und aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation für mich zu führen. Die Ein- richtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit den Kostenträgern direkt abzurechnen: • Stammdaten • Biographische Daten • Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde • Anamnese-Dokumentation • Pflegeplanung o Pflegeprobleme o Ressourcen o Pflegeziele o Pflegemaßnahmen ▪ Grundpflege ▪ Hauswirtschaftliche Betreuung ▪ Ärztlich verordnete Behandlungspflege ▪ Ärztlich verordnete Medikamente ▪ Psychosoziale Betreuung • Pflegedokumentation (schriftlich/fotografisch) o Leistungsnachweise der Pflege o Bewohnerberichte o Leistungsnachweise medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Betreuung o Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz bei Bedarf o Mobilisations- und Lagerungs-Pläne/Protokolle bei Bedarf o Dokumentation zu allen erforderlichen Prophylaxen, z.B. Dekubitus, Sturz, Kontrakturen, Soor o Wunddokumentation (Bradenskala/Wunddokumentation) o Sturzdokumenation (Sturzprotokolle) o Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen incl. Genehmigung o Evaluation des Pflegeprozesses incl. Auswertung / Darstellung (2) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können. Mönchengladbach, den ............................................................................ (Unterschrift Bewohner-/in oder rechtl. Betreuer-/in oder Bevollmächtigte-/ r) Ich bin einverstanden, dass □ die behandelnden Ärzte Einblick in die Pflegedokumentation und Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung zum Zweck der gesundheitlichen Versorgung erhalten; □ der Medizinische Dienst der Krankenkassen Einsicht in die Pflegedokumentation und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit erhält; □ Therapeuten (Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc.) Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung mündlich mitgeteilt werden zum Zweck der therapeutischen Behandlung. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift Xxxx Ort der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-inder Betreuerin/des Betreuers Ich bin einverstanden, dass folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige /Betreuer ggf. mit Wirkungskreisen, Aufnahmedatum, Versicherungsnummer, Auszug oder Abwesenheiten, Pflegestufe, Zimmerart, Aktenzeichen und deren Aktualisierung zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: □ Leistungsabrechnung, wenn sie nicht einrichtungsintern erfolgt, □ zuständige Pflege- und Krankenkasse □ Xxxxxx der Sozialhilfe Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung, Xxxx Xxxxxxx Xxxxx wenden. Frau Xxxxx ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/00000-000, Fax 02161/00000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/8104-0, Fax-Nummer:02161/8104-800. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Hausbeirat zum Xxxxxx- Xxxxx-Haus, Xxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, richten. • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können: ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxx. 00 00000 Xxxxxxxxxx, Tel. 0211/6398-0, Fax.0211/0000-000 ⮚ Zuständige Einrichtungsaufsicht: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Fr. Schlömer, Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6710, Fax 02161/25-6749 ⮚ Zuständiger Sozialhilfeträger: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Hr.Herzogenrath, Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚ Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00 , 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000. ⮚ Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: Klientinnen und Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen. 3. Die Einrichtungen und Dienste teilen den Klientinnen und Klienten Anschriften interner und externer Ansprechpartner mit, wie z. B. a. Beschwerdestelle des Trägers b. Beirat bzw. Vertrauensperson nach dem Wohn- und Teilhabegesetz c. Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege d. Ombudsfrau/-mann der Kommune oder des Kreises e. Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz f. Zuständige Pflegekasse/Sozialhilfeträger g. Örtliche Verbraucherberatung. 4. Die Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a. die Beschwerdekultur in den Einrichtungen und Diensten zu fördern, b. im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben zu beraten, zu vermitteln und in strittigen Fällen zu moderieren, soweit dies gewünscht wird, c. in den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege den Klientinnen und Klienten einen Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung einzuräumen. 10.12.2013 1. Die Barbetragskasse wird in unserem Hause durch Xxxx Xxxxxx geführt und verwaltet. Der überwiegende Teil des Geldes befindet sich auf dem Konto bei der Stadtsparkasse Mönchengladbach IBAN: XX00000000000000000000 IBAC: XXXXXX00XXX Auf dieses Konto können Sie auch Gelder für die betreffende Bewohnerin bzw. den Bewohner überweisen oder auch während der Öffnungszeiten bar einzahlen. Im Falle der Überweisung vermerken Sie bitte im Verwendungszweck “Barbetrag” oder “Taschengeld” für 2. Die monatlichen Barbeträge des Amtes für Altenhilfe werden am ersten Werktag eines Monats dem jeweiligen Bewohner/ innen -Konto gutgeschrieben und auf Wunsch auch durch Xxxx Xxxxxx ausgezahlt. Auch werden vom AfA bewilligte Bekleidungsbeihilfen dem Barbetragskonto gut- geschrieben. Die Auszahlung/Abrechnung kann dann nach Beschaffung der Bekleidung und gegen Vorlage der entsprechenden Belege erfolgen. 3. Bei Selbstzahlern soll regelmäßig und ohne besondere Nachfrage der Barbetragsbestand aufgefüllt werden. Minusbeträge dürfen aus buchhalterischen Gründen nicht auftreten. D. h., wenn für den betreffenden Bewohner kein Geld mehr da ist, können weder Friseur, Fußpflege oder Rezepte etc. bezahlt werden. Die Gläubiger müssen dann von uns an den zuständigen Betreuer oder Angehörigen verwiesen werden. 4. Über alle Ausgaben und Einnahmen werden Belege gesammelt und archiviert, die Ihnen selbst- verständlich auf Wunsch ausgehändigt oder per Post übersandt werden können. In der Regel erhalten Sie am Monatsanfang ein Buchungsblatt aus dem die Buchungsvorgänge -den abgelaufenen Monat betreffend- sowie der aktuelle Kontenstand ersichtlich sind. Selbstverständlich können Sie auch zwischendurch Einsicht nehmen. 5. Wenn Sie größere Summen Bargeld (z.B. mehr als 300,- Euro) Datenverarbeitung aus der Kasse benötigen sollten, lassen Sie uns bitte 3 Tage Vorlaufzeit, weil aus Sicherheitsgründen nicht ständig so viel Geld in der Einrichtung / Barkasse ist. 6. Im Todesfall wird, um nachlassrechtliche Probleme auszuschließen, das Guthaben des DienstesBewohners bzw. der Bewohnerin mit der Schlussabrechnung für die Heimkosten verrechnet und nicht etwa bar an Angehörige ausgezahlt. 7. Die Öffnungszeiten der Barbetragskasse sind zur Zeit: