FUENTE DE DATOS. Acción 1: Observatorio de Resultados. Acción 2 y 3: Autodeclarado y validado por la SGCASP. COMENTARIOS Acciones propuestas: Acción 1: Cumplir con los indicadores del apartado efectividad y seguridad del paciente y alcanzar el estándar. El estándar en indicadores ajustados se considera RME e IC <=1; y en indicadores no ajustados P65 del grupo. Acción 2: Revisar en una reunión del equipo directivo los resultados publicados en el año en curso. Además, si en efectividad y seguridad del paciente los resultados del centro no alcanzan el estándar, se revisarán conjuntamente con los profesionales implicados para establecer acciones de mejora (con responsables, actuaciones y cronograma). Acción 3. Identificación y propuesta de una buena práctica que demuestre resultados de mejora o de mantenimiento de buenos resultados en indicadores observatorio. META Acción 1: >=90% de los indicadores. Acción 2: Informe de revisión con las acciones de mejora en todos los indicadores que no alcancen el estándar. Acción 3: Identificación y propuesta de una buena práctica.
FUENTE DE DATOS. Acción 1 y 2: Autodeclarado y validado por la Subdirección General de Calidad Asistencial y Cooperación Sanitaria (SGCAyCS) Acción 3: CISEMadrid COMENTARIOS: Acción 1: Realización de rondas de seguridad. Reuniones o visitas a unidades con temática vinculada a la seguridad del paciente, en las que participe algún miembro del equipo directivo (Gerentes/Directores/ Subdirectores o similares) o responsables clínicos y que se encuentren documentadas en un acta o similar y evaluadas al finalizar el plazo de implantación de las medidas. Áreas prioritarias: Unidades de hospitalización breve psiquiátrica, UCI, hospital de día y urgencias. Resto a elección. Acción 2: Desarrollo de objetivos propios de seguridad del paciente. Prioritarios son: 1. -Desarrollo de al menos 2 líneas de actuación del Comité de adecuación de la práctica clínica (seleccionadas de entre las funciones reseñadas en el documento de recomendaciones) 2. - Desarrollar actuaciones para la comunicación segura con los pacientes o entre profesionales. 3. -Despliegue de las actuaciones del DECRETO 4/2021, de 20 de enero, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen los requisitos para mejorar la seguridad del paciente en centros y servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid. Acción 3: Implantación de CISEMadrid (emisión de informes validados tras análisis de incidentes de seguridad (IS) y errores de medicación (EM)). META: Acción 1: Grupo 3: 8 rondas; Grupos 1,2: 7 rondas. Incluyendo las áreas prioritarias. Acción 2: 4 objetivos incluyendo los prioritarios. Acción 3: >= 60% de IS y EM con informe validado, siendo al menos el nº de IS y EM identificados: • Grupo 1: 150 • Grupo 2: 200 • Grupo 3: 250
FUENTE DE DATOS. La fuente de datos para el seguimiento son los datos del centro hospitalario, que se recogerán de forma centralizada desde la DG de Investigación, Docencia y Documentación, a través de la aplicación FOCO. COMENTARIOS: La referencia son las actividades de formación continuada dirigidas a los profesionales de la Consejería de Sanidad planificadas y financiadas con cargo al Plan de Formación Continuada anual, gestionado por la DG de Investigación, Docencia y Documentación. EVALUACIÓN: ANUAL (puede realizarse un corte a los 6 meses)
FUENTE DE DATOS. Acción 1. Encuesta de satisfacción de los usuarios del Servicio Madrileño de Salud 2024. Acción 2 y 3. Autodeclarado y validado por la Subdirección General de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente (SGCASP). COMENTARIOS Acción 1: Satisfacción global con la atención recibida en 2024. (% Pacientes satisfechos y muy satisfechos en los segmentos estudiados). Acción 2: Acciones de mejora derivadas de la encuesta 2023. Al menos 1 por segmento, de entre aquellas que han obtenido resultados más bajos, con la participación del Comité de Calidad Percibida; salvo que se justifique su no realización en algunos casos por satisfacción global >=95%. Acción 3: Líneas de actuación del Comité de Calidad Percibida. Las líneas prioritarias son: Grupo 1 y 2; Apoyo; Media Estancia y Psiq: • Desarrollo de 1 acción de mejora derivada xxx Xxxx de experiencia del paciente realizado en 2023 • Realizar una reunión invitando a profesionales de urgencias/servicio crítico para la gerencia, para analizar situación e identificar áreas de mejora • Promover la participación de los pacientes en los comités. Grupo 3: Además de las anteriores realizar entrevista semiestructurada a pacientes clave para conocer la opinión de pacientes y/o familiares. META Acción 1: Mejor de su grupo de hospitales o >=90%. Acción 2: - Grupos 1, 2 y 3: 5 acciones de mejora derivadas de la encuesta 2023. - Media estancia: 3 acciones de mejora derivadas de la encuesta 2023. - Apoyo y Psq: 2 acciones de mejora derivadas de la encuesta 2023. Acción 3: - Grupo 1, y 2: 4 líneas incluyendo las 2 prioritarias. - Grupo 3: 5 líneas incluyendo las 3 prioritarias. - Apoyo; Media estancia y Psq: 3 líneas incluyendo las prioritarias.
FUENTE DE DATOS. Acción 1: ENVIN-HELICS. Acción 2, 3 y 4: Autodeclarado. Validación por SGCA. COMENTARIOS: Acción 1. Consolidación de los proyectos Zero. Bacteriemia Zero (BZ): disminuir densidad de incidencia de bacteriemia primaria por 1.000 días de catéter vascular central; Neumonía Zero (NZ): disminuir densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica por 1.000 días de ventilación mecánica; ITU-Zero: disminuir densidad de incidencia de ITU relacionada con sonda uretral por 1.000 días de sonda uretral; Resistencia Zero: disminuir pacientes con bacterias multirresistentes (BMR) durante el ingreso en UCI por 100 pacientes ingresados. De aplicación en las UCI de adultos en periodo ENVIN (meses xx xxxxx, mayo y junio). Los residentes que pertenezcan a las UCIS x xxxxx por las mismas deben haber recibido formación específica en proyectos Zero. Acción 2. Mejora de la higiene de manos a través de la realización de autoevaluación con la herramienta OMS (mantiene o mejora puntuación), incidiendo en cambio del sistema (disponibilidad de preparados de base alcohólica en el punto de atención>95%). Acción 3.
FUENTE DE DATOS. CMBD COMENTARIOS: El cálculo del IEMA se basa en un ajuste de tasas por el método indirecto agrupando los episodios de hospitalización en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) y excluyendo dentro de cada GRD los episodios con estancias de 0 días y alta domiciliaria (outliers inferiores) y aquellos con estancia superior a un punto xx xxxxx calculado para cada GRD (outliers superiores). Un índice global inferior a 1 significa un funcionamiento más eficiente respecto al año anterior EVALUACIÓN: La consecución de la meta otorgará la puntuación total. Se valorará la mejora respecto al dato anterior NUMERADOR: Nº pacientes dados de alta con planes de cuidados durante el ingreso. DENOMINADOR: Número de altas FUENTE DE DATOS: Cuadro de mando de la Gerencia de Cuidados COMENTARIOS: La metodología enfermera es el sistema diseñado para la aplicación del método científico a los cuidados profesionales que presta la enfermera a la población mediante los planes de cuidados. La medición de este indicador pretende favorecer la aplicación del conocimiento enfermero, permitiendo recoger y unificar la información, para facilitar la evaluación de resultados en salud y la mejora de los cuidados. META: 80% EVALUACIÓN: • 100%: Cumplimiento de la meta • 75%: entre 70% y 79,99% • 50%: resultado entre 65% y 69,99% • 25%: resultado entre 60% y 64,99% • 0%: resultado menor o igual de 59,99% FÓRMULA: Número de días NUMERADOR: N/A DENOMINADOR: CMDIR FUENTE DE DATOS: Número de pacientes de urgencias activos en el momento de la ejecución de la descarga diaria con petición de ingreso en hospitalización del propio centro creada al menos 24 horas antes. La evaluación de este indicador se realizará sin tener en consideración contingencias sobrevenidas ajenas a la gestión propia del centro, así como, situaciones excepcionales o contingencias sobrevenidas debidamente justificadas con anticipación por el centro (obras, etc.) COMENTARIOS: 0 META: La consecución de la meta otorgará la puntuación total. Se valorará la mejora respecto al año anterior.
FUENTE DE DATOS. Autodeclarado. Validación por SGCA. COMENTARIOS: Acciones propuestas: Acción 1: Despliegue del Plan de Acción derivado de la autoevaluación EFQM. Acción 2: Implantación/ Certificación UNE EN ISO 14001:2015 de Sistema de Gestión ambiental (SGA). Acción 3: Autoevaluación de la RS mediante Cuestionario de autoevaluación actualizado. META: Acción 1: Identificación de las áreas de mejora y Despliegue, al menos, de 2 Acciones de Mejora relacionados. Acción 2: Implantado/certificado SGA. Acción 3: Cumplimentación del Cuestionario de autoevaluación RS actualizado y alcanzado al menos nivel medio.
FUENTE DE DATOS. Autodeclarado. Validación por SGCA. COMENTARIOS: Acciones propuestas: Acción 1: Pacientes que tienen recogida en la historia clínica la medición del dolor al menos una vez al día, mediante escalas de valoración. Acción 2: Desarrollo de líneas de actuación prioritarita en los Comités de atención al dolor. 1. Identificar aquellos servicios y unidades donde deban existir referentes de dolor. 1. Promover la participación de pacientes y/o asociaciones de pacientes en grupos de trabajo en el abordaje del dolor y/o Comités de Atención al Dolor. 2. Desarrollar actuaciones para la mejora de la atención al dolor en coordinación con Atención Primaria. META: Acción 1: >=90%. Acción 2: 100% de actuaciones prioritarias realizadas. EVALUACIÓN: 100% si todas las acciones cumplidas. Cumplimientos parciales de acuerdo a las acciones desarrolladas. La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 0963356890834450242605 FÓRMULA: (Numerador/Denominador)*100 NUMERADOR: Nº de acciones para impulsar la gestión de la calidad que alcanzan la meta establecida.
FUENTE DE DATOS. Sistema de Información y Análisis de la Prestación Farmacéutica de la Comunidad de Madrid (Farm@drid) COMENTARIOS: Ver Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales Año 2023( Peso porcentual 0.5) EVALUACIÓN: Trimestral (Ver Anexos: Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales 2023) La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 0963356890834450242605 NUMERADOR: Nº de registros ajustados facturables DENOMINADO R: Nº de registros declarados FUENTE DE DATOS: Auditoría de la Actividad COMENTARIOS : Adecuar la correcta documentación de la información clínica que evidencie (de forma ajustada al Manual de Facturación Intercentros_MFI) la actividad clínica asistencial realizada a los pacientes de los hospitales de gestión directa para poder realizar un cálculo del Balance Intercentros lo más preciso posible EVALUACIÓN: 100% si se alcanza la meta.
FUENTE DE DATOS. Acción 1: Auto declarado por el centro sanitario Acción 2: Sistemas de información-Historia Clínica COMENTARIOS: Acción 1: Elaboración de un protocolo sobre prevención, detección e intervención del delirium en pacientes mayores de 70 años en el servicio de Urgencias o revisión del protocolo existente implantado. Acción 2: Mejoría en la valoración del riesgo de delirium en el servicio de urgencias de los pacientes ≥ 70 años con la escala 4AT. META: Acción 1: Elaboración o revisión (en caso de existir protocolo previo) del protocolo. Acción 2: ≥ 50 % pacientes ≥70 años en el servicio de urgencias valorados con escala 4AT. EVALUACIÓN: Cumplimiento de la acción 1: 50%. Si no se cumple: 0% Cumplimiento de la acción 2: total 50 y parcial de manera decreciente en proporción al porcentaje.