FUENTE DE DATOS. Acción 1. Encuesta de satisfacción de los usuarios del Servicio Madrileño de Salud 2023. Acción 2 y 3. Autodeclarado y validado por la Subdirección General de Calidad Asistencial (SGCA). COMENTARIOS: Acciones propuestas: Acción 1: Satisfacción global con la atención recibida en 2023. (% Pacientes satisfechos y muy satisfechos en los segmentos estudiados). Acción 2: Acciones de mejora derivadas de la encuesta 2022. Al menos 1 por segmento, de entre aquellas que han obtenido resultados más bajos, con la participación del Comité de Calidad Percibida; salvo que se justifique su no realización en algunos casos por satisfacción global >=95%. Acción 3: Líneas de actuación del Comité de Calidad Percibida. Las líneas prioritarias son: Grupo 1 y 2; Apoyo; Media Estancia y Psiquiatría: Mapa de experiencia del paciente en el segmento que el centro priorice en relación a sus resultados en encuesta 2022 y promover la participación de los pacientes en los comités. Grupo 3: Además de las anteriores realizar entrevista semiestructurada a pacientes clave, para conocer la opinión de pacientes y/o familiares. META: Acción 1: Mejor de su grupo de hospitales o >=90%. Acción 2: • Grupos 1, 2 y 3: 5 acciones de mejora derivadas encuesta 2022. • Apoyo: 3 acciones de mejora derivadas encuesta 2022. • Media estancia y Psiquiatría: 2 acciones de mejora derivadas encuesta 2022. Acción 3: • Grupo 1, y 2: 4 líneas incluyendo las 2 prioritarias. • Grupo 3: 5 líneas incluyendo las 3 prioritarias. • Apoyo; Media estancia y Psiquiatría: 3 líneas incluyendo las prioritarias.
FUENTE DE DATOS. Acción 1: Observatorio de Resultados. Acción 2 y 3: Autodeclarado y validado por la SGCA. COMENTARIOS: Acciones propuestas: Acción 1: Cumplir con los indicadores del apartado efectividad y seguridad del paciente y alcanzar el estándar. El estándar en indicadores ajustados se considera RME e IC <=1; y en indicadores no ajustados P65 del grupo. Acción 2: Revisar en una reunión del equipo directivo los resultados publicados en el año en curso. Además, si en efectividad y seguridad del paciente los resultados del centro no alcanzan el estándar, se revisarán conjuntamente con los profesionales implicados para establecer acciones de mejora (con responsables, actuaciones y cronograma). Acción 3. Identificación y propuesta de una buena práctica que demuestre resultados de mejora o de mantenimiento de buenos resultados en indicadores observatorio. META: Acción 1: >=90% de los indicadores. Acción 2: Informe de revisión con las acciones de mejora en todos los indicadores que no alcancen el estándar. Acción 3: Identificación y propuesta de una buena práctica.
FUENTE DE DATOS. La fuente de datos para el seguimiento son los datos del centro hospitalario, que se recogerán de forma centralizada desde la DG de Investigación, Docencia y Documentación, a través de la aplicación FOCO. COMENTARIOS: La referencia son las actividades de formación continuada dirigidas a los profesionales de la Consejería de Sanidad planificadas y financiadas con cargo al Plan de Formación Continuada anual, gestionado por la DG de Investigación, Docencia y Documentación. EVALUACIÓN: ANUAL (puede realizarse un corte a los 6 meses)
FUENTE DE DATOS. Acción 1: ENVIN-HELICS. Acción 2, 3 y 4: Autodeclarado. Validación por SGCA. COMENTARIOS: Acción 1. Consolidación de los proyectos Zero. Bacteriemia Zero (BZ): disminuir densidad de incidencia de bacteriemia primaria por 1.000 días de catéter vascular central; Neumonía Zero (NZ): disminuir densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica por 1.000 días de ventilación mecánica; ITU-Zero: disminuir densidad de incidencia de ITU relacionada con sonda uretral por 1.000 días de sonda uretral; Resistencia Zero: disminuir pacientes con bacterias multirresistentes (BMR) durante el ingreso en UCI por 100 pacientes ingresados. De aplicación en las UCI de adultos en periodo ENVIN (meses xx xxxxx, mayo y junio). Los residentes que pertenezcan a las UCIS x xxxxx por las mismas deben haber recibido formación específica en proyectos Zero. Acción 2. Mejora de la higiene de manos a través de la realización de autoevaluación con la herramienta OMS (mantiene o mejora puntuación), incidiendo en cambio del sistema (disponibilidad de preparados de base alcohólica en el punto de atención>95%). Acción 3.
FUENTE DE DATOS. Acción 1: ENVIN-HELICS. Acción 2, 3 y 4: Autodeclarado. Validación por SGCASP. COMENTARIOS Acciones propuestas: Acción 1. Consolidación de los proyectos Zero. • Bacteriemia Zero (BZ): disminuir densidad de incidencia de bacteriemia primaria por 1.000 días de catéter vascular central; • Neumonía Zero (NZ): disminuir densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica por 1.000 días de ventilación mecánica; • ITU-Zero: disminuir densidad de incidencia de ITU relacionada con sonda uretral por 1.000 días de sonda uretral; • Resistencia Zero: disminuir pacientes con bacterias multirresistentes (BMR) durante el ingreso en UCI por 100 pacientes ingresados. De aplicación en las UCI de adultos en periodo ENVIN (meses xx xxxxx, mayo y junio). (En los centros que realicen vigilancia anual se tendrán en cuenta esas tasas) Los residentes que pertenezcan a las UCIS x xxxxx por las mismas deben haber recibido formación específica en proyectos Zero. Acción 2. Mejora de la higiene de manos a través de la realización de autoevaluación con la herramienta OMS (mantiene o mejora puntuación), incidiendo en cambio del sistema (disponibilidad de preparados de base alcohólica en el punto de atención>95%). La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 0890213080463689670486 Acción 3. Implantación en todas las Unidades o servicios quirúrgicos donde puedan resultar de aplicación de las 3 medidas obligatorias del proyecto infección quirúrgica ZERO. (extender al resto de servicios quirúrgicos además de los 5 obligatorios). Acción 4. Implantación del listado de verificación quirúrgica. Pacientes quirúrgicos que en su historia clínica tengan cumplimentado el listado de verificación quirúrgica para la mejora de la seguridad del paciente quirúrgico. Se evaluará a través de un "corte" o estudio específico con una muestra representativa de historias clínicas. META Acción 1: - BZ ≤ 2,5; - NZ ≤ 6; - BMR ≤ 5; - ITU_Zero ≤ 2,7 - Formación: 85% de los residentes que pertenezcan x xxxxx por las UCIS. Acción 2: 100% de actuaciones prioritarias realizadas. Acción 3: >=95% Acción 4: >=95% FÓRMULA (Numerador/Denominador)*100 NUMERADOR Nº de acciones para la mejora de atención al dolor que alcanzan la meta establecida. DENOMINADOR Nº total de acciones propuestas (2).
FUENTE DE DATOS. Acción 1 y 2: Autodeclarado y validado por la Subdirección General de Calidad Asistencial Y Seguridad del Paciente(SGCASP). Acción 3: CISEMadrid. COMENTARIOS Acciones propuestas: Acción 1: Realización de rondas de seguridad. Reuniones o visitas a unidades con temática vinculada a la seguridad del paciente, en las que participe algún miembro del equipo directivo (Gerentes/Directores/ Subdirectores o similares) o responsables clínicos y responsables de seguridad de la unidad y que se encuentren documentadas en un acta o similar y evaluadas al finalizar el plazo de implantación de las medidas. Áreas prioritarias: diagnóstico por la imagen, UCI, bloque quirúrgico y urgencias. Resto a elección. Acción 2: Desarrollo de objetivos propios de seguridad del paciente. Prioritarios son: 1. -Desarrollo de 4 líneas de actuación del Comité de adecuación de la práctica clínica (al menos una para promover la implantación de las prácticas con evidencia científica y evitar las prácticas innecesarias). 2. - Realizar un mapa de riesgo en un área crítica seleccionada por la gerencia 3. –Incluir actuaciones para la formación básica (10-20 horas) en seguridad del paciente e higiene de manos a los profesionales de nueva incorporación (incluidos residentes) y de más de 20 horas para referentes de seguridad (sin formación) en unidades, servicios o centros. Acción 3: Implantación de CISEMadrid (emisión de informes validados tras análisis de incidentes de seguridad (IS) y errores de medicación (EM)). META Acción 1: Grupo 3: 8 rondas; Grupos 1 y 2: 7 rondas. Media estancia; Apoyo y Psq: 5 rondas. Incluyendo las áreas prioritarias. La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 0890213080463689670486 Acción 2: 5 objetivos incluyendo los prioritarios. Acción 3: >= 70% de IS y EM con informe validado, siendo al menos el nº de IS y EM identificados: • Grupo 1: 175 • Grupo 2: 250 • Grupo 3: 300 • Media estancia; Apoyo y Psq: 100 EVALUACIÓN 100% si todas las acciones cumplidas. Cumplimientos parciales de acuerdo a las acciones desarrolladas.
FUENTE DE DATOS. Autodeclarado. Validación por SGCA. COMENTARIOS: Acciones propuestas: Acción 1: Despliegue del Plan de Acción derivado de la autoevaluación EFQM. Acción 2: Implantación/ Certificación UNE EN ISO 14001:2015 de Sistema de Gestión ambiental (SGA). Acción 3: Autoevaluación de la RS mediante Cuestionario de autoevaluación actualizado. META: Acción 1: Identificación de las áreas de mejora y Despliegue, al menos, de 2 Acciones de Mejora relacionados. Acción 2: Implantado/certificado SGA. Acción 3: Cumplimentación del Cuestionario de autoevaluación RS actualizado y alcanzado al menos nivel medio.
FUENTE DE DATOS. Acción 1: Auto declarado por el centro sanitario Acción 2: Sistemas de información-Historia Clínica COMENTARIOS: Acción 1: Elaboración de un protocolo sobre prevención, detección e intervención del delirium en pacientes mayores de 70 años en el servicio de Urgencias o revisión del protocolo existente implantado. Acción 2: Mejoría en la valoración del riesgo de delirium en el servicio de urgencias de los pacientes ≥ 70 años con la escala 4AT. META: Acción 1: Elaboración o revisión (en caso de existir protocolo previo) del protocolo. Acción 2: ≥ 50 % pacientes ≥70 años en el servicio de urgencias valorados con escala 4AT. EVALUACIÓN: Cumplimiento de la acción 1: 50%. Si no se cumple: 0% Cumplimiento de la acción 2: total 50 y parcial de manera decreciente en proporción al porcentaje.
FUENTE DE DATOS. Registro Específico a través de un Formulario online. COMENTARIOS: Ver Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales Año 2023 ( Peso porcentual 0.5) META: 100% Se justificará y ponderará según las actividades indicadas y desarrolladas en el Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales Año 2023. EVALUACIÓN: Anual (Ver Anexos: Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales 2023) NUMERADOR: Acción 1: Porcentaje de pacientes ≥ 65 años con dosis altas de citalopram y escitalopram Acción 2: Porcentaje de pacientes ≥ 74 años en tratamiento crónico de AAS a dosis de más de 150 mg. Acción 3: Porcentaje de pacientes ≥ 74 años con dispensaciones de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) respecto a los que tienen cualquier medicamento. Acción 4: Porcentaje de pacientes ≥ 74 años con AINE crónico. Acción 5: Porcentaje de pacientes con prescripción de combinaciones de medicamentos inapropiadas. La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 1221176153049947437671 DENOMINADOR: Acciones 1-4: indicadores de continuidad asistencial para fomentar la adecuación y seguridad de los tratamientos en pacientes mayores. Acción 5: indicadores de continuidad asistencial para fomentar la seguridad de los tratamientos evitando la prescripción de combinaciones inapropiadas.
FUENTE DE DATOS. Sistema de Información y Análisis de la Prestación Farmacéutica de la Comunidad de Madrid (Farm@drid) COMENTARIOS: Ver Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales Año 2023( Peso porcentual 0.5) EVALUACIÓN: Trimestral (Ver Anexos: Manual de Indicadores de Utilización de Medicamentos Hospitales 2023) La autenticidad de este documento se puede comprobar en xxx.xxxxxx.xxx/xxx mediante el siguiente código seguro de verificación: 1221176153049947437671 NUMERADOR: Nº de registros ajustados facturables DENOMINADO R: Nº de registros declarados FUENTE DE DATOS: Auditoría de la Actividad COMENTARIOS : Adecuar la correcta documentación de la información clínica que evidencie (de forma ajustada al Manual de Facturación Intercentros_MFI) la actividad clínica asistencial realizada a los pacientes de los hospitales de gestión directa para poder realizar un cálculo del Balance Intercentros lo más preciso posible EVALUACIÓN: 100% si se alcanza la meta.