Modalités de détermination du droit aux prestations d'assurance. L'assureur ou la personne mandatée par lui, le preneur d'assurance et l'assuré collaborent ensemble afin de déterminer le droit aux prestations au moyen de toutes les informations utiles demandées : − le preneur d'assurance et l'assuré donnent leur accord pour que l'assureur ou la personne mandatée par lui obtiennent les informations nécessaires et s'engagent à coopérer à la bonne exécution des mesures requises en matière d'information et d'enquête sur les circonstances et l’étendue du cas d'assurance, auxquelles le droit aux prestations donne lieu ; − l'assureur, ou la personne mandatée par lui, peut subordonner le droit aux prestations à la présentation de preuves et/ou de documents médicaux supplémentaires qui objectivent le diagnostic posé et/ou la nécessité médicale du traitement. En outre, il a le droit de faire examiner à tout moment l'exactitude ou l'exhaustivité des déclarations et, si nécessaire, de demander des informations ou des données médicales supplémentaires à un médecin-conseil désigné par lui-même ; − le médecin-conseil de l'assureur s'abstient de toute mesure disproportionnée, non pertinente et excessive dans le cadre de l'enquête sur le droit aux prestations. Seules les informations/données médicales pertinentes, qui se limitent à la description de l'état de santé initial au moment de la survenance du cas d'assurance, seront transmises au médecin-conseil de l'assureur. Si le preneur d'assurance ou l'assuré ne respectent pas leurs obligations contractuelles et que ce manquement entraine un préjudice pour l'assureur ou la personne mandatée par lui dans un cas d'assurance, alors l'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou même refuser d’intervenir intégralement dans les prestations d’assurance si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse. Les accords que le preneur d'assurance et/ou l'assuré a conclus avec des tiers concernant des droits qui découlent de l'exécution du contrat d'assurance (p. ex. des accords avec des prestataires de soins de santé reconnus pour facturer des suppléments d’honoraires ou d'autres frais qui ne seraient pas conformes à la législation et à la réglementation belges) ne sont opposables à l'assureur qu'à partir de la date à laquelle l'assureur a approuvé ces droits.
