DATI DEL PROPONENTE. (Proposer)
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome del proponente:
(b) Indirizzo e codice fiscale:
(c) Indirizzo e-mail del Proponente:
(d) Denominazione dell’Ente di appartenenza (e) Indicare la professione del Proponente: 🞏 Dirigente Medico / Dirigente Medico con contratto atipico 🞏 Dirigente Sanitario non Medico 🞏 Pensionato 🞏 Medico in formazione specialistica
DATI DEL PROPONENTE. Nome Cognome Data di nascita Codice Fiscale Residenza Città CAP Provincia Mail Telefono Professione Indicare con una X nella casella sottostante l’opzione prescelta: Opzione Massimale Premio Xxxxx Xxxxxx 1 25.000,00 € 140,00 € □ 2 50.000,00 € 180,00 € □ Opzione Massimale Premio Xxxxx Xxxxxx 3 25.000,00 € 160,00 € □ 4 50.000,00 € 200,00 € □ Estremi per il pagamento:
DATI DEL PROPONENTE. (a) Xxxx e cognome del proponente – Full name of the Insured:
(b) Indirizzo e codice fiscale/PI – Address and Tax Code/VAT registration number : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(c) Fatturato ultimo anno fiscale completo – Last full financial year turnover: 02. PRECEDENTI ASSICURATIVI: indicare se - negli ultimi 5 anni – il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio – Has the proposer been Insured – in the last 5 years – for this type of risk? In caso affermativo, precisare: - If so, please indicate:
(a) Impresa assicuratrice – Insurance Company:
(b) Periodo di polizza – Period of Insurance:
(c) Massimale di polizza – Limit of Indemnity:
(d) Premio ultima annualita’ – Last annual premium: Indicare se al proponente e’ mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo – In caso affermativo si prega di fornire dettagli– Has insurance for this type of risk ever been refused or cancelled? If yes, please provide details Si/Yes 🞏 No/No 🞏
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome del proponente – Full name of the Insured:
(b) Indirizzo e codice fiscale/PI – Address and Tax Code/VAT registration number : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(c) Denominazione dell’Ente di appartenenza / Name of the Employer
(d) Indicare se il Proponente e’ Dirigente di II Livello – Indicate if the Proposer is Head of Dept. Si/ Yes □ No/ No □
(e) Specializzazione conseguita / Specialization held
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome del proponente – Full name of the Insured:
(b) Indirizzo e codice fiscale/PI – Address and Tax Code/VAT registration number : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(c) Nome/Ragione Sociale di Imprese/Studi/Liberi Professionisti/Consulenti, Associati con il Proponente, da includere in garanzia per l’attività professionale da loro svolta autonomamente rispetto al Proponente -‐ Names of the parties to be included: Nome Qualifica Professionale Data di iscrizione all’ordine Tipo di rapporto* *p.e. Controllata, Collegata, JV Partner, Consulenti, altro -‐ e.g. Subsidiary/management control/joint venture partner/predecessor in business etc
(d) Professionisti che formano lo studio – Professionals forming the partnership Nome – Name Qualifica Professionale – Qualifications Data di Iscrizione all’Ordine – Date qualified
(e) Numero totale di addetti, compresi soci, dipendenti, collaboratori a progetto – Total number of persons, including partners, employees, consultants:
(f) Il Proponente dichiara di essere iscritto ad un’associazione di categoria? Se sì, quale? – Is the proposer member of any category registered association? ; If so which:
(g) Fornire l’ammontare degli introiti lordi degli ultimi 3 anni dei soggetti di cui ai punti 01. (a) e (c) al netto dei fatturati incrociati – Please state gross fees billed for each of the last three completed financial years for the names insured as indicated on item 01.(a) and (c): Anno di riferimento 2007 2008 2009 Stima 2010 Fatturato
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome del proponente:
(b) Indirizzo e codice fiscale:
(c) Denominazione dell’Ente di appartenenza
(d) Indicare se il Proponente e’ Dirigente di II Livello: Si No
(e) Specializzazione conseguita: Specializzato Specializzando
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome del proponente:
(b) Indirizzo e codice fiscale:
(c) Indirizzo e-mail del Proponente:
(d) Denominazione dell’Ente di appartenenza
(e) Indicare la professione del Proponente: 🞏 Dirigente Medico / Dirigente Medico con contratto atipico 🞏 Dirigente Sanitario non Medico 🞏 Pensionato 🞏 Medico in formazione specialistica
(f) Specializzazione conseguita 02. PRECEDENTI ASSICURATIVI: indicare se - negli ultimi 5 anni – il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio In caso affermativo, precisare:
(a) Impresa assicuratrice:
(b) Periodo di polizza:
(c) Massimale di polizza:
DATI DEL PROPONENTE. (a) Nome e cognome/ragione sociale del proponente – Full name of the Insured:
(b) Indirizzo e codice fiscale/PI – Head Office Address and Tax Code/VAT registration number : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(c) Web Site – Website:
(d) Professionisti che formano lo studio – Professionals forming the partnership Nome – Name Qualifica Professionale – Qualifications Data di Iscrizione all’Ordine – Date qualified
(e) Attivitá professionale esercitata – Professional businees of firm:
(f) Fornire l’ammontare degli introiti lordi degli ultimi 3 anni dei soggetti di cui al punto (a) – Please state gross fees billed for each of the last three completed financial years for the names insured as indicated on item 01(a): Anno di riferimento 2007 2008 2009 Stima 2010 Fatturato