Common use of Discussione Clause in Contracts

Discussione. Nella nostra esperienza, le richieste di visita con “bollino verde” rappresentano una evenienza rara: ciò è verosimilmente legato al fatto che nelle poco frequenti e poco conosciute malattie di pertinenza dell’immunologo clinico (connettiviti sistemiche, vasculiti e immunodeficienze primitive), il medico di medicina generale preferisca avviare il paziente con problemi urgenti direttamente al pronto soccorso o comunque, in situazione d’urgenza differibile, allo specialista d’organo competente (dermatologo, cardiologo, nefrologo, ecc.). Nei casi da noi osservati in un periodo di oltre 2 anni, la visita specialistica ambulatoriale urgente ma differibile si è confermata effettivamente tale solo in un terzo circa dei pazienti. L’appropriatezza clinica di questa procedura mancava infatti già “a priori” in oltre il 40% dei casi (forme croniche, assenza d’urgenza, altra competenza specialistica) e tale frequenza aumentava sino al 69% nella valutazione “a posteriori”, comprendendo le richieste rivelatesi poi ingiustificate, sebbene formalmente corrette. L’uso improprio del “bollino verde” aveva varie motivazioni. In nessun caso di trattava di vero errore diagnostico del medico prescrittore e solo sporadici erano i casi di eccessiva accondiscendenza a esigenze puramente organizzative del paziente. Le motivazioni addotte con maggior frequenza erano invece legate ai tempi delle liste d’attesa (che erano invece nei limiti fissati dalla regione) e allo stato d’ansia del malato, al disagio che ne era derivato al medico, ed anche alla preoccupazione di quest’ultimo di tutelarsi. La scarsa numerosità del campione descritto non consente di generalizzare quanto osservato. Ma se questi risultati saranno confermati su casistiche più ampie e per competenze diverse, sarà utile recuperare anche in questo ambito un più adeguato rapporto tra il medico ed il paziente, così che la professionalità del primo possa pienamente incontrare la fiducia del secondo; ne trarrà vantaggio anche l’interazione tra medico di medicina generale e medico specialista ospedaliero.

Discussione. Nella nostra esperienzaL'uso del tessuto adiposo come fonte abbondante e accessibile di cellule stromali multipotenti per la medicina rigenerativa è stato documentato a partire dalla fine degli anni '60. Numerosi laboratori indipendenti hanno stabilito che cellule stromali simili a quelle identificate nel midollo osseo potessero essere isolate in modo riproducibile dal tessuto adiposo resecato come tessuto intero o aspirato mediante liposuzione tumescente. Un trattamento chirurgico limitato nelle fistole perianali complesse spesso causa nuove recidive, le richieste mentre vi è un alto rischio di visita con “bollino verde” rappresentano incontinenza fecale se viene eseguito un trattamento chirurgico esteso. L'uso di cellule staminali per il trattamento di fistole complesse è una evenienza rara: ciò promettente area di ricerca, poiché il loro utilizzo può facilitare la rigenerazione tissutale e la guarigione grazie agli effetti antinfiammatori e immunomodulatori delle stesse. Attualmente la varietà di procedure proposte nel trattamento delle fistole anali ne testimonia la difficoltà di cura in relazione alla variabile complessità delle stesse. Queste come abbiamo visto sono dichiarate malattia orfana dall’European Medicine Agency. Le fistole recidive sono notoriamente una sfida per il chirurgo e ripetuti tentativi di cura sono in questa malattia la regola piuttosto che l’eccezione. La recidiva nelle fistole è verosimilmente legato al fatto che nelle poco frequenti sovente causata dalla presenza di un’infezione non trattata e poco conosciute malattie l’identificazione di pertinenza dell’immunologo clinico (connettiviti sistemiche, vasculiti e immunodeficienze primitive), il medico di medicina generale preferisca avviare il paziente con problemi urgenti direttamente al pronto soccorso o comunque, in situazione d’urgenza differibile, allo specialista d’organo competente (dermatologo, cardiologo, nefrologo, ecc.). Nei casi da noi osservati in un periodo di oltre 2 anni, la visita specialistica ambulatoriale urgente ma differibile si è confermata effettivamente tale solo in un terzo circa queste resta arduo nello studio pre-operatorio dei pazienti. L’appropriatezza clinica Per migliorare i tassi di questa procedura mancava infatti già guarigione è fondamentale la selezione dei pazienti nonché un adeguato controllo della sepsi e l'identificazione delle estensioni secondarie con bonifiche preliminari. Non da ultimo, fistole croniche possono causare l’insorgenza di neoplasie, prevalentemente di carcinomi anali epiteliali, dovuti all’irritazione data dall’infezione persistente. (79) A differenza delle fistole su Morbo di Crohn per cui negli anni sono stati proposti diversi trattamenti medici(Infliximab, Adalimumab), per le fistole criptoghiandolari l’unico trattamento disponibile è la chirurgia. (79) Prestigiose società scientifiche hanno identificato come obiettivi del trattamento delle fistole anali: la riduzione dei sintomi, la prevenzione delle recidive, la preservazione dell’integrità degli sfinteri e quindi della continenza. (79) Nel trattamento delle fistole perianali complesse, le moderne tecniche “sphincter saving” giocano un ruolo fondamentale sebbene queste offrano tassi variabili di guarigione. Le fistole perianali possono essere considerate come una ferita cronica in cui non si è ottenuta le restitutio ad integrum. Nella guarigione delle ferite una parte fondamentale è la “fase cellulare” che verosimilmente in queste situazioni risulta deficitaria. La terapia cellulare nel trattamento delle fistole perianali è stata proposta per consentire nella fase cellulare di guarigione della “ferita” un supporto con il fine di ricostituire il normale processo di guarigione. Inoltre l’utilizzo della terapia cellulare previene dalle lesioni agli sfinteri causate dalla chirurgia e quindi trova posto come possibile opzione terapeutica con l’obiettivo di preservare l’integrità degli sfinteri. La nostra esperienza ha preso i passi dalle esperienze condotte da alcuni gruppi di colleghi attraverso dei trial clinici sull’utilizzo delle cellule staminali di origine mesenchimale; a priori” queste ha aggiunto un nuovo elemento a supporto del processo di guarigione rappresentato dai concentrati piastrinici per uso non trasfusionale. La sicurezza ed efficacia delle cellule staminali mesenchimali nelle fistole perianali complesse sono state analizzate da un trial clinico di fase I e di fase II che avevano mostrato tassi di successo intorno al 70%. Nella fase I, 8 pazienti con fistole perianali o enterocutanee sono stati trattati per testare la fattibilità e la sicurezza del trapianto di cellule staminali autologhe nel trattamento delle fistole. Non sono stati identificati problemi di sicurezza in oltre quanto non sono stati osservati fenomeni di rigetto o crescita cellulare incontrollata indicativa di un rischio tumorale. Delle biopsie eseguite in due pazienti hanno mostrato una normale guarigione anatomica dell'area infiltrata. Non sono stati segnalati effetti avversi in nessun paziente alla fine del periodo di follow-up (inizialmente 6 mesi, 2 anni in un retrospettivo). Sei di otto fistole trattate erano chiuse ad 8 settimane e considerate guarite (75%). I due pazienti rimanenti avevano avuto una chiusura parziale dell'orificio esterno, con una riduzione delle secrezioni. (80) Dopo i primi promettenti risultati è stata progettata la fase II per valutarne la sicurezza ed efficacia nel trattamento delle fistole perianali complesse. Quarantanove pazienti con fistole perianali complesse di origine criptoghiandolare (n = 35) o associati con il 40morbo di Crohn (n = 14) sono stati reclutati e randomizzati al trattamento con ASCs in combinazione con colla fibrinica o con sola colla di fibrina. L’obiettivo primario era la guarigione della fistola, definita come assenza di secrezione attraverso l’orificio esterno spontaneamente e dopo digitopressione, così come una completa epitelizzazione degli orifici esterni ad otto settimane. Se la guarigione non veniva raggiunta dopo la prima procedura, veniva somministrata una seconda dose di colla di fibrina o 40 milioni di cellule più colla di fibrina. Il 46% dei casi risultava guarito dopo una singola iniezione di ASCSs ed un ulteriore 25% dopo una seconda dose. La percentuale di pazienti che ha raggiunto la guarigione della fistola era significativamente più alta con le ASCs e colla di fibrina rispetto alla sola colla di fibrina: 17 (forme croniche, assenza d’urgenza, altra competenza specialistica71%) e tale frequenza aumentava sino al 694 (16%) rispettivamente. Tra i pazienti guariti, ad un anno mostravano una recidiva il 17% nella valutazione “di esse. Dal punto di vista del profilo di sicurezza non sono stati identificati eventi avversi gravi. (81) Tuttavia la tecnica non ha passato il vaglio della fase III in cui il trattamento, valutato attraverso uno studio controllato randomizzato eseguito in doppio cieco in 49 ospedali in 7 diversi Paesi Europei è esitato in una eterogeneità di risultati tra i vari centri. (82) Purtuttavia questi studi hanno ottenuto un riconoscimento di validità in quanto hanno consentito lo sviluppo di un farmaco a posteriori”base di cellule mesenchimali di origine adiposa sottoposte ad espansione in laboratorio che è stato autorizzato per uso compassionevole nel trattamento delle fistole in pazienti adulti affetti da morbo di Crohn non attivo / lievemente attivo, comprendendo quando le richieste rivelatesi fistole hanno mostrato una risposta inadeguata a una terapia convenzionale biologica. Tale farmaco, Darvadstrocel (Alofisel®), consiste in una sospensione di cellule staminali derivate da tessuto adiposo umano. Il tessuto adiposo prelevato (ogni dose di darvadstrocel è derivata da un singolo donatore) viene digerito con collagenasi di tipo 1 per estrarre le cellule che vengono poi ingiustificateseparate mediante ultracentrifugazione e successivamente espanse utilizzando tecniche di coltura cellulare standard. I produttori indicano come meccanismo d’azione del farmaco, sebbene formalmente corrette. L’uso improprio somministrato in sede intra-lesionale, la riduzione dei livelli di citochine pro- infiammatorie come l'interleuchina (IL) -6, TNF-α e IL12 prodotte da cellule mononucleate della lamina propria, e la sintesi di IL10 e del “bollino verde” aveva varie motivazioni. In nessun caso fattore di trattava di vero errore diagnostico del medico prescrittore e solo sporadici erano i casi di eccessiva accondiscendenza a esigenze puramente organizzative del paziente. Le motivazioni addotte con maggior frequenza erano invece legate ai tempi delle liste d’attesa (che erano invece nei limiti fissati dalla regione) e allo stato d’ansia del malato, al disagio che ne era derivato al medico, ed anche alla preoccupazione di quest’ultimo di tutelarsi. La scarsa numerosità del campione descritto non consente di generalizzare quanto osservato. Ma se questi risultati saranno confermati su casistiche più ampie e per competenze diverse, sarà utile recuperare anche in questo ambito un più adeguato rapporto tra il medico ed il paziente, così che la professionalità del primo possa pienamente incontrare la fiducia del secondo; ne trarrà vantaggio anche l’interazione tra medico di medicina generale e medico specialista ospedalierocrescita-β.

Discussione. Nella nostra esperienzaCon riferimento all’Azienda Sanitaria Universitaria Xxxxxxxx Xxxxxxxx (ASUGI) si può affermare che numero degli esercenti delle professioni sanitarie relativamente ad alcuni profili professionali sono stati potenziati nel periodo 2019- 2023 a discapito di altri. L’operatore tecnico legato all’assistenza (OTA) è una figura professionale in esaurimento che non è stata rinnovata dopo i pensionamenti. Il numero dei fisioterapisti ha avuto un incremento nel 2019 e poi è rimasto pressoché costante, anche se in leggera diminuzione. I numeri di OSS, infermieri e dirigenti medici è in progressivo aumento: in tutte queste categorie professionali rileviamo un andamento positivo nel periodo analizzato. Per quanto riguarda la dirigenza sanitaria non medica, si nota un decremento delle posizioni, che su un numero complessivo di posti pari a 12 dal 2019 al 2022, al 2023 si annoverano 10 posti totali a seguito anche di una riorganizzazione aziendale. Non sono molte le richieste di visita con “bollino verde” rappresentano una evenienza rara: ciò è verosimilmente legato al posizioni cancellate in valore assoluto, ma considerato il fatto che nelle poco frequenti e poco conosciute malattie i posti disponibili sono numericamente limitati (12) , ne sono stati eliminati quasi il 20%. Questo dato sottolinea come in un’ottica di pertinenza dell’immunologo clinico (connettiviti sistemiche, vasculiti e immunodeficienze primitive), il medico di medicina generale preferisca avviare il paziente con problemi urgenti direttamente al pronto soccorso o comunquevalorizzazione delle professioni sanitarie a livello nazionale, in situazione d’urgenza differibilequesta Azienda ne viene ridotta, allo specialista d’organo competente al momento, la rappresentatività dal 2023 in poi. Inoltre, sebbene non sia possibile conoscere nel dettaglio la natura della carica ricoperta da questi dirigenti, attualmente, non sono ancora stati formalizzati i concorsi per le direzioni delle professioni sanitarie riabilitative. I dati dell’Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (dermatologoASUFC) sono analizzabili limitatamente al periodo 2019-2022 per una modifica di pubblicazione dei numeri relativi al personale in servizio in Azienda nel bilancio consuntivo dell’anno 2023. Si può notare un andamento globalmente in aumento per quanto concerne le professioni di: fisioterapista, cardiologo, nefrologo, ecc.dirigente medico ed operatore socio sanitario. Possiamo confermare come per l’ASUGI una progressiva diminuzione del numero degli operatori tecnici legato all’assistenza (OTA). Nei casi da noi osservati Un’ importante rilevazione, ai fini del presente elaborato, è la diminuzione del numero degli infermieri dall’anno 2020 al 2023 con una differenza di ben 196 unità. Per quanto riguarda i dirigenti delle professioni sanitarie è emerso che nell’anno 2019 vi erano 0 unità e che nel 2020 sono state ampliate a 12 (anche per fronteggiare l’emergenza pandemica Covid-19). Nel 2021 e 2022 le posizioni risultanti sono 2 e nessuna di queste riguarda le professioni riabilitative. Anche in un questo caso, si può rilevare come gli elementi caratteristici del nuovo CCNL non siano stati ancora pienamente attuati in questa azienda, di stanziare risorse economiche ad hoc. Con riferimento all’ Azienda Sanitaria Friuli Occidentale (ASFO) è stato possibile elaborare dei dati per tutto il periodo di oltre 2 annianalizzato e si può affermare che, in linea con le aziende precedentemente analizzate, si coglie la visita specialistica ambulatoriale urgente ma differibile si è confermata effettivamente tale solo in un terzo circa dei pazienti. L’appropriatezza clinica di questa procedura mancava infatti già “a priori” in oltre il 40% dei casi (forme cronicheprogressiva riduzione relativamente alla posizione dell’operatore tecnico legato all’assistenza, assenza d’urgenzache vede, altra competenza specialistica) e tale frequenza aumentava sino al 69% nella valutazione “a posteriori”, comprendendo le richieste rivelatesi poi ingiustificate, sebbene formalmente corrette. L’uso improprio del “bollino verde” aveva varie motivazioni. In nessun caso di trattava di vero errore diagnostico del medico prescrittore e solo sporadici erano i casi di eccessiva accondiscendenza a esigenze puramente organizzative del paziente. Le motivazioni addotte con maggior frequenza erano invece legate ai tempi delle liste d’attesa (che erano invece nei limiti fissati dalla regione) e allo stato d’ansia del malato, al disagio che ne era derivato al medico, ed anche alla preoccupazione di quest’ultimo di tutelarsi. La scarsa numerosità del campione descritto non consente di generalizzare quanto osservato. Ma se questi risultati saranno confermati su casistiche più ampie e per competenze diverse, sarà utile recuperare anche in questo ambito caso, un più adeguato rapporto andamento in negativo. Nello specifico, in tutta l’Azienda, nel 2023 è presente un solo OTA in servizio. Il numero degli operatori socio sanitari ha seguito una prima riduzione tra il medico 2019 ed il paziente2020 probabilmente per cessazione del lavoro a causa di pensionamenti, così mentre dal 2021 al 2023 si evidenzia un aumento del numero degli operatori che ha superato i valori numerici del 2019 di ben 60 unità. Il numero dei fisioterapisti in servizio nel periodo analizzato, anche se si registra un lieve aumento, è rimasto pressoché costante. Per quanto concerne gli infermieri, invece, si apprezza un aumento delle risorse fra il 2019 ed il 2020 ipotizzando un potenziamento dovuto all’emergenza Covid-19, ed una sostanziale diminuzione fra il 2020 ed il 2021 con perdita di quasi 100 unità. Il valore residuo è rimasto stabile anche per l’anno 2022 mentre si è riscontrato un aumento nel 2023 con un valore superiore a quello di partenza del 2019. Il numero dei dirigenti medici, invece, nel periodo di tempo analizzato, ha subito un andamento altalenante con un primo aumento delle risorse, poi un decremento e successivamente è terminato con incremento del numero di partenza del 2019. Un andamento similare è quello legato al numero dei dirigenti delle professioni sanitarie, che sono stati stimati a 3 nel 2019 e diventati 9 nel 2023. Infine, in relazione al Centro di Riferimento Oncologico (CRO) di Aviano, per quanto concerne la professionalità del primo possa pienamente incontrare la fiducia del secondo; ne trarrà vantaggio figura dell’Operatore Tecnico addetto all’Assistenza (OTA), l’andamento è sovrapponibile a quelli delle altre aziende esaminate: il numero totale dei professionisti è in diminuzione e non vengono reintegrati. Da 4 OTA nel 2019 si arriva fino a 2 nel 2023. Il numero degli infermieri, ha subito in tutto il periodo analizzato, un trend in aumento, ampliandone il numero totale di quasi 200 unità. Anche il numero degli operatori socio sanitari (OSS) ha seguito un andamento positivo, anche l’interazione tra medico se in misura ridotta: ha subito infatti un incremento di medicina generale e medico specialista ospedaliero15 unità. Per quanto riguarda i dirigenti medici, il loro numero è aumentato gradualmente fino ad ottenere un aumento di 20 unità. Attualmente non risultano fisioterapisti in carico all’Azienda. Il numero dei dirigenti delle professioni sanitarie è rimasto costante a 2 unità in tutto l’intervallo temporale analizzato. Si potrebbe ipotizzare che, non essendoci professionisti della riabilitazione, i dirigenti appartengano alle professioni infermieristiche ed ostetriche.

Discussione. Nella nostra esperienza, le richieste di visita con “bollino verde” rappresentano una evenienza rara: ciò fertile che fuma è verosimilmente legato al fatto che nelle poco frequenti e poco conosciute malattie di pertinenza dell’immunologo clinico piuttosto elevata (connettiviti sistemiche, vasculiti e immunodeficienze primitivepiù del 20% nel nostro Paese), il medico di medicina generale preferisca avviare il paziente con problemi urgenti direttamente al pronto soccorso o comunquema solo poco più della metà smette spontaneamente una volta intrapresa la gravidanza (ISTAT, in situazione d’urgenza differibile2002); d’altra parte è dimostrato che gli interventi condotti proprio durante la gravi- danza possono risultare particolarmente efficaci, allo specialista d’organo competente (dermatologo, cardiologo, nefrologo, ecc.). Nei casi da noi osservati in essendo questo un periodo di oltre 2 anniparti- colare sensibilità e recettività ai consigli sulla salute (Xxxxxx, 2000). Per quanto concerne gli interventi di disas- suefazione, esistono notevoli differenze, per tipologia, metodologia e personale coinvol- to. I Centri Antifumo pubblici e le ASL dedi- xxxx infatti la maggior parte delle risorse alla realizzazione di corsi per smettere di fumare e ad attività di counselling indivi- duale combinata in molti casi con terapia farmacologica. I centri privati, invece, offrono prevalente- mente approcci alternativi e, secondo quan- to riportato in letteratura (Xxxxx 2001; White 2001), di efficacia più incerta, coin- volgendo generalmente personale con for- mazione meno specifica. La tabella 1 riporta una sintesi dei princi- pali risultati delle revisioni sistematiche Cochrane. Come risulta dalla tabella 1, delle terapie alternative, offerte in qualche caso anche dai servizi pubblici, soltanto per ipnosi e agopuntura esistono in letteratura (CDC; Cochrane Library) revisioni sistematiche. In particolare, per l’ipnositerapia i dati della Xxxxxxxx Library in merito alla sua efficacia riportano per lo più studi negativi, se confrontata con interventi quali counsel- ling individuale e terapia di gruppo, e risul- tati contrastanti quando messa a confronto con le raccomandazioni del medico o l’as- senza di trattamento. (Xxxxx, 2001). Per quanto riguarda invece l’agopuntura, compresa l’elettroagopuntura, gli studi inclusi nella revisione sistematica Cochrane non hanno evidenziato differenze con l’ago- puntura simulata né con altri tipi di inter- vento; solo nei confronti dell’assenza di trattamento è stata rilevata un’efficacia a breve termine molto marcata (O.R.5,88; IC95%: 2,66-13,01), ad indicare, in queste situazioni, un ruolo molto rilevante dell’ef- fetto placebo. (White, 2001). Gli interventi maggiormente attuati dai ser- vizi pubblici (ASL e Centri Antifumo pub- blici) - terapia di gruppo, counselling indivi- duale e terapia farmacologica - presentano in realtà notevoli differenze quanto a meto- dologia, durata e professionalità coinvolte. D’altra parte anche gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche allo scopo di valutare l’efficacia di questi trattamenti, hanno mostrato la stessa eterogeneità, impedendo di individuare una specifica modalità di trattamento efficace (ISS, 2002). Nello specifico, la visita specialistica ambulatoriale urgente ma differibile si terapia di gruppo -inte- sa come almeno due incontri in cui i sogget- ti ricevono interventi comportamentali, come informazioni, raccomandazioni, inco- raggiamenti o terapia cognitivo comporta- mentale rinforzata dal mutuo supporto (Stead, 2002) - è confermata effettivamente tale solo in un terzo circa offerta dal 56% dei pazienti. L’appropriatezza clinica di questa procedura mancava infatti già “a priori” in oltre il Centri Antifumo pubblici e dal 40% dei casi delle ASL. In letteratura essa è risultata più efficace nel favorire la cessazione dell’abitudine al fumo a 6 mesi dall’intervento del solo mate- riale di auto-aiuto (forme cronicheO.R. 2,10; IC95%:1,64- 2,70), assenza d’urgenzadell’assenza di intervento o di inter- venti minimi (O.R. 1,91; IC95%:1,20-3,04), altra competenza specialisticamentre non è stata evidenziata alcuna dif- ferenza con la terapia individuale o con l’in- tervento, anche breve, attuato dal medico o da infermieri. (Stead, 2002). I Centri Antifumo pubblici che effettuano trattamenti di tipo farmacologico (70%) e tale frequenza aumentava sino al 69% nella valutazione “utilizzano per la maggior parte (38%) la terapia sostitutiva con nicotina associata a posteriori”, comprendendo le richieste rivelatesi poi ingiustificatebupropione, sebbene formalmente correttein letteratura le prove di efficacia relative a tale combinazio- ne, rispetto ai soli trattamenti sostitutivi, derivino da un solo trial e non siano quindi sufficienti per trarre conclusioni definitive. L’uso improprio del “bollino verde” aveva varie motivazioni(Xxxxxxx, 1999). In nessun caso Il questionario utilizzato per la ricerca non indagava l’esistenza di trattava di vero errore diagnostico del medico prescrittore e solo sporadici erano i casi di eccessiva accondiscendenza a esigenze puramente organizzative del paziente. Le motivazioni addotte con maggior frequenza erano invece legate ai tempi delle liste d’attesa (che erano invece nei limiti fissati dalla regione) e allo stato d’ansia del malato, al disagio che ne era derivato al medico, ed anche una eventuale sele- zione dei pazienti fumatori da indirizzare alla preoccupazione di quest’ultimo di tutelarsi. La scarsa numerosità del campione descritto non consente di generalizzare quanto osservato. Ma se questi risultati saranno confermati su casistiche più ampie e per competenze diverse, sarà utile recuperare anche in questo ambito un più adeguato rapporto tra il medico ed il paziente, così che la professionalità del primo possa pienamente incontrare la fiducia del secondo; ne trarrà vantaggio anche l’interazione tra medico di medicina generale e medico specialista ospedalieroterapia farmacologia.

Discussione. L'obiettivo principale dello studio è stato valutare l'accuratezza diagnostica della CEDM nella valutazione dimensionale del tumore al seno, confrontandola con i risultati istologici. Lo studio ha dimostrato un’ eccellente accuratezza della metodica nella valutazione preoperatoria del tumore al seno, in accordo con quanto sinora dimostrato in letteratura. (95,107, 109-111) Abbiamo osservato una lieve sovrastima da parte della CEDM rispetto all'istologia. Tuttavia, la maggior parte dei casi rientravano nel gruppo A, dal momento che la differenza tra le due misurazioni rientrava nei 10 mm (tabella 10). Un'ulteriore analisi ha mostrato una prevalenza dell’enhancement mass+non mass o NME nel gruppo B (tabella 12), con una prevalenza di tumore duttale in situ attorno a focolai di carcinoma infiltrante nello stesso gruppo (Tabella 13). Nella nostra esperienzacasistica il NME o il mass+NME sono correlati alla presenza di carcinoma duttale in situ intorno a focolai di tumore infiltrante (Tabella 15). I nostri risultati suggeriscono che una differenza tra le due misurazioni maggiore di 10 mm possa essere correlata alla presenza di tumore in situ intorno a focolai di tumore infiltrante. In CEDM il tumore duttale in situ si presenta come un'area di tenue e ritardato NME (118) perché il mezzo di contrasto giunge al focolaio neoplastico per diffusione, le richieste senza una reale angiogenesi. (110) Di conseguenza, effettuare delle scansioni con un certo ritardo dall'inizio dell’iniezione del mezzo di visita contrasto consente un maggiore enhancement ed una migliore visibilità della lesione in situ. I nostri risultati sono in accordo con “bollino verde” rappresentano quanto precedentemente osservato, sebbene la maggior parte degli studi riguardino la risonanza magnetica. (109,111,117,119). La valutazione dimensionale del NME sembra essere meno accurata rispetto alla misurazione di una evenienza rara: ciò lesione massa; questa può essere dovuto alla limitata esperienza nell’imaging CEDM. Nella nostra casistica si è verosimilmente legato al osservato un solo caso di background parenchymal enhancement; questo può essere spiegato dall'età media delle pazienti arruolate, circa 60 anni e dal fatto che nelle poco frequenti e poco conosciute malattie di pertinenza dell’immunologo clinico (connettiviti sistemiche, vasculiti e immunodeficienze primitive), il medico di medicina generale preferisca avviare il paziente con problemi urgenti direttamente al pronto soccorso o comunque, i casi in situazione d’urgenza differibile, allo specialista d’organo competente (dermatologo, cardiologo, nefrologo, ecc.). Nei casi da noi osservati in un periodo di oltre 2 anni, la visita specialistica ambulatoriale urgente ma differibile cui si è confermata effettivamente osservato un intenso enhancement di fondo, tale solo in un terzo circa dei pazienti. L’appropriatezza clinica di questa procedura mancava infatti già “a priori” in oltre il 40% dei casi (forme cronicheda coprire tutta la lesione, assenza d’urgenza, altra competenza specialistica) e tale frequenza aumentava sino al 69% nella valutazione “a posteriori”, comprendendo le richieste rivelatesi poi ingiustificate, sebbene formalmente corrette. L’uso improprio del “bollino verde” aveva varie motivazioninon sono stati arruolati. In nessun caso più, nel nostro Istituto si preferisce proporre la risonanza magnetica come esame di trattava di vero errore diagnostico stadiazione locale alle pazienti in età fertile. Abbiamo osservato una distribuzione dei gradi istologici piuttosto simile nei due gruppi, a riprova del medico prescrittore fatto che il grado istologico non influenza le dimensioni tumorali; naturalmente questo risultato richiede un campione più numeroso per poter essere confermato. Il nostro studio presenta dei limiti: in primis la sua natura retrospettiva e solo sporadici erano i casi di eccessiva accondiscendenza a esigenze puramente organizzative del paziente. Le motivazioni addotte con maggior frequenza erano invece legate ai tempi delle liste d’attesa (che erano invece nei limiti fissati dalla regione) e allo stato d’ansia del malato, al disagio che ne era derivato al medico, ed anche alla preoccupazione di quest’ultimo di tutelarsi. La la scarsa numerosità del campione descritto campione. Inoltre, la performance diagnostica della CEDM non consente di generalizzare quanto osservatoè stata confrontata con la RM. Ma se questi risultati saranno confermati su casistiche più ampie e per competenze diverseTuttavia, sarà utile recuperare anche in questo ambito un più adeguato rapporto tra il medico ed il pazientei noti limiti della tecnica, così che come la professionalità del primo possa pienamente incontrare sua ridotta disponibilità sul territorio ed i lunghi tempi di acquisizione, incoraggiano l'utilizzo della CEDM come valida metodica prechirurgica. Infatti, la fiducia del secondosua velocità e la relativa semplicità tecnica la rendono più tollerabile da parte delle pazienti; ne trarrà vantaggio anche l’interazione tra medico inoltre è gravata da minori spese rispetto alla RM. Secondo alcuni autori infatti il costo di medicina generale una CEDM è circa l’80% inferiore rispetto al costo di una RM e medico specialista ospedalierosolo il 9% più alto di una mammografia digitale.