MetLife Libera Mente Più

Fascicolo Informativo

MetLife Libera Mente Più

Polizza di protezione dello stile di vita

Contratto di assicurazione Vita di durata pluriennale a capitale costante e premio annuo costante con garanzia per caso morte o caso morte e invalidità permanente.

Fascicolo Informativo

MetLife Europe Limited

Rappresentanza Generale per l’Italia

MetLife Libera Mente Più

Contratto di assicurazione Vita di durata pluriennale a capitale costante e premio annuo costante con garanzia per caso morte o caso morte ed invalidità permanente totale.

Il presente Fascicolo informativo, contenente:

a) Nota informativa

b) Condizioni di assicurazione, comprensive dell’Informativa sul trattamento dei dati personali

c) Glossario

d) Proposta/Certificato di assicurazione

deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione.

Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa.

La Compagnia si impegna a pubblicare sul proprio sito internet xxx.xxxxxxx.xx gli aggiornamenti relativi alle informazioni contenute nel presente Fascicolo informativo non derivanti da novità legislative. Per effetto della pubblicazione, i suddetti aggiornamenti si reputano conosciuti dai contraenti/assicurati, senza obbligo di alcuna altra comunicazione.

A) NOTA INFORMATIVA

Data di aggiornamento: 24/03/2015

La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS.

Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione.

La Nota informativa si articola in quattro sezioni:

A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE

B. INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE

C. INFORMAZIONI SUI COSTI, REGIME FISCALE

D. ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO

Ai sensi dell’art. 166 del Codice delle Assicurazioni e degli artt. 5 e 31 del Regolamento IVASS n. 35/2010 (“Regolamento Trasparenza”) il presente Fascicolo informativo riporta in grassetto le clausole che prevedono rischi, oneri e obblighi a carico del Contraente/Assicurato, Esclusioni, limitazioni e periodi di sospensione della garanzia, nullità, decadenze, nonché le informazioni qualificate come Avvertenze dal Regolamento Trasparenza.

A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali

MetLife Europe Limited è una società di capitali del gruppo Metropolitan Life Insurance Inc. (MetLife) costituita in Irlanda ed iscritta al Registro delle Imprese Irlandese (numero di iscrizione 415123) avente Sede Legale in '20 xx Xxxxx', Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxx 0 Xxxxxxx.

MetLife Europe Limited è autorizzata dalla Central Bank of Ireland (numero di riferimento C42062) ad esercitare l’attività assicurativa nei rami vita I, III, IV e V e nei rami danni 1 e 2, così come definiti dal D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private).

Il Contratto è stipulato con la Rappresentanza Generale per l’Italia di MetLife Europe Limited iscritta al Registro delle Imprese di Roma (numero di iscrizione 12083481007) ed avente Sede in Xxx Xxxxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx, Xxx. 00.000000, Fax 00.00000000. Sul sito internet xxx.xxxxxxx.xx all’interno della sezione “Assistenza clienti” sono presenti tutti i riferimenti utili per contattare l’Impresa.

MetLife Europe Limited è iscritta nell’elenco delle imprese di assicurazioni ammesse da IVASS ad operare in Italia in regime di stabilimento (numero di iscrizione I.00110) ed soggetta alla vigilanza dalla Central Bank of Ireland.

2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa

Il patrimonio netto di MetLife Europe Limited alla data del 31 dicembre 2013 è pari a € 522.183.000,00 e comprende capitale sociale emesso pari ad € 2.421.000,00 rispetto al capitale autorizzato pari a € 100.000.000,00 suddiviso in 100.000.000 azioni ordinarie dal valore di € 1,00 ciascuna, di cui 2.421.000 emesse, e conferimenti per € 362.753.000,00 al netto di utili non distribuiti per € 406.065.000,00. L’indice di solvibilità di MetLife Europe Limited, ossia il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente, è pari al 221%.

B. INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE 3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte

Il Contratto ha una durata minima pari a 5 anni ed una durata massima pari a 30 anni.

La copertura assicurativa offerta dalla Compagnia è di tipo modulare e prevede diverse combinazioni di garanzie a scelta del Contraente.

Il Contratto prevede le seguenti garanzie principali:

a) Decesso per qualsiasi causa (garanzia base);

b) Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia (garanzia opzionale).

Alle garanzie principali possono essere abbinate le seguenti garanzie complementari:

c) Decesso a seguito di Infortunio;

d) Decesso a seguito di Infortunio stradale;

e) Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale;

f) Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia.

Avvertenze:

▪ la garanzia principale b) può essere acquistata solo in abbinamento alla garanzia principale a);

▪ le garanzie complementari c), d), e) non sono cumulabili.

Si rinvia agli artt. 2 e 7 delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio delle singole garanzie.

Si richiama l’attenzione sulle disposizioni contenenti periodi di sospensione o limitazione della copertura assicurativa e si rinvia agli artt. 2, 3, 4, 6, 7, 8 e 12 delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.

Si richiama l’attenzione sulla necessità di leggere le raccomandazioni e le avvertenze contenute nella Proposta di assicurazione relative alla compilazione del questionario sanitario.

4. Premi

Il Premio è determinato in relazione alle garanzie prestate, alla durata del Contratto, al Capitale assicurato, all’Età dell’Assicurato, al suo stato di salute, alle sue abitudini di vita (fumatore/non fumatore) ed alle attività professionali e sportive svolte.

La totalità del Premio viene utilizzata dalla Compagnia per far fronte ai rischi assunti in Contratto. Pertanto, nel caso in cui l’evento assicurato non si verifichi, i premi rimarranno totalmente acquisiti dalla Compagnia quale corrispettivo del rischio corso. Il Premio è annuo ed è pari all’importo indicato nella Proposta/Certificato di assicurazione.

Il Premio può essere corrisposto con le seguenti modalità:

1. direttamente alla Compagnia tramite addebito diretto Sepa (SDD) sul conto corrente bancario del Contraente;

2. direttamente alla Compagnia tramite bonifico bancario;

3. all’Intermediario abilitato all’incasso tramite i mezzi di pagamento previsti dalla normativa di riferimento ed indicati nell’Informativa precontrattuale.

La Compagnia consente il frazionamento del Premio su base mensile (modalità 1 e 3) o semestrale (tutte le modalità) senza oneri aggiuntivi a carico del Contraente. Nella modalità 1, il frazionamento mensile è consentito a condizione che la rata abbia un importo minimo di € 8,00.

Si rinvia all’art. 12 delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.

Costo complessivo per emissione,

gestione e acquisizione del Contratto

Fino ad un massimo del 28,00% del Premio annuo a cui va aggiunto un costo percentuale da

applicare sul Capitale assicurato pari allo 0,010%.

Spese accessorie

€ 24,00 all’anno, ripartiti sulle singole rate di Premio in caso di frazionamento del Premio.

Costo per visita medica

Se la visita medica è richiesta in fase di assunzione del rischio, il costo è a carico dell’Assicurato e non è quantificabile a priori in quanto dipende dalla tariffa praticata dalla struttura medica liberamente scelta dall’Assicurato. Se la visita medica è disposta per l’eventuale liquidazione del

Sinistro, il costo è a carico della Compagnia che si rivolge a medici di sua fiducia.

C. INFORMAZIONI SUI COSTI, REGIME FISCALE 5. Costi gravanti sul Premio

Tutti i costi sono dettagliati nel preventivo di polizza e, se non diversamente indicato, si intendono inclusi nell’importo del Premio.

6. Regime fiscale

Al presente Contratto si applica la normativa fiscale italiana così come disciplinata dal Testo Unico delle Imposte sui Redditi (TUIR).

I premi versati sono esenti da imposta sulle assicurazioni.

I premi delle assicurazioni aventi per oggetto il rischio di morte o di invalidità permanente superiore al 5%, derivante da qualsiasi causa, saranno detraibili dall’imposta sul reddito delle persone fisiche dichiarato dal Contraente nella misura e per gli importi previsti dalla normativa vigente.

D. ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 7. Modalità di perfezionamento del Contratto

Per le modalità di perfezionamento del Contratto e la decorrenza delle coperture assicurative si rinvia all’art. 4 delle Condizioni di assicurazione.

8. Risoluzione del Contratto per sospensione del pagamento dei premi

Il mancato pagamento anche di una sola rata di Premio determina, trascorsi 30 giorni dalla sua scadenza, la risoluzione del Contratto ed i premi versati resteranno acquisiti dalla Compagnia.

Il Contratto può tuttavia essere riattivato, entro 1 anno dalla data di scadenza della prima rata di Premio non pagata, a patto che il Contraente versi tutte le rate di Premio mancanti, oltre agli interessi legali. Resta inteso che, ove siano trascorsi più di 6 mesi dalla data di scadenza della prima rata di Premio non pagata, la riattivazione avverrà solo dietro espressa domanda scritta del Contraente ed accettazione da parte della Compagnia che, ai fini della riattivazione, avrà la facoltà di richiedere nuovi accertamenti sanitari. Per effetto dell’intervenuta riattivazione, la copertura assicurativa riacquista validità dalle ore 24.00 del giorno in cui il Contraente paga quanto è da lui dovuto, senza efficacia retroattiva.

Pertanto, eventuali sinistri che si dovessero verificare durante il periodo di sospensione del Contratto non saranno indennizzati dalla Compagnia.

9. Revoca della proposta

Nei casi in cui il Contratto si perfezioni con la formale accettazione del rischio da parte della Compagnia, il Contraente può revocare la Proposta di assicurazione fino a che non abbia avuto conoscenza dell’accettazione da parte della Compagnia. La revoca della Proposta di assicurazione potrà avvenire mediante comunicazione da inviarsi alla Compagnia a mezzo lettera raccomandata A/R.

10. Diritto di recesso

Il Contraente ha diritto di recedere dal Contratto, entro 60 giorni dalla data di perfezionamento dello stesso, a mezzo di lettera raccomandata A/R indirizzata alla Compagnia. Il recesso ha efficacia dalle ore 24.00 del giorno di spedizione della relativa comunicazione, quale risulta dal timbro postale di invio. In tal caso, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Compagnia rimborserà al Contraente il Premio da questi eventualmente già pagato, al netto delle spese accessorie ed al netto della parte di Premio relativa al periodo per il quale il Contratto ha avuto effetto.

11. Documentazione da consegnare alla Compagnia per la liquidazione delle prestazioni e termini di Prescrizione

In caso di Sinistro, la Compagnia provvederà alla liquidazione della prestazione assicurata entro 30 giorni dalla data di ricevimento della documentazione completa, indicata all’art. 13 delle Condizioni di assicurazione.

I diritti derivanti dal Contratto si prescrivono in 10 anni dal giorno in cui si è verificato l’evento su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952, comma 2, del Codice Civile. Decorso detto termine senza che gli aventi diritto facciano alcuna richiesta, il diritto alle prestazioni assicurate non potrà più essere esercitato e le somme maturate e non riscosse saranno devolute al fondo pubblico relativo ai rapporti contrattuali dormienti, ai sensi della Legge n. 266/2005 e successive modifiche ed integrazioni.

12. Legge applicabile al Contratto

Il presente Contratto è disciplinato dalla legge italiana.

13. Lingua in cui è redatto il Contratto

Il Contratto e ogni documento ad esso allegato sono redatti in lingua italiana.

14. Reclami

Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri potranno essere presentati alla Compagnia come di seguito indicato:

▪ posta: MetLife, Ufficio Reclami, Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx;

▪ fax: 00.00000000;

▪ e-mail: xxxxxxx@xxxxxxx.xx .

Per qualsiasi informazione sarà possibile in ogni caso contattare la Compagnia al seguente recapito telefonico: 06.492161. La Compagnia darà riscontro al reclamo entro il termine massimo di 45 giorni dal ricevimento dello stesso.

Il reclamante potrà rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela del Consumatore, Xxx xxx Xxxxxxxxx x. 00, 00000 Xxxx (fax 00.00000000 oppure 06.42133353) allegando la documentazione relativa al reclamo eventualmente trattato dalla Compagnia e corredando la propria richiesta dei dati specificati all’art. 5 del Regolamento ISVAP n. 24/2008, in caso di:

▪ reclami relativi all’osservanza delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni e delle relative norme di attuazione;

▪ reclami riguardanti le disposizioni del Codice del Consumo relative alla commercializzazione a distanza di prodotti assicurativi;

▪ reclami per i quali il reclamante non si ritenga soddisfatto dell’esito del reclamo, nonché quelli ai quali la Compagnia non ha dato riscontro entro il termine massimo di 45 giorni decorrenti dalla data di ricezione, inclusi quelli relativi alla gestione del rapporto contrattuale (segnatamente sotto il profilo dell’attribuzione di responsabilità, della effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all’avente diritto).

Resta comunque salva la facoltà di ricorrere all’Autorità Giudiziaria.

In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

Non rientrano nella competenza dell’IVASS i reclami in relazione al cui oggetto sia stata già adita l’Autorità Giudiziaria.

In ogni caso, resta salva la facoltà di proporre il reclamo nei confronti dell’Autorità di Vigilanza dello Stato membro di origine (Irlanda) di MetLife Europe Limited: Central Bank of Ireland, Consumer Protection Codes Department, XX Xxx x. 000, Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 0, Xxxxxxx oppure Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0xx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx 0, Tel:

x000 0 0000000, Fax: x000 0 0000000.

Per la risoluzione di liti transfrontaliere, è possibile presentare reclamo all’IVASS o direttamente al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET (individuabile accedendo al sito internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx/xxxxxx/xxxxx en.htm).

15. Comunicazioni del Contraente/Assicurato alla Compagnia

Si richiama l’attenzione sulle disposizioni di cui all’art. 1926 del Codice civile in merito alle comunicazioni da rendere alla Compagnia in caso di modifiche relative alla professione o allo stato di fumatore/non fumatore eventualmente intervenute in corso di Contratto. Si rinvia agli artt. 9, 10 e 11 delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.

16. Conflitto di interessi

Il presente Xxxxxxxxx non presenta situazioni di conflitto di interessi.

MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa.

MetLife Europe Limited

Rappresentanza Generale per l’Italia Il Rappresentante Legale

Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

B) CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

Data di aggiornamento: 24/03/2015

TERMINOLOGIA CONTRATTUALE

Assicurato: la persona fisica sulla cui vita o persona viene stipulato il Contratto.

Capitale assicurato: l’importo dovuto dalla Compagnia in caso di Sinistro indennizzabile a termini di polizza.

Carenza: periodo di tempo durante il quale il Contratto non è efficace. Qualora il Sinistro avvenga in tale periodo, lo stesso non sarà coperto e la Compagnia non corrisponderà la prestazione assicurata.

Certificato di assicurazione (o di polizza): il documento che prova l’assicurazione.

Compagnia: MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia, con sede in Xxx Xxxxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx, xxx. 00.000000, fax 00.00000000. Nel sito internet xxx.xxxxxxx.xx all’interno della sezione “Assistenza clienti” sono presenti tutti i riferimenti utili per contattare la Compagnia.

Contraente: la persona fisica o giuridica che sottoscrive il Contratto e si impegna a corrispondere il Premio.

Contratto: il Contratto di assicurazione stipulato dal Contraente con la Compagnia. Decorrenza del Contratto: la data a partire dalla quale il Contratto acquista efficacia. Durata del Contratto: il periodo di efficacia del Contratto.

Esclusioni: i rischi non coperti dal Contratto, elencati all’interno delle Condizioni di assicurazione.

Età: corrisponde all’età assicurativa, ovvero all’età dell’Assicurato determinata in anni interi, cioè pari al numero di anni compiuti maggiorato di uno, qualora, alla data di sottoscrizione del Contratto, l’ultimo compleanno sia trascorso da più di 6 mesi (esempio: se l’Assicurato ha compiuto 30 anni il 1° febbraio 2014, la sua età assicurativa al 1° settembre 2014 sarà 31 anni).

Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Infortunio stradale: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili cagionato da veicoli o mezzi meccanici - esclusi quelli ferroviari - in circolazione su strade di uso pubblico o su aree a queste equiparate, nonché su aree private, in cui l’Assicurato rimanga vittima come pedone, conducente o passeggero.

IVASS: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione.

Malattia: ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell’Assicurato non dipendente da Infortunio.

Premio: la somma che il Contraente si è impegnato a corrispondere alla Compagnia, alle scadenze pattuite, per la copertura assicurativa offerta.

Prescrizione: estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge.

Programma Assicurativo: l’insieme delle garanzie offerte dalla Compagnia.

Proposta di assicurazione: modulo con il quale il Contraente manifesta alla Compagnia la volontà di concludere il Contratto in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate.

Sepa Direct Debit (SDD): l’addebito diretto Sepa è lo strumento di pagamento mediante il quale il debitore (Contraente) in base ad un accordo preliminare (mandato) autorizza il creditore (Compagnia) a disporre addebiti sul proprio conto corrente per pagamenti ricorrenti o singoli.

Sinistro: il verificarsi dell’evento dannoso per cui è offerta l’assicurazione.

ART. 1 – BASE DELL’ASSICURAZIONE

L'assicurazione è assunta dalla Compagnia in base alle dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato.

ART. 2 – GARANZIE

La copertura assicurativa offerta dalla Compagnia è di tipo modulare e prevede diverse combinazioni di garanzie a scelta del Contraente.

Il Contratto prevede le seguenti garanzie principali:

a) Decesso per qualsiasi causa (garanzia base);

b) Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia (garanzia opzionale).

Alle garanzie principali possono essere abbinate le seguenti garanzie complementari:

c) Decesso a seguito di Infortunio;

d) Decesso a seguito di Infortunio stradale;

e) Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale;

f) Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia.

Avvertenze:

▪ la garanzia principale b) può essere acquistata solo in abbinamento alla garanzia principale a);

▪ le garanzie complementari c), d), e) non sono cumulabili;

▪ le garanzie sono valide senza limiti territoriali, ma la garanzia principale b) deve essere oggetto di accertamento da parte di un medico che eserciti la sua attività in un paese membro dell’Unione Europea.

Con riferimento alle garanzie prestate a seguito di Infortunio, si precisa che sono compresi in garanzia anche:

▪ l’asfissia per involontaria aspirazione di gas o vapori;

▪ l’avvelenamento, le intossicazioni e/o le lesioni prodotte dall’ingestione involontaria di sostanze in genere, salvo quanto previsto nelle Esclusioni;

▪ le morsicature, le punture e le ustioni di animali e/o vegetali in genere, nonché le infezioni (comprese quelle tetaniche) conseguenti ad infortuni garantiti;

▪ le conseguenze fisiche di operazioni chirurgiche e di altre cure rese necessarie da Infortunio;

▪ gli effetti della temperatura esterna e degli agenti atmosferici, compresa l’azione del fulmine, nonché scariche elettriche ed improvviso contatto con corrosivi;

▪ gli infortuni sofferti in stato di malore e/o perdita di conoscenza;

▪ gli infortuni conseguenti ad atti compiuti dall’Assicurato per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa, nonché quelli sofferti dallo stesso - sempreché involontariamente coinvolto - in occasione di tumulti popolari, aggressioni o atti violenti, anche se dovuti a movente politico, sociale o sindacale.

ART. 3 – PERSONE ASSICURABILI E FORMALITÀ DI AMMISSIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO

3.1 – Persone assicurabili

Sono assicurabili le persone fisiche a condizione che:

a) al momento della sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione:

i. siano residenti nel territorio della Repubblica Italiana e siano muniti di Codice Fiscale;

ii. abbiano compiuto 18 anni di età;

iii. abbiano un’Età non superiore a 65 anni in caso di adesione alle garanzie Decesso ed Invalidità Permanente Totale e 75 anni in caso di adesione alla garanzia Decesso;

b) al termine del periodo di durata del Contratto, abbiano un’Età non superiore a 80 anni.

Nel caso in cui il Contraente abbia aderito alle garanzie Decesso ed Invalidità Permanente Totale, al raggiungimento del 70° anno di Età dell’Assicurato, cessa la garanzia Invalidità Permanente Totale ed il Premio sarà ricalcolato al netto della porzione a copertura del rischio Invalidità Permanente Totale.

3.2 – Persone inassicurabili

Non sono assicurabili le persone fisiche che svolgono una delle seguenti attività lavorative: addetti a lavori in pozzi, cave, gallerie, miniere o su piattaforme petrolifere; palombari/sommozzatori; speleologi; paracadutisti; piloti commerciali privati (non di linea); addetti a contatto con materiale esplosivo o pirotecnico; collaudatori di veicoli, motoveicoli e/o aeromobili. Qualora l’Assicurato dovesse iniziare a svolgere una delle predette attività in corso di Contratto, la copertura assicurativa si intenderà cessata dalla medesima data ed eventuali Sinistri che dovessero verificarsi successivamente non saranno indennizzati dalla Compagnia. Resta inteso che la Compagnia restituirà al Contraente il Premio già pagato, al netto delle spese accessorie e al netto della parte di Premio relativa al periodo per il quale il Contratto ha avuto effetto.

3.3 – Formalità di assunzione del rischio

Le formalità di assunzione del rischio variano in base all’Età dell’Assicurato ed all’importo da assicurare. In presenza di altre coperture assicurative caso morte già in essere con la Compagnia, ai fini dell’individuazione della corretta formalità di assunzione del rischio da espletare, occorrerà sommare il capitale già assicurato con il nuovo importo da assicurare.

Resta inteso che nel caso in cui dalla documentazione medica ricevuta dovessero emergere fattori di rischio, la Compagnia si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione e/o accertamenti sanitari, applicare un sovrappremio, escludere specifici rischi o rifiutare l’assunzione del rischio. La Compagnia si riserva inoltre la facoltà di valutare il rischio derivante dall’esercizio di attività professionali e sport amatoriali e/o professionali dietro compilazione degli appositi questionari sulle attività/sport svolti.

Anche se non espressamente previsto dalle formalità di ammissione al Programma Assicurativo, è riconosciuta all’Assicurato la possibilità di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

3.4 – Dichiarazioni inesatte e reticenze

Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente/Assicurato, relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia, possono pregiudicare il rimborso, totale o parziale, delle prestazioni assicurate, nonché comportare la cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice civile.

ART. 4 – PERFEZIONAMENTO, DECORRENZA E DURATA DEL CONTRATTO

Il Contratto si perfeziona secondo le seguenti modalità:

▪ nei casi in cui è richiesto di sottoporsi a visita medica o di compilare il questionario sanitario, con la formale accettazione del rischio da parte della Compagnia, che provvederà ad inviare al Contraente apposita lettera di conferma per il tramite dell’intermediario;

▪ in tutti gli altri casi, al momento della sottoscrizione del Certificato di assicurazione da parte del Contraente.

La copertura assicurativa decorre dalle ore 24.00 della data di perfezionamento del Contratto sopra indicata e rimane in vigore per il periodo di durata del Contratto prescelto dal Contraente, con un minimo di 5 anni ed un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio corrispondente risulti pagato. Ove il pagamento del Premio fosse successivo alla data di perfezionamento del Contratto, la copertura assicurativa resterà sospesa e decorrerà dalle ore 24.00 della data di effettivo pagamento.

Il Contratto cessa in ogni caso:

a) in caso vengano meno i requisiti di cui all’art. 3.1, lett. a) i;

b) in caso di Decesso dell’Assicurato;

c) qualora, in corso di Contratto, dovesse sopraggiungere una delle condizioni di inassicurabilità di cui all’art. 3.2;

d) in caso di esercizio del diritto di recesso da parte del Contraente.

Nelle ipotesi a), c), d) la Compagnia restituirà al Contraente il Premio già pagato, al netto delle spese accessorie e al netto della parte di Premio relativa al periodo per il quale il Contratto ha avuto effetto.

Nell’ipotesi b) la Compagnia non procederà ad alcuna restituzione di Premio.

ART. 5 – RECESSO / REVOCA

5.1 – Recesso

5.2 – Revoca

ART. 6 – CAPITALE ASSICURATO

Il Capitale assicurato è indicato nella Proposta/Certificato di assicurazione ed è compreso tra un minimo di € 30.000,00 ed un massimo di:

▪ € 1.500.000,00 per gli assicurati di età fino a 60 anni;

▪ € 1.000.000,00 per gli assicurati di età oltre 60 anni.

Oltre tali limiti la Compagnia valuterà caso per caso la possibilità di assumere o meno il rischio.

ART. 7 – PRESTAZIONI ASSICURATE

7.1 – Garanzie principali

a) Decesso per qualsiasi causa – Garanzia base

In caso di Decesso per qualsiasi causa dell’Assicurato, verificatosi nel periodo di validità del Contratto, la Compagnia corrisponderà agli aventi diritto il Capitale assicurato indicato nella Proposta/Certificato di assicurazione, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8.

b) Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia – Garanzia opzionale

In caso di Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia dell'Assicurato, verificatasi nel periodo di validità del Contratto ed accertata da INPS o altro ente pubblico, la Compagnia corrisponderà all’Assicurato il Capitale assicurato indicato nella Proposta/Certificato di assicurazione, pari al 50% del Capitale assicurato relativo alla garanzia Decesso per qualsiasi causa, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8. Il Contratto rimane in vigore ed in caso di successivo Decesso per qualsiasi causa dell’Assicurato, la Compagnia corrisponderà la differenza tra l’importo liquidato per Invalidità Permanente Totale ed il capitale assicurato per la garanzia Decesso per qualsiasi causa. Per Invalidità Permanente Totale si intende la perdita totale e permanente della capacità generica dell’Assicurato all’esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo e remunerabile, indipendentemente dalla professione esercitata, di grado pari o superiore al 66% secondo la tabella INAIL (D.P.R. n. 1124 del 30/06/65). L’Invalidità Permanente Totale deve essere stata causata da Malattia organica o lesione fisica, oggettivamente accertabile ed indipendente dalla volontà dell'Assicurato.

Avvertenza: la garanzia principale b) può essere acquistata solo in abbinamento alla garanzia principale a).

7.2 – Garanzie complementari

c) Decesso a seguito di Infortunio

In caso di Decesso a seguito di Infortunio dell’Assicurato, verificatosi nel periodo di validità del Contratto, la Compagnia corrisponderà agli aventi diritto un capitale aggiuntivo di ammontare pari al 100% del Capitale assicurato relativo alla garanzia Decesso per qualsiasi causa, con un massimo di € 500.000,00, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8.

d) Decesso a seguito di Infortunio stradale

In caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale dell’Assicurato, verificatosi nel periodo di validità del Contratto, la Compagnia corrisponderà agli aventi diritto un capitale aggiuntivo di ammontare pari al 100% del Capitale assicurato relativo alla garanzia Decesso per qualsiasi causa, con un massimo di € 500.000,00, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8.

e) Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale

- In caso di Decesso a seguito di Infortunio dell’Assicurato, verificatosi nel periodo di validità del Contratto, la Compagnia corrisponderà agli aventi diritto un capitale aggiuntivo di ammontare pari al 100% del Capitale assicurato relativo alla garanzia Decesso per qualsiasi causa, con un massimo di € 500.000,00, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8.

- In caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale dell’Assicurato, verificatosi nel periodo di validità del Contratto, la Compagnia corrisponderà agli aventi diritto un capitale aggiuntivo di ammontare pari al 200% del Capitale assicurato relativo alla garanzia Decesso per qualsiasi causa, con un massimo di € 1.000.000,00, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8.

f) Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia

In caso di Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia dell'Assicurato, verificatasi nel periodo di validità del Contratto ed accertata da INPS o altro ente pubblico, la Compagnia esonera il Contraente dal pagamento dei premi per la durata residua del Contratto, con un massimo di € 2.500,00 all’anno, a partire dalla data di accertamento dell’Invalidità Permanente Totale, salvo i casi di esclusione specificati all’art. 8. Per Invalidità Permanente Totale si intende la perdita totale e permanente della capacità generica dell’Assicurato all’esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo e remunerabile, indipendentemente dalla professione esercitata, di grado pari o superiore al 66% secondo la tabella INAIL (D.P.R. n. 1124 del 30/06/65). L’Invalidità Permanente Totale deve essere stata causata da Malattia organica o lesione fisica, oggettivamente accertabile ed indipendente dalla volontà dell'Assicurato.

Avvertenza: le garanzie complementari c), d), e) non sono cumulabili ed operano anche qualora il decesso non fosse immediato rispetto all’Infortunio, purché questo avvenga entro 12 mesi dall’infortunio e sia riconducibile allo stesso (in base a prove anatomopatologiche).

A scopo esemplificativo si illustra di seguito il meccanismo di funzionamento relativo alle garanzie oggetto del Contratto.

1) Considerato:

- un Contratto che preveda la garanzia principale A (Decesso per qualsiasi causa) e la garanzia complementare 1 (Decesso a seguito di Infortunio)

- un Capitale assicurato pari a € 200.000,00

in caso di Decesso a seguito di Infortunio dell’Assicurato, la Compagnia corrisponde un Indennizzo pari a € 400.000,00

TABELLA ESEMPLIFICATIVA
Capitale assicurato	Capitale aggiuntivo	Importo totale liquidato
€ 200.000,00	€ 200.000,00	€ 400.000,00

2) Considerato:

- un Contratto che preveda la garanzia principale A (Decesso per qualsiasi causa) e la garanzia complementare 3 (Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale)

- un Capitale assicurato pari a € 300.000,00

in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale dell’Assicurato, la Compagnia corrisponde un Indennizzo pari a € 900.000,00

TABELLA ESEMPLIFICATIVA
Capitale assicurato	Capitale aggiuntivo	Importo totale liquidato
€ 300.000,00	€ 600.000,00	€ 900.000,00

3) Considerato:

- un Contratto che preveda la garanzia principale A (Decesso per qualsiasi causa) e la garanzia complementare 3 (Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale)

- un Capitale assicurato pari a € 800.000,00

- il limite massimo di € 1.000.000,00 per il capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale

in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale dell’Assicurato, la Compagnia corrisponde un Indennizzo pari a € 1.800.000,00

TABELLA ESEMPLIFICATIVA
Capitale assicurato	Capitale aggiuntivo	Importo totale liquidato
€ 800.000,00	€ 1.000.000,00	€ 1.800.000,00

ART. 8 – LIMITAZIONI / ESCLUSIONI

La Compagnia non sarà tenuta a garantire alcuna copertura assicurativa e non sarà obbligata a liquidare alcun Sinistro o prestazione di cui al presente Contratto, qualora ciò possa esporre la stessa a sanzione, divieto o restrizione in conformità con quanto disposto dalle risoluzioni delle Nazioni Unite, dalle sanzioni economiche o commerciali, dalle leggi e regolamenti dell’Unione Europea, o da altre leggi o regolamenti applicabili concernenti la repressione del terrorismo internazionale.

Carenza

Il Contratto prevede un periodo di Carenza di 6 mesi, a partire dalla decorrenza della copertura assicurativa. Tale periodo di Carenza non troverà applicazione qualora l’Assicurato dovesse sottoporsi a visita medica.

Il Contratto prevede, altresì, un periodo di Carenza di 5 anni, a partire dalla decorrenza della copertura assicurativa, per eventi correlati ad infezione da HIV o sindrome da immunodeficienza acquisita o stati assimilabili. Tale periodo di Carenza non troverà applicazione qualora l’Assicurato dovesse sottoporsi a visita medica ed effettuare un test sull’HIV con esito negativo nei 3 mesi precedenti la sottoscrizione della Proposta di assicurazione. Qualora invece l’Assicurato dovesse sottoporsi a visita medica, ma rifiutare di effettuare un test sull’HIV, il periodo di Carenza sarà esteso a 7 anni. Qualora l’evento assicurato si verifichi durante il periodo di Carenza, la Compagnia corrisponderà una somma pari all’importo della riserva matematica calcolata al momento del Decesso o del riconoscimento dell’Invalidità Permanente Totale.

Il periodo di Carenza non troverà in ogni caso applicazione qualora l’evento assicurato sia conseguenza diretta di:

▪ Infortunio;

▪ shock anafilattico;

▪ una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo la decorrenza della copertura assicurativa: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, tetano, vaiolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebro-spinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica.

Esclusioni

Sono esclusi dal Contratto il Decesso e l’Invalidità Permanente Totale causati da:

▪ dolo del Contraente, dell’Assicurato o del Beneficiario;

▪ uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni e simili (quali anche l’abuso di solventi) qualora il Decesso o l’Invalidità Permanente Totale siano conseguenza diretta del comportamento dell’Assicurato stesso;

▪ alcolismo acuto o cronico;

▪ stato di ubriachezza/ebbrezza, qualora il tasso alcolemico presente nel sangue risulti essere superiore a quello stabilito dal codice della strada ed il Decesso o l’Invalidità Permanente Totale avvengano alla guida di un veicolo;

▪ dolo o colpa grave ascrivibile all’Assicurato il cui tasso alcolemico presente nel sangue risulti essere superiore a 0,8 grammi/litro;

▪ partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, tumulti popolari, ribellioni, rivoluzioni, insurrezioni, colpi di Stato, terrorismo;

▪ contaminazione nucleare, biologica o chimica, guerra, invasione, ostilità nemiche (sia in caso di dichiarazione di guerra o meno);

▪ guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l’Assicurato è privo della prescritta abilitazione;

▪ incidenti di volo, se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo;

▪ l’esercizio delle seguenti attività sportive: alpinismo con scalata di rocce od accesso a ghiacciai senza accompagnamento di guida alpina abilitata; salti dal trampolino con sci o idroscì; sci acrobatico; immersione con autorespiratore; speleologia; motonautica; automobilismo; motociclismo; paracadutismo; sport aerei in genere; pugilato; lotta nelle sue varie forme; rugby; football americano;

▪ malattie e/o conseguenze di situazioni patologiche o di lesioni già note all’Assicurato e non note alla Compagnia al momento della sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione;

▪ suicidio, se avviene entro i primi 2 anni dalla decorrenza della copertura assicurativa; È altresì esclusa dal Contratto l’Invalidità Permanente Totale causata o concausata da:

▪ atto intenzionale dell’Assicurato, in particolare le conseguenze di un tentativo di suicidio;

▪ atti compiuti dall’Assicurato quando questi si trovi in stato di incapacità di intendere o di volere da lui stesso procurato;

▪ esiti di infortuni che abbiano dato origine a sintomi, cure, esami, diagnosi anteriori alla data di sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione, sottaciuti alla Compagnia;

▪ malattie e/o conseguenze di invalidità preesistente riconosciuta o di inabilità preesistente già note all’Assicurato e non note alla Compagnia al momento della sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione;

▪ negligenza, imprudenza e imperizia nell’osservare le prescrizioni mediche;

▪ malattie del sistema nervoso, disturbi mentali e comportamentali;

▪ trattamenti estetici (ad eccezione di quelli resi necessari da Infortunio dell’Assicurato) cure dimagranti e dietetiche;

▪ connessione con l’uso o la produzione di esplosivi.

In questi casi, la Compagnia corrisponderà una somma pari all’importo della riserva matematica calcolata al momento del Decesso o del riconoscimento dell’Invalidità Permanente Totale.

ART. 9 – STATO DI FUMATORE / NON FUMATORE

L’Assicurato è definito fumatore se dichiara di aver fumato (sigarette, sigari, pipa, ecc.) nel corso dei 24 mesi precedenti la data di sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione oppure se dichiara di aver dovuto smettere di fumare dietro consiglio medico.

L’Assicurato è definito non fumatore se dichiara di non aver mai fumato (sigarette, sigari, pipa, ecc.) nel corso dei 24 mesi precedenti la data di sottoscrizione della Proposta/Certificato di assicurazione e di non aver dovuto smettere di fumare dietro consiglio medico.

ART. 10 – AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO IN CORSO DI VALIDITÀ CONTRATTUALE

L’Assicurato ha l'obbligo di dare tempestiva comunicazione alla Compagnia dei mutamenti che aggravano il rischio in modo tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito e fosse stato conosciuto dalla Compagnia al momento del perfezionamento del Contratto, la stessa non avrebbe assunto il rischio o lo avrebbe fatto per un Premio più elevato.

Ai sensi del presente Contratto, si ritengono aggravamento del rischio le variazioni inerenti le seguenti circostanze:

▪ attività professionale dell’Assicurato;

▪ attività sportive dell’Assicurato;

▪ abitudini di vita dell’Assicurato (Assicurato dichiaratosi non fumatore che inizi o ricominci a fumare, secondo quanto previsto all’art. 9).

La Compagnia, ricevuta la comunicazione sull’aggravamento del rischio, valuterà la possibilità di recedere dal Contratto o di applicare un sovrappremio. In quest’ultimo caso, provvederà all’emissione di apposita appendice, indicando il nuovo Premio che sarà dovuto a partire dalla successiva ricorrenza annuale di pagamento.

Qualora l’Assicurato non dovesse comunicare l’aggravamento del rischio, la Compagnia, in caso di Sinistro, corrisponderà un importo ridotto che si ottiene moltiplicando il Capitale assicurato per il rapporto tra il Premio stabilito nel Contratto e quello da corrispondersi ove l’Assicurato avesse dichiarato l’aggravamento del rischio, ovvero non corrisponderà il Capitale assicurato se l'aggravamento è tale che non avrebbe assunto il rischio.

ART. 11 – DIMINUZIONE DEL RISCHIO IN CORSO DI VALIDITÀ CONTRATTUALE

Se l’Assicurato comunica alla Compagnia mutamenti che producono una diminuzione del rischio tale che, se fosse stata conosciuta al momento del perfezionamento del Contratto, avrebbe portato alla stipulazione di un Premio minore, la Compagnia, è tenuta a ridurre il Premio o le rate di Premio successive alla suddetta comunicazione e rinuncia al relativo diritto di recesso.

Ai sensi del presente Contratto, si ritengono diminuzione del rischio le variazioni inerenti le seguenti circostanze:

▪ attività professionale dell’Assicurato;

▪ attività sportive dell’Assicurato;

▪ abitudini di vita dell’Assicurato (Assicurato dichiaratosi fumatore che smetta di fumare, secondo quanto previsto dall’art. 9).

In particolare, per quanto riguarda le abitudini di vita dell’Assicurato, la Compagnia, ricevuta la comunicazione che l’Assicurato abbia smesso di fumare da almeno 24 mesi, corredata da una certificazione rilasciata dal medico curante attestante che l’Assicurato non abbia smesso di fumare su consiglio medico, provvederà a ricalcolare il Premio dovuto. Detta variazione verrà disciplinata con apposita appendice, che indicherà l’ammontare di Premio dovuto dalla successiva ricorrenza annuale di pagamento.

ART. 12 – PREMIO ASSICURATIVO

Il Premio può essere corrisposto con le seguenti modalità:

1. direttamente alla Compagnia tramite addebito diretto Sepa (SDD) sul conto corrente bancario del Contraente;

2. direttamente alla Compagnia tramite bonifico bancario;

3. all’Intermediario abilitato all’incasso tramite i mezzi di pagamento previsti dalla normativa di riferimento ed indicati nell’Informativa precontrattuale.

Il mancato pagamento anche di una sola rata di Premio determina, trascorsi 30 giorni dalla sua scadenza, la risoluzione del Contratto ed i premi versati resteranno acquisiti dalla Compagnia. Il Contratto può essere riattivato entro 1 anno dalla data di scadenza della prima rata di Premio non pagata, a patto che il Contraente versi tutte le rate di Premio mancanti, oltre agli interessi legali. Resta inteso che, ove siano trascorsi più di 6 mesi dalla data di scadenza della prima rata di Premio non pagata, la riattivazione avverrà solo dietro espressa domanda scritta del Contraente ed accettazione da parte della Compagnia che, ai fini della riattivazione, avrà la facoltà di richiedere nuovi accertamenti sanitari. Per effetto dell’intervenuta riattivazione, la copertura assicurativa riacquista validità dalle ore 24.00 del giorno in cui il Contraente paga quanto è da lui dovuto, senza efficacia retroattiva. Pertanto, eventuali sinistri che si dovessero verificare durante il periodo di sospensione del Contratto non saranno indennizzati dalla Compagnia.

ART. 13 – DENUNCIA DI XXXXXXXX ED OBBLIGHI RELATIVI

In caso di Xxxxxxxx, il denunciante deve fornire alla Compagnia la documentazione di seguito indicata:

▪ Con riferimento alla garanzia Decesso per qualsiasi causa

- relazione medica sulle cause del Decesso redatta su apposito modulo fornito dalla Compagnia al denunciante in occasione del primo contatto;

- in caso di morte violenta (Infortunio, suicidio, ecc.) copia del verbale delle forze dell’ordine o certificato della procura od altro documento rilasciato dall’autorità competente, da cui si desumano le precise circostanze del Decesso;

- copia dell’eventuale referto autoptico e delle eventuali indagini tossicologiche;

- certificato di morte in originale;

- copia autentica del testamento ove esistente o, nell’ipotesi in cui l’Assicurato abbia indicato quale beneficiario gli eredi legittimi, dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dalla quale risulti se l’Assicurato abbia o meno eredi legittimi;

- in caso di eredi minori o incapaci, autorizzazione del giudice tutelare alla riscossione dell’indennizzo da parte del tutore;

- copia del documento di identità e del codice fiscale di ciascun beneficiario;

- autorizzazione al trattamento dei dati personali dell’Assicurato a fini assicurativi (D.lgs. n. 196/2003) redatto su apposito modulo.

▪ Con riferimento alla garanzia Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia

- relazione medica sulle cause dell’Invalidità Permanente Totale redatta su apposito modulo;

- certificazione di invalidità rilasciata dall’INPS o altro ente pubblico;

- documentazione presentata unitamente alla domanda di invalidità (originali di cartelle cliniche, accertamenti diagnostici, valutazioni funzionali ecc.);

- eventuale conferma di cessazione del rapporto di lavoro rilasciata dal datore di lavoro.

Si considerano valide solo le denunce inviate alla Compagnia in forma scritta, a condizione che siano complete dei documenti sopraindicati. La Compagnia ha facoltà di richiedere ulteriore documentazione, qualora ciò sia reso indispensabile per la corretta valutazione del Sinistro. La Compagnia si riserva il diritto di far effettuare in ogni momento ed a sue spese accertamenti per verificare la fondatezza delle informazioni allo stesso comunicate. In caso di indennizzo, la Compagnia si impegna a procedere al regolamento di quanto dovuto agli aventi diritto entro 30 giorni dalla ricezione della pratica completa. I diritti derivanti dal Contratto si prescrivono in 10 anni dal giorno in cui si è verificato l’evento su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952, comma 2, del Codice Civile. Decorso detto termine senza che gli aventi diritto facciano alcuna richiesta, il diritto alle prestazioni assicurate non potrà più essere esercitato e le somme maturate e non riscosse saranno devolute al fondo pubblico relativo ai rapporti contrattuali dormienti, ai sensi della Legge n. 266/2005 e successive modifiche ed integrazioni.

ART. 14 – RECLAMI

Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri potranno essere presentati alla Compagnia come di seguito indicato:

▪ posta: MetLife, Ufficio Reclami, Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx;

▪ fax: 00.00000000;

▪ e-mail: xxxxxxx@xxxxxxx.xx .

▪ reclami relativi all’osservanza delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni e delle relative norme di attuazione;

▪ reclami riguardanti le disposizioni del Codice del Consumo relative alla commercializzazione a distanza di prodotti assicurativi;

Resta comunque salva la facoltà di ricorrere all’Autorità Giudiziaria.

Non rientrano nella competenza dell’IVASS i reclami in relazione al cui oggetto sia stata già adita l’Autorità Giudiziaria.

x000 0 0000000, Fax: x000 0 0000000.

ART. 15 – RICHIESTA DI INFORMAZIONI

L’Assicurato ha il diritto di richiedere alla Compagnia informazioni in merito al rapporto assicurativo ed alle modalità di determinazione della prestazione assicurata. La richiesta può essere effettuata secondo le seguenti modalità:

▪ per iscritto scrivendo a MetLife, Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx;

▪ attraverso il sito web xxx.xxxxxxx.xx, cliccando su “Assistenza Clienti”.

La Compagnia si impegna a fornire riscontro entro 20 giorni dalla data di ricezione della richiesta.

Si informa altresì l’Assicurato che, in linea con le indicazioni dell’IVASS contenute nel Provvedimento n. 7/2013, potrà accedere ad un’area riservata, disponibile sul sito web della Compagnia, xxx.xxxxxxx.xx, nella quale visualizzare le informazioni sulla propria polizza assicurativa.

ART. 16 – LEGGE APPLICABILE

Il presente Contratto è disciplinato dalla legge italiana.

ART. 17 – FORO COMPETENTE E ARBITRATO

Per le controversie relative al Contratto è competente l’autorità giudiziaria del luogo di residenza o di domicilio del consumatore (Contraente, Assicurato o Beneficiario) previo esperimento del tentativo obbligatorio di mediazione ai sensi della Legge n. 98/2013, salvo eventuali modifiche successive.

In caso di controversie mediche sulla natura dell'evento, ferma restando la possibilità di adire l’Autorità giudiziaria o di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, le parti potranno concordare di conferire per iscritto un apposito mandato irrevocabile per la decisione di tali questioni ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo fra le parti ovvero

fra i medici di rispettiva nomina. In caso di disaccordo la nomina del terzo medico potrà essere richiesta dalla parte più diligente al Presidente del Consiglio dell'Ordine dei Medici avente sede nella città o nella provincia dove si riunisce il Collegio Medico. Il Collegio Medico risiede nel Comune, Sede dell’Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza degli aventi di ritto. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico, esclusa ogni solidarietà. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale. Le parti rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni peritali del Collegio medico devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti.

ART. 18 – VALUTA

Gli importi relativi ai premi assicurativi ed alle prestazioni assicurate verranno calcolati, e conseguentemente corrisposti, nella moneta nazionale vigente al momento del pagamento.

ART. 19 – CLAUSOLA DI INTERMEDIAZIONE

Il pagamento dei premi relativi al Contratto sarà effettuato direttamente alla Compagnia, salvo patto contrario previsto nel mandato conferito dalla Compagnia all’Intermediario; mandato che l’Intermediario, con riferimento alle clausole relative al pagamento dei premi, si impegna a presentare in caso di richiesta del Contraente.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Gentile Cliente, nel rispetto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito il “Codice”), desideriamo informarti che i dati personali da noi trattati possono essere acquisiti:

I. direttamente da te;

II. tramite terzi, nel caso di polizze collettive o individuali che ti qualificano come assicurato o beneficiario, stipulate anche tramite agenti, broker o altri intermediari assicurativi, ovvero nel caso in cui, per una corretta e sicura assunzione e gestione dei rischi, sia necessario acquisire informazioni aggiuntive tramite società di informazioni commerciali.

Trattiamo, inoltre, i dati personali successivamente acquisiti nel corso del rapporto con te instaurato. Tutte le informazioni di cui sopra verranno trattate da MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia (di seguito “MetLife” o “Società”), in qualità di titolare del trattamento, al solo fine di fornire i servizi, le prestazioni e i prodotti assicurativi da te richiesti o in tuo favore previsti.

A tali scopi potresti fornire a MetLife o ai suoi agenti, broker o altri intermediari assicurativi, eventuali dati sensibili1 (come, ad esempio, alcune informazioni attestanti il tuo stato di salute riportate in questionari sanitari o certificati medici, cartelle cliniche) indispensabili per lo svolgimento delle verifiche necessarie all’instaurazione del rapporto di assicurazione (c.d. assunzione medica) o all’esecuzione delle prestazioni richieste (es.: la liquidazione di un eventuale Sinistro).

Il conferimento dei tuoi dati è pertanto necessario per il perseguimento delle predette finalità e, in alcuni casi, obbligatorio a livello normativo2. Senza di essi non saremmo infatti in grado di fornirti correttamente i servizi, le prestazioni e i prodotti assicurativi richiesti.

Per tali finalità i dati potranno essere trattati, nell’ambito delle nostre strutture solo dal personale incaricato della gestione del rapporto di assicurazione, anche con l’ausilio di strumenti elettronici, in conformità alle disposizioni normative vigenti e con modalità strettamente coerenti con le finalità appena richiamate in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei dati medesimi.

Alcuni tuoi dati potranno essere comunicati a: (i) soggetti facenti parte della nostra rete di vendita; (ii) società di Nostra fiducia, anche situate all’estero in Paesi appartenenti all’Unione Europea, che svolgono per Nostro conto attività e servizi strettamente connessi alla vendita ed alla gestione di prodotti assicurativi e che utilizzeranno i tuoi dati in qualità di autonomi titolari o di responsabili del trattamento. In particolare i dati personali potranno essere comunicati e trattati da: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, broker, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (es. banche, istituti finanziari, SIM); call center; legali, investigatori e periti, consulenti medici, attuari, società di intermediazione creditizia; società di amministrazione del portafoglio, studi o società nell’ambito di rapporti di assistenza e consulenza, nonché società di servizio cui siano eventualmente affidate: la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; la gestione dei servizi e dei sistemi informatici; l’archiviazione della documentazione relativa ai rapporti contrattuali; attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni; (iii) ad enti ed organismi pubblici, associativi e consortili del settore assicurativo per l’adempimento di obblighi di legge o di contratto quali, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: ANIA, IVASS, CONSOB, Central Bank of Ireland, Ministero dell’Industria e dell’Artigianato, CONSAP, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale, Banca d’Italia, Unità di Informazione Finanziaria, Casellario Centrale Infortuni.

L’elenco completo ed aggiornato di tali soggetti è disponibile presso la sede della Nostra Società. Taluni tuoi dati potrebbero inoltre essere comunicati a società del Nostro gruppo situate in Paesi appartenenti all’Unione Europea e negli U.S.A3 qualora ciò risulti strettamente necessario per particolari esigenze connesse alla elaborazione di specifiche statistiche in relazione ai rischi assicurati, alla gestione dei premi e della liquidazione dei sinistri.

Ti invitiamo, pertanto, a prestare alla Nostra Società, con la sottoscrizione della clausola posta in calce alla Proposta/Certificato di assicurazione, il consenso al trattamento dei tuoi dati personali per le finalità e con le modalità sopra descritte nonché al loro trasferimento verso paesi non appartenenti alla UE alle, ove l’esecuzione del contratto dovesse richiederlo.

Ti informiamo inoltre che se interessato, potrai altresì acconsentire all’utilizzo di alcuni Tuoi dati per l’invio di materiale pubblicitario/promozionale, di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale (finalità

di c.d. marketing diretto), sia attraverso modalità automatizzate di contatto (es. email, fax, sms), nonché attraverso modalità tradizionali (posta cartacea o telefonate tramite operatore), ai sensi dell’art. 130, commi 1 e 2 del D.lgs. 196/03.

La prestazione del consenso per tali finalità è facoltativo, ma utile per rimanere aggiornato su nuovi prodotti e servizi assicurativi.

Resta inteso che in ogni momento potrai consultare i Tuoi dati, ottenerne l'aggiornamento, la rettificazione, ovvero l'integrazione. Potrai, altresì, opporti al loro trattamento per finalità di marketing diretto, in tutto o in parte, ivi inclusa la possibilità di esprimere, successivamente, una diversa preferenza sulle modalità adoperate per contattarti, (art. 7 del D.lgs. n. 196/2003), inviando una comunicazione a MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Xxxxxx, Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx, xxx. 00/000000, fax 06/00000000, e-mail xxxx.xxxx@xxxxxxx.xx .

1Per dato sensibile s’intende qualunque informazione personale idonea a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale (art. 4, comma 1, lett. d) del d.lgs. 196/2003).

2Ad es. per l’adempimento degli obblighi previsti dalla normativa antiriciclaggio (D.lgs. n. 231/2007 e successive modifiche ed integrazioni).

3Precisamente alla società di riassicurazione ed alla capogruppo Metropolitan Life Insurance Inc. (MetLife), cui la Nostra Società è tenuta a trasmettere un rapporto relativo ai sinistri di particolare entità.

C) GLOSSARIO

Data di aggiornamento: 24/03/2015

Di seguito una spiegazione dei termini solitamente utilizzati nei contratti assicurativi, che il Contraente e l’Assicurato potranno utilizzare per una migliore comprensione del Contratto.

Si informano tuttavia il Contraente e l’Assicurato che le definizioni di seguito riportate non assumono alcun significato ai fini dell’interpretazione del Contratto, in relazione al quale avranno rilevanza unicamente i termini definiti nelle Condizioni di assicurazione.

Anno assicurativo (o annualità assicurativa): periodo calcolato in anni interi a partire dalla decorrenza.

Appendice: documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificarne alcuni aspetti.

Assicurato: persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto, che può coincidere o no con il contraente e con il beneficiario. Le prestazioni previste dal contratto sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita.

Assicuratore, Compagnia, Impresa di assicurazione o Società: società autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa con la quale il contraente stipula il contratto di assicurazione.

Beneficiario: persona fisica o giuridica designata in polizza dal contraente, che può coincidere o no con il contraente stesso e con l’assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si verifica l'evento assicurato.

Capitale in caso di decesso: in caso di decesso dell'assicurato nel corso della durata contrattuale, pagamento del capitale assicurato al beneficiario.

Capitale in caso di invalidità permanente: indennità liquidabile sotto forma di capitale in caso di infortunio o di malattia dell'assicurato che abbia come conseguenza un'invalidità permanente così come definita nelle condizioni contrattuali.

Carenza: periodo durante il quale le garanzie del contratto di assicurazione non sono efficaci. Qualora l’evento assicurato avvenga in tale periodo la società non corrisponde la prestazione assicurata.

Caricamenti: parte del premio versato dal contraente destinata a coprire i costi commerciali e amministrativi della società.

Cessione, pegno e vincolo: condizioni secondo cui il contraente ha la facoltà di cedere a terzi il contratto, così come di darlo in pegno o comunque di vincolare le somme assicurate. Tali atti divengono efficaci solo quando la società, a seguito di comunicazione scritta del contraente, ne fa annotazione sul contratto o su un’appendice dello stesso. In caso di pegno o vincolo, qualsiasi operazione che pregiudichi l’efficacia delle garanzie prestate richiede l’assenso scritto del creditore titolare del pegno o del vincolatario.

Conclusione del contratto: momento in cui il contraente riceve la comunicazione dell’accettazione della proposta da parte della società. In assenza di tale comunicazione, è il giorno in cui il contraente riceve il contratto sottoscritto dalla società.

Condizioni contrattuali (o di polizza): insieme delle clausole che disciplinano il contratto di assicurazione.

Condizioni generali: clausole di base previste dal contratto di assicurazione, che riguardano gli aspetti generali del contratto quali il pagamento del premio, la decorrenza, la durata. Possono essere integrate da condizioni particolari.

Condizioni particolari: insieme di clausole contrattuali con le quali si intendono ampliare o diminuire le clausole di base previste dalle condizioni generali.

Contraente: persona fisica o giuridica, che può coincidere o no con l’assicurato o il beneficiario, che stipula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla società.

Contratto (di assicurazione sulla vita): contratto con il quale la società, a fronte del pagamento del premio, si impegna a pagare una prestazione assicurata in forma di capitale o di rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita dell’assicurato.

Costi (o spese): oneri a carico del contraente gravanti sui premi versati o, laddove previsto dal contratto, sulle risorse finanziarie gestite dalla società.

Costi accessori (o costi fissi, o diritti fissi, o costi di emissione, o spese di emissione): oneri generalmente costituiti da importi fissi assoluti a carico del contraente per l’emissione del contratto e delle eventuali quietanze di versamento successivo dei premi.

Decorrenza della garanzia: momento in cui le garanzie divengono efficaci ed in cui il contratto ha effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito.

Detraibilità fiscale (del premio versato): misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che secondo la normativa vigente può essere portata in detrazione delle imposte sui redditi.

Dichiarazioni precontrattuali: informazioni fornite dal contraente prima della stipulazione del contratto di assicurazione, che consentono alla società di effettuare la valutazione dei rischi e di stabilire le condizioni per la sua assicurazione. Se il contraente fornisce dati o notizie inesatti od omette di informare la società su aspetti rilevanti per la valutazione dei rischi, la società stessa può chiedere l’annullamento del contratto o recedere dallo stesso, a seconda che il comportamento del contraente sia stato o meno intenzionale o gravemente negligente.

Diritti (o interessi) di frazionamento: in caso di rateazione del premio, maggiorazione applicata alle rate in cui viene suddiviso il premio per tener conto della dilazione frazionata del versamento a fronte della medesima prestazione assicurata.

Durata contrattuale: periodo durante il quale il contratto è efficace.

Esclusioni: rischi esclusi o limitazioni relativi alla copertura assicurativa prestata dalla società, elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione.

Età assicurativa: modalità di calcolo dell’età dell’assicurato che prevede che lo stesso mantenga la medesima età nei sei mesi che precedono e seguono il suo compleanno.

Fascicolo informativo: l’insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composto da:

- scheda sintetica (per le polizze con partecipazione agli utili, unit-linked e index-linked);

- nota informativa;

- condizioni di assicurazione, comprensive del regolamento del fondo interno per le polizze unit-linked o del regolamento della gestione separata per le polizze rivalutabili;

- glossario;

- modulo di proposta.

Franchigia: clausola che esclude dal risarcimento i danni inferiori ad un determinato ammontare, indicato in cifra fissa o percentuale.

Garanzia complementare (o accessoria): garanzia di puro rischio abbinata obbligatoriamente o facoltativamente alla garanzia principale.

Indennizzo: somma dovuta dalla società in caso di sinistro.

Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili.

Intermediario: soggetto che esercita a titolo oneroso attività di presentazione o proposta di contratti di assicurazione svolgendo atti preparatori e/o conclusivi di tali contratti, ovvero presta assistenza e consulenza finalizzate a tale attività.

Invalidità permanente: perdita definitiva ed irrimediabile, totale o parziale, della capacità dell’assicurato di svolgere un qualsiasi lavoro proficuo ovvero, se il contratto lo prevede, di svolgere la propria specifica attività lavorativa.

IVASS: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo.

Liquidazione: pagamento al beneficiario della prestazione dovuta al verificarsi dell’evento assicurato.

Malattia: ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell’assicurato non dipendente da infortunio.

Massimale: somma fino alla cui concorrenza, per ciascun sinistro e per ciascun anno assicurativo, la società presta le garanzie.

Periodo di copertura (o di efficacia): periodo durante il quale il contratto è efficace e le garanzie operanti.

Polizza: documento che fornisce la prova dell’esistenza del contratto di assicurazione.

Polizza caso morte (o in caso di decesso): contratto di assicurazione sulla vita con il quale la società si impegna al pagamento della prestazione assicurata al beneficiario qualora si verifichi il decesso dell’assicurato. Può essere temporanea, se si prevede che il pagamento sia effettuato qualora il decesso dell’assicurato avvenga nel corso della durata del contratto, o a vita intera, se si prevede che il pagamento della prestazione sia effettuato in qualunque momento avvenga il decesso dell’assicurato.

Polizza collettiva: contratto di assicurazione sulla vita o di capitalizzazione stipulato da un contraente costituito da una persona giuridica, quale ad esempio il datore di lavoro o una determinato ente rappresentante una categoria professionale, nell’interesse di un gruppo di assicurati, quali ad esempio i dipendenti dell’azienda o gli appartenenti alla categoria professionale stessa.

Polizza di puro rischio: categoria di contratti di assicurazione caratterizzati da coperture finalizzate esclusivamente alla protezione da rischi attinenti alla vita dell’assicurato quali il decesso, l’invalidità e che prevedono il pagamento delle prestazioni esclusivamente al verificarsi di tali eventi.

Premio annuo: importo che il contraente si impegna a corrispondere annualmente secondo un piano di versamenti previsto dal contratto di assicurazione.

Premio complessivo (o lordo): importo complessivo, eventualmente rateizzabile, da versare alla società quale corrispettivo delle prestazioni previste dal contratto.

Premio di tariffa: somma del premio puro e dei caricamenti.

Premio periodico: premio versato all’inizio di ciascun periodo secondo quanto previsto dal contratto. Può essere stabilito in misura costante, e quindi rimanere invariato per tutta la durata del contratto, oppure in misura variabile, per cui la sua entità può cambiare di periodo in periodo secondo l’andamento di indici predeterminati.

Premio puro: importo che rappresenta il corrispettivo base per la garanzia assicurativa prestata dalla società con il contratto di assicurazione. È la componente del premio di tariffa calcolata sulla di determinati dati, quali ipotesi demografiche sulla probabilità di morte o di sopravvivenza dell’assicurato, o ipotesi finanziarie come il rendimento che si può garantire in base all’andamento dei mercati finanziari.

Premio rateizzato o frazionato: parte del premio complessivo risultante dalla suddivisione di questo in più rate da versare alle scadenze convenute, ad esempio ogni mese o ogni trimestre. Rappresenta un’agevolazione di pagamento offerta al contraente, a fronte della quale la società può applicare una maggiorazione, ossia i cosiddetti diritti o interessi di frazionamento.

Premio unico: importo che il contraente corrisponde in soluzione unica alla società al momento della conclusione del contratto.

Premio unico ricorrente: importo che il contraente si impegna a corrispondere per tutta la durata del pagamento dei premi, in cui ciascun premio concorre a definire, indipendentemente dagli altri, una quota di prestazione assicurata.

Prescrizione: estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge.

Prestazione assicurata: somma pagabile sotto forma di capitale o di rendita che la società garantisce al beneficiario al verificarsi dell'evento assicurato.

Principio di adeguatezza: principio in base al quale la società è tenuta ad acquisire dal contraente in fase precontrattuale ogni informazione utile a valutare l’adeguatezza della polizza offerta in relazione alle sue esigenze e alla sua propensione al rischio.

Proposta: documento o modulo sottoscritto dal contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla società la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate.

Questionario sanitario (o anamnestico): modulo costituito da domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell’assicurato che la società utilizza al fine di valutare i rischi che assume con il contratto di assicurazione.

Quietanza: documento che prova l’avvenuto pagamento del premio, rilasciato su carta intestata della società in caso di pagamento in contanti o con assegno (bancario, circolare o di traenza), costituito invece dall’estratto di conto corrente bancario, in caso di accredito alla società (RID bancario), ovvero dalla ricevuta in caso di pagamento in conto corrente postale.

Recesso (o ripensamento): diritto del contraente di recedere dal contratto e farne cessare gli effetti.

Revoca: diritto del proponente di revocare la proposta prima della conclusione del contratto.

Ricorrenza annuale: l’anniversario della data di decorrenza del contratto di assicurazione.

Rischio demografico: rischio che si verifichi un evento futuro e incerto attinente alla vita dell’assicurato, caratteristica essenziale del contratto di assicurazione sulla vita: infatti, è al verificarsi dell’evento attinente alla vita dell’assicurato che si ricollega l'impegno della società di erogare la prestazione assicurata.

Riserva matematica: importo che deve essere accantonato dalla società per fare fronte agli impegni nei confronti degli assicurati assunti contrattualmente. La legge impone alle società particolari obblighi relativi a tale riserva e alle attività finanziaria in cui essa viene investita.

Scadenza: data in cui cessano gli effetti del contratto.

Scoperto: parte dell’indennizzo, indicata in percentuale, che rimane a carico dell’assicurato.

Sinistro: verificarsi dell’evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata.

Sovrappremio: maggiorazione di premio richiesta dalla società per le polizze miste o di puro rischio nel caso in cui l’assicurato superi determinati livelli di rischio o presenti condizioni di salute più gravi di quelle normali (sovrappremio sanitario) oppure nel caso in cui l’assicurato svolga attività professionali o sportive particolarmente rischiose (sovrappremio professionale o sportivo).

Tasso di premio: importo indicativo di premio per unità (o migliaia di unità) di prestazione.

D) PROPOSTA/CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE

Data di aggiornamento: 24/03/2015

Proposta di assicurazione

Mod. LMPF2FPS Ed. 03/2015

MetLife Libera Mente Più Proposta N.: Valida fino al:

CONTRAENTE (il delegato o legale rappresentante in caso di Contraente persona giuridica)

Nome:			Cognome:			Sesso:
Data di nascita:			Comune di nascita (o stato estero):			Prov:	Cittadinanza:
Stato civile: 🞎 Coniugato/a	🞎	Celibe/Nubile	🞎 Divorziato/a	🞎	Vedovo/a	🞎 Convivente
Codice Fiscale:				Professione lavorativa:
Indirizzo Residenza:				Cap:	Comune:		Prov:
Indirizzo Domicilio (se diverso da Residenza):				Cap:	Comune:		Prov:
Telefono:			Cellulare:	E-mail:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità		🞎 Passaporto	🞎 Patente			Numero:
Data di Rilascio		Data di Scadenza		Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Da compilare con i dati della società in caso di Contraente persona giuridica

Denominazione:	Codice Fiscale:		Partita Iva:
Indirizzo Sede Legale:	Cap:	Comune:	Prov:
Data di costituzione:	Luogo di costituzione:
Attività economica: Sottogruppo: Gruppo/Ramo:

Identificazione del titolare effettivo (per la definizione di titolare effettivo si rimanda all’articolo 2, comma 1, lettera y), punto 2) del Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014)

Titolare effettivo*:

🞎 ci sono soci/associati qualificabili come titolari effettivi

🞎 non ci sono soci/associati qualificabili come titolari effettivi

*I dati del titolare effettivo, se presente, vengono raccolti nel relativo allegato della Proposta di assicurazione.

ASSICURATO (da compilare se l’Assicurato è persona diversa dal Contraente)

Nome:			Cognome:				Sesso:
Data di nascita:		Comune di nascita (o stato estero):				Prov:	Cittadinanza:
Stato civile: 🞎 Coniugato/a	🞎	Celibe/Nubile	🞎	Divorziato/a	🞎	Vedovo/a	🞎	Convivente
Codice Fiscale:					Professione lavorativa:
Indirizzo Residenza:					Cap:	Comune:			Prov:
Indirizzo Domicilio (se diverso da Residenza):					Cap:	Comune:			Prov:
Telefono:		Cellulare:			E-mail:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità	🞎	Passaporto	🞎	Patente			Numero:
Data di Rilascio		Data di Scadenza			Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Avvertenze:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;

b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a), deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario;

c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Compagnia, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

BENEFICIARIO

In caso di Decesso, il Contraente designa i seguenti beneficiari:

🞎 Contraente 🞎 Coniuge Assicurato 🞎 Coniuge o, in mancanza, figli Assicurato 🞎 Eredi legittimi Assicurato 🞎 Altri*

*Per persona fisica specificare di seguito cognome, nome, codice fiscale, data di nascita e percentuale di ripartizione; per persona giuridica specificare di seguito denominazione sociale, codice fiscale, partita iva, sede legale e percentuale di ripartizione:

In caso di Invalidità Permanente Totale: l’Assicurato

Data

Firma Contraente

CARATTERISTICHE CONTRATTUALI

Garanzie e capitale assicurato:
- Principali
Decesso per qualsiasi causa (garanzia base)	🞎	€
Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia (garanzia opzionale)	🞎	€
- Complementari
In caso di Invalidità Permanente Totale, Esonero dal pagamento dei premi	🞎
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio	🞎	€
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale	🞎	€
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio o, in alternativa, Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale	🞎	€ o, in alternativa €
Decorrenza dalle ore 24.00 del		Durata in anni:
Frazionamento Premio: 🞎 Annuale	🞎 Semestrale 🞎 Mensile	Numero di rate:
Spese accessorie annuali: € 24,00
Premio annuo (spese accessorie incluse): €	(di cui Premio Invalidità Permanente Totale: €		)
Premio di rata (spese accessorie incluse): €	(di cui Premio Invalidità Permanente Totale: €		)

Avvertenze:

- in caso di Decesso successivo ad un’Invalidità Permanente Totale indennizzata a termini di polizza, la Compagnia corrisponderà la differenza tra l’importo liquidato per Invalidità Permanente Totale ed il capitale assicurato per la garanzia Decesso;

- al compimento del 70° anno di età dell’Assicurato, la garanzia Invalidità Permanente Totale cessa ed il Premio sarà ricalcolato al netto della porzione a copertura del rischio Invalidità Permanente Totale.

INTERMEDIARIO

Ragione sociale:		Codice:
Indirizzo:	Cap:	Comune:	Prov:

MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO

Il Premio viene corrisposto dal Contraente nella modalità di seguito indicata:

🞎 direttamente alla Compagnia tramite bonifico bancario in favore di MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia, Banca Popolare Commercio & Industria, Agenzia n. 67, IBAN XX00 X000 0000 0000 0000 0000 000

🞎 direttamente alla Compagnia tramite addebito diretto Sepa (SDD) sul conto corrente bancario del Contraente IBAN

Mandato per addebito diretto SEPA

Il Contraente, con la sottoscrizione del presente mandato, autorizza:

- la Compagnia a richiedere alla banca del sottoscritto l’addebito del proprio conto corrente;

- la banca del sottoscritto a procedere all’addebito secondo le disposizioni impartite dalla Compagnia.

Il Contrente ha diritto di ottenere il rimborso dell’addebito in conto, secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con la propria banca. Il rimborso deve essere richiesto entro 8 settimane a partire dalla data di addebito.

Data (gg/mm/aa) Firma Contraente

🞎 all’intermediario abilitato all’incasso

CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia dell’Informativa precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento IVASS n. 5/2006 e dei seguenti documenti che compongono il Fascicolo informativo relativo al prodotto assicurativo: a) Nota informativa; b) Condizioni di assicurazione; c) Glossario; d) Fac-simile Proposta/Certificato di Assicurazione.

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

PROPOSTA DI ASSICURAZIONE

Il Contraente propone a MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula di una polizza di assicurazione denominata “MetLife Libera Mente Più”, sulla base delle condizioni contrattuali di cui al relativo Fascicolo informativo.

Il Contraente e l’Assicurato:

- riconoscono che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nella presente Proposta - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza;

- sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile;

- prosciolgono dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati e/o visitati, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioni;

- sono consapevoli che la decisione sull’accettazione della presente Proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima fosse costretta ad applicare una maggiorazione di Premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione proposta, non è tenuta ad indicarne i motivi;

- sono consapevoli che la presente Proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia;

- sono consapevoli che la copertura assicurativa sarà operante dal giorno di decorrenza comunicata al Contraente, fermo restando che, qualora il pagamento della prima rata di Premio dovesse essere effettuato in una data successiva, la decorrenza della copertura assicurativa sarà quella della data di pagamento;

- sono consapevoli che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma.

Il Contraente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

- che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da:

🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale 🞎 altro (specificare)

- 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta.

Avvertenza: se il Contraente coincide con l’Assicurato, deve compilare anche la sezione seguente.

L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara:

- 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica sull’adeguatezza del Contratto prima della sottoscrizione.

- 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta.

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

Il sottoscritto dichiara inoltre di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo informativo e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione: art. 3 - Persone assicurabili e formalità di ammissione al Programma Assicurativo; art. 4 - Perfezionamento, decorrenza e durata del Contratto; art. 0 - Xxxxxxx / Xxxxxx; art. 6 - Capitale assicurato; art. 7 - Prestazioni assicurate; art. 8 - Limitazioni / Esclusioni; art. 10 - Aggravamento del rischio in corso di validità contrattuale; art. 12 - Premio assicurativo; art. 17 - Foro competente e arbitrato.

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto con la sottoscrizione della presente clausola, dopo aver ricevuto copia e preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati personali riportata nelle Condizioni di assicurazione, acconsente al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte di MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia per le finalità, con le modalità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa stessa.

🞎 Il sottoscritto autorizza altresì MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia all’utilizzo dei propri dati personali per l’invio di comunicazioni per finalità di c.d. “marketing diretto”, mediante modalità automatizzate (email, fax, sms, chiamate senza l’intervento dell’operatore) e tradizionali (posta cartacea e telefonate con operatore) secondo le modalità e mediante i soggetti descritti nella predetta informativa.

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI SALUTE

Il sottoscritto richiede che la polizza di assicurazione venga stipulata:

🞎 mediante Visita Medica, compilando il Rapporto di Visita Medica ed effettuando le analisi mediche richieste;

🞎 senza Visita Medica, sottoscrivendo la Dichiarazione di Buona Salute o compilando il Questionario Anamnestico (in base alla propria Età ed all’importo da assicurare) ed accettando le limitazioni indicate all’art. 7 delle Condizioni di assicurazione.

Il sottoscritto dichiara di:

🞎 essere fumatore;

🞎 NON essere fumatore, ovvero di non aver mai fumato sigarette, sigari o pipa nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare a seguito di esplicita richiesta medica.

Data	Firma Assicurato

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Il Contratto viene assunto dalla Compagnia con modalità diverse a seconda dell’Età dell’Assicurato alla data di decorrenza delle coperture assicurative e del Capitale assicurato.

Si rende noto che gli eventuali originali delle visite mediche e degli esami clinici forniti alla Compagnia, vengono da essa trattenuti a titolo definitivo poiché diventano parte integrante del contratto di assicurazione.

Qui di seguito l’elenco degli accertamenti sanitari richiesti:

Nel caso in cui dalla documentazione emergano fattori di rischio, la Compagnia si riserva la facoltà di:

▪ richiedere la compilazione di appositi questionari finanziari;

▪ richiedere ulteriore documentazione e/o accertamento sanitario;

▪ stabilire particolari condizioni di accettazione del rischio, che prevedano l’applicazione di eventuali sovrappremi o l’esclusione di specifici rischi;

ovvero

▪ rifiutare l’assunzione del rischio.

La Compagnia comunicherà al Contraente gli eventuali sovrappremi applicati o il rifiuto del rischio.

Indipendentemente dall’Età dell’Assicurato e dall’importo del Capitale assicurato, la Compagnia si riserva di valutare il rischio derivante dall’esercizio di attività professionali e sport amatoriali e/o professionali solo dietro compilazione degli appositi questionari specifici sulle attività svolte.

ALLEGATO ALLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE

Da compilare con i dati del titolare effettivo della società se presente (per la definizione di titolare effettivo si rimanda all’articolo 2, comma 1, lettera y), punto 2) del Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014)

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Certificato di assicurazione

Mod. LMPF2FCS Ed. 03/2015

MetLife Libera Mente Più Polizza N.:

CONTRAENTE (il delegato o legale rappresentante in caso di Contraente persona giuridica)

Nome:			Cognome:			Sesso:
Data di nascita:			Comune di nascita (o stato estero):			Prov:	Cittadinanza:
Stato civile: 🞎 Coniugato/a	🞎	Celibe/Nubile	🞎 Divorziato/a	🞎	Vedovo/a	🞎 Convivente
Codice Fiscale:				Professione lavorativa:
Indirizzo Residenza:				Cap:	Comune:		Prov:
Indirizzo Domicilio (se diverso da Residenza):				Cap:	Comune:		Prov:
Telefono:			Cellulare:	E-mail:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità		🞎 Passaporto	🞎 Patente			Numero:
Data di Rilascio		Data di Scadenza		Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Da compilare con i dati della società in caso di Contraente persona giuridica

Denominazione:	Codice Fiscale:		Partita Iva:
Indirizzo Sede Legale:	Cap:	Comune:	Prov:
Data di costituzione:	Luogo di costituzione:
Attività economica: Sottogruppo: Gruppo/Ramo:

Identificazione del titolare effettivo (per la definizione di titolare effettivo si rimanda all’articolo 2, comma 1, lettera y), punto 2) del Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014)

Titolare effettivo*:

🞎 ci sono soci/associati qualificabili come titolari effettivi

🞎 non ci sono soci/associati qualificabili come titolari effettivi

*I dati del titolare effettivo, se presente, vengono raccolti nel relativo allegato del Certificato di assicurazione.

ASSICURATO (da compilare se l’Assicurato è persona diversa dal Contraente)

Nome:			Cognome:				Sesso:
Data di nascita:		Comune di nascita (o stato estero):				Prov:	Cittadinanza:
Stato civile: 🞎 Coniugato/a	🞎	Celibe/Nubile	🞎	Divorziato/a	🞎	Vedovo/a	🞎	Convivente
Codice Fiscale:					Professione lavorativa:
Indirizzo Residenza:					Cap:	Comune:			Prov:
Indirizzo Domicilio (se diverso da Residenza):					Cap:	Comune:			Prov:
Telefono:		Cellulare:			E-mail:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità	🞎	Passaporto	🞎	Patente			Numero:
Data di Rilascio		Data di Scadenza			Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Avvertenza: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione.

BENEFICIARIO

In caso di Decesso, il Contraente designa i seguenti beneficiari:

🞎 Contraente 🞎 Coniuge Assicurato 🞎 Coniuge o, in mancanza, figli Assicurato 🞎 Eredi legittimi Assicurato 🞎 Altri*

In caso di Invalidità Permanente Totale: l’Assicurato

Data

Firma Contraente

CARATTERISTICHE CONTRATTUALI

Garanzie e capitale assicurato:
- Principali
Decesso per qualsiasi causa (garanzia base)	🞎	€
Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio o Malattia (garanzia opzionale)	🞎	€
- Complementari
In caso di Invalidità Permanente Totale, Esonero dal pagamento dei premi	🞎
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio	🞎	€
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale	🞎	€
Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio o, in alternativa, Capitale aggiuntivo in caso di Decesso a seguito di Infortunio stradale	🞎	€ o, in alternativa €
Decorrenza dalle ore 24.00 del		Durata in anni:
Frazionamento Premio: 🞎 Annuale	🞎 Semestrale 🞎 Mensile	Numero di rate:
Spese accessorie annuali: € 24,00
Premio annuo (spese accessorie incluse): €	(di cui Premio Invalidità Permanente Totale: €		)
Premio di rata (spese accessorie incluse): €	(di cui Premio Invalidità Permanente Totale: €		)

Avvertenze:

INTERMEDIARIO

Ragione sociale:		Codice:
Indirizzo:	Cap:	Comune:	Prov:

MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO

Il Premio viene corrisposto dal Contraente nella modalità di seguito indicata:

🞎 direttamente alla Compagnia tramite addebito diretto Sepa (SDD) sul conto corrente bancario del Contraente IBAN

Mandato per addebito diretto SEPA

Il Contraente, con la sottoscrizione del presente mandato, autorizza:

- la Compagnia a richiedere alla banca del sottoscritto l’addebito del proprio conto corrente;

- la banca del sottoscritto a procedere all’addebito secondo le disposizioni impartite dalla Compagnia.

Data (gg/mm/aa) Firma Contraente

🞎 all’intermediario abilitato all’incasso

CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE / ASSICURATO

Il Contraente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

- che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza;

- di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Fascicolo informativo relativo al prodotto assicurativo;

- che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da:

🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale 🞎 altro (specificare)

- 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta.

Avvertenza: se il Contraente coincide con l’Assicurato, deve compilare anche la sezione seguente.

L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara:

- che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza;

- 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica sull’adeguatezza del Contratto prima della sottoscrizione.

- 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta.

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE

Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, l’Assicurato dichiara che:

- durante gli ultimi 5 anni non ha interrotto l’attività lavorativa per più di un mese per motivi di salute;

- durante gli ultimi 5 anni non ha subito ricoveri o interventi chirurgici e/o non è attualmente in attesa di ricovero (salvo per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali / inguinali, adenoidi, tonsille, deviazioni del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale, chirurgia estetica);

- non soffre di malattie per cui è necessaria una terapia medica (farmacologica e non) per un periodo continuativo di oltre 21 giorni;

- non ha mai sofferto di queste malattie: tumore, epatite, cardiopatie ischemiche, ictus, diabete, infezioni da HIV;

- non percepisce un assegno o una pensione per invalidità o inabilità al lavoro;

- 🞎 è fumatore 🞎 non è fumatore (ovvero non ha mai fumato sigarette, sigari o pipa nel corso degli ultimi 24 mesi e non ha smesso di fumare a seguito di esplicita richiesta medica);

- ha un peso pari a kg e un’altezza pari a cm;

- proscioglie dal segreto professionale chiunque sia in possesso di informazioni sanitarie che lo riguardano;

- autorizza la Compagnia all’acquisizione di eventuale ulteriore documentazione necessaria alla valutazione della copertura.

Data	Firma Assicurato

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Data	Firma Contraente

Data	Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia

Il Rappresentante Legale

ALLEGATO AL CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

Nome:		Cognome:		Sesso:
Data di nascita:	Comune di nascita (o stato estero):	Prov:	Codice Fiscale:
Indirizzo Residenza:		Cap:	Comune:	Prov:
Documento di Riconoscimento: 🞎 Carta di Identità 🞎 Passaporto 🞎 Patente				Numero:
Data di Rilascio	Data di Scadenza	Comune (o stato estero) ed Ente di Rilascio

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