DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES Cláusulas Exemplificativas

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. 1. NOME - preencher com o nome completo de cada beneficiário dependente. Não abreviar nenhum nome.

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. 1. Nome do 1º Beneficiário Dependente

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. Dep. 1 NOME SEXO ☐ M ☐ F Dep. 2 NOME SEXO ☐ M ☐ F Dep. 3 NOME SEXO ☐ M ☐ F Dep. 4 NOME SEXO ☐ M ☐ F GRAU DE PARENTESCO Esposo(a) | Companheiro(a) | Filho(a) | Enteado(a) | Outros (especificar) ESTADO CIVIL Solteiro | Casado | União Estável | Separado | Viúvo

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. 1. NOME DO 1º BENEFICIÁRIO DEPENDENTE

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. Dep. 1 NOME COMPLETO SEXO ☐ M ☐F (*) GRAU DE PARENTESCO (*) ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SAC: 0800 644 1800 Versão 20.2 xxx.xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO: CNS: TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$ COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90% Dep. 2 NOME COMPLETO SEXO ☐ M ☐F TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$ COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90% Dep. 3 NOME COMPLETO SEXO ☐ M ☐F TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$ COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90% Dep. 4 NOME COMPLETO SEXO ☐ M ☐F TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$ COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90% GRAU DE PARENTESCO Esposo (a) | Companheiro (a) | Filho (a) | Enteado (a) | outros (especificar) ESTADO CIVILSolteiro | Casado | União Estável | Divorciado | Viúvo

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES. O ex-empregado têm direito de manter ou não todos os dependentes já cadastrados no plano de saúde antes do desligamento da empresa e posteriormente poderá incluir somente novo conjugê e filhos. Dep. 1 NOME DATA NASCIMENTO ____/____/______ Dep. 2 NOME DATA NASCIMENTO ____/____/______ Dep. 3 NOME DATA NASCIMENTO ____/____/______ Dep. 4 NOME DATA NASCIMENTO ____/____/______ As inscrições serão aceitas mediante correto preenchimento de todos os campos e a cópia dos documentos previstos contratualmente e no anexo I deste formulário.