Common use of Reembolso Clause in Contracts

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, de acordo com o plano contratado. 21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Operadora, exceto para urgência e emergência. 21.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 21.4 Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar Será garantido o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas odontológicas cobertas, comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, de acordo com o plano contratadode seguro contratado e a Tabela SulAmérica Odontológica, quando o Segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada. 21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Operadora, exceto para urgência e emergência. 21.3 6.1 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados negoci- ados pelo Beneficiário Segurado diretamente com os médicos dentistas ou instituições médicas clínicas odontológicas não pertencentes à rede credenciada, referenciada,não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso re- embolso integral. 21.4 Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo 6.2 Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Odontológico – TSO que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos Even- tos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A TSO está disponí- vel a todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de partoSegurados no web site xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx. 21.5 Taxas 6.2.1 A TSO define o valor unitário de Salacada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional. 6.2.2 O valor unitário de cada procedimento poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos odontológicos. 6.2.3 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calcula- do da seguinte forma: para efeito Valor unitário do procedimento* x Quantidade de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas vezes que o procedimento foi realizado *Previsto na Tabela SulAmérica SaúdeOdontológico, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsiapara o procedimento reali- zado, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde plano contratado. 6.3 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de pagamen- to e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso. 6.4 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora. 6.5 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado;. Nesse caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor. d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia6.6 O valor reembolsado não será, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesistasob nenhuma hipótese, caso superior ao valor efeti- vamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas. 6.7 A Seguradora manterá em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois seu poder os recibos e notas fiscais originais refe- rentes às despesas ressarcidas total ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porteparcialmente.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar Este seguro garante o reembolso de despesas assistenciais, em razão da realização dos eventos cobertos, nos termos destas Condições Gerais, quando o segurado for atendido por profissional ou estabelecimento não constante da Rede Referenciada de Prestadores da ALLIANZ SAÚDE, de acordo com as condições abaixo. 16.1. A ALLIANZ SAÚDE procederá com o reembolso das despesas médicas médico-hospitalares incorridas pelo Segurado, com- provadamente pagas e hospitalares cobertas comprovadamente pagasdecorrentes de evento coberto, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciadares- peitando os limites do Produto Allianz Saúde contratado, de acordo com o plano contratadoa Tabela de Procedimentos Cobertos – TPC Allianz Saúde e a Unidade de Referência Financeira – URF vigentes na data do evento. 21.2 16.2. Para garantir confirmar que o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à procedimento a ser realizado possui cobertura contratual antes da realização do evento, a validação o Segurado poderá solicitar uma prévia da Operadorade reembolso à Seguradora, exceto para casos de urgência e emergência. 21.3 16.3. A solicitação de prévia de reembolso deverá ser apresentada por meio de pedido médico formal ou formulário do profissional médico, o qual deverá estar devidamente assinado e constar o CRM e Especialidade do médico assistente. 16.3.1. No pedido médico mencionado acima deverá haver detalhamento dos valores por profissional envolvido, nomenclatura e número do código TUSS, além do CID ou hipótese diagnóstica, bem como deverá acompanhar os documentos complementares que embasem o pedido médico. 16.3.2. Havendo divergência entre a documentação apresentada para prévia de reembolso e a documentação entregue para o efetivo pagamento do reembolso, poderá ocorrer diferença no valor final de pagamento. 16.4. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo vinculação com os preços negociados pelo Beneficiário Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciadaRede Referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 21.4 Diárias Hospitalares: para efeito 16.5. Para cálculo de reembolso as diárias hospitalaresdos atendimentos em prestador de livre escolha serão considerados os múltiplos estabelecidos no seguro saúde contratado, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com Quadro de Múltiplos de Reembolso, previsto nas Condições Especiais da Apólice, parte integrante desta Condições Gerais, o Rol qual indica os múltiplos de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração reembolso aplicáveis para cada Produto Allianz Saúde contratado por categoria de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de partoprocedimento. 21.5 Taxas de Sala: para efeito 16.6. O valor limite de reembolso são consideradas taxas em moeda nacional para procedimentos previstos na TPC Allianz Saúde é obtido através da seguinte fórmula: Onde: VR: Valor de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada Reembolso em centro cirúrgico devidamente instalado e equipadoReais (R$); b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas médicas, hospitalares e hospitalares odontológicas cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde e Tabela de Honorários Odontológico SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, de acordo com o plano contratado. 21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Operadora, exceto para urgência e emergência. 21.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário diretamente com os médicos médicos, instituições médicas, dentistas ou instituições médicas clínicas odontológicas não pertencentes à rede credenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 21.4 Será garantido aos Beneficiários o reembolso das despesas médicas, hospitalares e odontológicas cobertas realizadas no exterior de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde e Tabela de Honorários Odontológico SulAmérica Saúde - THOSA, limitado aos custos médios praticados pelos credenciados constantes na rede credenciada do plano contratado. 21.4.1 O reembolso das despesas cobertas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado. 21.5 O valor correspondente à coparticipação será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular. 21.6 O reembolso será efetuado diretamente ao Beneficiário Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento. 21.7 A Contratada manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente. 21.8 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo beneficiário pelas respectivas despesas. 21.9 É facultado ao Beneficiário Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Contratada. 21.10 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde e Odontológico para acesso a Rede Credenciada, será garantido ao Beneficiário, respeitadas as opções de reembolso Contratadas, o reembolso das despesas cobertas realizadas. 21.11 Ainda que o Beneficiário tenha, na mesma Operadora, mais de um plano, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano, perdendo o Beneficiário o excesso de prêmios eventualmente pagos. 21.12 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano para os serviços realizados no Brasil e de 2 (dois) anos para os serviços realizados no Exterior, a contar da data da realização dos eventos cobertos. 21.13 Reembolso dos serviços Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia 21.13.1 Diárias Hospitalares: , para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluemreembolso: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, de acordo com o plano contratado. 21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Operadora, exceto para urgência e emergência. 21.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 21.4 Será garantido aos Beneficiários do SulAmérica Saúde somente para os planos Especial e Executivo o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas realizadas no exterior de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais constantes na rede credenciada do plano contratado. 21.4.1 O reembolso das despesas médicas hospitalares, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado. 21.5 Diárias Hospitalares: , para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluemreembolso: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar 8.4.1. Nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for impossível a utilização dos serviços nos prestadores que integram a rede credenciada contratada, mediante declaração por escrito do beneficiário ou quem por ele responda, EXCEPCIONALMENTE, a CONTRATADA assegurará o reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, no limite das obrigações deste contrato e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciadaárea geográfica contratada. 21.1.1 8.4.2. Os parâmetros contratuais para a definição do limite do reembolso incluem não só aspectos de cobertura, como o preço praticado pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada básica e área geográfica de abrangência, visando manter o equilíbrio contratual em respeito ao cálculo atuarial em que está baseada a fixação dos preços contratados. 8.4.3. O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, efetuado de acordo com o plano contratadoos valores da Tabela de Referência (TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) praticada pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada básica, vigentes à data do evento a ser reembolsado. 21.2 Para garantir 8.4.4. A Tabela de Referência inclui a fixação de preços para os honorários médicos, diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos e fica à disposição do CONTRATANTE na sede da CONTRATADA. 8.4.5. O reembolso acima será efetuado pela CONTRATADA no prxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) xias a contar da entrega integral dos seguintes documentos a serem OBRIGATORIAMENTE apresentados em original: - solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio; ·- relatório do médico assistente, declarando o reembolso das nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar; ·- conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais e faturas ou recibos do hospital; ·- recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem; ·- comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente. 8.4.6. Só serão reembolsáveis as despesas cobertasvinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o Beneficiário deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Operadora, exceto para estado de urgência e ou emergência. 21.3 Os valores 8.4.7. Caso a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciadasolicitação do reembolso a venha ocorrer após 12 (DOZE) MESES DA DATA DO EVENTO, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integralO CONTRATANTE PERDERÁ O SEU DIREITO AO REEMBOLSO. 21.4 Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 O Beneficiário Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas na segmentação HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, comprovadamente pagas, as às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede credenciadareferenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciada, de acordo com o plano contratadoreferenciada. 21.2 O reembolso das despesas médico-hospitalares eventualmente apresentadas pelo Segurado será realizado desde que possua cobertura pelo plano contratado e desde que o prestador utilizado pelo Segurado esteja devidamente registrado nos órgãos governamentais e de classe para a prestação dos serviços realizados. 21.3 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da OperadoraSeguradora, exceto para urgência e emergência. 21.3 21.4 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciadareferenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 21.4 21.4.1 Não haverá reembolso quando a Seguradora identificar que houve o envio de mais de um recibo ou nota fiscal relacionado ao mesmo atendimento, com valores diferentes do que efetivamente foram pagos por cada procedimento, na medida em que se constitui crime previsto no art. 304 do Código Penal Brasileiro. 21.5 Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, hospitalares de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluemincluem : registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

Reembolso. 21.1 19.1 O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso Segurado será reembolsado das despesas médicas e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo odontológicas efetuadas com o plano contratado e seu tratamento ou de seus dependentes, quanto não utilizar a Tabela SulAmérica SaúdeRede Referenciada, ou seja, quando optarem por não utilizar a rede credenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede credenciadapela livre escolha, de acordo com o plano contratado.estabelecido a seguir: 21.2 19.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficiário Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação so- licitar aprovação prévia da OperadoraSeguradora, exceto para urgência e emergênciaurgência. 21.3 19.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados nego- ciados pelo Beneficiário Segurado diretamente com os médicos dentistas ou instituições médicas clínicas odontológicas não pertencentes à rede credenciadareferenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso re- embolso integral. 21.4 Diárias Hospitalares: para efeito de 19.3 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odontológico dos planos Básico, Especial, Executivo e Prestige o reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante das despesas odontológicas cober- tas realizadas no exterior de acordo com o Rol plano de Procedimentos seguro contratado e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de partoTabela SulAmérica Odontológico - TSO. 21.5 Taxas de Sala: para efeito de 19.3.1 O reembolso são consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirúrgicadas despesas odontológicas, previstas na Tabela SulAmérica Saúdecomprovadamente pagas, só serão cobertas quando reali- zadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que conversão será utilizada a taxa de sala câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado. 19.4 Tabela Sulamérica Odontológico - TSO 19.4.1 A TSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional. 19.4.2 O valor unitário de cada procedimento será reajustado considerando exclusi- vamente a variação dos custos odontológicos da carteira de contratos da SulAmérica Odontológico, respeitado o critério constante da Resolução CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não é devida;referenciadas não serão inferiores aos praticados na rede referenciada. e19.4.3 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calcu- lado da seguinte forma: 19.5 O valor correspondente a coparticipação será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposições constantes na cláusula 24 e seguintes. 19.6 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) Quando dois dias do efetivo pagamento pela Seguradora. 19.7 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamentede outra pessoa no qual seja incluído como dependente, pela mesma equipe cirúrgicaa quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado. 19.8 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efeti- vamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas. 19.9 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais refe- rentes às despesas ressarcidas total ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porteparcialmente.