工 事 場 所. 工 期 自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日
工 事 場 所. ６ 希望基準日 年 月 日
工 事 場 所. 3 工 期 年 月 日から 日間 年 月 日まで
工 事 場 所. ３ 契 約 日 年 月 日 ４ 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日
工 事 場 所. 3 工 期 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 4 請 負 代 金 額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額） ￥ 5 契 約 保 証 金 ￥
工 事 場 所. 契約締結年月日 年 月 日 ５ 工 期 年 月 日から 年 月 日まで 億 千 百 十 万 千 百 十 壱 ６ 請 負 代 金 額 円也 ７ 着 手 日 年 月 日 ※正１通 副２通を提出すること。 ＜ 別紙様式５ 添付＞ 工 事 工 程 表 工事 番号 工事 名 工事 場所 受注者 氏 名 現場代理人名 主任技術者名 ( 監理技術者) 工種 種別 細目 単位 数量 所要 日数 ４ 月 ５ 月 ６ 月 ７ 月 ８ 月 ９ 月 10 月 11 月 12 月 １ 月 ２ 月 ３ 月 備 考 工事日数 日 100 ％ 進捗率 50 ％
工 事 場 所. 請 負 代 金 額 金 円（消費税及び地方消費税含む）
工 事 場 所. 3 工 期 着工 年 月 日 完成 年 月 日
工 事 場 所. ６ 希 望 基 準 日 年 月 日 ７ 変 更 請 求 概 算 額 ¥ ８ 概算変動前残工事金額 ¥ （概算変動前残工事金額とは、契約金額から当該請求日における既済部分に相応する契約金額を控除した額） ※ 希望基準日は、この請求を提出する日から起算して１４日以内とする。 ※ 別紙「概算スライド額調書」（様式１—２）を添付する。 ※ 監督員と相談の上、出来高、残工事の既定額、単価の変動及び上昇額についての資料を添付する。 ※ 変更請求概算額及び概算変動前残工事金額については、精査の結果によっては、変更となることがある。 ※ 工期又は工事内容の変更について先行指示があるが、契約変更が済んでいない場合には、その旨を確認するための資料を添付する。 概算スライド額調書 （様式１-２） 工 （ 事 件 契 約 番 号 名 ） （ -日総総契第 － 号） 契 約 金 額 （当初） （現在） 円 円（税込み） 予 定 価 格 円（税込み） 落 札 率 ％ 契 約 日 年 月 日 工 期 年 月 日 から 年 月 日 まで 希 望 基 準 日 年 月 日 出 来 高 ％ 出 来 高 額 （既済部分に相応する契約金額） 円（税抜き） 変 （ 動 前 残 工 事 金 Ｐ １ 額 ） 円（税抜き） 変 （ 動 後 残 工 事 金 Ｐ ２ 額 ） 円（税抜き） 〇スライド額（Ｓ） ＝ Ｐ２ － Ｐ１ － （ Ｐ１ × １/１００ ） ＝ － － （ × １/１００ ） ＝ － Ｐ１:変動前残工事金額 （契約金額から当該請求時の既済部分に相応する契約金額を控除した額） Ｐ２:変動後残工事金額 （変動後の賃金又は物価を基礎として算出した変動前残工事金額に相応する額） スライド額＝（Ｓ）×（１＋消費税及び地方消費税の税率） （税込み） ※ 出来高、出来高額、変動前残工事金額及び変動後残工事金額については、概算とするただし、精査の結果によっては、これらを変更することがある。 ※ 落札率は、入札経過調書等を参考に、小数点以下１位まで記入する。 （受注者宛） 殿 年 月 日付で請求のあった「日野市契約約款（工事）第２５条第６項の規定による契約金額の変更（請求）」については、下記のとおり基準日を定めるとともにスライド額の協議を開始しま す。
工 事 場 所. 工 期 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日