Wat betaalt u zelf? Voorbeeldclausules

Wat betaalt u zelf?. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico Wanneer komt u in aanmerking voor deze zorg? ● Onderstaande medische indicatie of situatie geldt voor u: ○ U heeft een ongeval gehad. Zie het begrip Ongeval. Wat zijn de voorwaarden? ● De zorg is noodzakelijk als direct gevolg van een ongeval De zorg is noodzakelijk naar de normen van de beroepsgroep van de betreffende zorgverleners. ● De zorg is niet spoedeisend ● De zorg is nodig om uw gebit te herstellen in de status direct voorafgaande aan het ongeval Als volledig herstel niet mogelijk is, dan gaat het om de zorg waardoor naar de stand van wetenschap en praktijk dit herstel redelijkerwijs benaderd wordt. ● Op het moment van het ongeval en van de behandeling bent u bij ons verzekerd voor deze ongevallenzorg U of de zorgverlener stuurt ons zo snel mogelijk na het ongeval een verklaring dat er een ongeval was met de datum daarvan. Ook staat in de verklaring dat de zorg noodzakelijk is als direct gevolg van dit ongeval. Wij moeten de verklaring hebben voordat de behandeling start. Als u een politierapportage (proces-verbaal) heeft waarin de datum en de toedracht van het ongeval staat, stuurt u die ook naar ons. ● De behandeling is binnen 2 jaar na het ongeval afgerond Behalve als het noodzakelijk is om een (definitieve) behandeling uit te stellen, omdat het gebit niet volgroeid is. Onze adviserend tandarts beoordeelt of er wel of geen sprake is van een volgroeid gebit of van een tijdelijke behandeling. ● De zorg wordt gedeclareerd met alle prestatiecodes, behalve code F Dit is op basis van de door de Nederlandse Zorgautoriteit beschreven tariefbeschikking tandheelkundige zorg. ● Heeft u meerdere verzekeringen met een vergoeding voor mondzorg bij ongevallen? Dan ontvangt u eenmaal de hoogste vergoeding. Als de vergoeding in beide verzekeringen gelijk is, krijgt u uw vergoeding uit één van die verzekeringen. Van wie heeft u een behandelvoorstel nodig? ● Tandarts Heeft u een akkoordverklaring nodig? ● U heeft een akkoordverklaring van ons nodig voorafgaand aan de behandeling en binnen 3 maanden na het ongeval ● Bij de aanvraag voor de akkoordverklaring hoort een schriftelijk definitief of voorlopig behandelplan met bijbehorende begroting van de tandarts of kaakchirurg Deze is opgesteld volgens de KNMT Praktijkrichtlijn Tandletsel. Deze praktijkrichtlijn maakt deel uit van deze voorwaarden en staat op onze website. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. Waar kunt ...

Wat betaalt u zelf?. ● Vanaf 18 jaar geldt eigen risico. ● Onderstaande medische indicatie of situatie geldt voor u: ○ U gebruikt meerdere medicijnen chronisch en er is een medische en farmaceutische noodzaak. ● U gebruikt meerdere medicijnen chronisch. ● De zorgverlener die het behandelvoorstel doet, heeft de medische en farmaceutische noodzaak vastgesteld. De criteria hiervoor kunt u vinden in de richtlijn Medicatiebeoordeling van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie op xxx.xxxx.xx. ● Een medicatiebeoordeling heeft betrekking op medicijnen die voldoen aan de voorwaarden voor medicijnen die zijn opgenomen in het GVS. Als u daarnaast ook medicijnen gebruikt die niet aan deze voorwaarden voldoen, worden deze inhoudelijk wel meegenomen in de medicatiebeoordeling. ● Medicatiebeoordeling gebeurt in samenspraak met u, uw behandelend arts en de overige betrokken zorgverleners. ● De zorgverlener moet de geldende NZa Prestatiebeschrijving en de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen volgen. ● Apotheker. ● Apotheekhoudend huisarts. ● Medisch specialist. ● Arts verstandelijk gehandicapten. ● Specialist ouderengeneeskunde. ● U heeft een akkoordverklaring van ons nodig als niet wordt voldaan aan de algemene voorwaarden voor medicatiebeoordeling maar als u om andere medische of farmaceutische redenen wel behoefte heeft aan een medicatiebeoordeling. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. ● Apotheker of apotheekhoudend huisarts met opleiding Medicatiebeoordeling. Apotheker of apotheekhoudend huisarts die een door ons als voldoende beoordeelde, aanvullende opleiding met goed gevolg heeft afgerond voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling. De zorg vindt plaats in de praktijk van de apotheekhoudend (huis)arts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen. ● Medicijnen die de apotheek zelf maakt (magistrale bereidingen). Het gaat om niet-geregistreerde medicijnen die door een apotheker op individueel recept zijn gemaakt. Uw arts schrijft een medicijn voor dat de apotheek speciaal voor u maakt. Dat heet een magistrale bereiding. Het kan ook gaan om een niet-geregistreerd medicijn dat uw apotheker door een andere apotheek laat maken. Dat noemen wij een 'doorgeleverde bereiding'.

Wat betaalt u zelf?. ● Vanaf 18 jaar geldt eigen risico voor hulpmiddelen in eigendom. Voor hulpmiddelen in bruikleen geldt geen eigen risico behalve voor kosten van het gebruik en verbruiksartikelen bij dat hulpmiddel. ● Afhankelijk van het hulpmiddel krijgt u dit in bruikleen of in eigendom. ● Kinderarts. ● Internist. ● Endocrinoloog. ● Diabetoloog. ● Voor de eerste verstrekking beoordeelt de gecontracteerd zorgverlener of u voldoet aan de voorwaarden. Een akkoordverklaring van ons is dan niet nodig. ● U heeft altijd een akkoordverklaring van ons nodig als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Als u een hulpmiddel wil laten leveren door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben gesloten, moet u altijd eerst een akkoordverklaring bij ons aanvragen. Dit geldt dus ook voor reparatie, vervanging of vervolglevering van uw hulpmiddel door een niet-gecontracteerd zorgverlener. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. ● Op onze website kunt u zien bij welke zorgverlener u terecht kunt voor deze zorg. ● Vervanging van. ○ batterijen; ○ accu's; ○ accessoires, behalve al deze nodig zijn voor het functioneren van het hulpmiddel. ● Pomphouder, pomptasje of beschermhoesje. U krijgt dit bij eerste levering, daarna is het voor eigen rekening of is het service van de productleverancier. ● Een nieuw hulpmiddel binnen de gebruikstermijn omdat er nieuwe technische ontwikkelingen zijn. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen. ● Hulpmiddelen in bruikleen (begrippen) ● Hulpmiddelen in eigendom (begrippen) ● Diabetes-materiaal: ○ apparatuur voor zelf bloedafname + bijhorende lancetten; ○ bloedglucosemeter + bijbehorende teststrips; ○ injectiemateriaal (prikpen); ○ een aangepaste uitvoering.

Wat betaalt u zelf?. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Het gaat om medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden. Daarbij bent u voor een aaneengesloten periode van maximaal 365 dagen in het buitenland. Xxxx u zonder onderbreking langer dan 365 dagen in het buitenland dan gaan wij ervan uit dat u daar woont en dat u daar niet tijdelijk verblijft. De kosten van zorg die u maakt na de 365e dag, komen dan niet meer voor vergoeding in aanmerking. ● U krijgt de kosten niet volledig vergoed uit een andere (reis)verzekering. ● De zorg was niet te voorzien op het moment dat u naar het buitenland vertrok. ● Nadat wij de kosten hebben betaald, moet u meewerken aan de overdracht van de rechten op een andere (reis)verzekeraar. ● U moet contact opnemen met de hulpdienst waarmee wij een overeenkomst voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland hebben gesloten. Voor een eenmalig bezoek bij een arts of apotheek hoeft u geen contact op te nemen met de hulpdienst. ● U moet volledig meewerken aan de zorgverlening en u houden aan de aanwijzingen van de ingeschakelde hulpdienst. ● Tandarts in het buitenland moet voldoen aan de eisen, wetten en regels van dat land. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen.

Wat betaalt u zelf?. ● Vanaf 18 jaar geldt eigen risico. ● U krijgt dit hulpmiddel in eigendom; u bent de eigenaar. ● Medisch specialist. ● Stomaverpleegkundige. ● Voor de eerste verstrekking beoordeelt de gecontracteerd zorgverlener of u voldoet aan de voorwaarden. Een akkoordverklaring van ons is dan niet nodig. ● U heeft altijd een akkoordverklaring van ons nodig als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Als u een hulpmiddel wil laten leveren door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben gesloten, moet u altijd eerst een akkoordverklaring bij ons aanvragen. Dit geldt dus ook voor reparatie, vervanging of vervolglevering van uw hulpmiddel door een niet-gecontracteerd zorgverlener. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. ● Op onze website kunt u zien bij welke zorgverlener u terecht kunt voor deze zorg. ● Een niet-gecontracteerde zorgverlener heeft minimaal SEMH certificaat onderdeel stoma. ● Schoonmaak- en geurmiddelen. ● Kleding. ● Beschermende onderleggers (behalve bij een bijzondere individuele zorgvraag). Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen. Hulpmiddelen in eigendom (begrippen) ● Orthopedische schoenen. ● Tot en met 15 jaar: vergoeding van 100 % voor orthopedische schoenen tot en met 15 jaar. Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Tarieven.

Wat betaalt u zelf?. ● Wettelijke eigen bijdrage € 61,- per kalenderjaar bij eenzijdige aanpassing. ● Wettelijke eigen bijdrage € 122,- per kalenderjaar bij tweezijdige aanpassing. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico. ● Onderstaande medische indicatie of situatie geldt voor u: ○ U heeft een pathologische myopie met een refractieafwijking van ten minste –6 dioptrieën. ● Contactlenzen, scleralenzen en bandagelenzen zijn op sterkte en dienen voor visuscorrectie. ● U krijgt dit hulpmiddel in eigendom; u bent de eigenaar. ● U heeft een verwijzing met medische diagnose van een oogarts nodig. ● Voor de eerste verstrekking van bandagelenzen of contactlenzen bij bepaalde indicaties heeft u een akkoordverklaring van ons nodig. Uw zorgverlener informeert u hier verder over. ● Voor de eerste levering van scleralenzen, gekleurde en ingekleurde contactlenzen beoordeelt een gecontracteerd zorgverlener of u voldoet aan de voorwaarden. Een akkoordverklaring van ons is dan niet nodig. ● U heeft altijd een akkoordverklaring van ons nodig als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Als u een hulpmiddel wil laten leveren door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben gesloten, moet u altijd eerst een akkoordverklaring bij ons aanvragen. Dit geldt dus ook voor reparatie, vervanging of vervolglevering van uw hulpmiddel door een niet-gecontracteerd zorgverlener. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. ● Op onze website kunt u zien bij welke zorgverlener u terecht kunt voor deze zorg. ● Een niet-gecontracteerde zorgverlener moet een opticien zijn met een diploma contactlensspecialist of optometrist.

Wat betaalt u zelf?. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico. ○ Spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland. Het gaat om medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden. Daarbij bent u voor een aaneengesloten periode van maximaal 365 dagen in het buitenland. Xxxx u zonder onderbreking langer dan 365 dagen in het buitenland dan gaan wij ervan uit dat u daar woont en dat u daar niet tijdelijk verblijft. De kosten van zorg die u maakt na de 365e dag, komen dan niet meer voor vergoeding in aanmerking. ● Repatriëring moet medisch noodzakelijk zijn. De repatriëring zelf moet medisch noodzakelijk zijn, omdat wij vinden dat één van deze situaties voor u geldt: ○ de juiste medische behandeling is in het buitenland ter plaatse niet beschikbaar of is niet goed mogelijk en in Nederland (of het land waar u woont) wel; ○ behandeling is in het buitenland ter plaatse medisch onverantwoord; ○ behandeling is in het buitenland ter plaatse veel duurder is dan behandeling in Nederland (of het land waar u woont). ● U krijgt de kosten niet volledig vergoed uit een andere (reis)verzekering. ● De zorg was niet te voorzien op het moment dat u naar het buitenland vertrok. ● Nadat wij de kosten hebben betaald, moet u meewerken aan de overdracht van de rechten op een andere (reis)verzekeraar. ● U moet contact opnemen met de hulpdienst waarmee wij een overeenkomst voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland hebben gesloten. Voor een eenmalig bezoek bij een arts of apotheek hoeft u geen contact op te nemen met de hulpdienst. ● U moet volledig meewerken aan de zorgverlening en u houden aan de aanwijzingen van de ingeschakelde hulpdienst. ● De zorgverlener in het buitenland moet voldoen aan de eisen, wetten en regels van dat land. ● Kosten van een repatriëring die niet medisch noodzakelijk is. Als u bijvoorbeeld met een gipsvlucht terug naar Nederland moet worden gebracht, dan worden de kosten daarvan niet vergoed. U kunt deze kosten wel verzekeren via een reisverzekering. ● Vervoer van stoffelijk overschot. Vanuit dit artikel vergoeden we niet de kosten die rechtstreeks samenhangen met het vervoer van het stoffelijk overschot uit het land van overlijden (buitenland) terug naar Nederland (of het land waar u woont). Het gaat dan om de kosten om het stoffelijk overschot te bewaren, te verzorgen en gereed te maken voor vervoer, kosten van het vervoer zelf en ook overheidskosten, zoals leges en rechten. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaa...

Wat betaalt u zelf?. ● Vanaf 18 jaar geldt eigen risico. ● Uw huisarts plaatst het pessarium of koperhoudend spiraaltje. Als een medisch specialist het hulpmiddel plaatst, valt het onder het artikel 'Medisch specialistische zorg'. ● U krijgt dit hulpmiddel in eigendom; u bent de eigenaar. ● Behandelend arts. ● Voor de eerste verstrekking beoordeelt de gecontracteerd zorgverlener of u voldoet aan de voorwaarden. Een akkoordverklaring van ons is dan niet nodig. ● U heeft altijd een akkoordverklaring van ons nodig als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Als u een hulpmiddel wil laten leveren door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben gesloten, moet u altijd eerst een akkoordverklaring bij ons aanvragen. Dit geldt dus ook voor reparatie, vervanging of vervolglevering van uw hulpmiddel door een niet-gecontracteerd zorgverlener. Kijk voor de akkoordverklaring in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Akkoordverklaring. ● Op onze website kunt u zien bij welke zorgverlener u terecht kunt voor deze zorg. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen. Hulpmiddelen in eigendom (begrippen) ● Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel. Het gaat hier om de algemene beschrijving waar meerdere niet concreet beschreven hulpmiddelen ter compensatie van de genoemde functiebeperking onder kunnen vallen. Het hulpmiddel moet voldoen aan het criterium 'stand van wetenschap en praktijk'. Dat betekent dat het hulpmiddel op basis van objectief en wetenschappelijk onderzoek aantoonbaar en bewezen effectief en doelmatig moet zijn. Voor voorwaardelijke toegelaten zorg geldt een uitzondering, zie artikel 'Voorwaardelijke zorg'.

Wat betaalt u zelf?. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico. ● Partner en gezinsleden die hier zelf voor verzekerd zijn, krijgen de vergoeding uit hun eigen aanvullende verzekering. ● Een door ons erkend inloophuis voor (ex-) kankerpatiënten. Op onze website kunt u zien bij welke zorgverlener u terecht kunt voor deze zorg. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen.

Wat betaalt u zelf?. ● Voor deze zorg geldt geen eigen risico. ● Een van onderstaande medische indicaties of situaties geldt voor u: ○ U heeft xxxxxxx xxx xxxx- of kniegewricht. ○ U heeft de chronische longaandoening Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). ○ U lijdt aan een coronaire hartziekte. ○ U heeft diabetes mellitus (DM) type 2. ○ U heeft een oncologische aandoening. ○ U heeft osteoporose. ● Het beweegprogramma is gericht op motivatie en coaching zodat u hierna op verantwoorde wijze zelfstandig kunt blijven bewegen. Het programma moet volledig afgerond zijn. De vergoeding vindt dan ook pas na afloop van het beweegprogramma plaats. ● Voor het bepalen van de vergoeding geldt de ingangsdatum van het programma. ● Het beweegprogramma wordt gegeven door een fysiotherapeut. Uw zorgverlener is als fysiotherapeut of gespecialiseerde fysiotherapeut geregistreerd in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF) of de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF). ● Beweegprogramma ter bevordering van uw conditie. Kijk voor de algemene uitsluitingen in de bijlage Algemene Voorwaarden, onderdeel Algemene uitsluitingen.