Common use of INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Clause in Contracts

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ rozdziale 9 ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. .…………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ miejscowość), dnia r. …………………………………………..………… pełna Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE Nazwa Odbiorcy (nazwa wykonawcy+adres) miejsce wykonania Wartość (w zł) Rodzaj usługi (opis przedmiotu zamówienia) Data wykonania (dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) *Oddane do dysponowania przez inne podmioty (tak/nie) ..............................., adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artdn. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ......................... ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………Wykonawca: ……………………………………………………………………………………………… ………reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. zakup usług teleopieki oraz usługi monitorowania parametrów podopiecznych wraz z imienną pieczątką)wyposażeniem w ramach projektu „Wsparcie opieki nad osobami niesamodzielnymi poprzez wykorzystanie nowoczesnych technologii w formie teleopieki na terenie Gminy Sokółka” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014 – 2020, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………….……………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam1634), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i siedzibę) które złożyły oferty w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… Miejsce i data ........................................ Podpis .................................................................. ¹Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców , którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę w tym również tego przedsiębiorcę. L.p. Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu, określonego w pkt 4.3.3.1.A. SIWZ Wartość brutto w PLN Data wykonywania zamówienia (dzień- miesiąc-rok) Odbiorca zamówienia (nazwa, adres) Początek Koniec Zgodnie z pkt 5.2.2.1. SIWZ załączam(y) dowody potwierdzające odpowiednio, że zamówienia wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane należycie. Jeżeli Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, w celu udowodnienia, że będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia winien przedstawić zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych data ........................................ Podpis ................................................................................... /osoba lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Wykonawcy/¹

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………...., w następującym zakresie:……………………………………..;…………………………………………………………………….. …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……..…. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax ........................................................... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ nie należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 184, 1618 i 1634) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznychz dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. ............................................................... Data U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz 1634), z imienną pieczątką) OświadczamWykonawcą który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:tj……………………………………….. ………………………………..……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..... Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)data ............................... Podpis ........................................................ ................................................................. . ..........................,dnia .........................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………….……………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam1634), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i siedzibę), które złożyły oferty w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Miejsce i data ........................................ Podpis .................................................................. r. poz. 184, 1618 i 1634) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców , którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę w tym również tego przedsiębiorcę. L.p. Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu, określonego w pkt 4.3.3.1.A. SIWZ Wartość brutto w PLN Data wykonywania zamówienia (dzień- miesiąc-rok) Odbiorca zamówienia (nazwa, adres) Początek Koniec Zgodnie z pkt 5.2.2.1. SIWZ załączam(y) dowody potwierdzające odpowiednio, że zamówienia wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane należycie. Jeżeli Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, w celu udowodnienia, że będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia winien przedstawić zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych data ........................................ Podpis ................................................................................... /osoba lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Wykonawcy/¹

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Załącznik nr 4 Zawarta w dniu ............. r. w Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, adresXxxx Xxxxxxx 0, NIPzarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, REGONWydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, KRSzwanym dalej „Zamawiającym”, emailreprezentowanym przez: 1. .................................................... 2. ............................................................................... a .......................................................................................................... .......................................................................................................... NIP .............................., telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu Regon ...................................................................... reprezentowaną przez: zwanym dalej „Wykonawcą” W związku z postępowania postępowaniem nr .................... o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn zm.) zwanej w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że treści Pzp w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczetrybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) OświadczamZałącznik nr 4 Zawarta w dniu ........................... r. w Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, że zachodzą Xxxx Xxxxxxx 0, zarejestrowanym w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artSądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: 1. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……2. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy a ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ zwanym dalej „Wykonawcą”, W związku z postępowaniem nr FT 2017/03/01 o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na zewnątrz podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (wraz tekst jednolity Dz. U. z imienną pieczątką)2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) zwanej w treści Pzp w trybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: (wskazać ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………… …………………………………………………………………………………………………….. …… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą UMOWA NR ADP.2301 /2021 zawarta w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych dniu 2021 roku w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. Kielcach pomiędzy: ……………………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………… . zwaną w dalszej części „Zamawiającym”, reprezentowaną przez: ……………………. – ……………. a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS) (nazwa firmy) …………….., z siedzibą w …………..……. przy ulicy , wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………………………………………………………… Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , wysokość kapitału zakładowego (art. 206 § 1 pkt. 4 k.s.h.), a w przypadku spółki akcyjnej także wysokość kapitału wpłaconego (art. 374 § 1 pkt. 4 k.s.h.), zwaną w dalszej treści umowy „Wykonawcą”, reprezentowaną przez: ……………………… ............................................................... Data – ………………… (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do Centralnej Ewidencji i podpis osoby/osób uprawnionych Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej) (imię i nazwisko) …………………., przedsiębiorcą działającym pod firmą ……………… z siedzibą w ……………… przy ulicy , wpisanym do reprezentowania Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej, numer NIP: …………….., numer REGON: …………….. zwanym w dalszej treści umowy „Wykonawcą”, reprezentowanym przez: ……………….…….. – …………………. w rezultacie dokonania wyboru oferty Wykonawcy w drodze postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, na zewnątrz podstawie ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (wraz z imienną pieczątką)Dz.U. poz. 2019 ze zm.) następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ..………………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………….…………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ………… …………….……. (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam1634), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i siedzibę), które złożyły oferty w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)data ........................................ Podpis ..................................................................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ………………………… dnia roku (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcydnia roku (miejscowość) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu oświadczenie składa każdy z postępowania na podstawie artWykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych Załącznik nr 4 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………SIWZ ……………………………………………………………………………………………… ………. ……………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………. (w zależności od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEIDG) ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)realizację zadania pn. prowadzonego przez Gminę Czernikowo

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ ………………………………………………………………………………………….…………………………… ...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................… …………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. …….……… ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… …… (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i podpis osoby/osób uprawnionych zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do reprezentowania Wykonawcy warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na zewnątrz obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Ja niżej podpisany oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm ) przedłożonym wraz z imienną pieczątką) Oświadczamofertą przez Wykonawcę, że zachodzą którego reprezentuję są aktualne w stosunku do mnie podstawy zakresie podstaw wykluczenia z postępowania na podstawie określonych w: - art. …………………………………….…108 ust. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w 1 pkt 3 PZP, - art. 24 ust.1 pkt.13-14108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, 16-20, - art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, że w związku z ww. okolicznością na podstawie - art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz 7 PZP. (podpis) Typ sprzętu: Analizator potencjału dzeta dla próbek stałych wraz z imienną pieczątkądodatkowym oprzyrządowaniem i wyposażeniem Stan sprzętu: Nowy, nieużywany Warunki gwarancji: Min. 12 miesięcy gwarancji na cały zestaw od podpisania protokołu odbioru Warunki serwisu: Serwis oraz przeglądy urządzenia w okresie trwania gwarancji (co najmniej 2), maksymalny czas reakcji serwisu: 48 godzin od momentu zgłoszenia awarii., maksymalny czas naprawy gwarancyjnej: 14 dni kalendarzowych od momentu przybycia serwisu. . Warunki dodatkowe: • w celu zachowania spójności systemu wszystkie moduły oraz wymagane oprogramowania muszą pochodzić od jednego producenta • instalacja aparatu powinna być realizowana przez serwis z siedzibą w Polsce Termin dostawy: do 84 dni kalendarzowe od dnia podpisania umowy Miejsce instalacji sprzętu: Wydział Technologii Chemicznej, Politechnika Poznańska, Budynek Centrum Dydaktycznego Wydziału Technologii Chemicznej, xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Załącznik nr 6 do SWZ Załącznik nr 7 do SWZ

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdział …. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę samochodu osobowego, nr sprawy: EZ/ZP-3/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2017 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2015 r., poz. 2164 ze zm.), pomiędzy: a …………………, NIP: , reprezentowanym przez: zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę urządzeń do laboratorium badawczo- demonstracyjnego w Łodzi, nr sprawy: TA/ZP-10/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu …………….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2018 r., poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, ….. Wydział Gospodarczy, pod nr KRS: ; NIP ……………, REGON:… : reprezentowaną przez: zwanych w dalszej części łącznie „Stronami”, o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………., w następującym zakresie ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… ( wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i podpis osoby/osób uprawnionych Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. W sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych pod adresem internetowym:** xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dotyczy podmiotów wpisanych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz Krajowego Rejestru Sądowego (wraz z imienną pieczątkąKRS) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane ** Wybrać właściwe poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X …………….……., dnia ………….……. r. …………………………………………… pełna nazwa wykonawcyUwaga! Niniejszy dokument należy opatrzyć zaufanym, adresosobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w treści dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem może skutkować naruszeniem integralności podpisu, a w konsekwencji skutkować odrzuceniem oferty. Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF. Nazwa oraz adres Numer rejestrowy REGON: NIP: Adres e-mail Numer telefonu Reprezentowany przez: (imię, REGONnazwisko, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania na podstawie arto udzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą „Przebudowa budynku garażowo – magazynowego Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Mońkach – etap II”

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………….……… ..…………………………………………………………………………………………………….. .…… ………………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………...………………… …………….…….. ............................................................... Data ., dnia ………….……. r. …………..………….…………..…………… (miejscowość) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ …………….……., dnia ………….……. ........................................................................ r. ……………………..…………………………….……… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania (miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1c składane na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 11 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data z dnia 29 stycznia 2004 r. (dalej jako: xxxxxx Xxx) Nazwa (firma)/imię i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………… …………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………………..., REGON: …………………., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG) , reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap III – przebudowa pomieszczeń sanitariatów na poziomie przyziemia budynku z dostosowaniem ich dla potrzeb osób niepełnosprawnych w budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW” ZP/2/2020/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji i podpis osobypo zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej:xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx.xx/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Wydzial/Zamowienia-publiczne/Przetargi-WIP oświadczam, co następuje2:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych polegających na wykonaniu lub modernizacji źródeł ciepła: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Koordynatora robót– p. …………………………. (wraz imię i nazwisko): Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia Xxxxxxxx do dysponowania wymienionymi osobami doświadczenia (w tym wg wymogów SIWZ), niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 2 .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu .................. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z imienną pieczątkąustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt …. IDW dla ww. postępowania, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …….…………………………………………………………………………………………………… ………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….….……..…………………………………………………………………………… ……………. (miejscowość), dnia 2018r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………..….……………………………………………………………… ............................................................... Data . (miejscowość), dnia 2018r. Załącznik nr 2c Wykaz wykonanych dostaw ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Ja/ my niżej podpisany/ podpisani działając w imieniu (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i podpis osobydokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Oświadczam/ oświadczamy, że Wykonawca zrealizował w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy: Lp. Nazwa zadania Rodzaj i wartość wykonanych/osób uprawnionych wykonywanych dostaw, wskazanie podmiotu na rzecz, którego dostawy zostały wykonane Czas (od m-c/rok - do reprezentowania m- c/rok) oraz miejsce realizacji 1 2 … dnia 2018 r. Załącznik nr 3 Wzór zobowiązania o oddaniu Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)potrzeby wykonania zamówienia „Uzdrowisko Świnoujście” S.A. ul. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..................................................................... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data .............................................................................................................................. ........................................................., w następującym zakresie: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ....................... (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ................................................ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ....................... (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……miejscowość), dnia r. ................................................ Wykonawca: ……………………………………………… . ................................................ ................................................ (pełna nazwa wykonawcynazwa/firma, adres, w zależności\od podmiotu: NIP, REGON/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, emailnazwisko, telefonstanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn „Budowa i przebudowa parkingu i ciągów komunikacyjnych na terenie szkoły. Utwardzanie placu” prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczeco następuje:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdział …. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na świadczenie usług telekomunikacyjnych w Warszawie i w Łodzi, nr sprawy: EZ/ZP-20/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych przez Wykonawcę do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienioną osobą 1 .....................................................2019 r. Przystępując do postępowania na zewnątrz świadczenie usług telekomunikacyjnych w Warszawie i w Łodzi, nr sprawy: EZ/ZP-20/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu ……….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz x.x. Xx. U. z imienną pieczątką2018 r., poz. 1986 ze zm.), pomiędzy: a - ............................................ przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą .......................................... z siedzibą w ................................. (kod pocztowy …..-……), ul. ...................., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, posiadającym numer NIP: numer - ……………….z siedzibą w …………… (kod pocztowy ….-…….), ul. ………………Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: ……………, posiadającą numer NIP …………… numer REGON i reprezentowanym przez: ……………………………………………….………………………………………………. o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….. ………………………………….………………………………, w następującym zakresie:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. tj. z siedzibą w następujące zasoby: (dalej: „Wykonawca”), - , - , - , - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie . Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Kompleksowa Realizacja zadania w ramach formuły „zaprojektuj i wybuduj”. Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 24 ust.1 pkt.13-14125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm ) przedłożonym wraz z ofertą przez Wykonawcę, 16-20, którego reprezentuję są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 24 ust.5 ustawy pzp108 ust. 1 pkt 3 PZP, - art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i 7 PZP. - art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Kompleksowa Realizacja zadania w ramach formuły „zaprojektuj i wybuduj”. Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem poszczególni wykonawcy wykonają następujące środki naprawczeczęści zamówienia:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ zakresie opisanym w pkt VI ust 2 pkt…… Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………………………………………………………………………………….. ……., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. dnia ………….……. r. .………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. dnia ………….……. r. .……………………………………… Nazwa wykonawcy: Załącznik nr 4 do SIWZ Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne, prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na: „Zakup i dostawa samochodów osobowych typu SUV klasa C niższa”, oznaczenie sprawy: ZP/220-103/19/JS, oświadczamy, że wykonaliśmy lub wykonujemy, w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy - w tym okresie, następujące dostawy: …………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….. .…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Nazwa wykonawcy: Załącznik nr 5 do SIWZ Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn. „Zakup i podpis osobydostawa samochodów osobowych typu SUV klasa C niższa”, oznaczenie sprawy: ZP/220-103/19/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz JS, Zgodnie z imienną pieczątką)art. 24 ust 11 Pzp, po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust 5 Pzp: Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………….…………………………………………………...…………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………...… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………..………..….……., dnia ………….………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . r. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy.. ………………………………………….. Nazwa i adres Wykonawcy Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Dostawa imiennych biletów miesięcznych dla uczniów dowożonych z terenu Gminy Sulęcin do szkół w okresie od 01.09.2018 roku do 30.06.2019 roku”, adresprowadzonego przez................................., NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………………...…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp – jeśli dotyczy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:naprawcze (jeśli dotyczy): ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………..………..….……………………………… ., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) ………………………………………….. ………………………………………………………… ............................................................... Data .. Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)adres Wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Druk i dystrybucja publikacji „Edukacja globalna. Poradnik metodyczny dla nauczycieli II. III i IV etapu edukacyjnego” nr 181/ORE/PN/2017 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………….…. ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..………….. …… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………… … (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale V SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. Narodowy Fundusz Zdrowia Pomorski Oddział Wojewódzki 80-865 Gdańsk, ul Marynarki Polskiej 148 …………………………………… …………………………………… pełna nazwa wykonawcy…… …………………………………… …………………………………… …… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wynajem drukarek wielozadaniowych wraz z kompleksową usługą serwisową, adresprowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia Pomorski Oddział Wojewódzki (oznaczenie zamawiającego), NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 23 oraz na podst. art. 24 ust.5 pktust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp ). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ..……………… ……...........………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „… ” znak: WAG-Z.261.3.2017. Działając w imieniu zobowiązuje się do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy ……………………………….…………………………. biorącego udział w przedmiotowym postępowaniu swoich zasobów zgodnie z treścią art. 22a ust. 2 ustawy Pzp, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Jednocześnie wskazuje, iż:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Dziale V WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, W TYM PODSTAWY WYKLUCZENIA, O KTÓRYCH MOWA W ART. 24 UST. 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, nr postępowania P/14/2020, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………..………………………………….……………………., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………..……………….. …… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. Wykonawca: …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data . Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowę i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy rozbudowę Oddziału Obserwacyjno – Zakaźnego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)terenie SP ZOZ Szpitala Powiatowego w Piszu, nr sprawy P/14/2020, prowadzonego przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Piszu, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów , w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz miejscowość), dnia r. MZKPOK Sękity Sp. z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ o.o. ........................................................................ Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00 00 - 000 Xxxxxxxxx …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Odbiór, transport i podpis osobyzagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 12 - inne odpady (w tym zmieszane substancje i przedmioty) z mechanicznej obróbki odpadów inne niż wymienione w 19 12 11 poprzez ich odzysk i/osób uprawnionych lub recykling” wytwarzanych w Międzygminnym Zakładzie Kompleksowego Przerobu Odpadów Komunalnych „Sękity” Sp. z o.o., Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, komponentu do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz produkcji paliwa alternatywnego (wraz z imienną pieczątką)RDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”, prowadzonego przez Bisztynek, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w……………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………… (miejscowość), dnia ……………………… r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………… (miejscowość), dnia ……………… r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcyDziałając w imieniu i na rzecz: _______________________________________________________________________________ informuję, adresże: Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 369)*; Wykonawca należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 369), NIPale w tej grupie kapitałowej nie występują inni Wykonawcy, REGONktórzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu*; Wykonawca należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 369), KRSw której występują inni Wykonawcy, emailktórzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu w związku z postępowania tym przedkładam poniżej listę tych podmiotów*: * - niewłaściwe skreślić Działając w imieniu i na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 rzecz: _______________________________________________________________________________ stosownie do wymogów ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oświadczam, iż zrealizowaliśmy usługi odpowiadające wymogom Zamawiającego postawionym w pkt V.3.b SIWZ: 1 Nazwa: Adres: … Opis usługi: .................. Data rozpoczęcia: (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych dd-mm-rr) ..... Data zakończenia: (dd-mm-rr) …… 2 Nazwa: Adres: … Opis usługi: .................. Data rozpoczęcia: (dd-mm-rr) ..... Data zakończenia: (dd-mm-rr) …… Oświadczam, że: Umowy wskazane w poz. ________ zostały zrealizowane przez Wykonawcę/Wykonawców, Umowy wskazane w poz. ________ zostały wykonane przez inne podmioty i Wykonawca polega na nim zgodnie z art. 24 ust.1 pkt.13-1422a Pzp. Działając w imieniu i na rzecz: _______________________________________________________________________________ stosownie do wymogów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oświadczam, 16-20iż przedkładamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, odpowiadających wymogom Zamawiającego postawionym w pkt V.3.c SIWZ: Oświadczam, że: Osoby wskazane w poz. ______ znajdują się w dyspozycji Wykonawcy, Osoby wskazane w poz. ______ zostaną Wykonawcy udostępnione przez inne podmioty zgodnie z art. 24 ust.5 22a ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Pzp.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdz. 4 SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………….………......................... ..…………………………………………………………………………….......……………………….................... ……............................................................................................................................................. ….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………..................... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ………… na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu niegraniczonego, którego przedmiotem są Usługi archiwizacji dokumentacji Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego - Nr postępowania 46/PN/2020, oświadczam, że: * zaznaczyć właściwe …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………........ (podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) ……………..……………………………………….. ............................................................... Data . (pieczęć Wykonawcy) do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są „Usługi archiwizacji dokumentacji Ministerstwa Kultury i podpis osobyDziedzictwa Narodowego” – Nr postępowania 46/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne PN/2019: Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ adres: ................................................................................................................................................... NIP:…………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ...…………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze..REGON:……………………………………….. ……. Tel. (…………………..) …………………………..………………………………………………………… . , Faks. (……………………..) ………………………………………………………………………. Adres e-mail:...........................................................................................………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić). Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić, jeśli dotyczy): Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne są w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz bezpłatnych baz danych: (wraz wypełnić jeśli dotyczy) Oferuję realizację zamówienia zgodnie z imienną pieczątką)wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę specjalistycznego sprzętu komputerowego z urządzeniami peryferyjnymi i oprogramowaniem, nr sprawy: TA/ZP-12/2020, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2020 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2019 r. poz. 1843), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a …………………………, adres siedziby: ……………………………….., wpisanym do ……….., z którego informacja /wydruk stanowi Załącznik nr 3 do umowy, posiadającym numer NIP: ………………………………., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: ………………………………………………. zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….………………………………… ….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osobyZnak sprawy 10/osób uprawnionych X/2016 Załącznik nr 5 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……SIWZ ……………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych .. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzppieczęć firmowa Wykonawcy) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… (miejscowość, data) WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM I WARTOŚCIĄ USŁUGOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA – zgodnie z wymaganiami SIWZ Lp. Zamawiający Przedmiot zamówienia Data wykonywania Wartość zamówienia ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ................................................ (data i podpis osoby/wykonawcy lub osób uprawnionych upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu………………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w artsprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. 24 ust.1 pkt.13-14tj. z siedzibą w następujące zasoby: - , 16-20- , art- , - , (dalej: „Wykonawca”), na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. 24 ust.5 ustawy pzpzasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w związku rozumieniu ustawy z wwdnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. okolicznością na podstawie artDz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/-my w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/osób uprawnionych Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz („Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z imienną pieczątkąusługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-4/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-4/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-4/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia: Pkt 1 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 Pkt 2 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 Pkt 3 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 Pkt 4 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (x.x. Xx. U. z 2018 r. poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a …………………………, adres siedziby: ……………………………….., wpisanym do ……….., z którego informacja /wydruk stanowi Załącznik nr 2 do niniejszej umowy, posiadającym numer NIP: ………………………………., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………… …………………………….………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………….…………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …… (wraz z imienną pieczątkąpodpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpodpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby(imię, nazwisko, stanowisko/osób uprawnionych podstawa do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa paliw płynnych dla Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Nysie.” prowadzonego przez Komendę Powiatową Państwowej Straży Pożarnej w Nysie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ - Rozdział 6 Warunki udziału w postępowaniu i podstawy wykluczenia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę licencji na oprogramowanie pakietu biurowego, nr sprawy: TA/ZP-23/2020, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2020 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2019 r., poz. 1843) – zwana dalej ustawą „Pzp, pomiędzy: a z siedzibą w …………… (kod pocztowy ….-…….), ul. ………………, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , posiadającą numer NIP …………… numer REGON i kapitał zakładowy w reprezentowaną/reprezentowanym przez: ............................................ przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą .......................................... z siedzibą w (kod pocztowy …..-……), ul , wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o zwanymi dalej „Stronami” lub „Stroną” niniejszej umowy zwaną dalej „umową”, o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ ………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…, w następującym zakresie: …… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcyW odniesieniu do postępowania pn. Wykonanie prac konserwatorskich w koronach zabytkowego drzewostanu w ramach przedsięwzięcia „Miejska bioróżnorodność – ochrona, adresedukacja i rewaloryzacja w zabytkowym Ogrodzie Muzeum Łazienki Królewskie w Warszawie” dofinansowanego ze środków NFOŚiGW, NIPznak: 27/2017 prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam w imieniu Wykonawcy , REGONże: □ nie należy do grupy kapitałowej1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, KRSpoz. 331, emailz późn. zm.)* □ należy do grupy kapitałowej2 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, telefonpoz. 331, fax Oświadczamz późn. zm.), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………nazwę i siedzibę)*: …………………………………………………………………………………… …………………. …………………………………………………………………………………… …………………. …………………………………………………………………………………… ............................................................... Data . Niniejsze oświadczenie składam, pod rygorem wykluczenia z postępowania w przypadku złożenia odrębnych ofert w tym postępowaniu przez Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ww. ustawy (chyba, że zostanie wykazane, że istniejące między podmiotami powiązania w ramach grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami). 1 Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz konsumentów (wraz Dz. U. Nr 50, poz. 331, z imienną pieczątką)późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 2 j.w.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdział 6 - Warunki udziału w postępowaniu i podstawy wykluczenia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)usługę przeprowadzenia kompleksowej diagnozy społeczno-zawodowej, nr sprawy: TP/ZP-21/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ rozdziale VI pkt.2 SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………................................................................................... ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………….......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………............................................. …………………………………………………………………………………………… ………………….......................................... Narodowe Centrum Badań Jądrowych ul. Xxxxxxxx Xxxxxxx 7 05-400 Otwock Nr referencyjny: AZP.270.122.2020 Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wymiana baterii akumulatorów na fabrycznie nowe w dwóch zasilaczach awaryjnych UPS General Electric typu SG PurePulse 3P 300 kVA w budynku serwerowni CIŚ nr 88 NCBJ w Otwocku - Świerku, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie należę /należę*) do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2019 r, poz. 369), razem z innym wykonawcą/wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu. …………….……...... (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………… …………………............................................. …………………………………………………………… ............................................................... ………………….......................................... Narodowe Centrum Badań Jądrowych ul. Xxxxxxxx Xxxxxxx 7 05-400 Otwock Nr referencyjny: AZP.270.122.2020 Lp. Nazwa Zamawiającego na rzecz, którego została wykonana usługa Przedmiot zamówienia Wartość brutto w PLN Data (dzień , miesiąc i rok) wykonania (od – do) Uwagi …………………………………………. (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji Wykonawcy) …………………………………………………………… …………………............................................. …………………………………………………………… ………………….......................................... Narodowe Centrum Badań Jądrowych ul. Xxxxxxxx Xxxxxxx 7 05-400 Otwock Nr referencyjny: IZP.270.122.2020 Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx wykonywanych czynności w zamówieniu Kwalifikacje, - uprawnienia , doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami …………….……. (miejscowość), dnia r. U M O W A nr IZP.271 2020.ZP Zawarta w dniu 2020 r. pomiędzy: reprezentowanym przez: […] a oferentem wybranym w wyniku udzielenia zamówienia publicznego – […], zwanym dalej „Wykonawcą”, reprezentowanym przez […] Zamawiający i Wykonawca zwanymi dalej łącznie „Stronami”, a każde z osobna „Stroną”, zwana dalej „Umową” o następującej treści: Strony zgodnie oświadczają, że niniejsza Umowa została zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz zasadach określonych w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz z imienną pieczątkązwanej dalej „Ustawą”), w trybie przetargu nieograniczonego.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………….……… ..…………………………………………………………………………………………………….. .…… ………………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………...………………… …………….…….. ............................................................... Data ., dnia ………….……. r. …………..………….…………..…………… (miejscowość) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……., dnia r. …………..…………………………………..……….…………..…………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania (miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1c składane na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 11 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data z dnia 29 stycznia 2004 r. (dalej jako: xxxxxx Xxx) Nazwa (firma)/imię i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………….………………………… .…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..…………………………………………………………………………………… ……………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………………..., REGON: ……………………………………………………………………… ............................................................... Data ., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): , reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Roboty budowlane polegające na wykonaniu doposażenia istniejącego węzła cieplnego w moduł ciepła technologicznego oraz moduł ciepłej wody użytkowej i podpis osobyadaptację pomieszczenia przeznaczonego na węzeł w związku z realizacją inwestycji pn. „Przebudowa wejścia do budynku WIP w celu przystosowania dla osób niepełnosprawnych, przebudowa holu parteru i holu kondygnacji piwnicznej w budynku WIP PW w Warszawie”, ZP/9/2019/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji i po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, zamieszczonymi przez Zamawiającego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)stronie internetowej: xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/Xxxxxxxxx-XXX oświadczam, co następuje2:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania”, nr sprawy: EZ/ZP-11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych polegających na adaptacji powierzchni biurowej lub laboratoryjnej: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania, nr sprawy: EZ/ZP- 11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Koordynatora robót– p. …………………………. (wraz imię i nazwisko): L.p. Nazwa Inwestycji Zleceniodawca Okres wykonania Opis inwestycji 1 2 3 .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania”, nr sprawy: EZ/ZP-11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu .................. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z imienną pieczątkąustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt …. IDW dla ww. postępowania, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …….…………………………………………………………………………………………………… ………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….….……..…………………………………………………………………………… ……………. (miejscowość), dnia 2019r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………..….……………………………………………………………… ............................................................... Data . (miejscowość), dnia 2019r. Załącznik nr 2c Wykaz wykonanych dostaw ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxxx Ja/ my niżej podpisany/ podpisani działając w imieniu (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i podpis osobydokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Oświadczam/ oświadczamy, że Wykonawca zrealizował w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy: Lp. Nazwa zadania Rodzaj i wartość wykonanych/osób uprawnionych wykonywanych dostaw, wskazanie podmiotu na rzecz, którego dostawy zostały wykonane Czas (od m-c/rok - do reprezentowania m- c/rok) oraz miejsce realizacji 1 2 … dnia 2019 r. Załącznik nr 3 Wzór zobowiązania o oddaniu Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)potrzeby wykonania zamówienia „Uzdrowisko Świnoujście” S.A. ul. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….. ………………………………….………………………………, w następującym zakresie:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……………………PAKIET……………………………… pełna nazwa wykonawcy.. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , adresdnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, NIPww. podmiot trzeci zobowiązuje się, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w artsprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. 24 ust.1 pkt.13-14tj. z siedzibą w następujące zasoby: - , 16-20- , art- , (dalej: „Wykonawca”), - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. 24 ust.5 ustawy pzpzasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie . Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w związku rozumieniu ustawy z wwdnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. okolicznością na podstawie artDz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : ** wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może przedstawić wyjaśnienia i dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………….……… ..…………………………………………………………………………………………………….. .…… ………………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………...………………… …………….…….. ............................................................... Data ., dnia ………….……. r. …………..………….…………..…………… (miejscowość) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ …………….……., dnia ………….……. ........................................................................ r. ……………………..…………………………….……… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania (miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1c składane na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 11 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data z dnia 29 stycznia 2004 r. (dalej jako: ustawa Pzp) Nazwa (firma)/imię i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………… …………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………………..., REGON: …………………., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………… ... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, ZP/11/2020/WIP – IMIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji i po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej: xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/Xxxxxxxxx-XXX oświadczam, co następuje2: Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z poniższymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu: Lp. Nazwa podmiotu Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………………………………………………………..…………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)miejscowość) (podpis) Załącznik nr 2 Lp. NAZWISKO I IMIĘ ZAKRES WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI DOŚWIADCZENIE I WYKSZTAŁCENIE KWALIFIKACJE ZAWODOWE, NR UPRAWNIEŃ BUDOWLANYCH INFORMACJA O PODSTAWIE DYSPONOWANIA OSOBĄ 1 2 3 4 5

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-35/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót polegających na zagospodarowaniu patio/ogrodu, z uwzględnieniem nasadzeń, oświetlenia terenu, nawodnienia, elementów małej architektury: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2019 r. Przystępując do postępowania na zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-35/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu ……….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz x.x. Xx. U. z imienną pieczątką2018 r., poz. 1986 ze zm.), pomiędzy: a z siedzibą w …………… (kod pocztowy ….-…….), ul. ………………, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , posiadającą numer NIP …………… numer REGON i kapitał zakładowy w reprezentowaną/reprezentowanym przez: ............................................ przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą .......................................... z siedzibą w (kod pocztowy …..-……), ul , wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o zwanymi dalej „Stronami” lub „Stroną” niniejszej umowy zwaną dalej „umową” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SWZ., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................…… ………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….………….……………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące usługi: Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz sukcesywny zakup paliw w systemie bezgotówkowym, nr sprawy: EZ/ZP-12/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Ponadto, oświadczam, że dysponuję następującymi stacjami na terenie Polski: LP NR STACJI ADRES MIASTO WOJEWÓDZKIE/ WOJEWÓDZTWO3 .....................................................2017 r. 3 Zamawiający dopuszcza załączenie wykazu/wydruku stacji paliw w innym formacie, zawierającego wymagane dane zawarte w Załączniku nr 4 do SIWZ Umowa zawarta w dniu …………….. 2017 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz x.x. Xx. U. z imienną pieczątką2017 r., poz. 1579), pomiędzy: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, ….. Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:.................... Kapitał zakładowy: …………………….; NIP ……………, REGON:…………… : reprezentowaną przez: ……………………………. ………………………………………………………………………………………………….. zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …………………………………….(wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych (miejscowość), dnia r. . Załącznik nr 4B do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ SIWZ /wzór oświadczenia wstępnego – przesłanki wykluczenia/ Wykonawca: …………………………………………………… ……. ……………………………………………………. (pełna nazwa wykonawcynazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, REGON/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. (imię, emailnazwisko, telefonstanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa drogi gminnej o numerze DG 450111W na długości 369 mb w miejscowości Ostrówka” prowadzonego przez Gminę Kazanów , fax oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 pkt 1,2,3,4,8 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp . ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………art …………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (miejscowość), dnia r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. (miejscowość), dnia r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (miejscowość), dnia r. Załącznik nr 5 do SIWZ /wzór wykazu robót/ ……………………………………….. (pieczęć adresowa Wykonawcy) Dot. zadania pn.: „Przebudowa drogi gminnej o numerze DG 450111W na długości 369 mb w miejscowości Ostrówka”. X.x. Xxxxxx zrealizowanych zadań (podanie nazwy inwestycji i miejsca jej realizacji z opisem pozwalającym na ocenę spełniania warunku udziału w postępowaniu z podaniem ilości m2 wykonanej nawierzchni). Data wykonania zadania (dzień/miesiąc/rok) Zamawiający 1 Załącznik nr 6 do SIWZ /wzór wykazu osób/ ………………………………………………… (pieczęć adresowa Wykonawcy) Dot. zadania pn.: „Przebudowa drogi gminnej o numerze DG 450111W na długości 369 mb w miejscowości Ostrówka” Oświadczam, że dysponuję osobą, która będzie pełniła funkcję kierownika robót posiadającą uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej lub odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów - która w okresie ostatnich 3 lat pełniła funkcję kierownika budowy na minimum 1 robocie budowlanej obejmującej przebudowę lub budowę drogi o powierzchni minimum 1000 m2 wg wykazu: Imię i Nazwisko Opis uprawnień Opis doświadczenia ze wskazaniem minimum 1 roboty budowlanej obejmującej remont, przebudowę lub budowę drogi o powierzchni minimum 1000 m2 którą kierowała osoba wskazana w wykazie w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert Podstawa dysponowania Załącznik nr 7 do SIWZ /wzór oferty/ ……………………………………… (pieczęć adresowa Wykonawcy) Wartość netto Kwota (cyfrowo): ………………………………………………….. Kwota (słownie): …………………………………………………… Podatek VAT: Stawka: Kwota (cyfrowo): …………………………………………………… Kwota (słownie): ……………………………………………………. Cena brutto zł: Kwota (cyfrowo): ……………………………………………………. Kwota (słownie): …………………………………………………….. Okres Gwarancji miesięcy. Wyrażam zgodę na rozszerzenie odpowiedzialności z tytułu rękojmi na okres odpowiadający okresowi gwarancji licząc od dnia odbioru końcowego do dnia odbioru pogwarancyjnego. W przypadku stwierdzenia wad przy odbiorze końcowym od dnia protokolarnego usunięcia wad. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący załącznik do SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w projekcie umowy warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Oświadczamy, że zaoferowany przedmiot zamówienia spełnia wymogi zamawiającego określone w SIWZ. Oświadczamy, że przystępując do postępowania przetargowego uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje co do ryzyka, trudności i wszelkich innych okoliczności jakie mogą mieć wpływ na ofertę przetargową i bierze pełną odpowiedzialność za odpowiednie wykonanie przedmiotu umowy. Oświadczamy, że akceptujemy bez zastrzeżeń treść oświadczenia gwarancyjnego stanowiącego załącznik do umowy i zobowiązujemy podpisać oświadczenie gwarancyjne. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć następującemu podwykonawcy/-om: …………………………………………………………………………… (wskazać firmę podwykonawcy/-ów lub wpisać nie dotyczy następujące części robót: ……………………………………………………………………………... Wykonawca informuje, że (zaznaczyć właściwe): wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług: których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to ……………………………..zł netto Oświadczam, że jestem małym/średnim przedsiębiorstwem * ……………………………………………………………………………. Oświadczamy, że informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do nr stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Korespondencję w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko tel fax , e-mail; Ofertę składamy na stronach. Załącznikami do oferty, stanowiącymi jej integralną część są: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (data i czytelny podpis osoby/osób uprawnionych uprawnionego przedstawiciela (i) Wykonawcy) Załącznik nr 8 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)SIWZ /wzór umowy/

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ rozdz. VIII SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów...………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. ……. …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Xxxx Xxxxxxx 0, Xxxxx Xxxxxxx x Xxxxx, 00-000 Xxxxxxxx ……………………………… (pełna nazwa wykonawcynazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, REGON/PESEL, KRS/CEiDG) ……………………………… (imię, emailnazwisko, telefonstanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wymiana podłogi na Scenie im. Xxxxxxx Xxxxxxxx w budynku Teatru Dramatycznego” prowadzonego przez Zamawiającego Teatr Dramatyczny M. St. Warszawy, fax oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz art23 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…24 ust. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.131 pkt 13-14, 16-20, art. 24 ust.5 20 ustawy pzp) Pzp.. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………… ………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… zawarta w dniu 2017 r. w Warszawie pomiędzy: „Zamawiającym” reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………………………… , a ..……………………………. z siedzibą ……………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych .. wpisaną do reprezentowania Wykonawcy , posiadającą nr NIP zwaną dalej „Wykonawcą”, reprezentowaną przez: Zgodnie z wynikiem przeprowadzonego na zewnątrz podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz x.x. Xx. U. z imienną pieczątką)2015 r., poz. 2164, z późn. zm.) postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego Strony zawierają umowę o następującej treści; Dla potrzeb interpretacji postanowień Umowy Strony ustalają znaczenie następujących pojęć:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdz. V. pkt 1.2.3 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………….. ……………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………….. ……………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. .. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …..…… (Pieczęć Wykonawcy – nazwa, adres i REGON) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Opracowanie Studium Wykonalności oraz przygotowanie pozostałej dokumentacji niezbędnej do złożenia wniosku o dofinansowanie Projektu „e-Krew 2 – kompleksowa informatyzacja procesów biznesowych w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi Etap I” w celu ubiegania się o dofinansowanie projektów w ramach II Osi priorytetowej Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa”, nr WZP.270.138.2017, informuję, że: nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2017 roku, poz. 229)* należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U.z 2017 roku, poz. 229), w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej, podać nazwę i siedzibę)*: 1. ………………………………………………………………………………..…………………… …2. ………………………………………………………………………………..…………………… …3. ……………………………………………………………………..…………………… 4. ……………………………………………………………………..…………………… ............................................................... Data 5. ……………………………………………………………………..…………………… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych konsumentów, przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy – nazwa, adres i REGON) Przystępując do reprezentowania udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Opracowanie Studium Wykonalności oraz przygotowanie pozostałej dokumentacji niezbędnej do złożenia wniosku o dofinansowanie Projektu „e-Krew 2 – kompleksowa informatyzacja procesów biznesowych w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi Etap I” w celu ubiegania się o dofinansowanie projektów w ramach II Osi priorytetowej Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa”, nr WZP.270.138.2017, w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w rozdz. V pkt 1.2.3 SIWZ, oświadczamy, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert wykonaliśmy następujące zamówienia: 1 2 3 Do wykazu Wykonawca winien załączyć dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Opracowanie Studium Wykonalności oraz przygotowanie pozostałej dokumentacji niezbędnej do złożenia wniosku o dofinansowanie Projektu „e-Krew 2 – kompleksowa informatyzacja procesów biznesowych w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi Etap I” w celu ubiegania się o dofinansowanie projektów w ramach II Osi priorytetowej Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa”, nr WZP.270.138.2017. Niniejszym oświadczam, iż Wykonawca ………………………………………….może polegać na …………………………………. W związku z powyższym zobowiązuję się do oddania Wykonawcy ………..……….. do dyspozycji niezbędnych zasobów na zewnątrz potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do realizacji zamówienia, w tym również na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, stosownie do wymagań art. 36b ustawy Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z imienną pieczątką2017 r., poz.1579, ze zm.). Oświadczam, iż : Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów tych podmiotów, tj. ………………………..*-, Sposób wykorzystania zasobów tych podmiotów, tj. ……………………*. Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z tymi podmiotami, tj…………………*, Zakres i okres udziału tych podmiotów przy wykonywaniu zamówienia, tj………………………………* …………………………….. ……………………… ………………………………………………..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdziale VIII Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:...……………………………………….. ……………………………………………………………………………………….………… w następującym zakresie: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….………………. r. ………………………………………… ............................................................... ..................................... W okresie 5 lat przed terminem składania ofert (jeśli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące prace odpowiadające warunkowi udziału w postępowaniu: „Wykonanie wielobranżowej dokumentacji projektowej oraz sprawowanie nadzoru autorskiego dla zadania pn. ”Budowa strażnicy Jednostki Ratowniczo - Gaśniczej w Międzyzdrojach Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Kamieniu Pomorskim” L.p. Przedmiot zamówienia Kubatura/PU Data wykonania Podmiot, na rzecz którego usługa została wykonana Do wykazu dołączam dowody, że roboty zostały wykonane należycie. W załączeniu dowody określające czy usługi wskazane w wykazie zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy. ........................., dn. ............................ .................................................................... Uwaga: wykaz zobowiązany będzie złożyć wykonawca, którego oferta zostanie najwyżej oceniona, lub wykonawcy, których Zamawiający wezwie do złożenia wszystkich lub niektórych oświadczeń lub dokumentów potwierdzających, że spełniają warunki udziału w postępowaniu oraz nie zachodzą wobec nich podstawy wykluczenia, w przypadkach, o których mowa w art. 274 ust. 2 ustawy Pzp. ..................................... Do wykonywania zamówienia skieruję następujące osoby: Tabela nr 1. Lp Imię i podpis osoby/osób uprawnionych nazwisko Xxxxxx wykonywanych czynności Doświadczenie zawodowe Dysponowanie osobą (zaznaczyć właściwe) oraz rodzaj zatrudnienia (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie innych podmiotów do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)oddania osoby do dyspozycji wykonawcy) 1 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności architektonicznej □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ………….. 2 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ……….. 3 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ………..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: *………………………… ……………………………………………. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………..… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….……….. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, w/w oświadczenie składa każdy z Wykonawców w zakresie w jakim wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. Wykonawca, w przypadku polegania na zdolnościach podmiotu/ów udostępniających zasoby, przedstawia, wraz z w/w oświadczeniem, także oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby, potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu , w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu trzeciego. Wykonawca: …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………… reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam……………………………………………… Jako Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, że wszystkie informacje podane poniżej oświadczam, które roboty budowlane lub usługi wykonam w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ trakcie realizacji zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ……………………………………………………………………. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….……….. W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia przez Wykonawców, ww. oświadczenie składa oddzielnie każdy z Wykonawców w zakresie robót budowlanych lub usług, które wykona. pomiędzy Akademią Sztuk Pięknych w Gdańsku, ul. Xxxx Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000275820, reprezentowaną przez: ………………………………….. zwaną dalej w treści umowy „Zamawiającym” a: …………………...………………………..…, reprezentowanym/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ą przez: ……………………., zwanym/ą dalej w treści umowy „Wykonawcą”, łącznie zwanych „Stronami”, a z osobna „Stroną”. W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie podstawowym o wartości szacunkowej mniejszej niż progi unijne, zgodnie z art. 275 pkt 1) ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (wraz tekst jednolity Dz. U. z imienną pieczątką)2021r. poz. 1129 ze zm.) – zwanej dalej ustawą Pzp, została zawarta umowa o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-8/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-8/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych przez Wykonawcę do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia w Części 1 zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 oświadczam, że na zewnątrz potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia w Części 2 zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-8/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, ….. Wydział Gospodarczy, pod nr KRS: ; NIP ……………, REGON:… : reprezentowaną przez: Przedmiotem umowy jest:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………… ..………………………………………………………………………………………………………….. …….……. …….………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………….………….…….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość, data) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyNazwa i adres Wykonawcy/ pieczęć Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Zakup i dostawa laptopów w ramach projektu grantowego „ZDALNA SZKOŁA+”. prowadzonego przez Gminę Skaryszew oświadczam, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 pkt 1, 2, 4 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp . ............................................................... Data ………….. …....................................... ....................................................................... /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąupełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ....................................... …………………………………….….ustawy Pzp. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:............................................................................................................. . ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………….. …....................................... ....................................................................... /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) [UWAGA zastosować tylko wtedy gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art 25a ust 5 pkt 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …….………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………………………………………………………… ............................................................... Data .. …....................................... ................................................................. /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Firma(nazwa)adres Wykonawcy, pieczęć Oświadczenie Wykonawcy o przynależności lub braku przynależności do reprezentowania tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn. : Zakup i dostawa laptopów w ramach projektu grantowego „ZDALNA SZKOŁA+”. po zapoznaniu się z informacją o Wykonawcach, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu, oświadczam, że: □ nie należę do grupy kapitałowej, do której należą inni Wykonawcy na zewnątrz składający oferty w przedmiotowym postępowaniu (wraz z imienną pieczątkątj. nie zachodzi okoliczność o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp) □ należę do grupy kapitałowej, do której należą inni Wykonawcy składający oferty w przedmiotowym postępowaniu (tj. zachodzi okoliczność o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp), w skład której wchodzą następujące podmioty:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….. ………………………………….………………………………, w następującym zakresie:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. tj. z siedzibą w następujące zasoby: (dalej: „Wykonawca”), - , - , - , - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 24 ust.1 pkt.13-14125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm ) przedłożonym wraz z ofertą przez Wykonawcę, 16-20, którego reprezentuję są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 24 ust.5 ustawy pzp108 ust. 1 pkt 3 PZP, - art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i 7 PZP. - art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem poszczególni wykonawcy wykonają następujące środki naprawczeczęści zamówienia:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę specjalistycznego sprzętu komputerowego z urządzeniami peryferyjnymi i oprogramowaniem, nr sprawy: TA/ZP-6/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2018 r. poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a …………………………, adres siedziby: ……………………………….., wpisanym do ……….., z którego informacja /wydruk stanowi Załącznik nr 3 do umowy, posiadającym numer NIP: ………………………………., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: ………………………………………………. zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SIWZ, polegam na zasobach następującego podmiotunastępującego/ych podmiotów: ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby(wskazać podmiot/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz y) w następującym zakresie: ............................................................................................................................. (wraz z imienną pieczątkąokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) …………………………………..………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawiani informacji. ............................................................... Data Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postepowaniu. ........................................................................ …………………………………..………… ……………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………. (pieczęć adresowa wykonawcy) (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych : prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w art. 24 ust.1 pkt.13-14Kolbuszowej, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, co następuje: Niniejszym oświadczam (my), że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w związku z wwniniejszym postepowaniu. okolicznością na podstawie artitd. W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej powiązania nie prowadzą do zachowania uczciwej konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………..………… ……………………………………………………….. ……………… Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty. Załącznik nr 4 Przedmiot zamówienia (rodzaj robót) Długość drogi/chodnika wraz z podaniem ilości m2 nawierzchni Miejsce wykonania Podmiot zlecający zamówienie Wartość zamówienia Daty wykonania zamówienia ................................... dnia .............................. załącznik nr 5 …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć adresowa wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdz. 4 Ogłoszenia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………….………......................... ..…………………………………………………………………………….......……………………….................... ……............................................................................................................................................................................. ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……..................... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy. (miejscowość), adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. dnia …………………….……………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………r. …………………………………………………….. ……………..……………………………………… . (pieczęć Wykonawcy) do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem jest kompleksowe przygotowanie, organizacja i obsługa międzynarodowej konferencji-szkolenia inaugurującej Program Kultura Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2014-2021 w dniu 26 listopada 2019 r. w Warszawie (Centrum Sztuki Współczesnej – Zamek Xxxxxxxxxx) Nr postępowania: 41/BDG/US/2019: Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa i adres: ................................................................................................................................................... NIP:…………………...……………..REGON:……………………………………………………………………… . Tel. (…………………..) …………………………..…………. , Faks. (…..) ……………………………………………………………. Adres e-mail:...........................................................................................………… ............................................................... Data Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić). Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić, jeśli dotyczy): Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne są w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz bezpłatnych baz danych: (wraz wypełnić jeśli dotyczy) Oferuję realizację zamówienia zgodnie z imienną pieczątką)wymaganiami Zamawiającego określonymi w Ogłoszeniu:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ …………. SWZ – Warunki udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego podmiotu/ ych podmiotu / ów: …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………... .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Nazwa Wykonawcy/Imię i nazwisko: Adres: Telefon REGON: NIP/PESEL: E-MAIL: …...........................................................….................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu publicznym pn. Tworzenie nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia (informatyka) dla uczestników Projektu „Modelowa Szkoła Ćwiczeń w Szczecinku” nr POWR.02.10.00-00-3021/20 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji. Działanie 2.10 Wysoka jakość systemu oświaty, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami i terminami ujętymi w treści SWZ za cenę: Oferta cenowa ………………………………………………………………………………………………… cena brutto za 1 godzinę x 190 godzin cena brutto za jedną godzinę: ................................................................................zł słownie cena brutto: ……………………………………………………………………………….……………………………zł razem: cena brutto za 1 godzinę x 190 godzin ………………………………………………………… słownie: ………………………………………………………………………………………………………………....zł Kryterium D - Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli informatyki w ostatnich 5 latach ………………………………………………………………………………………………….. Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli informatyki w ramach projektów/zamówień realizowanych dla Szkół Ćwiczeń i Placówek Doskonalenia Nauczycieli – za każdy materiał dydaktyczny 2 pkt, maksymalnie 40 pkt. (Opis spełnienia wymagań: należy udokumentować ilość i należyte wykonanie MWZ lub scenariuszy odpowiednimi zaświadczeniami/referencjami ) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. . Zapoznałem się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia (w tym treścią Wzoru Umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. Gwarantuję wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SWZ, wyjaśnieniami do SWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami. Gwarantuję ważność oferty przez 30 dni od momentu upływu terminu składania ofert. Wykonam przedmiot zamówienia w terminach określonych w SWZ. Oświadczam, że podana cena brutto zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Taką samą zdolność posiadają osoby bezpośrednio wykonujące zamówienie. Wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/am w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Realizacji przedmiotu zamówienia z należytą starannością w rozumieniu Kodeksu Cywilnego i zgodnie z treścią SWZ. Zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ………………………………… ___________________________________________ pomiędzy Miastem Szczecinek pl. Xxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxxx NIP 000-000-00-00 – Szkoła Podstawowa nr 5 im. Xxxx XXX Xxxxxxxxxxx ul. Xxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxx, reprezentowanym przez Dyrektora Szkoły - Xxxxxx Xxxxxxx, na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Burmistrza Miasta Szczecinek, zwanym w treści umowy „Zamawiającym” a ………………….. NIP:…………….. REGON:. …………….. zwanym dalej „Wykonawcą” reprezentowana przez: …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)razem zwanych dalej „Stronami”

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….. ………………………………….………………………………, w następującym zakresie:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. „Dostawa wraz z wdrożeniem systemu zapory sieciowej typu Next Generation Firewall dla ochrony zasobów publicznych Politechniki Poznańskiej ”. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 24 ust.1 pkt.13-14125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm ) przedłożonym wraz z ofertą przez Wykonawcę, 16-20, którego reprezentuję są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 24 ust.5 ustawy pzp108 ust. 1 pkt 3 PZP, - art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i 7 PZP. - art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem poszczególni wykonawcy wykonają następujące środki naprawczeczęści zamówienia:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w o zamówieniu oraz w Rozdziale V ust. 1 pkt 1) lit. c 1 i c2 SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów:……………. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Xxxxxx, dn...................... ................................................................... Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych Xxxxxx, dn...................... ................................................................... Załącznik nr 3 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ SIWZ FPZ. ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania 271.10.2018 składane na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14dalej jako: ustawa Pzp), 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………Wykonawca: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Przebudowa: drogi gminnej ozn. nr 1351 w Borawem, ul. Poligonowej w Ławach z uzupełnieniem brakującej infrastruktury technicznej, ul. Bema w Rzekuniu, ul. Wspólnej i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)dr. ozn. nr geod. 530 w Dzbeninie. prowadzonego przez Gminę Rzekuń oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….………………… …………...………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………..................................................................... .......……………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ….………….………………………………, w następującym zakresie:……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej :

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam Specyfikacji Warunków Zamówienia, w rozdziale VIII, polegam/nie polegam* na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ..…… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy W postępowaniu prowadzonym na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2021 x. xxx. 1129): Budowa i podpis osoby/osób uprawnionych przebudowa przyłączy kanalizacji ogólnospławnej i instalacji kanalizacji ogólnospławnej w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do reprezentowania mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 108 ust. 1 pkt1 PZP art. 108 ust. 1 pkt 2 PZP art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP* Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: ………………………………………………….……………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie: art. 109 ust 1 pkt 4 i 7 PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 109 ust. 1 pkt 4 PZP art. 109 ust. 1 pkt 7 PZP* Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: …………………………….…………………………………………………………………………………………………. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835, dalej: ustawa o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę) …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………. …………………………. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę art. 7 ust. 1 pkt 3 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę * (niepotrzebne skreślić) Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: ………………………………………………….……………………………………………………………………………… …….. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy na zewnątrz (Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne pn.: ”Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3” oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym wykonawcą, który złożył ofertę lub ofertę częściową w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów wraz z imienną pieczątkąwykonawcą, który złożył ofertę lub ofertę częściową w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy Ja (my) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ niżej podpisany(i) ………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data (imię i podpis osoby/osób uprawnionych nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy podmiotu trzeciego) zobowiązuję się do oddania na zewnątrz potrzeby wykonania zamówienia pod nazwą: Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Xxxx Xxxxxxxxx 0, następującemu wykonawcy (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. nazwa i adres wykonawcy): …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………... następujących zasobów (np. wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczny lub finansowy): …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Oświadczam, iż:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/-my w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/osób uprawnionych Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz („Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z imienną pieczątkąusługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-1/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-1/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-1/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia: Część 1A zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 Część 1B zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 4 5 6 7 8 .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (x.x. Xx. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a …………………………, adres siedziby: ……………………………….., wpisanym do ……….., z którego informacja /wydruk stanowi Załącznik nr 2 do niniejszej umowy, posiadającym numer NIP: ………………………………., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………….………………………….………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcyzawarta w Warszawie, adresw dniu ............................... pomiędzy: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Xxxxxxxxxx (00-000) i adresem: xx. Xxxxxxxxx 0X, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XXI Wydział Gospodarczy KRS pod nr 0000021517 Regon: 016000520, NIP: 000-00-00-000 zwaną dalej „Zamawiającym”, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………reprezentowaną przez: a ………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych …… z siedzibą w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………… przy ulicy ………………… wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta .....……… …. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: …………….., Regon: ………., NIP: ……………, zwaną w treści Umowy „Wykonawcą”, reprezentowaną przez : ……………………………………………………. ( imię i nazwisko ) ......……………………………., prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą ……………………………… z siedzibą w ……………………… przy ulicy ………… wpisanym do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez …………………………pod numerem .........., Regon: …………………………………………………………………………… ………………………….., NIP: …………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką), zwanym w treści umowy „Wykonawcą” zwanych łącznie „Stronami”.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 2 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy płyt do produkcji mebli, adresoświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 i 8 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawy płyt do produkcji mebli, 3/08/2020/D zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* /należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 176.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. * Niepotrzebne skreślić ** Tylko w przypadku przynależności do grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2020- …… - …… ……................................................................. (podpis wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez wykonawców należący do tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) zawarta pomiędzy: Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA xx. Xxxxxxx0, 00-000 XXXXXXXX, REGON 142732693, XXX 0000000000, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000373652, dla której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy dla m. St. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, reprezentowaną przez: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… zwaną dalej w treści Umowy „ Zamawiającym ” a………………………………………………………………… …………………………………………………………………. reprezentowaną przez : ………………………………………………………..……….. …………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania zwanym dalej w treści Umowy „Wykonawcą” Niniejsza umowa zostaje zawarta, w rezultacie wyboru przez Zamawiającego oferty Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie „przetargu nieograniczonego” nr postępowania ……

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SWZ., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................…… ……………………………………………………………………………………………………….. …… ………………………………….………….………………………………………………….………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Przedmiotem zamówienia jest „usługa wykonania modernizacji węzłów cieplnych do Politechniki Poznańskiej wraz z imienną pieczątkąpodłączeniem do zintegrowanego systemu zarządzania BMS, wraz z montażem i wykonaniem dokumentacji wykonawczej i wykonawstwem” Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Przedmiotem zamówienia jest „usługa wykonania modernizacji węzłów cieplnych do Politechniki Poznańskiej wraz z podłączeniem do zintegrowanego systemu zarządzania BMS, wraz z montażem i wykonaniem dokumentacji wykonawczej i wykonawstwem” Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące usługi: Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Ogłoszeniu o zamówieniu oraz w pkt 3.3. rozdziału XII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………….. .…. ..……………………………………………………………………………………………………….. .…, w następującym zakresie: …………………………………………………….…………………..…… ……………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………………, dnia ………….……. r. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość i data) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. dnia …………………….……………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych r. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych miejscowość i data) 2 Cena wdrożenia systemu - 1 3 Cena opłaty za korzystanie z systemu rok 4 RAZEM: W przypadku Wykonawców zagranicznych nie posiadających oddziału w artPolsce należy wypełnić tylko rubryki od 1 - 6. 24 ust.1 pkt.13-14W przypadku Wykonawcy polskiego lub Wykonawcy posiadającego oddział na terenie Polski należy wypełnić wszystkie rubryki niezależnie od podanej waluty. Wykonawca uwzględniając wszystkie wymogi, 16-20o których mowa w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, artpowinien w cenie brutto ująć wszelkie koszty niezbędne dla prawidłowego i pełnego wykonania przedmiotu zamówienia oraz uwzględnić inne opłaty i podatki, a także ewentualne upusty i rabaty zastosowane przez Wykonawcę. 24 ust.5 ustawy pzp..................................................... .............................................................. / miejscowość, data / podpis osoby(osób)uprawnionej(ych) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Lp. Pakiet składający się z systemu o następujących funkcjach i właściwościach technicznych Warunek Informacja w zakresie spełnienia warunków. Proszę wypełnić wiersze poprzez wpisanie TAK lub NIE System musi posiadać : możliwość równoczesnego dodawania dowolnej liczby plików wymagane możliwość samodzielnego modernizowania menu wymagane możliwość określenia uprawnień dla dowolnej liczby użytkowników systemu wymagane bezpłatne dostarczenie nowych wersji systemu wymagane możliwość samodzielnego zmieniania szablonu graficznego wymagane System musi zapewniać: automatycznie wersjonowanie zmienianych artykułów zapisując i udostępniając internautom informacje o dacie, godzinie i osobie dokonującej zmiany treści artykułu wymagane automatyczne porównywanie dokonanych zmian w treści artykułu pomiędzy dwiema dowolnie wybranymi jego wersjami wymagane mechanizm wyszukiwania pełno-tekstowego z możliwością zawężenia wyszukiwania do zawartości plików posiadających warstwę tekstową wymagane możliwość dodawania plików (załączników) bez limitu ich wielkości (objętości) wymagane możliwość równoczesnego dodawania wielu wybranych plików z dysku komputera wymagane automatyczne oznaczanie wielkości pliku oraz graficzne oznaczenie rodzaju pliku wymagane przypisanie właściwej ikony graficznej oznaczającej dany rodzaj pliku musi następować automatycznie na zewnątrz podstawie rozpoznania rozszerzenia jego nazwy wymagane automatyczne przypisywanie do każdego publikowanego artykułu oraz do każdego publikowanego załącznika tzw. metryczki, prezentującej następujące metadane: - nazwa podmiotu udostępniającego informacje w BIP (wypełniane automatycznie), - tożsamość osoby merytorycznie odpowiadającej za treść informacji (wypełniane ręcznie), - imię i nazwisko osoby wprowadzającej informację do bazy danych BIP (wypełniane automatycznie), - imię i nazwisko osoby zatwierdzającej informację do publikacji w BIP (wypełniane automatycznie), - data wytworzenia informacji (wypełniane ręcznie), - data i dokładną godzinę opublikowania informacji w BIP (wypełniane automatycznie), - data ostatniej aktualizacji artykułu (pole wyświetlane i automatycznie uzupełnione, tylko jeśli pierwotnie opublikowana treść artykułu uległa modyfikacji), - liczba wyświetleń/pobrań (wypełniane automatycznie) wymagane System nie może umożliwiać dodania do bazy danych BIP artykułu, jeżeli nie wypełniono wszystkich pól jego metryczki przeznaczonych do wypełnienia ręcznego wymagane System musi umożliwiać określenie czasu publikacji artykułu na stronie publicznej (data i godzina startu i końca) oraz daty automatycznej archiwizacji artykułu wymagane System musi pozwalać na automatyczną publikację, dzięki temu możliwe jest zaplanowanie udostępnienia treści (np. w nocy bez udziału użytkownika) wymagane System musi umożliwiać wyeksponowanie (jako ważnego komunikatu) skrótu dowolnego artykułu na stronie głównej BIP przez oznaczony okres, wraz z imienną pieczątką)możliwością przejścia do jego pełnej treści wymagane System musi posiadać moduły specjalne ułatwiające wprowadzanie, prezentację i wyszukiwanie informacji według kryteriów właściwych dla następujących grup informacji (wymagania minimalne): uchwały, zarządzenia, oświadczenia majątkowe i finansowe Instytutu, otwarte konkursy ofert, procedur załatwienia spraw, ogłoszenia o naborach na wolne stanowiska pracy, struktura organizacyjna instytutu wraz z wyszukiwarką osób, ogłoszenia przetargowe wraz z informacjami o ich rozstrzygnięciu wymagane Zapewnienia hostingu strony BIP bez limitowania pojemności dyskowej. Opracowania i implementacji w systemie indywidualnego szablonu graficznego BIP. Skonfigurowania i udostępnienia Zamawiającemu systemu. Skonfigurowania DNS dla domeny, w której ma funkcjonować BIP Zamawiającego. Przeprowadzenia szkolenia z obsługi i funkcjonalności wdrożonego systemu w terminie obopólnie ustalonym przez Strony, jednak nie później 30 dni od daty wdrożenia systemu. Na pisemny wniosek Zamawiającego, zobowiązani jesteśmy do przeprowadzenia (nie częściej niż raz na 12 miesięcy) szkoleń dodatkowych z zakresu szczegółowego użytkowania i funkcjonalności aktualnej wersji systemu. W przypadku powstania nowych wersji systemu, zobowiązani jesteśmy do ich udostępnienia Zamawiającemu w ramach zawartej umowy.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego xxxxxxxx następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ………… …………………………………………………………………………………………………….. ………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………..………………………………………… (podpis i pieczęć upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………..………………………………………… (podpis i pieczęć upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………..…………………………………….. ............................................................... Data …… (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. pieczęć wykonawcy Znak Sprawy: ZDP.T.2930/5/2020 …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych ... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w na: działając na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1843). □ że nie przynależę do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2017 r. poz. 1579); □ że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu; □ że przynależę5 do tej samej grupy kapitałowej z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu. Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1 2 3 5 Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. pieczęć wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………...…………………………………………….…………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. w następującym zakresie: …………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ...................................., ......................... 2016r. …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………………….. …………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ………………………………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ............................................................... Data ................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ ...................................., ......................... 2016r. ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) (pieczęć Wykonawcy ) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax w postępowaniu pn. „Dostawa urządzenia WebProxy z 3 letnim rozszerzonym wsparciem technicznym” Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OświadczamWykonawca, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczektórego reprezentuję:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ SIWZ: polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu: /ów ………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi powiatowej nr 2910C Nowa Wieś – Smólsk – Kruszyn od km 0+005 do km 1+004 i od km 1+342 do km 2+518 – etap I od km 0+005 do km 1+004” - IR.272.1.15.2016 - prowadzonego przez Powiat Włocławski oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:……………………………………………………………….………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Załącznik nr 4 do SIWZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data dotyczy postępowania pn.: „Rozbudowa drogi powiatowej nr 2910C Nowa Wieś – Smólsk – Kruszyn od km 0+005 do km 1+004 i podpis osoby/osób uprawnionych od km 1+342 do reprezentowania km 2+518 – etap I od km 0+005 do km 1+004” - IR.272.1.15.2016 Niniejszym oświadczam, że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postepowaniu. 1. ………………..…………………………………………………………………………… 2. . …………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………… W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… UMOWA NR ....... /16 Powiatem Włocławskim, ul. Cyganka 28, 87-800 Włocławek, NIP: 888-311-57-91, REGON: 910866778 zwanym dalej w treści niniejszej umowy „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: - przy kontrasygnacie: Skarbnika Powiatu - a firmą ....................................... z siedzibą w .......................................................... działającą na podstawie...................................................................................................................................... NIP: ……………………………………………………………………………………………. zwaną dalej „Wykonawcą”, reprezentowaną przez: - w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy na zewnątrz w trybie przetargu nieograniczonego przeprowadzonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz.U. z imienną pieczątką2015 r., poz. 2164, z późn. zm.), dalej zwana „ustawą P.Z.P”, o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Instrukcji dla Wykonawców polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………_____________________________________________________________________________________________________________________________________________w następującym zakresie: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ dnia __ - __ - 2020 roku ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………__________________ dnia __ - __ - 2020 roku …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i .. (podpis osoby/osób uprawnionych Wykonawcy) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie zamówienia na usługi społeczne, znak US 6/20, w celu wykazania braku podstaw do reprezentowania Wykonawcy wykluczenia z postępowania na zewnątrz (podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp oświadczam, że: *UWAGA: niepotrzebne skreślić! *nie należę do żadnej grupy kapitałowej; w tym przypadku można złożyć niniejsze oświadczenie wraz z imienną pieczątką)ofertą *nie należę do grupy kapitałowej z żadnym z podmiotów, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty; w tym przypadku można należy złożyć niniejsze oświadczenie w ciągu 3 dnia od zapoznania się z informacją z otwarcia ofert *należę do grupy kapitałowej z następującymi podmiotami, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty: w tym przypadku można należy złożyć niniejsze oświadczenie w ciągu 3 dnia od zapoznania się z informacją z otwarcia ofert Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w……………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………..…………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….,w następującym zakresie:………………………………………………………………….. ............................................................... Data …………………………………………………………………………………………………………………………... (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość), dnia ………….……. r. (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) …………………………………… pełna nazwa (pieczęć wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), adresNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „ Remonty dróg gminnych administrowanych prze z Miejską Służbę Drogową w Hrubieszowie”, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax oświadczam co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 1 pkt 12-22 23 ustawy Pzp oraz artna podstawie przesłanek określonych przez Zamawiającego w SIWZ …………….……. 24 ust.5 pkt(miejscowość), dnia ………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz r. ………………………………………… (wraz z imienną pieczątkąpodpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, art20 ) lub ust. 24 ust.5 5 ustawy pzp) Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawczenaprawcze :…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ... …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………………………………… . r. …………………………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..…. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ............................................................... Data (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… podpis osoby/osób uprawnionych …………………………………… ( pieczęć wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o przynależności do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z imienną pieczątką)dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dotyczącego wykonania remontów dróg gminnych administrowanych prze z Miejską Służbę Drogową w Hrubieszowie,oświadczam, że

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia w punkcie 5 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………… ..………………………………………………………………………………………………….. ……………, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Miejscowość …………….……., dnia ……………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) . r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ Miejscowość …………….……., dnia ………….……. r. Należy załączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty. Jeśli wykonawca polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Data: ……………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………dotyczy: przetargu nieograniczonego na „Zakup sprzętu medycznego i ambulansu ratunkowego dla samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Pajęcznie.” * w przypadku składania oświadczeń przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia na jednym druku, należy wpisać dane wszystkich Wykonawców - wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum. Oświadczam, że nie należę do grupy kapitalowej.* należę do grupy kapitałowej i do oferty załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. 2017 poz. 1579 ze zm.) *niepotrzebne skreślić Umowa Nr:……………….. zawarta w dniu……………….. w Pajęcznie pomiędzy: Powiatem Pajęczańskim, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx reprezentowanym przez : Starosta – Wicestarosta - zwanym dalej „Zamawiającym”, a firma: ........................................................................................................................................ NIP ………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)siedziba: ........................................................................................................................................ zwana dalej „Wykonawcą” reprezentowana przez: ..................................................................................................................................... o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ …………. SWZ – Warunki udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego podmiotu/ ych podmiotu / ów: …………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... .………………….(miejscowość), dnia r. ……..…………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .………………….(miejscowość), dnia r. ……..…………………………… Nazwa Wykonawcy/Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................... Adres: ...................................................................................................................................................... Telefon ...................................................................................................................................................... REGON: ...................................................................................................................................................... NIP/PESEL: ...................................................................................................................................................... E-MAIL: …...........................................................….................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu publicznym pn. Tworzenie nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia (język niemiecki) dla uczestników Projektu „Modelowa Szkoła Ćwiczeń w Szczecinku” nr POWR.02.10.00-00-3021/20 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji. Działanie 2.10 Wysoka jakość systemu oświaty, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami i terminami ujętymi w treści SWZ za cenę: Oferta cenowa ………………………………………………………………………………………………… cena brutto za jedną godzinę: ................................................................................zł słownie cena brutto: ………………………………………………………… cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny …………………….……………………………zł razem: cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny ………………………………………………………… słownie: ………………………………………………………… …………………………………………………....zł Kryterium D - Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli języka niemieckiego w ostatnich 5 latach ………………………………………………………………………………………………….. Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli języka niemieckiego w ramach projektów/zamówień realizowanych dla Szkół Ćwiczeń i Placówek Doskonalenia Nauczycieli – za każdy materiał dydaktyczny 2 pkt, maksymalnie 40 pkt. (Opis spełnienia wymagań: należy udokumentować ilość i należyte wykonanie MWZ lub scenariuszy odpowiednimi zaświadczeniami/referencjami ) ……………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SWZ., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................…… ………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….………….……………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. PAKIET nr……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .. (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Przedmiotem zamówienia jest „usługa wykonania przeglądów i konserwacji z gotowością do usuwania awarii klimakonwektorów zlokalizowanych w budynkach Politechniki Poznańskiej z podziałem na części (pakiety)” Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące usługi: Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SWZ., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................………… …………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….………….……………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez możliwości prowadzenia negocjacji pn. tj. z siedzibą w (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące roboty (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję dysponuje następującymi osobami, które skieruje do realizacji zamówienia: .Załącznik nr 8 do SWZ (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące części zamówienia:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ dla ww. postępowania, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. , w następującym zakresie: …………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………..….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………….. Składający ofertę w postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie pn. ”Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy ul. Rakowickiej 22” Ja/ my niżej podpisany/ podpisani …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane …… działając w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ imieniu …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w SIWZ oświadczam(-y), że Wykonawca zrealizował w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy: * należy podać termin: dzień - miesiąc - rok Do wykazu należy załączyć dowody określające, że wymienione Dostawy zostały wykonane należycie, Dowodami, o których mowa w pkt 1 są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego Dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów dopuszcza się złożenie oświadczenia wykonawcy „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. …………………………………… …………………………………………. Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz specyfikacją istotnych warunków zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez Archiwum Narodowe w Krakowie, „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. ………………….. (imię i nazwisko osoby podpisującej) ………………….. (imię i nazwisko osoby podpisującej) Oświadczając, iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu …………………………………………………………. (wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w ………………………. ……………………. zobowiązujemy się do udostępnienia ………………. (wpisać komu) z siedzibą w ……………, zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób wykorzystania zasobów przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………… ....................................................................... Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………....................................................................... W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę – w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. ………………………………………….. ……………………………………............... ..................................... „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... (elektroniczny podpis kwalifikowany) ..................................... (nazwa Wykonawcy) „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie wydano wobec mnie orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne. ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... ..................................... „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie o nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 2 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716). ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... (elektroniczny podpis kwalifikowany) Przedmiotem zamówienia jest dostawa energii elektrycznej w okresie od dnia 01.06.2020 r. do dnia 31.05.2021r. dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie (NSANK), przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x o łącznym szacowanym wolumenie 1600 MWh rocznie z czego: Parametr Przyłącze nr 1 Przyłącze nr 2 Szacowany roczny pobór energii jednostrefowy [MWh] 200 1400 Wskazane powyżej prognozowane zużycie energii elektrycznej w poszczególnych przyłączach ma charakter orientacyjny i może odbiegać od faktycznie pobranej energii, w okresie trwania umowy. Zmniejszenie lub zwiększenie ilości pobranej energii w poszczególnych przyłączach nie pociąga dla Zamawiającego żadnych konsekwencji, poza koniecznością dokonania zapłaty za faktycznie pobraną energię wg stawek określonych w zawartej Umowie. Parametry przyłączy: Nr punktu poboru PLTAUD291013957453 PLTAUD291013957526 Grupa przyłączeniowa III III Moc przyłączeniowa [kW] 490 490 Układ pomiarowy TPA TAK TAK Taryfa B21 B21 Standardy jakościowe: Sprzedaż energii elektrycznej odbywać się będzie na warunkach określonych w ustawie z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. nr 1059, z późniejszymi zmianami) oraz w oparciu o przepisy wykonawcze do tej ustawy, w szczególności Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego ( Xx. X. x 0000 x. xx 00, poz. 623 ze zm.), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 23 lipca 2007 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wprowadzania ograniczeń w sprzedaży paliw stałych oraz w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej lub ciepła (Dz.U. 2007 nr 133 poz. 924), Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń w obrocie energią elektryczną (Dz.U. z 2013 roku poz. 1200 z późniejszymi zmianami), zasadami określonymi w koncesjach, Taryfie dla energii elektrycznej sprzedawcy, Taryfie dla usług dystrybucji energii elektrycznej właściwego Operatora Systemu Dystrybucyjnego (Taryfie OSD), Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej (IRiESD) i zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego oraz zgodnie z postanowieniami warunków umowy a także zgodnie z ofertą Wykonawcy. Kod CPV, pod którym sklasyfikowano przedmiot zamówienia 09300000-2 - Energia elektryczna, cieplna, słoneczna i jądrowa 09310000-5 – Elektryczność Usługa dystrybucyjna jest świadczona na podstawie odrębnej umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym (odbiorcą energii elektrycznej - dalej „Odbiorcą”) a operatorem systemu dystrybucyjnego (OSD). Operatorem systemu dystrybucyjnego jest TAURON Dystrybucja S.A. W przypadku zmiany dotychczasowego podmiotu zaopatrującego Odbiorcę w energię elektryczną, Wykonawca zobowiązuje się do dopełnienia w imieniu Xxxxxxxxxxxxx wszystkich formalności, jakie nakładają na Zamawiającego w tym czasie przepisy oraz poniesienia w tym zakresie wszelkich ewentualnych kosztów z tym związanych. Wykonanie takiego obowiązku nastąpi przed rozpoczęciem realizacji umowy w oparciu o udzielone Pełnomocnictwo. Warunkiem rozpoczęcia dostaw energii elektrycznej we wskazanym terminie będzie skuteczne przeprowadzenie procedury zmiany sprzedawcy, posiadanie przez Odbiorcę ważnej umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej oraz skuteczne rozwiązanie/wygaśnięcie dotychczas obowiązujących umów na sprzedaż energii elektrycznej. Aktualnie dla obiektu obowiązuje umowa kompleksowa zawarta na czas określony. Fakturowanie za dostarczoną energie elektryczną odbywać się będą na podstawie odczytów układów pomiarowo – rozliczeniowych. Okresy rozliczeniowe będą tożsame z okresami rozliczeniowymi OSD. Aktualny okres rozliczeniowy – 1 (jeden) miesiąc. Rozliczenia za energię elektryczną czynną odbywać się będą wg. zasad, cen i stawek opłat zawartych w ofercie Wykonawcy. Ceny energii elektrycznej czynnej mogą ulec zmianie wyłącznie w przypadku ustawowej zmiany stawki VAT. Dane dotyczące wystawiania i dostarczania faktur zawarte zostaną w Umowie na dostawy energii elektrycznej/załączniku do Umowy. Zamawiający wymaga by Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia na dzień składania ofert posiadali zawartą obowiązującą umowę z Operatorem Sieci Dystrybucyjnej TAURON Dystrybucja S.A., na podstawie której można prowadzić sprzedaż energii elektrycznej za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej tego OSD. Zamawiający oświadcza, że układ pomiarowo – rozliczeniowy zainstalowany w NSANK jest dostosowany do procedury zmiany sprzedawcy. Zamawiający oświadcza, że dla wskazanych PPE posiada status odbiorcy, wobec czego przysługuje im uprawnienie do zakupu energii od wybranego przez siebie sprzedawcy /art. 4j ust. 1 ustawy prawo energetyczne z dnia 10 kwietnia 1997r./. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy Pzp. Podwykonawstwo: Zamawiający nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania przez Wykonawcę kluczowych części zamówienia. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy. Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez Wykonawcę firm podwykonawców, Załącznik nr 11 do SIWZ zawarta w dniu ......................... 2020 roku w Krakowie pomiędzy: Archiwum Narodowym w Krakowie, 30-960 Kraków, xx. Xxxxxx 00, XXX 0000000000, Regon 000001100, reprezentowanym przez Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - Dyrektora, zwanym w dalszej treści umowy Zamawiającym a ..................................................................................................................................................., NIP……………………………..……., Regon ….………………..……, …………… ............................................................... Data i podpis osoby…………………………………................................................................................................... posiadającą/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy ym koncesję na zewnątrz (wraz obrót energią elektryczną………………………………...… reprezentowanym/ną przez .................................................................................................... zwanym/ą w dalszej treści umowy Wykonawcą-------------------------------------------------- W treści umowy Zamawiający oraz Wykonawca zwani są również Stronami. Niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego na dostawy energii elektrycznej, prowadzonego przez Archiwum Narodowe w Krakowie. zgodnie z imienną pieczątką)ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. ...… …………………………..………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………, w następującym zakresie………………………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i podpis osoby/urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami. – dla części zamówienia. (wypełnić osobno dla każdej części) Data: ............................................................................. Nazwa wykonawcy: ............................................................................. ............................................................................. Siedziba wykonawcy: ............................................................................. ............................................................................. Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia pojazdów, jakie posiada wykonawca, wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca dysponuje potencjałem technicznym niezbędnym do wykonania zamówienia. Lp. Typ pojazdu , ilość miejsc Podstawa do dysponowania Wpisać, na jakiej podstawie Wykonawca może dysponować pojazdem np. zasoby własne, umowa użyczenia Podpis osób uprawnionych do reprezentowania składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy na zewnątrz oraz pieczątka / pieczątki ...................................................................... (wraz z imienną pieczątkąpieczęć adresowa firmy wykonawcy/wykonawców)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 2 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na sukcesywną dostawę surowców do produkcji chemicznej w podziale na dwanaście części, adresoświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr 2/01/2020/D w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywną dostawę surowców do produkcji chemicznej w podziale na dwanaście części, zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* / należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. * Niepotrzebne skreślić ** Tylko w przypadku przynależności do grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2020- …… - …… ……................................................................. (podpis osoby/osób uprawnionych wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez wykonawców należący do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (wraz podpis i pieczęć osoby uprawnionej) Zawarta w dniu ……………… roku pomiędzy Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA z imienną pieczątką)siedzibą w Warszawie (01-473) przy xx. Xxxxxxx 0 zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000373652, XXX 0000000000, REGON 142732693, zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia sporządzonej na w/w postępowanie, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..…………………………………………………………………………………….…………………. …………………………………………………………………………………………………….. …… .......................................................................................................................w xxxxxxxxxxxx zakresie: …………………………………………………………..………………………................................. ………………………………………………………………………………………..……………… …………….…….. ............................................................... Data i ., dnia ………2017 r. ............................................................ (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąlub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i …………….……., dnia ………2017 r. (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąlub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: ............................................................. (miejscowość, data) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby(imię, nazwisko, stanowisko/osób uprawnionych podstawa do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.”Przebudowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego przy ul.Xxxxxx 11 w Namysłowie” prowadzonego przez Zakład Administracji Nieruchomości "ZAN" Sp. z imienną pieczątką)o.o. w Namysłowie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… ……….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy. (miejscowość), adresdnia r. Pieczęć Wykonawcy Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w przetargu nieograniczonym na rezerwację i zakup biletów lotniczych na trasach międzynarodowych dla posłów, NIPpracowników Kancelarii Sejmu oraz innych osób delegowanych przez Sejm lub Kancelarię Sejmu za granicę, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczamoświadczamy, że w związku z wwokresie ostatnich 3 lat przed dniem składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy, to w tym okresie) wykonaliśmy/wykonujemy następujące umowy. okolicznością Załączamy następujące dokumenty potwierdzające należyte wykonanie (wykonywanie) wskazanych umów: • ......................................................................................................................................... • ......................................................................................................................................... • ......................................................................................................................................... • ......................................................................................................................................... ....................................., dnia................... ....................................................... (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) pieczęć Wykonawcy Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w przetargu nieograniczonym na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data rezerwację i podpis osoby/zakup biletów lotniczych na trasach międzynarodowych dla posłów, pracowników Kancelarii Sejmu oraz innych osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)delegowanych przez Sejm i Kancelarię Sejmu za granicę, oświadczamy, że

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SIWZ, polegam na zasobach następującego podmiotunastępującego/ych podmiotów: ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby(wskazać podmiot/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz y) w następującym zakresie: ............................................................................................................................. (wraz z imienną pieczątkąokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) …………………………………..………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawiani informacji. ............................................................... Data Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postepowaniu. ........................................................................ …………………………………..………… ……………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….………. Ustawy (pieczęć adresowa wykonawcy) o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy - Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w artrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. 24 ust.1 pkt.13-14U. z 2015 r., 16-20poz. 184, art. 24 ust.5 ustawy pzp1618 i 1634) Jednocześnie Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: REMONT DROGI POWIATOWEJ NR 1 325 R BLIZNA – LESZCZE – PRZEDBÓRZ – PORĘBY KUPIEŃSKIE W KM 5+567 DO KM 7+590 W MIEJSCOWOŚCI LESZCZE, HUTA PRZEDBORSKA prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w Kolbuszowej, oświadczam, co następuje: Niniejszym oświadczam (my), że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w związku z wwniniejszym postepowaniu. okolicznością na podstawie artitd. W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej powiązania nie prowadzą do zachowania uczciwej konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………..………… ……………………………………………………….. ……………… Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty. Oświadczenie złożone jednocześnie z ofertą nie będzie brane pod uwagę. Załącznik nr 4 Przedmiot zamówienia (rodzaj robót) Długość drogi Miejsce wykonania Podmiot zlecający zamówienie Wartość zamówienia Daty wykonania zamówienia ................................... dnia .............................. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć adresowa wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia do kierowania robotami, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia4 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 Kierownik budowy ……… 2 Kierownik robót w specjalności instalacyjnej urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych …… 3 Kierownik robót w specjalności instalacji sanitarnej ………………… .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 4 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do kierowania robotami budowlanymi i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na zewnątrz kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za opracowanie dokumentacji projektowej: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia projektowe, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia5 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (wraz z imienną pieczątką)w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 2 3 4 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 5 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do projektowych i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – pracowników produkcyjnych: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxxxx do dysponowania wymienionymi osobami Doświadczenie wymagane w SIWZ, niezbędne do wykonania zamówienia publicznego oraz zakres wykonywanych czynności 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Kierownika budowy – p. …………………………. (imię i nazwisko) – zakończone roboty budowlane wykonywane w czynnych budynkach użyteczności publicznej: L.p. Nazwa Inwestycji Zleceniodawca Okres wykonania Opis inwestycji 1 2 3 4 5 .....................................................2017 r. _ Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-40/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót polegających na zagospodarowaniu patio/ogrodu, z uwzględnieniem nasadzeń, oświetlenia terenu, nawodnienia, elementów małej architektury: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2019 r. Przystępując do postępowania na zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-40/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu ……….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2018 r., poz. 1986 ze zm.), pomiędzy: a z siedzibą w …………… (kod pocztowy ….-…….), ul. ………………, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , posiadającą numer NIP …………… numer REGON i kapitał zakładowy w reprezentowaną/reprezentowanym przez: ............................................ przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą .......................................... z siedzibą w (kod pocztowy …..-……), ul , wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o zwanymi dalej „Stronami” lub „Stroną” niniejszej umowy zwaną dalej „umową” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 2 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę 100 szt. fabrycznie nowych zestawów komputerowych dla Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej Mazovia, adresprowadzonego przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia, NIPoświadczam, REGONco następuje: w stosunku do którego otwarto likwidację, KRSw zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1508z póżn zm.) Zamawiający przewiduje fakultatywne podstawy wykluczenia wykonawcy określone w art. 24 ust. 5 pkt. 1, email, telefon, fax 5 i 6 Pzp tj. wykluczy wykonawcę : Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr 1/11/2018/D w trybie przetargu nieograniczonego na 100 szt. fabrycznie nowych zestawów komputerowych dla Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej Mazovia, zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* / należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. * Niepotrzebne skreślić ** Tylko w przypadku przynależności do grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2018- …… - …… ……................................................................. (podpis wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez wykonawców należący do tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) zawarta w dniu …………. pomiędzy: Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA z siedzibą w Warszawie (01-473) przy xx. Xxxxxxx 0 zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000373652, XXX 0000000000, REGON 142732693 zwaną dalej „Zamawiającym” reprezentowaną przez: XXXXXX XXXXX – Dyrektora Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA, XXXXXXXXX XXXXXXXXXX – Zastępcę Dyrektora Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowaną przez: zwanych łącznie dalej Stronami. ………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ SIWZ, dotyczącej powyższego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu: /ów:……………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…… ……………………………………………………………………….……..….., w następującym zakresie: ……………………………………..…………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ..……… ……………………..……. (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….…….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12Dom Pomocy Społecznej Im. Xxxxxx Xxxxxxx w Brzózie Królewskiej Brzóza Królewska 678 37-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………307 Brzóza Królewska ……………………………………… …… ………..……………………… ……………………………………… ……………………………………… ………..……………………………… ………………………………………. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, oświadczam/my, iż: - należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ZAMAWIAJĄCY : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Faks: ............................................................................... E-mail: …………………………………………………………………………………… ……………………. Nr REGON: ............................................................. Nr NIP:.................................................................... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: „Zakup i sukcesywne dostawy artykułów spożywczych dla Domu Pomocy Społecznej im. Xxxxxx Xxxxxxx w Brzózie Królewskiej w okresie: 01. 01.2017 roku do 31.12.2017 zamieszczonego na stronach portalu internetowego Urzędu Zamówień Publicznych oraz na stronie internetowej xxx.xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx; xxxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx/ (BIP) oraz postanowień Specyfikacji Istotnych Warunków zamówienia: 1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto (wraz z podatkiem VAT) : ………………………………………………………………………………… ............................................................... Data PLN (słownie: ) w tym Część „Artykuły ogólnospożywcze” za całkowitą cenę brutto: PLN (słownie: ) Część „Mięso i podpis osoby/osób uprawnionych wędliny” za całkowitą cenę brutto: PLN (słownie: ) Część „Pieczywo” za całkowitą cenę brutto: PLN (słownie: ) Część „Artykuły nabiałowe” za całkowitą cenę brutto: PLN (słownie: ) Część „Warzywa i owoce” za całkowitą cenę brutto PLN (słownie: ) Część „Mrożonki” za całkowitą cenę brutto: PLN (słownie: ) 2) Oświadczamy, że cena obejmuje wszelkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, 3) Termin płatności na dostawy objęte przedmiotem zamówienia wynosi: 7 dni 14 dni 21 dni *Należy zaznaczyć oferowany termin płatności W przypadku nieoznaczenia żadnego terminu płatności Zamawiający uzna, że Wykonawca oferuje termin płatności w wymaganym minimalnym okresie (7 dni), co jest równoznaczne z przyznaniem 0 pkt w kryterium „termin płatności”. Przyjmuje się, że termin płatności liczony jest od dnia wpływu do reprezentowania Wykonawcy Zamawiającego poprawnie wystawionej faktury. 4) Oświadczamy, że wdrożyliśmy i stosujemy system HACCP oraz gwarantujemy dostawy odpowiadające normom sanitarnym i higienicznym przewidzianym dla żywności na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… ……………………………………………………… pełna …….. ……………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa wykonawcypostępowania), adresprowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz artustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: Oświadczam*, że nie ma podstaw do wykluczenia ponieważ nie należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.), o których mowa w art. 24 ust 1 pkt 23** ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1843) …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam*, że należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.) wraz z następującymi podmiotami (firmami). Lista podmiotów ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie wyjaśniam, że podane niżej okoliczności dowodzą, że istniejące między firmami powiązania nie prowadza do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenia zamówienia. ( w tym miejscu należy wskazać te okoliczności) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. **Art. 24 ust. 1 pkt 23 . Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia..” …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… ............................................................... Data a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie ………………………………….. ……………………………… *Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał narzędzia, urządzenia techniczne, którymi będzie dysponował, zobowiązany jest do dołączenia do oferty pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostepnienia tych zasobów. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów winno zawierać wyraźne oświadczenie innego podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. W kolumnie ,,Uwagi” należy w szczególności wskazać, którego z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia dotyczy dany zakres informacji albo czy jest to zasób własny Wykonawcy czy oddany do dyspozycji przez inny podmiot. ……………………………… …………………………………. Zawarta w dniu …………. 2020 r. w Czyżewie pomiędzy Gminą Czyżew z siedzibą ul. Mazowiecka 34, 18-220 Czyżew NIP 722- 000- 00-00 reprezentowaną przez: zwaną dalej „Inwestorem” a ……………………………………………………………………………… NIP ………………………………………………………………………… reprezentowaną przez : ……………………………………………………………………………… zwanym ,,Wykonawcą”, zawarta została umowa o następującej treści ; Niniejsza umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym w dniu ………... 2020 r. na : ,, Odbiór i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)obszarze Gminy Czyżew „

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale ………….IDW polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …..………………………………………………………………………………………………….. ……… ..………………………………………………………………………………………………….. ………………………… …………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ miejscowość), dnia r. ………………………………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy(Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) …………………, adresdnia… r. Działając w imieniu ……………………………………………………… z siedzibą w ………… oświadczam, NIPww. podmiot trzeci zobowiązuje się, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznychpublicznych (tekst jedn.: Xx. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych X. x 0000x. poz. 1579 z późn. zm.) udostępnić wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Hangar na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. lotnisku Kąkolewo” ……………………………………………………….…………………………………………………… …. Ustawy Prawo zamówień publicznych …………………………………………………………………………………z siedzibą w ………… (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14dalej: „Wykonawca”), 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:zasoby: − ……………………………………………………………….. ……, − ……………………………………………………………………, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób:……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach, którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………….…, dnia… r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Hangar na lotnisku Kąkolewo” ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie należy do grupy kapitałowej z żadnym z pozostałych wykonawców, którzy złożyli oferty w tym postępowaniu*. oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję należy do grupy kapitałowej z innym Wykonawcą (Wykonawcami), którzy złożyli oferty w tym postępowaniu tj. ………………………………..*: ……………………………… (podpis Wykonawcy) * - niepotrzebne skreślić …………………………………… (Nazwa i adres Wykonawcy) …………….…, dnia r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Hangar na lotnisku Kąkolewo” Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)……………………………………………………………………………………………………… W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: ………………………………………………….. oświadczam, że:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ ogłoszeniu o zamówieniu sekcja III pkt 1 oraz w rozdziale 5 ust. 8 specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………… …………….………………………………………………………………………………….., ………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………….………… ............................................................... . (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. - w tym okresie, wraz z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane. a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy ………………………………………………. ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na wybór wykonawcy realizującego naprawy i konserwacje instalacji sanitarnych zabudowanych w zasobach mieszkaniowych Katowickiego TBS Sp. z o.o., w tym świadczenie usług pogotowia sanitarnego w okresie do 31 grudnia 2022, w wykonaniu dyspozycji art. 26 ust. 2 ustawy Pzp - przedkładam niniejszy wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy: L.p. Przedmiot wykonanych usług/wykonywanych usług Daty wykonania usług Podmioty, na rzecz których usługi zostały wykonane/są wykonywane Data i podpis osoby/rozpoczęcia Data zakończenia 1 2 ............................................................................. (podpisy osób uprawnionych do reprezentowania składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz ich pieczątki) ………………………………………………. ..................................................................... …………………………………………… …………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na zewnątrz (wybór wykonawcy realizującego naprawy i konserwacje instalacji sanitarnych zabudowanych w zasobach mieszkaniowych Katowickiego TBS Sp. z o.o., w tym świadczenie usług pogotowia sanitarnego w okresie do 31 grudnia 2022, w wykonaniu dyspozycji art. 26 ust. 2 ustawy Pzp - przedkładam niniejszy wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z imienną pieczątką)informacjami na temat ich uprawnień, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami: Lp. Imię i nazwisko Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych (podać numer, datę wydania, rodzaj i zakres uprawnień zawodowych) Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania osobami 1 Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na wybór wykonawcy realizującego naprawy i konserwacje instalacji sanitarnych zabudowanych w zasobach mieszkaniowych Katowickiego TBS Sp. z o.o., w tym świadczenie usług pogotowia sanitarnego w okresie do 31 grudnia 2022, w wykonaniu dyspozycji art. 22d ust. 1 ustawy Pzp - przedkładam niniejszy wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich uprawnień, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami: Lp. Imię i nazwisko Znajomość obsługi urządzeń firmy Elektromex Sp. z o.o. w zakresie wymienników ciepła Znajomość obsługi urządzeń firmy VBW CLIMA Engeneering Sp. z o.o. w zakresie urządzeń wentylacji Znajomość obsługi urządzeń firmy Aereco Sp. z o.o. w zakresie urządzeń wentylacji Znajomość obsługi urządzeń firmy MEIBES Sp. z o.o. w zakresie mieszkaniowych stacji wymiennikowych Zakres wykonywanych czynności ............................................................................ (podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz ich pieczątki) ……………………………………………….

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w specyfikacjach technicznych, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………….. …… ……….…………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….. …… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… „Zakup wyposażenia pracowni kłodzkich szkół podstawowych i podpis osoby/osób uprawnionych gimnazjalnych w ramach projektu pn. „Poprawa warunków nauczania w kłodzkich szkołach podstawowych i gimnazjalnych, zwłaszcza w zakresie wyposażania pracowni matematyczno-przyrodniczych i cyfrowych”- zakup sprzętu multimedialnego i komputerowego. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa Wykonawcy ....... ................. ................ ............... ............... Adres Wykonawcy ....... ................. ................ ............... ............... Nawiązując do reprezentowania Wykonawcy zamieszczonej w dniu …………… na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąstronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp oświadczamy, że: Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej *) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data .. pieczątka i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………………., dnia…............ „Zakup wyposażenia pracowni kłodzkich szkół podstawowych i gimnazjalnych w ramach projektu pn. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)„Poprawa warunków nauczania w

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...… ………………………………………………………………………..………………………… …………………………………………………………………………………….…………… ……………………….., w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotunastępującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….…… (miejscowość), dnia ………………….……. r. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….…… (miejscowość), dnia …….……. r. ………………………… Informuję, że nie później niż na dzień składania ofert, w skład grupy kapitałowej wspólnie z wykonawcą/wykonawcami składającymi ofertę, należą: Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ adres podmiotu: ……………………….. data ………………………………………………… pełna nazwa (podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) Nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... Adres wykonawcy.................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... Informuję, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania później niż na podstawie artdzień składania ofert nie należę do żadnej grupy kapitałowej. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………data ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis (podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych uprawnionych/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz Wykonawcy) ......................... Pieczątka wykonawcy WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Lp Zakres przedmiotowy usługi (wraz z imienną pieczątką)dokładny opis zakresu merytorycznego) Wartość wykonanej usługi w zł Czas realizacji- data rozpoczęcia i zakończenia Nazwa odbiorcy 1 2 3 Do wykazu należy dołączyć dokumenty, potwierdzające należyte wykonanie usług. ..........................................., dnia……........... .................................................................................. (podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) .................................. Załącznik nr 6 do SWZ Pieczątka wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 3 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., adresprowadzonego przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia, NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr 1/05/2019/U w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* / należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2019- …… - …… ……................................................................. (podpis osoby/osób uprawnionych Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez Wykonawców należący do reprezentowania Wykonawcy tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) zawarta w dniu …………………… roku pomiędzy: Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA z siedzibą w Warszawie (01-473) przy xx. Xxxxxxx 0 zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000373652, XXX 0000000000, REGON 142732693, reprezentowaną przez, Xxxxxx Xxxxxx – Dyrektor Oddziału w Rzeszowie Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA, Xxxxxx Xxxxxx – Zastępcę Dyrektora Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA. zwaną dalej w treści umowy „Zamawiającym” a ...................................................... z siedzibą w .............................................. przy ul. ……………………………….zarejestrowaną w Sądzie …………………….. w Warszawie, ………………….. Wydział Gospodarczy pod nr KRS ………………………, NIP ………………………, REGON…………………….. zwanym dalej „Wykonawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………. Zwanych łącznie dalej Stronami. Zawarcie niniejszej umowy następuje w wyniku przeprowadzenia przez IGB MAZOVIA postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz Wykonanie usługi jednorazowego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez IGB Mazovia Zakład w Średniej Wsi zlokalizowanych w: Gminie Baligród obręb ewidencyjny Jabłonki Kołonice, Gminie Lesko obręb ewidencyjny Średnia Wieś i Bachlawa, Gminie Olszanica obręb ewidencyjny Uherce Mineralne o łącznej powierzchni do 315 ha, w 2019 roku, numer sprawy: …………… w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U z imienną pieczątką2018 r. poz. 1986 z xxxx.xx)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ ogłoszeniu o przedmiotowym zamówieniu oraz w Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..………………………………………………………………………………….……………… …………….…………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………….. …… ……… ………………..…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) .(miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data ………………..…….(miejscowość), dnia r. ................................................................................................. Wykonawca: ……………………………………. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: …………………………………….… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający Skarb Państwa Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe Zakład Informatyki Lasów Państwowych im. Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx ul. Leśników 21C, Sękocin Stary 05-090 Raszyn Ja (My), niżej podpisany (-i): 1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................... działając w imieniu i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ rzecz: …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….……… Zobowiązuję się do oddania nw. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych Zasobów w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością zakresie mojej zdolności technicznej i zawodowej na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …potrzeby wykonania zamówienia: …………………………………………………………………………………………………… do dyspozycji Wykonawcy: …………………………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .. W trakcie wykonywania zamówienia pod nazwą: „Zakup oprogramowania na potrzeby obsługi środowiska edukacyjnego Leśnik+ (dla szkół i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąuczelni)” Znak sprawy DZ.270.60.2021 Oświadczam, że:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego powyżej podmiotu) ………………………… dnia roku (miejscowość) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcydnia roku (miejscowość) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu oświadczenie składa każdy z postępowania na podstawie artWykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych Załącznik nr 4 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………SIWZ ……………………………………………………………………………………………… ………. ……………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………. (w zależności od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEIDG) ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)realizację zadania pn. prowadzonego przez Gminę Czernikowo

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………….. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………….…… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Ozn. postępowania 19/2016 załącznik nr 6 do siwz ...................................... pieczęć wykonawcy (Oświadczenie wymagane do złożenia w ciągu 3 dni od daty zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 3 ustawy PZP). Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP Nazwa i adres Wykonawcy*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczamy, że Firma/y, którą/e reprezentujemy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami), ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………* niepotrzebne skreślić ……………………………………………………………………………… ……………………………, dn. ………………………………………………………………………… ............................................................... Data Ozn. postępowania 19/2016 załącznik nr 7 do siwz zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Bydgoszczy, XIII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS 0000002292, NIP: 000-00-00-000 oraz REGON: 092325348, zwanym dalej „Zamawiającym” reprezentowanym przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Ogłoszeniu, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………….………......................... ..…………………………………………………………………………….......……………………….................... …….................................................................................................................................................. ........................... ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……..................... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………..…………………………………. (pieczęć Wykonawcy) do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem są „Usługi ochrony osób i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (mienia w budynkach Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego w Warszawie wraz z imienną pieczątkąobsługą recepcji i portierni - Nr postępowania 51/US/2020: Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa i adres: ................................................................................................................................................... NIP:…………………...……………..REGON:……………………………………………. Tel. (…..) …………………………..…………. , Faks. (…..) ……………………………. Adres e-mail:...........................................................................................………… Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ jest małym/średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić). ........................................................................ …Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne są w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: (wypełnić jeśli dotyczy) Oferuję realizację zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w Ogłoszeniu: Lp. Nazwa usługi/funkcji pracownika recepcji Jednostka miary Cena 1 roboczogodziny brutto Wartość wynagrodzenia ryczałtowego miesięcznego brutto Wartość wynagrodzenia ryczałtowego brutto na cały okres trwania umowy – 12 miesięcy (dot. poz. 2-8). W odniesieniu do poz. 1 należy cenę 1 roboczogodziny brutto pomnożyć przez ilość 500 godzin* 1 Wartość wynagrodzenia brutto za 500 godzin pełnienia dodatkowej usługi ochrony przez kwalifikowanych pracowników ochrony (prawo opcji) 1 roboczogodzina 2 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 3 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx 0 w Warszawie 4 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxx 00 w Warszawie 5 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 6 Obsługa recepcji przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 7 Obsługa portierni przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 8 Obsługa recepcji przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie CENA RYCZAŁTOWA OFERTY BRUTTO (łącznie poz. 1-8) ………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych * *do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artdwóch miejsc po przecinku. …………………………. , dn. ………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………/miejscowość/ /dzień, miesiąc, rok/ ......................................................... podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem są „Usługi ochrony osób i mienia w budynkach Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego w Warszawie wraz z obsługą recepcji i portierni- Nr postępowania 51/US/2020, oświadczam, że: □ nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp.* □ nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369)* □ należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty:* Niniejsze oświadczenie Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie takie składa każdy z Wykonawców. ………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ........ (podpis osoby uprawnionej do składania zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy: Skarbem Państwa - Ministerstwem Kultury i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Dziedzictwa Narodowego z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000274068, reprezentowanym przez: Xxxxxxxxx Xxxxx – Dyrektora Generalnego, zwanym dalej Zamawiającym, a firmą: reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą w wyniku przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania prowadzonego na zewnątrz podstawie art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2019 r. poz. 1843 z późn.), poniżej 750 000 euro na usługi społeczne i inne szczególne usługi, o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ …………. SWZ – Warunki udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego podmiotu/ ych podmiotu / ów: …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………... .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Nazwa Wykonawcy/Imię i nazwisko: Adres: Telefon REGON: NIP/PESEL: E-MAIL: …...........................................................….................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu publicznym pn. Tworzenie nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia (chemia) dla uczestników Projektu „Modelowa Szkoła Ćwiczeń w Szczecinku” nr POWR.02.10.00-00-3021/20 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji. Działanie 2.10 Wysoka jakość systemu oświaty, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami i terminami ujętymi w treści SWZ za cenę: Oferta cenowa ………………………………………………………………………………………………… cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny cena brutto za jedną godzinę: ................................................................................zł słownie cena brutto: ……………………………………………………………………………….……………………………zł razem: cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny ………………………………………………………… słownie: ………………………………………………………………………………………………………………....zł Kryterium D - Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli chemii w ostatnich 5 latach ………………………………………………………………………………………………….. Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli chemii w ramach projektów/zamówień realizowanych dla Szkół Ćwiczeń i Placówek Doskonalenia Nauczycieli – za każdy materiał dydaktyczny 2 pkt, maksymalnie 40 pkt. (Opis spełnienia wymagań: należy udokumentować ilość i należyte wykonanie MWZ lub scenariuszy odpowiednimi zaświadczeniami/referencjami ) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. . Zapoznałem się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia (w tym treścią Wzoru Umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. Gwarantuję wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SWZ, wyjaśnieniami do SWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami. Gwarantuję ważność oferty przez 30 dni od momentu upływu terminu składania ofert. Wykonam przedmiot zamówienia w terminach określonych w SWZ. Oświadczam, że podana cena brutto zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Taką samą zdolność posiadają osoby bezpośrednio wykonujące zamówienie. Wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/am w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Realizacji przedmiotu zamówienia z należytą starannością w rozumieniu Kodeksu Cywilnego i zgodnie z treścią SWZ. Zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ………………………………… ___________________________________________ pomiędzy Miastem Szczecinek xx. Xxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxxx NIP 000-000-00-00 – Szkoła Podstawowa nr 5 im. Xxxx XXX Xxxxxxxxxxx xx. Xxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxx, reprezentowanym przez Dyrektora Szkoły - Xxxxxx Xxxxxxx, na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Burmistrza Miasta Szczecinek, zwanym w treści umowy „Zamawiającym” a ………………….. NIP:…………….. REGON:. …………….. zwanym dalej „Wykonawcą” reprezentowana przez: …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)razem zwanych dalej „Stronami”

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdziale 4 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………….......……………………….............................. ……................................................................................................................................................... ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ……................................. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… ………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, adresktórego przedmiotem jest „Usługa pełnienia funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego na robotami remontowo-budowlanymi na Cmentarzu Orląt we Lwowie (Ukraina), NIPocena stanu obiektów Cmentarza Orląt we Lwowie oraz pełnienia funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad robotami remontowo-budowlanymi wykonywanymi w ramach prac robót gwarancyjnych” - Nr postępowania: 13/BDG/PN/2018, REGONoświadczam, KRSże: ……………………….……….……. (miejscowość), email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artdnia ………….……. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data r. …….………….……………………………………………………… (pieczęć i podpis osobyosoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) ……………..………………. ( pieczęć Wykonawcy ) do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest „Usługa pełnienia funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego na robotami remontowo-budowlanymi na Cmentarzu Orląt we Lwowie (Ukraina), ocena stanu obiektów Cmentarza Orląt we Lwowie oraz pełnienia funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad robotami remontowo-budowlanymi wykonywanymi w ramach prac robót gwarancyjnych” - Nr postępowania: 13/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz BDG/PN/2018, Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa: ........................................................................................................................................................ Zarejestrowany Adres: ........................................................................................................................................................ Tel. (wraz z imienną pieczątką…..) Oświadczam…………………………..…………. , że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artFaks. (…..) …………….……………………………………………… Adres e-mail:.................................................................................................................…………. Cena netto za jedną wizytację/odbiór ……………………………. zł (słownie zł netto : ……………………………………….………………..) Cena brutto za jedną wizytacje/odbiór ……………………………………………. Ustawy Prawo zamówień publicznych zł (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w artsłownie zł brutto: ………………………………………………………..) Cena łączna netto za wykonanie zamówienia (cena jednostkowa netto tj. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzpza jedną wizytację/odbiór x 20 wizytacji/odbiorów) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………… (słownie netto zł …………………………………………………………………………………….. Cena łączna brutto za wykonanie zamówienia (cena jednostkowa brutto tj. za jedną wizytację/odbiór x 20 wizytacji/odbiorów) ……………………………………… (słownie netto zł …………………………………………………………………………………….. Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń lub równorzędne uprawnieni, tj. ………………….. ………………………………………… …………………………………………* * Ilość lat doświadczenia w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru (min. 10 lat) ……………….. Nazwa usługi…………………………………. Krótki opis przedmiotu …………………………………………. Zakres nadzorowanej roboty budowlanej ………………………………. Wartość usługi ………………………………………… Pełniona funkcja: ………………………….. Termin realizacji: od………. do………… * Ilość lat doświadczenia w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru (min. 10 lat) ……………….. Nazwa usługi…………………………………. Krótki opis przedmiotu …………………………………………. Zakres nadzorowanej roboty budowlanej ………………………………. Wartość usługi ………………………………………… Pełniona funkcja: ………………………….. Termin realizacji: od………. do………… * Ilość lat doświadczenia w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru (min. 10 lat) ……………….. Nazwa usługi…………………………………. Krótki opis przedmiotu …………………………………………. Zakres nadzorowanej roboty budowlanej ………………………………. Wartość usługi ………………………………………… Pełniona funkcja: ………………………….. Termin realizacji: od………. do………… * Ilość lat doświadczenia w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru (min. 10 lat) ……………….. Nazwa usługi…………………………………. Krótki opis przedmiotu …………………………………………. Zakres nadzorowanej roboty budowlanej ………………………………. Wartość usługi ………………………………………… Pełniona funkcja: ………………………….. Termin realizacji: od………. do………… * Ilość lat doświadczenia w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru (min. 10 lat) ……………….. Nazwa usługi…………………………………. Krótki opis przedmiotu …………………………………………. Zakres nadzorowanej roboty budowlanej ………………………………. Wartość usługi ………………………………………… Pełniona funkcja: ………………………….. Termin realizacji: od………. do………… Rzeczoznawca** Wpisany na listę rzeczoznawców prowadzoną przez Ministra Kultury i dziedzictwa Narodowego w dziedzinie, rzeźba, detal architektoniczny i powierzchnie architektoniczne, specjalizujący się w konserwacji rzeźby. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić jeśli dotyczy) Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne sąw formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: (wypełnić jeśli dotyczy) Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zamówienia i treścią projektu umowy i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Inne informacje: ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………..………………………………. , dn. …………………………… /miejscowość/ /dzień, miesiąc, rok/ ............................................. (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxxx) zawarta w dniu ……….2018 roku w Warszawie pomiędzy: Ministerstwem Kultury i Dziedzictwa Narodowego, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx, NIP: 000-000-00-00, reprezentowanym przez: ……………………………………………………….. zwanym dalej Zamawiającym a ………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)zwaną dalej Wykonawcą, o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. ………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………………, dnia ………………. ………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania . Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) * - w przypadku Wykonawców występujących Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy.. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Świadczenie usług w zakresie utrzymywania czystości oddziałów szpitalnych oraz transportu wewnątrzszpitalnego” oświadczam, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 ust 1 pkt. 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 pkt.1 i 8 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp . ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………….. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w artustawy Pzp. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. naprawcze …………………………………………………………………………………………..…………………...........…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………………………………………………………… ………….. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ……………………………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ……………………………………………….. wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO3 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ….........................................., …............ 2020 r. ………………………………………………………… ............................................................... Data .. podpis i podpis osobypieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Załącznik nr 2 15/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)ZP/2020 Ogólne warunki umowy – dla części I sporządzona w dniu ………………….. pomiędzy Szpitalem Powiatowym im. A. Xxxxxxxxxxxxx w Złotowie przy ul. Szpitalnej 28, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000011762, NIP 000-00-00-000 reprezentowanym przez: zwanym dalej „Zamawiającym”, a ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..reprezentowanym przez: zwanym dalej „Wykonawcą”,

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia do kierowania robotami, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia4 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 Kierownik budowy ……… 2 Kierownik robót w specjalności instalacyjnej urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych …… 3 Kierownik robót w specjalności instalacji sanitarnej ………………… .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 4 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do kierowania robotami budowlanymi i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na zewnątrz kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za opracowanie dokumentacji projektowej: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia projektowe, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia5 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (wraz z imienną pieczątką)w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 2 3 4 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 5 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do projektowych i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – pracowników produkcyjnych: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxxxx do dysponowania wymienionymi osobami Doświadczenie wymagane w SIWZ, niezbędne do wykonania zamówienia publicznego oraz zakres wykonywanych czynności 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Kierownika budowy – p. …………………………. (imię i nazwisko) – zakończone roboty budowlane wykonywane w czynnych budynkach użyteczności publicznej: L.p. Nazwa Inwestycji Zleceniodawca Okres wykonania Opis inwestycji 1 2 3 4 5 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-4/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika