DO REEMBOLSO. Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual ou, ainda, nos casos definidos pela legislação vigente, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano, no prazo e forma definidos por lei. 81000065 Consulta odontológica inicial GERAL 0,25 31,87 81000049 Consulta odontológica de Urgência GERAL 0,25 85 83000089 Exodontia simples de decíduo Elemento 0,25 70 84000198 Profilaxia: polimento coronário 4 Hemi-Arcadas 0,25 25 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Elemento 0,25 75 85100099 Restauração de amálgama - 1 face Elemento 0,25 75 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Elemento 0,25 300 85300047 Raspagem supra-gengival 4 Hemi-Arcadas 0,25 110 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Elemento 0,25 53 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing Região 0,25 20 82000875 Exodontia simples de permanente Elemento 0,25 96 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados Elemento 0,25 210
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Samples: Contrato De Prestação De Assistência Odontológica Registro Ans, Contrato De Prestação De Assistência Odontológica Registro Ans, Contrato De Prestação De Assistência Odontológica Registro Ans
DO REEMBOLSO. Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual ou, ainda, nos casos definidos pela legislação vigente, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano, no prazo e forma definidos por lei. 81000065 Consulta odontológica inicial GERAL 0,25 31,87 81000049 Consulta odontológica de Urgência GERAL 0,25 85 83000089 Exodontia simples de decíduo Elemento 0,25 70 84000198 Profilaxia: polimento coronário 4 Hemi-Arcadas 0,25 25 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Elemento 0,25 75 85100099 Restauração de amálgama - 1 face Elemento 0,25 75 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Elemento 0,25 300 85300047 Raspagem supra-gengival 4 Hemi-Arcadas 0,25 110 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Elemento 0,25 53 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing Região 0,25 20 82000875 Exodontia simples de permanente Elemento 0,25 96 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados Elemento 0,25 210210 devendo, para tanto, apresentar à OPERADORA os seguintes documentos:
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