PRÓTESE. Ajuste Oclusal por acréscimo • Coroa de acetato em dente permanente • Coroa de aço em dente permanente • Coroa de policarbonato em dente permanente • Coroa provisória com pino • Coroa provisória sem pino • Coroa total em cerômero unitária DUT: Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião dentista assistente. • Coroa total metálica unitária - DUT: em dentes permanentes posteriores (pré- molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem restauração metálica fundida, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. • Núcleo de preenchimento • Núcleo metálico fundido • Pino pré-fabricado • Provisório para Restauração metálica fundida • Remoção de trabalho protético • Restauração metálica fundida • Restauração Retida à Pino • Reembasamento de Coroa Provisória • Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
PRÓTESE. Ajuste Oclusal por acréscimo • Coroa de acetato em dente permanente, observada a DUT nº 89 • Coroa de aço em dente permanente, observada a DUT nº 89 • Coroa de policarbonato em dente permanente, observada a DUT nº 89 • Coroa provisória com pino, observada a DUT nº 90 • Coroa provisória sem pino, observada a DUT nº 90 • Coroa total acrílica prensada, observada a DUT nº 90 • Coroa total em cerômero, observada a DUT nº 92 • Coroa total metálica, observada a DUT nº 93 • Diagnóstico por meio de enceramento • Núcleo de preenchimento • Núcleo metálico fundido, observada a DUT nº 94 • Pino pré fabricado, observada a DUT nº 94 • Planejamento em prótese, observada a DUT nº 89 • Reembasamento de coroa provisória • Remoção de trabalho protético • Restauração metálica fundida, observada a DUT nº 95 • Consulta de avaliação de DTM • Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM), observada a DUT nº 96 • Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular – ATM, observada a DUT nº 96 A seguir estão descritas todas as condições de cobertura para os procedimentos relacionados acima quando houver Diretriz de Utilização – DUT, de acordo com o número indicado. DUT Nº 78 Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião- dentista assistente. DUT Nº 79 Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. DUT Nº 80 Xxxxxxxxx obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente: a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes; b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes. DUT Nº 85 Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. DUT Nº 86 Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. DUT Nº 87 Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indica...
PRÓTESE. Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório). Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório). Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório). Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório). Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos. Reembasamento de coroa provisória.
PRÓTESE. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 50,60 12 Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 22,08 12 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 50,60 12 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 22,08 12 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 36 87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 36 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 36 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 89,80 36 85400076 Coroa provisória com pino 33,12 60 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 60 85400092 Coroa total acrílica prensada NC 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400114 Coroa total em cerômero 266,80 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400149 Coroa total metálica 161,00 60 Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400190 Faceta em cerômero NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48 85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 85400262 Pino pré fabricado 82,80 60 Inclui núcleo de preenchimento. 8540027...
PRÓTESE a) Coroa total metálica, restauração Metálica Fundida, coroa total de cerômero – Dentes Permanentes Anteriores (Entende-se como dentes permanentes anteriores, são os dentes definitivos da frente, que correspondem do canino a canino), núcleo metálico fundido, coroa provisória com ou sem pino, pino Pré-fabricado, núcleo de preenchimento, remoção de trabalho protético
PRÓTESE. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo Conserto em Prótese Parcial Removível (exclusivamente consultório) Conserto em Prótese Total (exclusivamente consultório) Coroa Provisória sem Pino Coroa Total em Cerômero (Dentes Anteriores) Coroa Total Metálica Núcleo de Preenchimento Núcleo Metálico Fundido Pino Pré Fabricado Reembasamento para Coroa Provisória Remoção de Trabalho Protético Restauração Metálica Fundida Coroa de Acetato em Dente Permanente Coroa de Aço em Dente Permanente Coroa de Policarbonato em Dente Permanente Amputação Radicular com Obturação Retrograda Amputação Radicular sem Obturação Retrograda Alveoloplastia Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada Biópsia de Boca Biópsia de Lábio Biópsia de Língua Biópsia de Mandíbula Biópsia de Maxila Biópsia de Glândula Salivar Bridectomia Cirurgia para exostose Maxilar Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral Cirurgia para Torus Palatino Controle Pós-Operatório em Odontologia Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos Exérese ou Excisão de Mucocele Exérese ou Excisão de Rânula Exodontia a Retalho Exodontia de Raiz Residual Exodontia Simples de Permanente Exodontia de Permanente por Indicação ortodôntica / Protética Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados Remoção de Dentes Inclusos / Impactados Frenulectomia Labial Frenulectomia Lingual Punção Aspirativa na Região Buco-Maxilo-Facial Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo- Mandibular (ATM) Remoção de Odontoma Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial Sepultamento Radicular Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Nasais Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusal Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução U...
PRÓTESE. Attachment - por elemento • Casquete de moldagem • Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) • Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) • Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) • Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) • Coroa 3/4 ou 4/5 • Coroa total acrílica prensada • Coroa total em cerâmica pura • Coroa total metalo cerâmica • Coroa total metalo plástica – cerômero • Coroa total metalo plástica – resina acrílica • Coroa Veneer • Diagnóstico por meio de enceramento • Faceta em Art Glass • Faceta em cerâmica pura • Faceta em cerômero • Guia cirúrgico para prótese total imediata • Jig ou Front plato - Órtese Reposicionadora • Núcleo Cerâmico • Núcleo de Fibra de Vidro/Carbono • Onlay de Resina Indireta • Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) • Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) • Placa oclusal resiliente • Planejamento em Prótese • Prótese fixa adesiva direta (provisória) • Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) • Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica • Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica • Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) • Prótese parcial fixa em metalo cerâmica • Prótese parcial fixa em metalo plástica • Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) • Prótese parcial fixa provisória • Prótese Parcial Removível Caracterizada • Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão • Prótese parcial removível com grampos bilateral • Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos • Prótese total • Prótese total imediata • Prótese total incolor • Prótese total caracterizada • Provisório para Faceta • Provisório para Inlay/Onlay • Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) • Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) • Restauração em cerâmica pura - inlay • Restauração em cerâmica pura - onlay • Restauração em cerômero - inlay • Restauração em cerômero - onlay • Restauração em resina (indireta) - Inlay • Restauração em resina (indireta) - Onlay • Ponto de solda
PRÓTESE. Conserto de prótese (em laboratório); • Conserto de prótese (em consultório); • Coroa provisória; e • Ajuste oclusal (duas arcadas). Compreende as coberturas do Plano Padrão, acrescidas das coberturas descritas a seguir:
PRÓTESE. Prótese parcial removível provisória; • Prótese total imediata; • Prótese total; • Prótese total dupla; • Reembasamento; • Prótese parcial removível a grampo unilateral; • Prótese parcial removível a grampo bilateral; • Jaqueta em resina; • Coroa veener (metalo-plástica); • Coroa total metálica; • Coroa 3/4 e 4/5; • Núcleo metálico, pré-fabricado ou fibra de vidro; • Restauração metálica fundida; • Elemento de Prótese Fixa Metalo-plástica; e • Prótese Adesiva - 3 elementos. Compreende as coberturas do Plano Plus, acrescidas das coberturas descritas a seguir:
PRÓTESE. Núcleo de preenchimento • Remoção de trabalhos protéticos; • Elemento de prótese-fixa metalo-cerâmica; • Coroa metalo-cerâmica; • Modelos de estudo (superior e inferior); • Inlay/Onlay em Cerômero; e • Placa de mordida miorrelaxante.