CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO

DADOS E CARACTERÍSTICAS DA CONTRATAÇÃO

Qualificação da operadora: CRZ PLANO ODONTOLÓGICO LTDA, pessoa jurídica

de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº 33.803.129/0001-97 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 42.195-2, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxxx xx 000, xxxx 00, Xxxxxx Xxxx Xxxxx, Xxxxxxx, XX, representada neste ato por seus representantes legais, doravante denominada CRUZ DENTAL.

DADOS GERAIS DO PLANO

Nome comercial: PLANO VITAL INDIVIDUAL FAMILIAR

Registro de Produto ANS nº: 485.398/20-9

Tipo de contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Segmentação Assistencial: EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA

Área geográfica de abrangência do Plano: GRUPO DE MUNICÍPIOS

Área de atuação do plano: TERÁ DIREITO A ATENDIMENTO SOMENTE NAS CIDADES RELACIONADAS A SEGUIR: Armazém, Braço do Norte, Capivari de Baixo, Grão-Pará, Gravatal, Imaruí, Imbituba, Jaguaruna, Laguna, Pedras Grandes, Pescaria Brava, Rio Fortuna, Sangão, Santa Rosa de Lima, São Ludgero, São Martinho, Treze de Maio, Tubarão, Orleans, Morro da fumaça, Garopaba.

Formação do preço: pré-estabelecido

Serviços e coberturas adicionais: coberturas restritas ao rol de procedimentos editado pela ANS para a segmentação odontológica.

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

1. Objeto do contrato

1.1. Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica.

1.2. A cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente à época do evento e Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal.

1.3. Este instrumento tem as características de contrato bilateral de adesão, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma dos artigos 458 a

461 do Código Civil, estando sujeito também às disposições do art. 54 da Lei 8.078/90 (CDC).

1.4 Também tem característica de contrato aleatório, assim, a prestação da assistência objeto deste contrato pode vir ou não a acontecer (conforme a necessidade de atendimento dos beneficiários), mas o CONTRATANTE mantém, de qualquer forma, suas obrigações, inclusive de pagamento integral da contraprestação.

2. Condições de Admissão

2.1. Para efeito deste contrato, o CONTRATANTE é o beneficiário titular.

2.2. Podem ser inscritos como beneficiários dependentes as pessoas que façam parte do grupo familiar do beneficiário titular, assim entendidos:

a) O cônjuge;

b) O companheiro, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial.

c) Os filhos e enteados;

d) Os tutelados e os menores sob guarda por força de decisão judicial;

e) Os pais, avós, bisavós, padrastos e madrastas;

f) Os netos;

g) os irmãos;

h) Os tios e sobrinhos;

i) Os sogros, genros e noras, cunhados.

2.3. A inclusão do CONTRATANTE e dos respectivos dependentes será processada por meio da Proposta de Xxxxxx que integra este contrato para todos os fins de direito, ou, ainda, por formulário próprio se a inclusão for posterior a celebração do presente contrato.

2.3.1. O pedido de inclusão de dependentes pelo CONTRATANTE constitui declaração da existência de um dos vínculos mencionados na cláusula anterior, podendo a CRUZ DENTAL solicitar documento hábil que permita a comprovação.

2.3.2. O filho solteiro com idade entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos deverá fazer prova de estar cursando universidade, mediante apresentação, anualmente ou sempre que solicitado pela CRUZ DENTAL, do recibo de pagamento da mensalidade da instituição, ou de declaração desta, na hipótese de não lhe ser cobrada a contraprestação, atestando a frequência no curso.

2.3.3. Far-se-á a prova da convivência mediante a apresentação de “Termo de Convivência” devidamente firmado pelos conviventes.

2.4. É assegurada a inclusão do filho adotado ou sob guarda ou tutela, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias após o deferimento da adoção, da tutela ou da guarda.

2.5. O filho menor de doze anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente pode ser inscrito no plano privado de assistência à saúde em até trinta dias do reconhecimento, aproveitando os prazos de carência cumpridos pelo beneficiário pai.

2.6. A inclusão deverá conter todos os dados dos beneficiários exigidos pela norma em vigor para envio de cadastro de beneficiários à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabendo ao CONTRATANTE atualizá-los e complementá-los sempre que solicitado pela CRUZ DENTAL para o cumprimento das obrigações frente ao órgão regulador.

3. Coberturas e Procedimentos Garantidos

3.1. A cobertura compreende os procedimentos exclusivamente odontológicos realizáveis em consultório, incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados

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pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), específicos da segmentação odontológica, e suas atualizações.

3.1.1. Quando por imperativo clínico for necessária a utilização de estrutura hospitalar para a realização de procedimentos previstos neste contrato, estarão cobertos tão somente os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista.

3.2 Os procedimentos cobertos se sujeitarão aos limites das Diretrizes de Utilização publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4. Exclusões de Cobertura

4.1. São excluídos da cobertura:

a) as despesas com medicamentos prescritos para uso domiciliar;

b) quaisquer serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar, excetuando apenas os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião- dentista na execução dos procedimentos cobertos passíveis de serem executados em consultórios, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; estão excluídas da cobertura as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar decorrentes de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;

c) as despesas com honorários de anestesistas (profissional médico), mesmo para pacientes com necessidades especiais;

d) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

e) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

f) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

g) os serviços realizados por profissionais não cooperados ou credenciados, ressalvados os casos de urgência/emergência quando houver a impossibilidade de atendimento por profissionais cooperados ou credenciados;

h) consultas e tratamentos realizados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;

i) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;

j) os serviços não constantes da cobertura ou do rol de procedimentos vigente à época do evento, ou ainda, em desconformidade com as diretrizes de utilização, conforme disciplinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

k) procedimentos com finalidade estética.

5. Duração do Contrato

5.1. O presente Contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, a partir da data de sua assinatura ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

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5.2. O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial.

5.2.1 Não haverá cobrança de qualquer taxa ou outro valor adicional em decorrência da renovação automática, mantendo-se somente as obrigações do CONTRATANTE assumidas no momento da contratação e seus eventuais reajustamentos.

6. Períodos de Carência

6.1. Os beneficiários não terão direito às coberturas contratadas antes de cumpridos os períodos de carência.

6.1.1. O início da contagem do período de carência se dará na data de início de vigência do presente contrato para o beneficiário incluído no momento da contratação, ou se posteriormente, na data de sua efetiva inclusão no plano.

6.2. Os beneficiários cumprirão os seguintes prazos de carência:

Procedimentos de	Prazo Máximo por Lei	Prazo Contratado
Urgência/Emergência	24 horas	24 horas
Consulta, Diagnóstico, Prevenção, Radiologia	180 dias	30 dias
Odontopediatria	180 dias	60 dias
Dentística, Cirurgia, Ortodontia	180 dias	90 dias
Periodontia, Endodontia	180 dias	120 dias
Prótese	180 dias	180 dias

6.2 A contagem da carência se inicia na data da assinatura do contrato ou da inclusão do beneficiário, se posterior à celebração do contrato, ou do pagamento da primeira mensalidade respectiva, o que ocorrer primeiro.

7. Doenças e Lesões Preexistentes

7.1. Não haverá cobertura parcial temporária ou agravo na contraprestação em razão de lesão ou doença pré-existente à contratação.

8. Atendimento de Urgência e Emergência

8.1. A CRUZ DENTAL assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste instrumento, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, nos casos exclusivos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada de cirurgiões- dentistas.

8.1.1. Os procedimentos de urgência/emergência são os previstos no rol de procedimentos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e suas atualizações.

8.1.2. Nos termos desta cláusula, serão reembolsáveis as despesas odontológicas de urgência/emergência até o limite dos valores previstos na proposta de adesão.

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8.1.3. Os valores máximos de reembolso não serão inferiores ao praticado pela CRUZ DENTAL com sua rede prestadora de serviços.

8.2 O reembolso será efetuado, no montante despendido pelo beneficiário, limitado aos valores fixados neste contrato, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de o pagamento não ser integral:

a) requerimento preenchido em formulário próprio fornecido pela CRUZ DENTAL, solicitando o reembolso;

b) orçamento datado e assinado pelo cirurgião-dentista assistente, declarando todos os dados pessoais do BENEFICIÁRIO, diagnóstico, descrição e justificativa dos procedimentos realizados;

c) recibo assinado pelo cirurgião-dentista assistente, constando o número de sua inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e no cadastro de pessoas físicas do Ministério da Fazenda (CPF/MF), acusando o recebimento dos valores combinados.

d) recibo individualizado por procedimento, assinado pelo cirurgião-dentista assistente.

8.2.1. O beneficiário perderá o direito de requerer o reembolso decorridos 12 (doze) meses da data do evento.

8.3. O atendimento do Beneficiário, mesmo em casos de urgência ou emergência, será realizado mediante a apresentação da carteira de identificação do beneficiário, expedida pela CONTRATADA, e de documento de identidade do Beneficiário ou de seu responsável, caso menor de idade.

8.3.1. Nos casos de urgência ou emergência, caso não esteja portando sua carteira de identificação, o Beneficiário terá o prazo máximo de 2 (dois) dias, a contar do atendimento inicial, para apresentá-la ao profissional que lhe atendeu, juntamente com documento de identidade.

8.3.2. Caso o Beneficiário não apresente a documentação neste prazo, o atendimento será considerado particular, podendo o profissional cobrar pelos serviços e materiais utilizados, bem como outras eventuais despesas, hipótese em que não haverá qualquer desembolso ou reembolso por parte da CONTRATADA.

8.4 A lista dos procedimentos cobertos de urgência/emergência e seus valores de reembolso segue abaixo:

PROCEDIMENTO	CÓDIGO TUSS	VALOR REEMBOLSO
Consulta Odontológica de Urgência	81000049	49,40
Consulta Odontológica de Urgência 24 horas	81000057	98,80
Colagem de Fragmentos Dentários	85100048	49,40
Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo- facial	82000468	49,40
Imobilização Dentária em Dentes Decíduos	85000787	49,40
Imobilização Dentária em Dentes Permanentes	85300020	49,40
Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco- Maxilo-Facial	82001022	83,60

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Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco- Maxilo-Facial	82001030	49,40
Recimentação de Trabalhos Protéticos	85400467	49,40
Redução Simples de Luxação de Articulação TêmporoMandibular (ATM)	82001197	110,20
Reimplante Dentário com Contenção	82001251	172,90
Remoção de Dreno Extra-Oral	82001308	49,40
Remoção de Dreno Intra-Oral	82001316	49,40
Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo- Facial	82001499	49,40
Tratamento de Abscesso Periodontal agudo	85300063	49,40
Tratamento de Alveolite	82001650	49,40
Tratamento de Odontalgia Aguda	85200174	49,40
Tratamento de Pericoronarite	85300080	49,40

9. Mecanismos de Regulação

9.1. Será fornecida pela CONTRATADA a cada um dos beneficiários uma Carteira de Identificação, cuja apresentação será indispensável para a utilização de qualquer tipo de serviço prestado pela mesma ou por sua rede credenciada, sempre acompanhada de documento de identidade, requisição para a realização de exames ou tratamentos e Autorização Prévia da CONTRATADA para a realização do serviço.

9.2. A prestação dos serviços odontológicos cobertos pelo Contrato independe de prévia autorização da CONTRATADA.

Auditoria

9.3 A CRUZ DENTAL, poderá realizar auditoria odontológica, submetendo o beneficiário a exame, como instrumento de controle técnico e operacional dos tratamentos, visando garantir a necessidade e a indicação clínica dos procedimentos odontológicos.

9.3.1. Na aplicação da auditoria odontológica presencial, a CRUZ DENTAL se obriga a garantir o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da apresentação do plano de tratamento.

Divergência Odontológica

9.4. Havendo divergência entre a solicitação do profissional assistente e a auditoria, a definição do impasse ocorrerá através de junta constituída pelo cirurgião-dentista solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por cirurgião-dentista da CRUZ DENTAL e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima, cuja remuneração ficará a cargo da CRUZ DENTAL.

9.5. Será fornecida ao beneficiário titular uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela operadora. A relação também pode ser consultada pela internet.

9.6. A CONTRATADA reserva-se o direito, quando necessário, de modificar ou cancelar o credenciamento de odontologistas ou entidades prestadoras de

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serviços, constantes na relação da rede credenciada, preservando, entretanto, o mesmo nível de atendimento.

9.7. A CONTRATADA fornecerá ao beneficiário titular o Manual do Beneficiário, instrumento de orientação ao Beneficiário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para agilizar o atendimento.

9.8. O manual será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao beneficiário na sede da Contratada, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da internet.

9.9. Os Beneficiários realizarão a solicitação de agendamento de suas consultas e procedimentos diretamente aos profissionais próprios e/ou credenciados.

10. Formação do preço e mensalidade

10.1. O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.

10.2. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CRUZ DENTAL a mensalidade nos valores relacionados na proposta de adesão.

10.2.1. Todos os pagamentos serão realizados diretamente à CRUZ DENTAL, não tendo o credenciado ou qualquer outro prestador autorização para recebimento ou negociação de valores em nome da CRUZ DENTAL.

10.3 O pagamento obedece às seguintes regras:

a) da mensalidade, a cada período mensal, na data de vencimento ajustada, relativa ao número de beneficiários inscritos no plano.

10.3.1. As cobranças emitidas pela CRUZ DENTAL serão baseadas no número de beneficiários no momento de sua emissão, realizando-se os acertos dos valores nos meses subsequentes caso não seja possível sua alteração e remessa até o vencimento.

10.4. Os valores contratados serão pagos até seus respectivos vencimentos pelo meio de cobrança adotado pela CRUZ DENTAL.

10.4.1. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.

10.4.2. Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da CRUZ DENTAL ou pelo e-mail xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx ou telefone (00) 0000-0000 para que não se sujeite às consequências da mora.

10.5 Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores contratados, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ou sua fração diária (0,033% ao dia) e correção monetária de acordo com a variação do Índice Geral de Preços do Mercado da Fundação Xxxxxxx Xxxxxx (IGP- M/FGV), ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2 % (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado.

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10.6. O inadimplemento dos valores contratados poderá acarretar a inscrição do CONTRATANTE, seu representante ou assistente, quando for o caso, em cadastro de restrição ao crédito.

10.7. Eventual recebimento pela Contratada de parcelas em atraso sem a incidência dos encargos moratórios, ou aplicando desconto sobre o seu valor, constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.

10.7.1. O pagamento da mensalidade de um mês não implica na quitação de eventuais débitos anteriores.

11. Reajuste

11.1. Os valores contratados serão reajustados anualmente pela variação do Índice de Preços ao Consumidor do Setor Saúde, da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (IPCSaúde/FIPE), ou pelo índice que venha a substituí-lo.

11.1.1. Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a doze meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este contrato.

11.2. Caso a legislação permita, os valores contratados também serão revisados anualmente levando-se em conta a elevação de preços observados para cada componente do custo assistencial, compreendendo os materiais, a inclusão de procedimentos obrigatórios cobertos e o preço e respectivos reajustes aos prestadores de serviços.

11.3. Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas mensalidades terão reajuste integral na data de reajustamento do presente contrato, entendendo-se o aniversário como data base única.

12. Faixas Etárias

12.1. Neste plano não haverá reajuste em função da faixa etária dos beneficiários.

13. Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário Exclusão

13.1. O Beneficiário Dependente será excluído do plano nos casos de:

a) perda da condição de dependência definida nas condições de admissão deste contrato;

b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;

c) pedido do CONTRATANTE.

13.2. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o contrato, sendo assegurado as Beneficiários Dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

13.2.1. O direito previsto no item 13.2 deste contrato não se aplica nos casos de rescisão unilateral do contrato por fraude ou falta de pagamento da mensalidade.

13.3. A efetivação da exclusão se opera:

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a) por iniciativa da CRUZ DENTAL, nas hipóteses previstas neste contrato, no último dia do mês seguinte ao do recebimento da notificação pelo CONTRATANTE;

b) por pedido do CONTRATANTE, na data da solicitação.

13.3.1. Enquanto não efetivada a exclusão do beneficiário mantém-se a obrigação do pagamento das mensalidades respectivas, bem como todos os direitos garantidos pelo presente contrato.

13.3.2. Cessa a responsabilidade da CRUZ DENTAL pelos atendimentos a partir da efetivação da exclusão.

Penalidade por Exclusão Antecipada

13.4. Tratando-se de contratação familiar, se a exclusão do dependente ocorrer antes de completados 12 (doze) meses de sua inclusão, o CONTRATANTE pagará multa pecuniária equivalente a 30 % (trinta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do prazo mencionado.

13.4.1. A multa não será devida em caso falecimento ou exclusão pela CRUZ DENTAL por perda da condição de dependente.

14. Rescisão/Suspensão Denúncia

14.1. Antes do prazo de 12 (doze) meses iniciais de vigência, é facultado ao CONTRATANTE denunciar o presente contrato sujeitando-se ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 30 % (trinta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.

14.2. Após os 12 (doze) meses iniciais de vigência o contrato poderá ser denunciado pelo CONTRATANTE sem a incidência da multa de que trata a cláusula anterior.

14.3. O encerramento do contrato pela denúncia do CONTRATANTE ocorrerá na data de sua solicitação à CRUZ DENTAL

14.3.1. Enquanto não encerrado o contrato mantém-se a obrigação do pagamento das mensalidades respectivas, bem como todos os direitos garantidos pelo presente contrato.

14.3.2. Cessa a responsabilidade da CRUZ DENTAL pelos atendimentos a partir do encerramento do CONTRATO.

Rescisão

14.4. Será considerado rescindido este contrato:

a) se houver atraso no pagamento das obrigações por período superior a

60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o CONTRATANTE tenha sido comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, sem prejuízo do direito da CRUZ DENTAL exigir a quitação dos valores devidos, com suas consequências moratórias.

b) ocorrendo fraude comprovada.

14.4.1. Sendo permitida legalmente a redução do período de inadimplência (60 dias), para efeito de rescisão ou suspensão, este contrato se adaptará às novas condições vigentes.

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14.4.2. Caso o CONTRATANTE seja notificado após o quinquagésimo dia de inadimplência terá, sempre, no mínimo, mais dez dias de inadimplência para que seja possível afastar a rescisão do contrato.

14.5. Ocorrendo a rescisão antes dos 12 (doze) meses iniciais de vigência, o CONTRATANTE se sujeitará ao pagamento multa pecuniária equivalente a 30 % (trinta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.

14.6. A responsabilidade da CRUZ DENTAL pelos atendimentos cessa no último dia do prazo da notificação de rescisão.

Disposições Comuns

14.7. Ocorrendo qualquer das hipóteses de extinção do contrato (denuncia ou rescisão), no prazo previsto entre a data da notificação/comunicação e do término da relação, não haverá inclusão ou exclusão imotivada de beneficiários.

15. Disposições Gerais

15.1. Adotou-se neste contrato o gênero masculino quando há referência ao(à) CONTRATANTE, aos(às) beneficiários(as), aos(às) filhos(as), aos(às) menores etc.

15.2. A CRUZ DENTAL não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com quaisquer prestadores.

15.3. Considera-se fraude para efeito deste contrato:

a) qualquer ato ilícito praticado pelos beneficiários na utilização do objeto deste instrumento;

b) utilização indevida da carteira de identidade do beneficiário, assim entendido, também, a sua utilização por terceiros;

c) omissão ou distorção de informações em prejuízo da CRUZ DENTAL ou do resultado de perícias, exames ou auditorias, quando necessários;

d) descumprimento das condições pactuadas, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste instrumento.

15.3.1. No conceito de fraude incluem-se a má-fé, a deslealdade, o esquecimento voluntário para postergar a informação, a mentira etc.

15.4. O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer beneficiário, a critério da CRUZ DENTAL, ensejará pedido de reembolso das despesas e indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências.

15.4.1. Considera-se uso indevido do cartão de identificação para efeito deste contrato:

a) para obter atendimento, mesmo que na forma CRUZ DENTAL, pelos beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato;

b) em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam beneficiários, com ou sem o conhecimento destes.

15.5. É obrigação do CONTRATANTE a atualização de seu cadastro junto à CRUZ DENTAL de forma escrita e comprovada.

15.6. Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.

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15.7. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

15.8. O CONTRATANTE, por si e por seus dependentes, autoriza a CRUZ DENTAL a:

a) prestar todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde;

b) obter o diagnóstico odontológico sempre que necessário, tanto para fins de reembolso aos beneficiários como para fins de informações odontológicas.

15.8.1. Ficam desde já autorizadas que as informações de que trata o item “b” desta cláusula serão prestadas pelos cirurgiões-dentistas cooperados/assistentes, ou pelos serviços credenciados.

15.8.2. As partes se comprometem a observar a legislação relativa ao sigilo odontológico, e a CRUZ DENTAL fica responsável em tomar todas as precauções necessárias para manter o sigilo técnico sobre o fluxo de informações obtidas em decorrência das atividades descritas no objeto deste instrumento, obedecendo ao que determina o Código de Ética Odontológica.

15.9. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão, o Cartão de Identificação, a Tabela Referencial, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), o Guia de Leitura Contratual (GLC) e demais anexos firmados pelas partes.

15.10. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente nesta data, assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação.

16. Definições

16.1. Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições:

I – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS: autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

II - BENEFICIÁRIO: é a pessoa física que usufruirá os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de dependente.

III – CARÊNCIA: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratadas.

IV- CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula onde se determina a identidade do beneficiário (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada etc.) e é, também, o comprovante de sua inscrição no plano.

V – COBERTURA: é a assistência à saúde contratada que o beneficiário tem direito. VI- CONSULTA: é o ato realizado pelo cirurgião-dentista que avalia as condições clínicas do beneficiário.

VII - CONTRATANTE: é a pessoa física (qualificada na proposta de xxxxxx em anexo) que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde odontológica para si e seus dependentes.

VIII – CONTRATADA: é a operadora de planos privados de assistência à saúde,

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denominada no contrato como CRUZ DENTAL, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de seus cirurgiões-dentistas credenciados.

IX - CONTRATO INDIVIDUAL/FAMILIAR: é um contrato de xxxxxx, cujo CONTRATANTE é uma pessoa física, com ou sem inclusão de seu grupo familiar. X – CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável com outrem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; amigado; xxxxxxxx; companheiro.

XI – INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um beneficiário no plano.

XII- MENSALIDADE: é a quantia a ser paga mensalmente à CRUZ DENTAL, em face das coberturas previstas no contrato, ou sua mera disponibilidade; contraprestação.

XIII – PLANO: é a opção de coberturas adquirida pelo CONTRATANTE.

XIV – PROPOSTA DE XXXXXX: é o documento preenchido pelo CONTRATANTE que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato.

XV – TABELA DE REFERÊNCIA OU REFERENCIAL: é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde.

19. Eleição do Foro

19.1. Para dirimir eventuais questões oriundas deste contrato fica eleito o Foro da Comarca do domicílio do CONTRATANTE.

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