Common use of Schweigepflichtentbindungserklärung Clause in Contracts

Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass der Psychotherapeut für die Beantragung der Kostenübernahme einen Bericht über die Beschwerden, die Problematik und den Therapieplan übermittelt, der anonymisiert an einen unabhängigen Gutachter weitergeleitet wird. Insoweit entbinde ich hiermit den Psychotherapeuten von seiner Schweigepflicht ausdrücklich. Ich bin mir bewusst, dass meine Erklärung jederzeit widerruflich ist. Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. Sorgeberechtigten

Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass der Psychotherapeut für die Beantragung der Kostenübernahme bei der Krankenkasse einen Bericht über die Beschwerden, die Problematik und den Therapieplan übermittelt, der anonymisiert an einen unabhängigen Gutachter weitergeleitet wird. Insoweit entbinde ich hiermit den Psychotherapeuten von seiner Schweigepflicht ausdrücklich. Ich bin mir bewusst, dass meine Erklärung jederzeit widerruflich ist. Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. Sorgeberechtigten

Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass der Psychotherapeut Psychotherapeut/die Psychotherapeutin für die Beantragung der Kostenübernahme einen Bericht über die Beschwerden, die Problematik und den Therapieplan übermittelt, der anonymisiert an einen unabhängigen Gutachter weitergeleitet wird. Insoweit entbinde ich hiermit den Psychotherapeuten / die Psychotherapeutin von seiner / ihrer Schweigepflicht ausdrücklich. Ich bin mir bewusst, dass meine Erklärung jederzeit widerruflich ist. Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. SorgeberechtigtenUnterschrift des gesetzlichen Vertreters und/oder der gesetzlichen Vertreterin

Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass der Psychotherapeut Psychotherapeut/die Psychotherapeutin für die Beantragung der Kostenübernahme einen Bericht über die Beschwerden, die Problematik und den Therapieplan übermittelt, der anonymisiert an einen unabhängigen Gutachter weitergeleitet wird. Insoweit entbinde ich hiermit den Psychotherapeuten / die Psychotherapeutin von seiner / ihrer Schweigepflicht ausdrücklich. Ich bin mir bewusst, dass meine Erklärung jederzeit widerruflich ist. _ _ Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. Sorgeberechtigten_ _ Unterschrift des gesetzlichen Vertreters und/oder der gesetzlichen Vertreterin