PAGO DE INDEMNIZACIONES Para tener derecho a los beneficios que otorgan las coberturas de esta póliza, el asegurado o los beneficiarios, en su caso, deberán, tan pronto como sea posible, acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias, según lo dispuesto en el artículo N° 524, N° 8 del Código de Comercio. De esta manera, deberán justificar debidamente la cantidad reclamada y deberán proporcionar las pruebas necesarias para demostrar, en forma clara y precisa, que la lesión o lesiones corporales tuvieron su origen directa y precisamente en un accidente o enfermedad, según corresponda a la cobertura reclamada. Asimismo, se requerirá la documentación que conforme a la naturaleza de la cobertura acredite los gastos o perjuicios susceptibles de indemnización, conforme se indica en las presentes Condiciones Generales del seguro.
a) Antecedentes para el pago del siniestro: Al fallecimiento, invalidez, pérdidas o lesiones a consecuencia de un accidente del asegurado, el contratante o los beneficiarios, acreditando su calidad como tales, podrán exigir el pago del capital asegurado, llenando el formulario de denuncio de siniestros provisto por la aseguradora, adjuntando los siguientes antecedentes en documentos originales:
1) Certificado de Defunción del asegurado, si corresponde;
2) Certificado de Nacimiento u otro documento mediante el cual se acredite la fecha de nacimiento del asegurado,
3) Parte policial y alcoholemia, si correspondiese, cuando se trate de un accidente o una causa distinta de muerte natural,
4) Cualquier otro Informe o declaración, certificados o documentos, en especial los relativos a la causa que motiva el cobro del siniestro del asegurado, destinados a probar la coexistencia de todas las circunstancias necesarias, que permitan establecer la responsabilidad del asegurador.
5) Documentos necesarios destinados a acreditar la identificación de los beneficiarios.
6) En caso de reembolso de gastos médicos u hospitalización todos por accidente, será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado, de las boletas o facturas originales, comprobatorias de los gastos efectuados, como asimismo, el programa médico en el que se prescriban las prestaciones, exámenes o insumos que originan dichos gastos, debiendo completarse el formulario proporcionado por la aseguradora. En caso que el asegurado tuviese beneficios en alguna institución de salud estatal, privada o bienestar, deberá hacer uso de ellos previamente. En ese evento, no será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas se presentan documentos comprobatorios de los beneficios ya recibidos y del real gasto incurrido por el asegurado. En estos casos sólo serán reembolsados los gastos que realmente sean de cargo del asegurado.
b) Determinación de la invalidez: La aseguradora determinará, de conformidad a las “Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones”, establecidos conforme a las normas del DL N° 3.500, si se ha producido la invalidez total y permanente a consecuencia de un accidente del asegurado, conforme a las pruebas presentadas y los exámenes médicos, clínicos y/o de laboratorio requeridos, en un plazo máximo de 30 días, contados desde la fecha en que haya recibido todos los antecedentes necesarios para la liquidación. La aseguradora comunicará al asegurado su aprobación o rechazo a la solicitud de invalidez presentada, por carta certificada u otro medio fehaciente dirigida al último domicilio que el contratante tenga registrado en la aseguradora. El menoscabo del asegurado deberá necesariamente haber sido evaluado conforme a las "Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones", de tal manera que tratándose de asegurados cuya invalidez total y permanente a consecuencia de un accidente haya sido calificada y dictaminada en conformidad con las "Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones", la aseguradora se pronunciará acerca si el accidente acaeció dentro de la vigencia de este seguro. Adicional a ello, la aseguradora deberá pronunciarse si es aplicable o no alguna exclusión de las señaladas en el artículo N° 5 precedente. Por el contrario, si el menoscabo del asegurado no ha sido evaluado conforme a las "Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones”, la aseguradora procederá a evaluar el menoscabo aplicando las “Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones", conjuntamente con pronunciarse si el accidente acaeció dentro de la vigencia de este seguro. Adicional a ello, la aseguradora se pronunciará si es aplicable o no alguna exclusión de las señaladas en el artículo N° 5 precedente. El asegurado, dentro de los quince (15) días siguientes a la comunicación de la determinación de la aseguradora, podrá requerir por una única vez que la invalidez total a consecuencia de un accidente sea evaluada por una junta compuesta por tres (3) médicos cirujanos, elegidos por él, de entre una nómina de cinco (5) o más médicos propuestos por la aseguradora, los que deberán encontrarse ejerciendo, o que hayan ejercido por al menos un año, como miembros de las Comisiones Médicas Regionales o de la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones. La Junta Médica evaluará la invalidez total y permanente del asegurado, pronunciándose si se encuentra inválido en forma total y permanente, conforme a los conceptos descritos en esta cláusula adicional y a las “Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Sistema de Pensiones", determinando, si procede, a su vez la fecha en que se produjo la invalidez. La Junta Médica podrá someter al asegurado a los exámenes médicos que considere necesarios, cuyos costos serán soportados en partes iguales entre el asegurado y la aseguradora. Toda declaración o dictamen de invalidez o incapacidad será considerado por la aseguradora como un antecedente adicional y referencial, pero no vinculante al momento de liquidar el siniestro. Durante el período de evaluación, y hasta que proceda al pago definitivo de indemnización correspondiente por parte de la aseguradora, el contratante deberá continuar con el pago regular de la prima. Si se procediere a aceptar por la aseguradora el siniestro, se hará devolución de la prima pagada desde la fecha de declaración de la invalidez cubierta por este seguro.
c) Pago de la indemnización: Recibido los antecedentes que motivan la exigibilidad de la indemnización, la aseguradora evaluará su procedencia en un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la presentación de la documentación requerida. Vencido dicho plazo y habiéndose determinado la procedencia del pago, la aseguradora pagará de inmediato el monto de la indemnización.
PÉRDIDA DEL DERECHO A SER INDEMNIZADO Las obligaciones de la Compañía quedarán extinguidas:
1. Si se demuestra que el Asegurado, Conductor, el Beneficiario o los representantes de éstos, con el fin de hacerla incurrir en el error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluyan o puedan restringir dichas obligaciones, de acuerdo con lo establecido en los artículos 8, 9, 10, 47 y 48 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
2. Si hubiere en el siniestro dolo o mala fe del Asegurado, Conductor, Beneficiario, o de sus respectivos causahabientes.
3. Si se demuestra que el Asegurado, Conductor, Beneficiario o los representantes de éstos, con el fin de hacerla incurrir en error, no proporcionan oportunamente la información que la Compañía solicite sobre hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.