CONTRAT DE SEJOUR OU

Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes E.H.P.A.D.

« Le Prieuré »

CONTRAT DE SEJOUR OU

DOCUMENT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE

00000 XXXXXXXXXXX

 : 00.00.00.00.00

Fax : 00.00.00.00.00

Courriel : xx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxx@xxxxxx.xx

S O M M A I R E

ARTICLE 1 - LA DUREE DU SEJOUR 4

ARTICLE 2 - LES CONDITIONS D’ADMISSION 4

ARTICLE 3 - PRESTATIONS ASSUREES PAR L’ETABLISSEMENT 6

3-1 Description du logement et du mobilier fourni par l’établissement

Page 2 sur 24 ADM/FE/14- janvier 2019

 Vu le décret n°2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant en EHPAD,

 Vu le décret n°2010-1731 relatif à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD,

 Vu la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ;

 Vu le décret 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou au document individuel de prise en charge prévu par l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles.

 Vu l’arrêté du 8 septembre 2003 établissant la charte des droits et libertés de la personne âgée,

(annexe n°1).

 Vu l’avis favorable du Conseil de la Vie Sociale en date du 15 octobre 2008, modifié le 16 avril 2012 et le 28 septembre 2016

 Vu la délibération du Conseil d’Administration en date du 24 octobre 2002, modifiée le 13 octobre 2008, le 23 avril 2012, 16 septembre 2014 et le 06 octobre 2016.

 Vu la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015.

P R E A M B U L E

Le contrat de séjour est élaboré sur la base des lois et règlements en vigueur.

Il a pour objet de définir les droits et les obligations de l’établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.

L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (E.H.P.A.D.) de PONTVALLAIN, est un établissement public autonome signataire d’une convention tripartite avec l’Etat et le Département de la Sarthe depuis le 27 décembre 2004, renouvelée une première fois le 1 janvier 2010. Cet établissement accueille des personnes âgées dépendantes ou non, présentant ou non des troubles du comportement ou des troubles cognitifs.

L’établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale et de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (A.P.A.).

L’établissement répond également, aux normes pour l’attribution de l’allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d’en bénéficier. L’établissement n’est pas conventionné pour l’APL.

Les personnes appelées à souscrire un contrat de séjour sont invitées à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Elles peuvent lors de la signature se faire accompagner de la personne de leur choix.

Le contrat de séjour est conclu entre :

 d’une part, l’ E.H.P.A.D. de PONTVALLAIN, représenté par son directeur,

 d’autre part, M…………………………………………………………………………

né(e) le ……………………….. à ……………………………………………………..

dont l’adresse antérieure est ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….. dénommé(e) ci-après le résident,

représenté(e) le cas échéant par M……………………………………………………

né(e) le ………………….. à …………………………………………………………..

domicile …………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………… lien de parenté, ……………………………………………………………………………

dénommé(e) ci-après son représentant légal ou à défaut la personne de son choix. (Rayer la mention inutile)

En cas de protection juridique, joindre une photocopie de jugement.

Il est convenu ce qui suit :

ARTICLE 1 - LA DUREE DU SEJOUR

Le présent contrat est conclu pour :

 pour une période de réservation à compter du à l’issue de cette période de réservation, le

contrat est pour une période indéterminée

 pour une durée indéterminée à compter du …………………..

 pour une durée déterminée du ………………. au ……………...

La date d’entrée du résident est fixée par les deux parties.

La date de départ de la facturation des prestations d’hébergement, même si le résident décide d’arriver à une date ultérieure, est la date de réservation (annexe n°2).

ARTICLE 2 - LES CONDITIONS D’ADMISSION

L’établissement accueille des personnes seules ou en couple en chambre individuelle uniquement.

Une priorité d’admission est prévue pour les ressortissants des caisses de retraites suivantes : CANCAVA – ISICA – ORGANIC – IRSCO – CRIS – CARCEPT - IRCANTEC.

Avant l’admission d’un résident, une visite de l’établissement est souhaitable.

L’accueil de la personne âgée dans l’institution doit faciliter son intégration. L’entrée du résident doit être la conséquence d’une décision pleinement éclairée selon la loi du 28/12/2015 sur l’adaptation de la société au vieillissement. La recherche du consentement est réalisée à l’admission, un entretien est systématiquement proposé au résident

La décision d’admission est prise par le directeur de l’établissement après consultation et avis de la commission d’admission.

Le résident doit constituer un dossier administratif complet comprenant les pièces suivantes qui sont à remettre dès l’entrée :

 les noms, adresses et numéros de téléphone des membres de la famille qu’il faut contacter pour transmettre toute information,

 une copie de la carte d’identité,

 une photocopie du livret de famille,

 sa carte d’immatriculation à l’assurance maladie et son attestation (à actualiser),

 sa carte de mutuelle (s’il en dispose) (à actualiser régulièrement),

 son assurance responsabilité civile (à renouveler chaque année),

 une copie du jugement dans le cas de l’existence d’une protection juridique,

 la dernière feuille d’imposition ou de non imposition,

 les justificatifs des ressources (derniers titres de retraite et de pension…),

 un relevé d’identité bancaire.

Si vous souhaitez constituer un dossier de demande d’allocation logement, d’aide sociale ou d’APA (hors Sarthe), des imprimés vous seront fournis par le secrétariat que vous devrez compléter.

Il appartient au résident ou à son représentant légal d’effectuer les démarches administratives (demande d’allocation logement, d’aide personnalisée à l’autonomie, branchement téléphone, changement d’adresse). Le service accueil-admission de l’établissement peut toutefois informer, conseiller et orienter le résident ou sa famille.

En outre, le résident doit produire un dossier médical constitué des pièces suivantes à remettre dès l’entrée :

 le dossier médical fourni par le médecin traitant,

 le nom et l’adresse des médecins spécialistes qui ont l’habitude de suivre son état de santé,

 les comptes rendus d’hospitalisations, des examens complémentaires et des consultations spécialisées,

 la carte de groupe sanguin et de vaccination,

 le contrat obsèques ou le nom et téléphone des pompes funèbres,

 la carte de don du corps.

Le résident a le libre choix de :

 son médecin traitant

 son lieu d’hospitalisation

 son ambulancier

 son kinésithérapeute

 son pharmacien

Le résident doit désigner une personne de son choix dès son entrée dans l’établissement (personne référente). Celle-ci est chargée de la gestion administrative, financière et veille aux différents besoins de sa vie quotidiennement…

Le résident peut désigner une personne de confiance (un parent, un proche ou le médecin traitant). Celle-ci peut être consultée par l’usager lorsque ce dernier rencontre des difficultés dans la connaissance et la compréhension de ses droits. En outre elle peut être invitée par l’intéressé à l’accompagner à l’entretien qui, en vue de la conclusion du contrat de séjour, sera consacré à la vérification de la validité de son consentement. Elle sera consultée pour tout ce qui concerne son état de santé.

L’EHPAD de Pontvallain dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des résidents et à réaliser, le cas échéant, des travaux statistiques à usage du service.

Les informations recueillies lors de votre entrée, feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique. Ces informations sont réservées à l’équipe médicale qui vous suit ainsi que pour les données administratives, au service de facturation et aux autorités compétentes.

Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant en vous adressant au directeur de l’établissement (Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés).

ARTICLE 3 - PRESTATIONS ASSUREES PAR L’ETABLISSEMENT

Les modalités de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement remis au résident avec le présent contrat. La signature du présent contrat vaut acceptation du règlement de fonctionnement.

Tout changement dans les prestations assurées par l’établissement doit faire l’objet d’un avenant annexé au présent contrat.

Toute modification résultant d’une décision des autorités de tarification (Conseil Départemental, Etat) et qui s’impose à l’établissement sera portée à la connaissance du résident, de son représentant légal, ou à défaut de la personne de son choix par voie d’affichage dans l’établissement.

3-1 Description du logement et du mobilier fourni par l’établissement

3-1-1 La chambre

A la date de la signature du contrat, la chambre n° ………est attribuée à M…........................................

Le résident peut amener des effets et du mobilier personnel s’il le désire (table, chaise …) dans la mesure où les normes de sécurité incendie sont respectées et que l’agent d’entretien l’ait vérifié.

La chambre, cependant, doit rester fonctionnelle. Un état des lieux contradictoire et un inventaire sont dressés à l’entrée (ADM FE 52) et annexés au contrat de séjour. Cet inventaire doit être mis à jour par la famille si des objets sont apportés ou retirés en cours de séjour. Un état de sortie contradictoire aura lieu le jour de la sortie du résident.

Les cadres et les photos doivent être fixés par le service technique (pas de scotch, de trous …). Les prises multiples (rallonges) doivent être posées par l’agent d’entretien afin d’en contrôler la conformité (seules les rampes électriques sont autorisées).

A sa demande, une clé de sa chambre sera remise au résident (annexe n° 3). En cas de perte, elle devra être refaite à ses frais.

Un changement de chambre peut être décidé par la résidence, selon l’état de santé du résident, ou si son état n’est plus adapté au service. Les personnes admises dans l’unité pour personnes âgées désorientées (Les Vendanges – UPAD) pourront déménager et changer de service, après l’avis de l’équipe et tenue d’une réunion de synthèse.

3-1-2 L’eau, l’électricité et le chauffage

Ces prestations sont fournies par l’établissement et les charges correspondantes sont intégrées dans le tarif hébergement.

3-1-3 L’entretien courant de la chambre

Le personnel de l’établissement assure l’entretien courant de la chambre, des sanitaires ainsi que l’hygiène des locaux.

L’établissement se charge de faire effectuer les réparations et/ou améliorations à réaliser dans la chambre. En fonction du type et de la durée des travaux à réaliser, le résident peut être temporairement hébergé dans une autre chambre. Le résident, son représentant légal ou à défaut la personne de son choix sera informé des travaux à réaliser. Dans ce cas, le résident, son représentant légal ou la personne de son choix ne pourra pas demander une minoration du montant des frais de séjour.

3-2 La restauration

Le déjeuner et le dîner sont pris dans les salles à manger d’étage sauf si l’état de santé du résident justifie qu’il soit pris en chambre.

Le petit déjeuner est pris soit en chambre, soit dans la salle en manger de l’étage.

Les mesures diététiques et alimentaires particulières, prescrites sur ordonnance, compatibles avec les contraintes du service, sont respectées par l’établissement. Les familles et proches doivent veiller à ne pas compromettre ces mesures nutritionnelles mises en place.

Pour des raisons de sécurité alimentaire, il est formellement interdit aux familles d’apporter des aliments à risque (huîtres, rillettes…) sauf autorisation exceptionnelle auprès de la direction.

Le résident peut consulter la diététicienne de l’établissement.

En cas d’absence ou retard du résident aux repas, le service doit être prévenu.

3-3 Le linge et son entretien

Le linge de table et les draps sont fournis et entretenus par l’établissement.

Le linge personnel est entretenu par l’établissement sans surcoût, à la condition expresse qu’il soit marqué par la famille (nom et prénom tissés sur ruban et cousus sur le vêtement). L’établissement n’assure pas le nettoyage du linge fragile ni le nettoyage à sec.

La famille peut, si elle le souhaite, assurer l’entretien du linge personnel du résident. Dans ce cas, le résident ne pourra prétendre à aucune diminution du tarif hébergement.

Le linge personnel devra être renouvelé aussi souvent que nécessaire.

Des référents linge réalisent un inventaire du trousseau du résident de façon régulière au cours du séjour et sollicitent la famille si besoin.

3-4 Animations, loisirs

Les actions d’animation régulièrement organisées par l’établissement ne donnent pas lieu à une facturation.

Cependant, lors de spectacles, sorties ou voyages, une participation financière peut être demandée. Lors de sorties à l’extérieur de l’établissement aucune information ni autorisation spécifique ne sera demandée à la famille ; la signature de ce contrat vaut autorisation permanente.

3-5 Dispositions relatives aux prestations restant à la charge du résident

3-5-1 La constitution et le renouvellement du trousseau

Le résident doit disposer d’un trousseau qui doit respecter la liste présente dans le livret d’accueil. Le trousseau doit être renouvelé par le résident ou le représentant légal au fur et à mesure des besoins et vérifié au moins une fois par an.

3-5-2 Le téléphone et la télévision

Les chambres sont pré-équipées. Tout résident peut solliciter l’installation du téléphone dans sa chambre auprès de France Télécom (1014). La ligne est directe, personnelle et a un numéro propre. Les frais d’accès au réseau, l’abonnement ainsi que les communications téléphoniques sont à la charge du résident.

L’appareil téléphonique n’est pas fourni par l’établissement.

Il n’est pas prévu d’équipement pour parabole.

Le résident peut installer son téléviseur personnel dans sa chambre sous réserve du respect des règles de sécurité. Un technicien agréé doit établir un certificat de bon fonctionnement qui sera classé dans le dossier administratif. Dans le cas d’un téléviseur neuf ou de moins de 2 ans, une copie de la facture devra être fournie.

3-5-3 La restauration des accompagnants

Lorsque le service le permet, le résident peut inviter les personnes de son choix au déjeuner. Un maximum de 2 à 3 personnes sera accepté par résident et pour 3 ou 4 résidents pour l’ensemble de l’établissement.

Le secrétariat, qui est le seul habilité à gérer ce service, doit être prévenu, et lui seul, au plus tard 48 heures avant l’invitation à déjeuner des parents ou amis.

Les repas seront pris en compagnie du résident dans la salle de restauration particulière mise à la disposition des familles (dans le bâtiment Beausoleil) de 12 heures à 14 heures (horaires qui devront être respectés) ou au choix dans la salle à manger du service avec les autres résidents.

Le prix du repas est fixé par le Conseil d’Administration et communiqué aux intéressés chaque année par voie d’affichage. Celui-ci est à la charge des familles qui doivent s’en acquitter, le jour même, auprès du secrétariat ou des agents de service, par chèque à l’ordre du Trésor Public.

3-5-4 Les détériorations dûment constatées

Le résident veillera aussi au respect de sa chambre en évitant toute détérioration. Celle-ci, en effet, pourrait lui être facturée, après que la direction de notre établissement l’aura constatée après constat lors de l’état des lieux de sortie.

3-5-5 Coiffure

Un salon de coiffure est à la disposition des résidents.

Les coiffeurs extérieurs à l’établissement peuvent utiliser ce salon sous réserve de la production d’un diplôme et d’une responsabilité civile et la signature d’une convention avec l’établissement. Ils doivent prévenir le service de leur passage.

Ces prestations sont à la charge du résident.

3-5-6 Pédicure

Un salon est à la disposition des résidents.

Les pédicures extérieurs à l’établissement peuvent utiliser ce salon sous réserve de la production d’un diplôme et d’une responsabilité civile et la signature d’une convention avec l’établissement. Ils doivent prévenir le service de leur passage.

Ces prestations sont à la charge du résident.

3-6 Aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne

Les aides qui peuvent être apportées au résident concernent la toilette, l’habillement, l’alimentation, les déplacements dans l’enceinte de l’établissement et toutes mesures favorisant le maintien de l’autonomie et la socialisation (certains déplacements à l’extérieur de l’établissement, ateliers d’animation…).

Les autres déplacements à l’extérieur de l’établissement et notamment les consultations chez les médecins spécialistes ou dans les établissements de santé sont à la charge du résident. La famille sera informée des rendez-vous afin de pouvoir s’organiser.

L’établissement accompagnera le résident dans l’accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, dans l’objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d’autonomie.

3-7 La pratique religieuse, politique et / ou philosophique

Les conditions de la pratique religieuse, politique ou philosophique, y compris la visite de représentants des différentes confessions, sont facilitées pour les résidents qui en font la demande.

Les personnels et les bénéficiaires s’obligent à un respect mutuel des croyances, convictions et opinions.

Ce droit à la pratique religieuse s’exerce dans le respect de la liberté d’autrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal de l’établissement.

Un service religieux catholique est célébré périodiquement dans l’établissement.

3-8 Le droit à l’image

Sauf avis expressément exprimé, le résident autorise l’établissement à afficher dans l’établissement ou à insérer dans le livret d’accueil ou sur le site internet, des photographies ou des vidéos sur lesquelles il pourrait être reconnu distinctement (annexe n°4).

3-9 Le courrier

Le courrier personnel du résident est distribué quotidiennement. L’ouverture du courrier appartient au résident. Lorsque le résident ne peut recevoir son courrier, la famille, le représentant légal ou à défaut la personne de son choix doit faire le nécessaire auprès des services de la poste pour effectuer un changement d’adresse. Une aide peut être apportée au résident pour la lecture de ce courrier. Un vaguemestre est à sa disposition.

Des enveloppes de réexpédition timbrées doivent être fournies à l’établissement pour les courriers de certaines administrations qui arrivent sur le lieu de résidence (CAF, impôts …). En cas d’absence de ces enveloppes, le courrier sera déposé dans la chambre du résident.

Une boîte aux lettres est à la disposition des résidents. La levée a lieu à 15h00 du lundi au vendredi (hors jour férié).

ARTICLE 4 – SOINS - SURVEILLANCE MEDICALE ET PARAMEDICALE

4-1 : Organisation médicale et soignante

L’établissement assure une permanence soignante 24h/24.

Les effectifs alloués à l’établissement sont fondés sur la base de la convention tripartite pluriannuelle en application dans l’établissement et sur la base des crédits alloués par les autorités de tarification.

La nuit, il n’y a pas de présence médicale ni d’infirmières. Un binôme composé d’aide-soignante et agent de service est présent pour l’ensemble de l’établissement et assure des rondes régulières.

Médecins généralistes et spécialistes

Le libre choix du médecin, de même que le libre choix des intervenants paramédicaux est garanti au résident dans le cadre des modalités réglementaires en vigueur. Les professionnels de santé appelés à intervenir au sein de l'établissement doivent conclure avec ce dernier un contrat prévu à l'article R. 313-30-1. La liste des professionnels ayant conclu un contrat avec l’établissement est mise à jour et tenue, à titre d'information, à la disposition des personnes accueillies ou de leurs représentants légaux.

L’établissement ayant opté pour un tarif global, les honoraires des médecins libéraux, de kinésithérapeutes, biologie et certaines radiographies sont pris en charge par l’établissement.

Les frais induits par les soins des médecins spécialistes et des intervenants paramédicaux (pédicure, dentiste, transport sanitaire) ne font pas partie des frais de séjour.

Médecin coordonnateur

Le médecin coordonnateur de l’établissement est chargé de la coordination des soins (participation aux transmissions, projet individualisé, rédaction des protocoles, participation aux instances et collaboration avec les différents intervenants extérieurs).

Si nécessaire le médecin coordonnateur peut être sollicité par tout résident ou ses proches. Il ne se substitue pas au médecin traitant et peut être amené à prodiguer des soins dans le cadre de l’urgence.

Pharmacie

Les médicaments sont à la charge des résidents.

Soins paramédicaux

Les soins infirmiers prescrits sont à la charge de l’établissement ainsi que les interventions de la psychologue, la diététicienne et l’ergothérapeute.

Certaines fournitures (fauteuils roulants, déambulateurs ..) et petits matériels médicaux peuvent être pris en charge par l’établissement. Les personnes ont cependant la possibilité d’apporter leur propre matériel, qui restera à leur charge et devront déclarer ne pas avoir gardé de location de matériel à domicile (Annexe 8).

Incontinence

L’établissement fournit les protections à usage unique pour l’incontinence suivant les protocoles établis. Toutefois, le but de l’établissement est de préserver l’autonomie de la personne : une gestion active de l’incontinence est prévue au sein de l’établissement.

Mutuelle

Il est recommandé aux résidents de souscrire une assurance maladie complémentaire auprès de la mutuelle ou de l’assureur de leur choix. Une mutuelle leur sera également fort utile pour s’acquitter des frais de transport sanitaire.

Adaptation de l’environnement à la prise en soins

L’état de santé d’un résident peut ne plus être adapté, soit au service dans lequel il est accueilli, soit aux équipements techniques de sa chambre. Dans ce cas, un accompagnement dans un autre service de l’établissement et/ou dans une chambre plus adapté et mieux équipé pourra être proposé suite à unr réunion pluridisciplinaire de l’équipe.

4-2 :L’externalisation de la préparation des médicaments

Afin de sécuriser le circuit du médicament, l’établissement externalise la préparation des médicaments à la pharmacie libérale de Pontvallain, pour l’ensemble des résidents de l’établissement (pas de surcoût pour le résident).

La préparation est donc réalisée par la pharmacie en lien avec les infirmiers de l’établissement. Il est possible de conserver votre pharmacien libéral mais dans ce cas la préparation des médicaments (le pilulier) sera réalisée obligatoirement par vous ou vos proches.

4-3 : Le Pôle d’activité de soins adaptés : PASA

Un PASA (Pôle d’activité de soins adaptés), ouvert depuis décembre 2010, peut recevoir chaque jour

14 résidents. Le PASA est destiné à accueillir des résidents de l’établissement atteints de pathologies cognitives d’origine dégénérative ou mixte (maladie d’Alzheimer ou assimilés), et dont les troubles du comportement sont modérés (qui ne présentent pas de symptômes d’agressivité par exemple).

Ces résidents bénéficient pendant la journée d’activités thérapeutiques et sociales spécifiques qui ont pour objectif de maintenir une adaptation de l’individu à son environnement, de permettre de retrouver les gestes de la vie quotidienne, de maintenir les liens sociaux, de stimuler les fonctions sensorielles et cognitives restantes. Ils sont accompagnés par des assistants de soins en gérontologie.

La participation des résidents au PASA est décidée après avis de l’équipe pluridisciplinaire et est compris dans le prix de journée sans supplément. La participation du résident est réévaluée régulièrement par l’équipe. Une évolution de la prise en charge (modification des horaires, des activités), ainsi qu’une sortie du PASA, peut être décidée.

4-4 : Le projet d’accompagnement personnalisé

L’établissement travaille en vue du maintien de l’autonomie de la personne accueillie en rédigeant un projet d’accompagnement personnalisé dans les 3 mois de l’arrivée du résident.

Il précise les objectifs et les prestations adaptées à la personne. Ceux-ci sont actualisés chaque année selon les moyens humains et financiers mis à la disposition de l’établissement par les autorités de tarification. Ce projet personnalisé est présenté au résident et/ou à sa famille, il est annexé au contrat de séjour.

ARTICLE 5 - LES CONDITIONS FINANCIERES

L’établissement a signé une convention tripartite avec le Conseil Départemental et l’Etat dont les décisions tarifaires et budgétaires annuelles sont imposées à l’établissement comme à chacun des résidents qu’il héberge. Elles font l’objet d’une modification annuelle portée à la connaissance des résidents ou de leur représentant légal par voie d’affichage dans l’établissement.

5-1 Les différents tarifs

5-1-1 Le tarif journalier hébergement

Le tarif journalier hébergement est fixé chaque année par arrêté du Président du Conseil Départemental de la Sarthe. Il s’applique de plein droit, dès le jour de réservation, à chaque résident, quelle que soit sa catégorie de dépendance, à la date fixée par cet arrêté, sans qu’il soit nécessaire de passer un avenant au présent contrat.

A la date de conclusion du présent contrat, il est de 56.99 € par journée d’hébergement pour toute personne de 60 ans et plus.

Pour une personne de moins de 60 ans, le tarif journalier hébergement est de 75.71 €.

Dans le cas où la tarification n’a pas été fixée avant le 1er janvier de l’exercice en cours, le tarif en vigueur lors de l’exercice précédent sera reconduit jusqu’à la fixation de la nouvelle tarification. Une pondération du prix de journée est alors appliquée pour le reste de l’année.

Les résidents peuvent également solliciter l’aide sociale. Suite à l’instauration du principe du paiement net, les ressources des personnes à aide sociale du département de la Sarthe seront gérées par le receveur de l’établissement. Il sera donc nécessaire de transférer à la perception de la Suze les virements des pensions, des retraites et de l’allocation logement.

Le tarif de réservation pour l’hébergement permanent est fixé, à la date du présent contrat, à

56.20 € par jour. Il s’applique dans les cas suivants :

Réservation avant l’entrée du résident dans l’établissement : chambre mise à la disposition d’un résident dont l’entrée est différée.

Le tarif de réservation pour l’hébergement temporaire est le suivant :

Versement d’une avance pour l’hébergement temporaire :

Le montant de ces avances est de :

- 300 € TTC pour une durée de séjour inférieure ou égale à 30 jours

- 400 € TTC pour une durée de séjour comprise entre 31 et 60 jours

- 500 € TTC pour une durée de séjour supérieure à 61 jours.

Ces sommes viendront en déduction du montant de la première facture adressée au résident pour règlement. Dans le cas d’une annulation du séjour :

- Signalée moins de 8 jours avant l’entrée pour un séjour inférieure ou égale à 30 jours,

- Signalée moins de 15 jours avant l’entrée pour un séjour de 31 à 90 jours,

Cette réservation sera définitivement acquise à l’établissement. En cas de force majeure tels que le décès ou l’hospitalisation du résident, cette réservation sera restituée dans un délai de 15 jours au résident (ou son représentant légal).

5-1-2 Le tarif journalier dépendance

Le tarif journalier dépendance est fixé chaque année par arrêté du Président du Conseil Départemental de la Sarthe.

Chaque résident fait l’objet d’une évaluation de son degré de dépendance à l’aide de la grille AGIRR. Pour les personnes âgées de plus de soixante ans, il existe trois tarifs différents :

 Un tarif applicable aux résidents classés dans un GIR 1 ou 2. Pour 2019, celui-ci est fixé à 21,46 €.

 Un tarif applicable aux résidents classés dans un GIR 3 ou 4. Pour 2019, celui-ci est fixé à 13,62 €.

 Un tarif applicable aux résidents classés dans un GIR 5 ou 6. Pour 2019, celui-ci est fixé à 5,77 €.

Le bénéficiaire âgé de plus de soixante ans doit être classé dans un GIR 1, 2, 3, ou 4 pour bénéficier de l’APA.

Les personnes de moins de 60 ans ne bénéficient pas de l’APA

 Les personnes domiciliées dans le département de la Sarthe avant leur entrée en institution bénéficient, s’ils remplissent les conditions, de l’APA. Cette allocation permet de couvrir le coût du tarif dépendance, déduction faite du ticket modérateur restant à la charge du résident et correspondant au montant du tarif GIR 5/6. Pour ces personnes, l’APA est versée directement à l’établissement mensuellement sous forme de dotation globale.

Le montant journalier des frais de séjour correspond donc au tarif hébergement auquel s’ajoute le tarif dépendance GIR 5/6.

Si vous avez droit à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), une participation financière peut être laissée à votre charge. Cette participation dépend des ressources imposables qui dépassent la valeur de

2.21 fois la majoration pour tierce personne

 Pour les personnes domiciliées hors du département de la Sarthe avant l’entrée en institution, la demande d’APA doit être faite auprès du département d’origine.

Le montant journalier des frais de séjour correspond au tarif hébergement auquel s’ajoute le tarif dépendance dont relève le résident, lorsqu’il perçoit directement l’APA.

5-2 Les conditions de facturation et de paiement

La facturation des frais de séjour se fait à terme échu

Dans le cas d’une annulation de réservation avant l’entrée du résident, pour quelque motif que ce soit, la facturation des frais reste acquise à l’établissement.

Les frais de séjour font l’objet d’un avis des sommes à payer émis dans le courant du mois suivant le mois écoulé.

Le paiement mensuel doit intervenir auprès de la trésorerie de La Suze-sur-Sarthe dès réception de l’avis des sommes à payer et au plus tard dans les quinze jours qui suivent.

Le signataire du présent contrat dénommé le résident, son représentant légal ou à défaut la personne de son choix s’engage à régler la totalité des frais dus à l’établissement (annexe n°5).

En cas de défaillance du représentant légal, un ou plusieurs membres de la famille pourra être sollicité pour signer l’engagement solidaire de règlement des frais de séjour (annexe n°7).

La facturation des frais de séjour cesse :

 au jour du décès.

 au départ du résident (à condition que la chambre soit libérée de tout bien lui appartenant et que le préavis ait été respecté).

5-3 Avances sur frais de séjour

Le résident s’engage à verser dès l’entrée une avance sur les frais de séjour auprès du Trésor Public d’un montant de 1 800 €.

Une attestation de versement est signée par le directeur (annexe n° 6).

Lors du départ de la personne hébergée, quelqu’en soit la raison, cette somme sera défalquée des sommes dues par l’intéressé(e) et, si nécessaire, remboursée dans les 30 jours.

Cette avance pourrait, en cas de besoin, être utilisée pour régler les détériorations évoquées dans le paragraphe 3-5-4 constatées après l’état des lieux de sortie (ADM FE 52).

ARTICLE 6 - CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION

De la combinaison de l’article 7 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 et de l’article 12 du décret n° 2001-1085 du 20 novembre 2001, il résulte les dispositions suivantes :

6-1 Absence pour hospitalisation

En cas d’hospitalisation, le tarif hébergement est diminué du forfait hospitalier à partir de 72 heures d’absence. Le tarif dépendance du GIR 5-6 n’est pas facturé dès le premier jour d’absence.

Sauf demande écrite du résident, la chambre est conservée et facturée.

6-2 Facturation en cas de résiliation du contrat

En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu’à échéance du préavis d’un mois. En cas de décès, la facturation s’arrête le jour du décès.

6-3 Absence pour convenances personnelles

En cas d’absence pour convenances personnelles, l’absence doit être signalée au directeur 48 heures avant son départ.

- Le tarif hébergement est diminué du forfait journalier hospitalier à partir de 72 heures d’absence

- Le tarif dépendance (tarif correspondant au GIR 5/6) : pas de facturation dès le premier jour d’absence

- Versement de l’APA : maintien de l’APA pendant les 30 premiers jours consécutifs

ARTICLE 0 - XXXXXXXXXXX XX XXXXXXX

7-1 Droit de rétractation du résident

Le résident a un droit de rétractation dans les 15 jours suivant la signature du contrat de séjour ou de l’admission, si celle-ci est postérieure, sans préavis et moyennant l’acquittement du prix de la durée de séjour effectif (Art. L. 311-4-1, II du CASF).

7-2 Résiliation à la demande du résident

Le présent contrat peut être résilié à tout moment à l’initiative du résident, de son représentant légal.

La décision doit être notifiée au directeur de l’établissement, par lettre recommandée avec avis de réception, dans un délai de 30 jours avant la date de son départ. A compter de la notification de sa décision de résiliation au directeur de l’établissement, la personne dispose d’un délai de réflexion de 48 heures pendant laquelle il peut retirer cette décision sans motif. Le délai de réflexion s’impute sur le délai de préavis qui peut lui être opposé.

Au cours de ce mois, et en accord avec les parties, un état des lieux contradictoire sera fait et sera comparé à l’état des lieux réalisé à l’entrée du résident.

La chambre doit être libérée à la date prévue pour le départ.

7-3 Résiliation à l’initiative de l’établissement

7-3-1 En cas de non-exécution par la personne accueillie d’une obligation lui incombant au titre de son contrat ou de manquement grave ou répété au règlement de fonctionnement de

l’établissement.

Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité ou de non-respect des différentes obligations du contrat de séjour. Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident et de son représentant légal par lettre recommandée. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits, un entretien personnalisé sera organisé entre le responsable de la maison de retraite et l’intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix.

En cas d’échec de cet entretien, le directeur sollicite l’avis du Conseil de la Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d’arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au résident et/ou son représentant légal.

La chambre est libérée dans un délai de 30 jours après la date de notification de la décision.

A titre d’exemple, le défaut de paiement des frais d’hébergement constitue un motif de résiliation du contrat de séjour.

Le Comptable du Trésor est chargé du recouvrement du règlement des frais de séjour. En cas de non paiement il peut engager des poursuites. L’acte de cautionnement sert de garantie (annexe n°7).

Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d’échéance fera l’objet d’un entretien personnalisé entre le directeur et la personne intéressée, éventuellement accompagnée d’une personne de son choix.

En cas d’échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au résident et/ou son représentant par lettre recommandée avec accusé de réception.

La régularisation doit intervenir dans les plus brefs délais (30 jours maximum) à partir de la notification du retard. A défaut, la chambre est libérée dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le directeur peut de sa propre autorité saisir le juge aux affaires familiales et le Conseil Général pour effectuer une demande d’aide sociale.

7-3-2 Inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil

En l’absence de caractère d’urgence, si l’état de santé du résident ne permet plus le maintien dans l’établissement ou dans le service, la direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, le médecin traitant et le médecin praticien hospitalier - coordonnateur de l’établissement.

Le directeur de l’établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours. Une recherche de solution pour héberger le résident est réalisée.

En cas d’urgence, le directeur ou la personne mandatée par le directeur prend toute mesure appropriée sur avis médical.

7-3-3 Cessation de l’activité de l’établissement

La cessation totale de l’activité de l’établissement entraine une résiliation du contrat de séjour.

7-4 Résiliation pour décès

Le représentant légal ou la personne référente sera immédiatement informé du décès du résident, à charge pour lui de transmettre l’information aux autres membres de la famille ou amis.

En cas de décès, la facturation cesse au jour du décès.

7-5 Dispositions applicables à tous les cas de résiliation du contrat

Un état des lieux contradictoire et écrit est dressé au moment de la libération de la chambre (ADM FE

52).

ARTICLE 8 - RESPONSABILITES RESPECTIVES

En qualité de structure à caractère public, l’établissement s’inscrit dans le cadre spécifique du droit et de la responsabilité administrative pour ses règles de fonctionnement et d’engagement d’un contentieux éventuel. Il est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlements en vigueur.

Les règles générales de responsabilité applicables pour le résident dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de l’établissement est susceptible d’être engagée.

Dans le cadre et pour les dommages dont il peut être la cause, le résident est invité à souscrire une assurance responsabilité civile qu’il doit mettre à jour chaque année.

Responsabilités pour les biens et objets personnels

Lors de l’entrée de tout nouveau résident il est obligatoire que soient déposés auprès du comptable public les valeurs mobilières, sommes d’argent, titres, bijoux ou objets de valeur appartenant au résident.

Dans le cas contraire, l’établissement ne saurait être tenu responsable en cas de perte, de vol ou de dégradation.

Le résident, son représentant légal ou à défaut la personne de son choix certifie avoir reçu les informations écrites et orales sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l’établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.

ARTICLE 9 - ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR

Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour, qu’imposerait l’évolution de la réglementation sera approuvée par le Conseil d’Administration après avis du Conseil de la Vie Sociale le cas échéant, et fera l’objet d’un avenant.

Pièce jointe au contrat : règlement de fonctionnement dont le résident, son représentant légal ou à défaut la personne de son choix déclare avoir pris connaissance et reçu copie.

Fait à Pontvallain, le ……………………..

La directrice, Le résident déclare avoir reçu copie du présent contrat de séjour,

« Lu et approuvé »

Mme ANDRE

Date, nom , prénom et signature :

ou son représentant légal déclare

avoir reçu copie du présent contrat de séjour,

« Lu et approuvé »

Date, nom , prénom et signature :

ou compte tenu de l’impossibilité de signer de M……………………………………………………………....

Je soussigné, M , en

qualité de , déclare avoir pris

connaissance du présent contrat de séjour

« Lu et approuvé » Date, signature :

Liste des annexes suivantes :

 Charte des droits et libertés de la personne âgée (annexe n°1)

 Attestation de réservation (annexe n° 2)

 Attestation de remise de clé (annexe n° 3)

 Autorisation de diffusion d’image (annexe n° 4)

 Engagement de paiement des frais d’hébergement par le résident (annexe n° 5)

 Provision pour frais de séjour (annexe n°6)

 Acte de cautionnement solidaire (annexe n° 7)

 Attestation de propriété de matériel médical (annexe n°8)

 Attestation d’accord de prélèvements sérologiques (annexe n°9)

Annexe n°1

CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE
Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie,
mentionnée à l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles

1 - Principe de non-discrimination

Dans le respect des conditions particulières de prise en charge et d’accompagnement prévues par la loi, nul ne peut faire l'objet d'une discrimination à raison de son origine, notamment ethnique ou sociale, de son apparence physique, de ses caractéristiques génétiques, de son orientation sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions, notamment politiques ou religieuses, lors d'une prise en charge ou d'un accompagnement, social ou médico-social.

2 - Droit à une prise en charge ou à un accompagnement adapté

La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement, individualisé et le plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions.

3 - Droit à l'information

La personne bénéficiaire de prestations ou de services a droit à une information claire, compréhensible et adaptée sur la prise en charge et l'accompagnement demandés ou dont elle bénéficie ainsi que sur ses droits et sur l'organisation et le fonctionnement de l'établissement, du service ou de la forme de prise en charge ou d'accompagnement.

La personne doit également être informée sur les associations d'usagers oeuvrant dans le même domaine. La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la réglementation.

La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la loi s'effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative.

4 - Principe du libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la personne

Dans le respect des dispositions légales, des décisions de justice ou des mesures de protection judiciaire ainsi que des décisions d'orientation

a) La personne dispose du libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d'un service à son domicile, soit dans le cadre de son admission dans un établissement ou service, soit dans le cadre de tout mode d'accompagnement ou de prise en charge.

b) Le consentement éclairé de la personne doit être recherché en l'informant, par tous les moyens adaptés à sa situation, des conditions et conséquences de la prise en charge et de l'accompagnement et en veillant à sa compréhension.

c) Le droit à la participation directe, ou avec l'aide de son représentant légal, à la conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne lui est garanti.

Lorsque l'expression par la personne d'un choix ou d'un consentement éclairé n'est pas possible en raison de son jeune âge, ce choix ou ce consentement est exercé par la famille ou le représentant légal auprès de l'établissement, du service ou dans le cadre des autres formes de prise en charge et d'accompagnement.

Ce choix ou ce consentement est également effectué par le représentant légal lorsque l'état de la personne ne lui permet pas de l'exercer directement. Pour ce qui concerne les prestations de soins délivrées par les établissements ou services médico-sociaux, la personne bénéficie des conditions d'expression et de représentation qui figurent au code de la santé publique. La personne peut être accompagnée de la personne de son choix lors des démarches nécessitées par la prise en charge ou l'accompagnement.

5 - Droit à la renonciation

La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en demander le changement dans les conditions de capacités, d'écoute et d'expression ainsi que de communication prévues par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures de protection judiciaire, des décisions d'orientation et des procédures de révision existantes en ces domaines.

6 - Droit au respect des liens familiaux

La prise en charge ou l'accompagnement doit favoriser le maintien des liens familiaux et tendre à éviter la séparation des familles ou des fratries prises en charge, dans le respect des souhaits de la personne, de la nature de la prestation dont elle bénéficie et des décisions de justice. En particulier, les établissements et les services assurant l'accueil et la prise en charge ou l'accompagnement des mineurs, des jeunes majeurs ou des personnes et familles en difficulté ou en situation de détresse prennent, en relation avec les autorités publiques compétentes et les autres intervenants, toute mesure utile à cette fin.

Dans le respect du projet d'accueil et d'accompagnement individualisé et du souhait de la personne, la participation de la famille aux activités de la vie quotidienne est favorisée.

7 - Droit à la protection

Il est garanti à la personne comme à ses représentants légaux et à sa famille, par l'ensemble des personnels ou personnes réalisant une prise en charge ou un accompagnement, le respect de la confidentialité des informations la concernant dans le cadre des lois existantes.

Il lui est également garanti le droit à la protection, le droit à la sécurité, y compris sanitaire et alimentaire, le droit à la santé et aux soins, le droit à un suivi médical adapté.

8 - Droit à l'autonomie

Dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la personne la possibilité de circuler librement. A cet égard, les relations avec la société, les visites dans l'institution, à l'extérieur de celle-ci, sont favorisées.

Dans les mêmes limites et sous les mêmes réserves, la personne résidente peut, pendant la durée de son séjour, conserver des biens, effets et objets personnels et, lorsqu'elle est majeure, disposer de son patrimoine et de ses revenus.

9 - Principe de prévention et de soutien

Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la prise en charge ou de l'accompagnement doivent être prises en considération. Il doit en être tenu compte dans les objectifs individuels de prise en charge et d'accompagnement.

Le rôle des familles, des représentants légaux ou des proches qui entourent de leurs soins la personne accueillie doit être facilité avec son accord par l'institution, dans le respect du projet d'accueil et d'accompagnement individualisé et des décisions de justice.

10 - Droit à l'exercice des droits civiques attribués à la personne accueillie

L'exercice effectif de la totalité des droits civiques attribués aux personnes accueillies et des libertés individuelles est facilité par l'institution, qui prend à cet effet toutes mesures utiles dans le respect, si nécessaire, des décisions de justice.

11 - Droit à la pratique religieuse

Les conditions de la pratique religieuse, y compris la visite de représentants des différentes confessions, doivent être facilitées, sans que celles-ci puissent faire obstacle aux missions des établissements ou services. Les personnels et les bénéficiaires s'obligent à un respect mutuel des croyances, convictions et opinions. Ce droit à la pratique religieuse s'exerce dans le respect de la liberté d'autrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal des établissements et services.

12 - Respect de la dignité de la personne et de son intimité

Le respect de la dignité et de l'intégrité de la personne est garanti.

Hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de l'accompagnement, le droit à l'intimité doit être préservé.

Annexe n° 2

ATTESTATION DE RESERVATION

Je soussigné, M………………………………………….représenté par M……………………

confirme réserver une chambre à Maison de retraite de Pontvallain à compter du …………………….

et m’engage à régler les tarifs (hébergement et dépendance) y afférent.

Fait à Pontvallain. Le ………………..

Signature

Annexe n° 3

ATTESTATION DE REMISE DE CLE

Je soussigné (e) : ………………………………………………………………………….

certifie avoir bien reçu ce jour le ………………………………………………………….

une clé pour ma chambre n° ……………………………………………………………

A Pontvallain, le ……………………..

Signature

Annexe n° 4

AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE

Je soussigné, M représenté par

M… autorise l’Ehpad de Pontvallain :

 à afficher dans l’établissement

 à insérer dans le livret d’accueil ou le site internet

des photographies ou des vidéos sur lesquelles je pourrais être représenté(e) distinctement.

Fait à Pontvallain

Le ……………………...

Signature

Annexe n° 5

ENGAGEMENT DE PAIEMENT

DES FRAIS D’HEBERGEMENT PAR LE RESIDENT

Je soussigné, M , déclare m’engager à verser

chaque mois à Monsieur le Receveur l’établissement, dès réception de la facture, le montant de mes frais de séjour à l’Ehpad de Pontvallain.

A Pontvallain,

Le ………………..

Signature

Annexe n° 6

AVANCES POUR FRAIS DE SEJOUR

Je soussignée, Marina ANDRE, Directeur de la Maison de retraite de Pontvallain, certifie avoir reçu ce jour, un chèque d’un montant de 1 800.00 € , Banque ……………………………

n° a valoir sur l’hébergement, pour le règlement ultérieur des frais d’hébergement de

M……………………………..

Fait à Pontvallain, le 20

La Directrice, Mme ANDRE

Annexe n° 7

ACTE DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE

(Articles 2011 à 2043 du Code Civil) (À établir en deux originaux)

Etablissement : L’ E.H.P.A.D. « Xx Xxxxxxx » 00000 XXXXXXXXXXX

Caution signataire du présent engagement pour M………………………………………

NOM et Prénom :

……………………………………………………………………….……….……………………….

Domicile :

……………………………………………………………………….………………………………………….

Lien de parenté avec M…………………………………………………………………………………………………

Date et signature du contrat de séjour

:…………………………………………..………………………………

est de :

A la date de signature, le montant du prix de journée et du tarif dépendance applicable

* Tarif Hébergement : 56.20 €

* Tarif Dépendance : 5.75 €

Ce montant est fixé chaque année par arrêté du Président du Conseil Général.

Après avoir pris connaissance du contrat de séjour ou document individuel de prise en charge et du règlement de fonctionnement, le signataire du présent contrat déclare se porter caution solidaire et s'engage à ce titre au profit de l'établissement à satisfaire aux obligations du résident qui résultent du contrat de séjour et du règlement de fonctionnement pour le paiement :

* des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général,

* des charges récupérables et réparations éventuelles.

La présente caution renonce expressément au bénéfice de la division et de la discussion.

La présente caution est souscrite au profit de l'établissement pour la durée du Contrat de séjour, sous réserve qu'à chaque révision des frais de séjour elle n'ait pas dénoncé le cautionnement dans un délai de deux mois après en avoir été informée.

La caution solidaire confirme sa connaissance de la nature et de l'étendue de ses obligations en recopiant de sa main (sur les deux originaux) la mention ci-après :

« Je me porte caution solidaire sans bénéfice de discussion ni de division pour les obligations nées au cours de l'exécution du contrat de séjour et résultant de ce contrat et du règlement de fonctionnement dont j'ai reçu un exemplaire :

- pour le paiement des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil général et révisables unilatéralement sous réserve qu'après en avoir été informé, je n'ai pas dénoncé mon cautionnement dans un délai de deux mois,

- pour le paiement des charges afférentes à la prise en charge de la dépendance calculée en fonction du GIR de la personne âgée,

- pour le paiement des charges récupérables et réparations éventuelles. »

Mention manuscrite de la caution :

Fait à …………………………………….. le, …………………………

La caution Le représentant de l'établissement

Signature précédée Signature précédée

de la mention manuscrite de la mention manuscrite

"lu et approuvé pour caution solidaire" " lu et approuvé, bon pour acceptation"

Annexe n° 8

ATTESTATION DE PROPRIETE DE MATERIEL MEDICAL

Je soussigné, M certifie être propriétaire du matériel médical

 Fauteuil roulant (marque) : ………………………………….

 Déambulateur : ……………………………………………….

 Montauban : …………………………………………………..

 Canne: …………………………………………………………

 Autre : ………………………………………………………….

Et que ce matériel n’est pas sous contrat de location.

En cas de location de matériel médical à domicile avant l’entrée dans l’établissement, la famille s’engage à résilier ces contrats de location et à prendre en charge les frais antérieurs à l’entrée

dans l’établissement et au cours du séjour.

Fait à Pontvallain Le …………………..

Signature

Annexe n° 9

ATTESTATION D’ACCORD DE PRELEVEMENTS SEROLOGIQUES

Je soussigné, M autorise la réalisation d’un prélèvement

sanguin dans le cas où un soignant aurait été victime d’un accident d’exposition au sang pour lequel je serais concerné.

La recherche porte sur les sérologies VIH, VHC et VHB (virus du sida et des hépatites C et B), elle permettra une prise en charge optimale de l’agent.

Fait à Pontvallain Le ………………….

Signature

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CONTRAT DE SEJOUR OU

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