Data nascita. Comune di nascita Prov.
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA:
Data nascita. Comune nascita: Provincia nascita:
Examples of Data nascita in a sentence
Beneficiario designato dall’Assicurato: Data nascita beneficiario: Firma dell’Assicurato (Art.
Data nascita ….......................................................................................................................................
Tipo carica (*) Codice fiscale (*) Cognome (*) Nome (*) …………………………………………… Sesso (*) Data nascita (*) Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.
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Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale/ P.IVA Attività svolta: Insegna: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata mesi: Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: gg: Indirizzo Nr. Civico Cap Città Prov.
Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale Telefono e-mail Cap Città Prov.
Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale Telefono e-mail Cap Città Prov. GARANZIE PRESTATE PREMIO Premio alla firma Rate successive RAMI - Imposte Imponibile Imposte Lordo Imponibile Imposte Lordo Assistenza -10% MODALITA’ DI PAGAMENTO AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO: FRAZIONAMENTO MENSILE FRAZIONAMENTO ANNUALE Firma del Contraente Intestatario della Carta di Credito SEPA (SDD). – AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C (Modalità di pagamento valida per l’acquisto in filiale e tramite call center) Il Contraente dichiara di autorizzare Europ Assistance Italia S.p.A.(Creditor ID IT28Y000000080039790151) all’addebito sul proprio c/c corrispondente all’IBAN n. dell’importo MENSILE ANNUALE di Euro , salvo revoca comunicata alla Compagnia stessa. Il Contraente si impegna altresì a comunicare immediatamente eventuali variazioni delle coordinate bancarie ad Europ Assistance Italia S.p.A. Il Contraente prende atto che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 11/2010, specificando l’importo degli addebiti diretti SEPA (SDD) nella presente autorizzazione, non sussiste la condizione per il diritto di rimborso dell’addebito (8 settimane).Il riferimento mandato è uguale al numero di polizza. Firma del Contraente intestatario del c/c Il Contraente dichiara di voler stipulare il presente Contratto e di accettare le Condizioni di Assicurazione Ho letto l’Informativa sul trattamento dei dati e acconsento al trattamento dei miei dati personali ivi inclusi sanitari e/o relativi a reati e condanne penali necessari alla gestione della polizza da parte di Europ Assistance Italia S.p.A. e dei soggetti indicati nell’informativa. Mi impegno a portare a conoscenza di tutti quei soggetti, i cui dati personali potranno essere trattati per la gestione della polizza, del contenuto dell’Informativa e di acquisire dagli stessi il consenso al trattamento dei loro dati. Inoltre, per le finalità commerciali: Il Contraente dichiara, inoltre, di approvare specificatamente ai sensi degli art. 1341 e 1342 C.C. i seguenti articoli contenuti nelle Condizioni di Assicurazione: art. 1 “Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio”; art. 2 “Altre Assicurazioni”; art. 3 “Decorrenza e durata - pagamento del premio”; art. 4 “Rinnovo della polizza”; art. 5 “Aggravamento del rischio”; art. 9 “Legge regolatrice del contratto e giurisdizione”; art. 12 “Anticipata risoluzione”; art. 13 “Recesso in caso di sinistro”; art. 14 “Ispezione dei beni assicurati”; art. 17 “E...
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: 5 Premio alla firma Rate successive RAMI Imponibile (Euro) Imposte (Euro) Lordo (Euro) Imponibile (Euro) Imposte (Euro) Lordo (Euro) Ho letto l’Informativa sul trattamento dei dati e acconsento al trattamento dei miei dati personali ivi inclusi dati sanitari e/o relativi a reati e condanne penali necessari alla gestione della polizza da parte di Europ Assistance Italia e dei soggetti indicati nell’informativa. Mi impegno a portare a conoscenza di tutti quei soggetti, i cui dati personali potranno essere trattati per la gestione della polizza, del contenuto dell’Informativa e di acquisire dagli stessi il consenso al trattamento dei loro dati. Inoltre, per le finalità commerciali: ☐ do il consenso ☐ non do il consenso al trattamento dei miei Dati per finalità di marketing e promozionali e di rilevazione del grado di soddisfazione del cliente ☐ do il consenso ☐ non do il consenso alla comunicazione dei miei Dati a Europ Assistance Vai e al trattamento da parte di Europ Assistance Vai dei miei Dati per finalità di marketing e promozionali e di rilevazione del grado di soddisfazione del cliente ☐ do il consenso ☐ non do il consenso al trattamento dei miei Dati personali per eseguire le attività di profilazione (le scelte sopra indicate sono quelle che risultano ad oggi registrate negli archivi informatici delle Società Europ Assistance in Italia: potrai in ogni momento modificarle scrivendo a XxxxxxxXxxxxxxxxxXxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx o collegandoti alla tua area riservata sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx ) Data emissione preventivo: Validità preventivo:
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: DATI DI PREVENTIVO Decorrenza Scadenza ore 24 del: ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Xxx.xx Cognome e Nome Data di nascita PERSONE ASSICURATE Categoria professionale ( se richiesta) Professione Svolta ( se richiesta) segnalazione presenza (se richiesta) 1 1° ASSICURATO 2° ASSICURATO 3° ASSICURATO 4° ASSICURATO 5° ASSICURATO FORMULA Indennizzo da infortunio(Xxxxxxx xxxxxxxxxx)
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Cod Prod PdV Denominazione Cod Convenzione PERSONE ASSICURATE COGNOME E NOME DATA DI NASCITA
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Marca: Modello e Versione: Targa: Data Immatricolazione: Zona territoriale: Valore assicurato (€): Optional (accessori non di serie): si □ no □ IVA: si □ no □