Data nascita. Comune di nascita Prov.
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: PREVENTIVO DI POLIZZA DI ASSICURAZIONE (dati riservati alla Direzione) Cod Prod PdV Denominazione Cod Convenzione Modulo B - PROTEZIONE MALATTIA Modulo C - PROTEZIONE INFORTUNI Modulo D - PROTEZIONE INTERVENTI Modulo E - NON AUTOSUFFICIENZA L’Intestatario di Xxxxxxx dichiara di aver ricevuto e letto prima della sottoscrizione del Contratto il Set informativo, comprensivo di Condizioni di Assicurazione Mod 20183 (composto dal Mod. 20183/1, e in base alla tua scelta dai Modd. 20183/2, 20183/3, 20183/4, 20183/5) nonché l’Informativa sul trattamento dei dati. Si impegna a farli conoscere agli eventuali altri Assicurati che non potranno opporre la non conoscenza degli stessi. Firma Ho letto l’Informativa sul trattamento dei dati e acconsento al trattamento dei miei dati personali relativi alla salute necessari alla gestione della polizza da parte di Europ Assistance Italia e dei soggetti indicati nell’informativa. Mi impegno a portare a conoscenza di tutti quei soggetti, i cui dati personali potranno essere trattati per la gestione della polizza, del contenuto dell’Informativa e di acquisire dagli stessi il consenso al trattamento dei loro dati. Inoltre, per le finalità commerciali: ☐ do il consenso ☐ non do il consenso al trattamento dei miei Dati per finalità di marketing e promozionali e di rilevazione del grado di soddisfazione del cliente ☐ do il consenso ☐ non do il consenso alla comunicazione dei miei Dati a Europ Assistance Vai e al trattamento da parte di Europ Assistance Vai dei miei Dati per finalità di marketing e promozionali e di rilevazione del grado di soddisfazione del cliente ☐ do il consenso ☐ non do il consenso al trattamento dei miei Dati personali per eseguire le attività di profilazione. Firma (*le scelte sopra indicate sono quelle che risultano ad oggi registrate negli archivi informatici delle Società Europ Assistance in Italia: potrà in ogni momento modificarle scrivendo a XxxxxxxXxxxxxxxxxXxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx o collegandosi alla Sua area riservata sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx ) AVVERTENZA Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione/garanzia. Prima di sottoscrivere il questionario anamnestico (dove previsto), il Contraente verifica l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario stesso. Il Contraente può chiedere di...
Data nascita. Comune nascita: Provincia nascita:
Examples of Data nascita in a sentence
Tipo carica (*) Codice fiscale (*) Cognome (*) Nome (*) …………………………………………… Sesso (*) Data nascita (*) Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.
Data nascita ….......................................................................................................................................
Beneficiario designato dall’Assicurato: Data nascita beneficiario: Firma dell’Assicurato (Art.
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Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale/ P.IVA Attività svolta Decorrenza ore 24 del: ore 24 del: Scadenza mesi: Durata anni: gg: Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° Indirizzo Sede Legale Nr. Civico Cap Città Prov. Indirizzo Sede Operativa Nr. Civico Cap Città Prov Insegna Fatturato Intermediazione: Fatturato Organizzazione: RAMI Imponibile Imposte Lordo Imponibile Imposte Lordo DATA EMISSIONE PREVENTIVO: VALIDITA’ PREVENTIVO: Sede sociale, Direzione e Uffici: Xxxxxx Xxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx - Tel. 02.58.38.41 - xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx Capitale Sociale Euro 12.000.000,00 i.v. - Rea 754519 - Partita IVA 00776030157 - Reg. Imp. Milano e C.F.: 80039790151 Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni, con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato n. 19569 del 2/6/93 (Gazzetta Ufficiale del 1/7/93 N. 152) – Iscritta alla sezione I dell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione al n. 1.00108 – Società appartenente al Gruppo Generali, iscritto all’Albo dei Gruppi assicurativi – Società soggetta alla direzione e al coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A. Responsabilità civile verso terzi (R.C.T.) per sinistro con il limite per persona di con il limite per danni a cose di Responsabilità civile Professionale (R.C.P.) per sinistro con il limite per persona di con il limite per danni a cose di Responsabilità civile verso terzi (R.C.T.) per sinistro con il limite per persona di con il limite per danni a cose di Responsabilità civile Professionale (R.C.P.) per sinistro con il limite per persona di con il limite per danni a cose di per anno per persona per evento per anno per persona per evento Responsabilità civile verso prestatori di lavoro (R.C.O.) per sinistro e per anno assicurativo con il limite per persona di
Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale/ P.IVA Attività svolta: Insegna: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata mesi: Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: gg: Indirizzo Nr. Civico Cap Città Prov.
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: DATI DI PREVENTIVO Decorrenza Scadenza ore 24 del: ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Xxx.xx Cognome e Nome Data di nascita PERSONE ASSICURATE Categoria professionale ( se richiesta) Professione Svolta ( se richiesta) segnalazione presenza (se richiesta) 1 1° ASSICURATO 2° ASSICURATO 3° ASSICURATO 4° ASSICURATO 5° ASSICURATO FORMULA Indennizzo da infortunio(Xxxxxxx xxxxxxxxxx)
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Cod Prod PdV Denominazione Cod Convenzione PERSONE ASSICURATE COGNOME E NOME DATA DI NASCITA
Data nascita. Comune di nascita Prov. Codice fiscale Telefono e-mail Cap Città Prov.
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale: Data Acquisto: Modello: Marca: BENEFICIAR (per la Garanzia Infortuni): eredi legittimi e/o testamentari.
Data nascita. Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: Decorrenza ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n° anni: mesi: gg: Marca: Modello e Versione: Targa: Data Immatricolazione: Zona territoriale: Valore assicurato (€): Optional (accessori non di serie): si □ no □ IVA: si □ no □