Fax 054-270-3435
あいあいヘルパーステーション契約書
目次
ホームヘルパーを利用される皆さまへ訪問介護サービス利用契約書
重要事項説明書及び個人情報使用同意書
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業における訪問介護相当サービス利用契約書および重要事項説明書
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業 生活援助型訪問サービス利用契約書および重要事項説明書
居宅介護・重度訪問介護サービス利用契約書 重要事項説明書 及び 個人情報使用同意書
あいあいヘルパーステーション保険外サービス利用契約書
ホームヘルパーを利用される皆さまへ
あいあいヘルパーステーションをご利用くださり、ほんとうにありがとうございます。ご利用にあたって、下記の点について、ご理解、ご協力くださいますよう、よろしくお願いいたします。
ホームヘルパーは介護保険制度を使っての利用になります。多くの方にこの制度を利用していただくため、国の方で、サービス内容や時間について、きびしく決められています。
① サービス内容は、ケアマネジャーが作成した計画に書かれています。それ以外のサービスを提供することはできません。（それ以外のサービスが必要な場合は、ケアマネジャーにご相談ください。）
② サービス内容は、利用者様ご本人の生活に直接関わることに限られています。ご家族が使われる部屋の掃除、衣類等の洗濯、買物や調理などは、おこなうことができません。（ご本人のものでも、お酒・タバコなどを買いに行くことはできません。）
③ 掃除などは、利用者様が安全に衛生的に日常生活を送ることができる程度におこないます。利用者様が大切にされてきた基準に、お応えできないことがあるかもしれませんが、ご容赦ください。
④ 「気心の知れたヘルパーなら安心」というお気持ちはよくわかりますが、ヘルパーの勤務体制の関係で、いろいろなヘルパーが訪問しますので、ご了承ください。
⑤ ホームヘルパーが犬にかまれたこともあります。室内でペットを飼っておられる場合、ご配慮ください。
⑥ 利用者様・ご家族から金品を受け取ることは、ご遠慮いたしております。よろしくお願いいたします。
ホームヘルパーの作業内容に、ご意見やご要望がある場合には、電話などで直接、事業所の方へご連絡ください。
通院にホームヘルパーの同行を希望される場合など、自費（保険外利用）で対応できますので、事業所の方へご相談ください。
事業所 あいあいヘルパーステーション
電話 ２５３－４４３４
訪問介護サービス利用契約書
重要事項説明書 及び個人情報使用同意書
特定非営利活動法人クリエイト静岡あいあいヘルパーステーション
静岡市葵区田町５丁目６９
☎ 000-000-0000
Fax 000-000-0000
訪問介護サービス利用契約書
第１条（訪問介護等サービスの目的）
あいあいヘルパーステーション(以下「事業者」)は介護保険法令及びこの契約に従って、利用者にたいし、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護サービスを提供します。
第２条（契約期間）
１ この契約期間は、２０ 年 月 日から２０ 年 月 日までとします。
但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間満了日が更新された場合には、更新後のその満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 上記契約期間満了日７日前までに利用者から契約終了の申し出がない場合は、この契約は自動更新され、それ以降も同様とします。
本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。
第３条（訪問介護等サービスの内容）
１ 事業者は「居宅サービス計画」と「訪問介護等サービス計画」にそって、訪問介護等サービス(以下「サービス」)として、訪問介護員が利用者の居宅を訪問して「サービス計画」に基づいた内容のサービスを提供します。
事業者が提供するサービスの概要や介護保険適用の有無については、別途「重要事項説明書」のとおりです。
２ 事業者は、利用者の家族にたいする調理や洗濯等、利用者以外の者にサービスを提供することはしません。
３ 訪問介護員は、利用者または利用者の家族の同意をえて、サービス提供に必要な範囲で消耗品や、器具、材料を使用します。
４ 訪問介護員は、介護福祉士、または訪問介護員養成研修、同初任者研修課程の修了者とします。
第４条（訪問介護等サービスの提供記録）
１ 事業者は、サービスを提供した際、所定のサービス提供記録票等に必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとします。
２ 事業者は、一定期間ごとに、サービス提供の状況と計画・目的達成況等についてサービス提供記録票等の記録を作成して、利用者に説明のうえサービスを提供します。
３ 事業者は、サービス提供記録票等の記録を作成した後、この契約の終了後
２年間はこれを適正に保存します。また、当該利用者の求めに応じて閲覧に応じ、利用者が求めた場合は実費負担によりその写しを交付します。
第５条（利用者負担金）
１ サービスにたいする利用者負担金は、サービス毎に別途「重要事項説明書」のとおりです。なお、利用者負担金は関係法令にもとづいて決められているものであるため、この契約期間中にこれらが変更となった場合は、関係法令に従って改定後の金額にあらためられます。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は 1 ヶ月以上の期間を定めて、その指定支払期限満了までに利用者負担金を払うよう督促します。
３ 事業者は、利用者から前項の期間満了までにその支払がなされない場合は、この契約を解除します。
第６条（利用者の解約権）
利用者は、事業者にたいしていつでも１週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
第７条（事業者の解除権）
事業者は、利用者の著しい不正行為により契約の継続が困難となった場合、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができます。この場合、事業者は居宅サービス計画を作成した介護支援事業者にその旨を連絡します。
第８条（契約の終了）
１ 次のいずれかの事由が発生した場合には、この契約は終了します。
① 第２条の規定より、事前に更新の合意がなされず契約の有効期間が満了したとき。
② 第６条の規定により、利用者からの解約予告期間が満了したとき。
③ 第７条の規定により、事業者から契約解除がなされたとき。
２ 次の場合には、自動的にサービス提供を終了します。
① 利用者が介護保険施設や医療施設に入所または入院したとき。
② 利用者の要介護認定が受けられなかったとき。
③ 利用者が死亡したとき。第９条（損害賠償）
事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は損害賠償します。ただし、訪問介護員自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
第 10 条（秘密保持）
事業者は、サービスを提供することで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命、身体等に危険がおよぶなど正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も第三者に漏らすことはしません。
第 11 条（苦情対応）
１ 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援
専門員、市町村または国民健康保険団体連合会にたいして、いつでも苦情を申し立てることできます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立てまたは相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立てをおこなったことを理由としていかなる不利益な取扱いをすることはありません。
第 12 条（契約外条項等）
１ この契約及び介護保険法等の関係法令で決められていない事項については、介護保険法その他関係法令の主旨を尊重し、利用者と事業者の協議により決めます。
２ この契約は、介護保険法にもとづくサービスだけを対象としたものです。それ以外のサービスを利用者が希望する場合には、別途契約が必要になります。
個 人 情 報 使 用 同 意 書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、以下に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１ 使用する目的
利用者のために作成された居宅サービス計画にそって、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議、介護支援専門員との連絡調整に於いて必要な場合
ただし、個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたって関係者以外に漏れないよう細心の注意を払うこと。
２ 使用する期間
「訪問介護等サービス利用契約書」の定める期間に同じ。
あいあいヘルパーステーション訪問介護 重要事項説明書
厚労省の規定にもとづき、あいあいヘルパーステーション(以下「事業所」)が提供する訪問介護に関して説明すべき重要事項は以下のとおりです。
１ 事業所の概要について。
介 護 保 険 事 業 所 番 号 | ２２７４２０８４７５ |
事 業 所 の 名 称 | あいあいヘルパーステーション |
事 業 所 の 所 在 地 | 静岡市葵区田町５丁目６９ 〒４２０－００６８ |
事 業 所 の 電 話 番 号 | ０５４－２５３－４４３４ |
法 人 の 代 表 者 | 理事長 x x x 幸 |
事 業 所 の x x 者 | x x x |
サ ー ビ ス 提 供 地 域 | 静岡市葵区、駿河区 |
２ 職員の概要について。
職員数 | 勤務形態 | 資格 | ||||||
管 | 理 | 者 | １人 | 常勤専従 | 社会福祉士 | |||
サービス提供責任者 | 3 人 | 常勤兼務 | 介護福祉士 | |||||
訪 | 問 | 介 | 護 | 員 | 31 人 | 常勤兼務 非常勤専従 | ４人 27 人 | 介護福祉士、または ヘルパー１、２級 |
(2017.04.01 現在)
３ 営業日、及び営業時間について。
月曜日～金曜日 ９：00～17：00（祝日、及び年末年始〔12 月 30 日～１月３日〕は除きます）。ただし、個々の相談には応じます。
４ 事業目的と運営方針について。
訪問介護等のサービス業務遂行にあたっては、利用者とその家族の思いに寄り添うことを旨として、利用者が可能な限りその居宅において自らが有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、利用者にたいし訪問介護等をおこなうことをもって、利用者の心身の機能維持・回復をはかるように努めます。
５ 訪問介護等のサービスの概要、緊急時等の対応について。
〔サービスの概要〕
サービスの内容 | |
身体介護 | 清拭（全身、部分）、入浴介助、排泄介助、体位変換、被服着脱、 食事介助、など。 |
生活援助 | 食事準備、調理、家事、布団干し、買い物、薬受取り、など。 |
相 談 | 介護用品、住宅改修、福祉制度などの情報提供と相談 |
〔緊急時等の対応〕
事故発生時の対応 | 万一の事故発生に備えて賠償責任保険に加入していま す。 |
病症緊急時の対応 | 常時連絡可能な体制を確立しています。連携医療機関は 静岡田町診療所（電話 000-000-0000）です。 |
プライバシー保護 | 訪問介護員は、業務上知りえた利用者、及びその家族の秘 密を守る、守秘義務をおいます。 |
６ 利用料金について。
（１）介護保険法の規定による利用者負担として、次の所定単位数にもとづく算出利用料金の１割又は２割を請求させていただきます。ただし、介護保険利用限度単位数超過分は全額利用者負担（10 割負担）となります。
なお、利用料金の算出金額は、所定単位数に 10.42 円を乗じた金額となります。
【訪問介護（１回当り）】
〔身体介護〕
① サービス時間 20 分以上 30 分未満 248 単位
② サービス時間 30 分以上 60 分未満 394 単位
③ サービス時間 60 分以上 90 分未満 575 単位
④ サービス時間 90 分以上（30 分以上） 83 単位加算／30 分間
〔生活援助〕
① サービス時間 20 分以上 45 分未満 181 単位
② サービス時間 45 分以上 223 単位
〔身体介護に引き続き生活援助をおこなう場合〕
① サービス時間 20 分以上 45 分未満 身体介護の単位＋66 単位
② サービス時間 45 分以上 70 分未満 身体介護の単位＋132 単位
③ サービス時間 70 分以上 身体介護の単位＋198 単位
〔その他〕
① 時訪問介護緊急加算 100 単位
② 初回加算（初回のみ） 200 単位
〔訪問介護職員処遇改善加算〕
上記の合計所定単位数×55／1.000（5.5％）の加算
（２）利用料金は月ごとの精算とし、その支払方法は①現金集金、②銀行預金口座からの自動振替、③送金、のなかから利用者と事業所との個別相談のうえ決めます。
（３）利用者が、専ら利用者側の都合で「サービス計画」に定められているサービス提供をキャンセルした場合には、上記（１）が規定する「介護保険法の規定による算出利用料 (10 割)」をキャンセル料金として請求します。ただし、利用者側から事業所あてに、訪
問日の前日午後５時までにその旨連絡があったときは、その限りではありません。
７ サービスの終了について。
次の場合には自動的にサービスを終了します。
（１）利用者の要介護状態が自立と認定されたとき。
（２）利用者が介護保険施設や医療施設に入所または入院したとき。
（３）利用者が亡くなったとき。
８ 苦情について。
事業所がおこなった訪問介護等サービスについての苦情相談をうけたまわります。サービス内容に関すること、利用料金に関することなどお気軽にご指摘・ご相談ください。
苦情相談窓口：xx x（あいあい管理者） ＴＥＬ ０５４－２５３－４４３４
【市・県の苦情相談窓口】
静岡市介護保険課 | ＴＥＬ | ０５４－２２１－１０８８ |
静岡県国民健康保険団体連合会 | ＴＥＬ | ０５４－２５３－５５９０ |
契約にあたって、事業者は上記の「訪問介護サービス・介護予防訪問介護サービス利用契約書」「個人情報使用説明書」「訪問介護・介護予防訪問介護重要事項説明書」に関して一括して説明し、利用者は一括して説明を受けました。利用者・事業者双方が合意のもとに契約いたします。なお、以上の契約が成立したことを証明するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者は記名・押印のうえ各自１通ずつ保有することとします。
２０ 年 月 日
（利用者）住 所 静岡市 区
氏 名 ㊞ 電 話
（代理人）住 所
氏 名 ㊞ 電 話
（事業者） 所在地 x000-0000 xxxxxxx５丁目６９名 称 あいあいヘルパーステーション ㊞電 話 ０５４－２５３－４４３４
説明者
（作成 2018 年 4 月１日）
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業における訪問介護相当サービス利用契約書および重要事項説明書
特定非営利活動法人クリエイト静岡あいあいヘルパーステーション
静岡市葵区田町５丁目６９
☎ 000-000-0000
Fax 000-000-0000
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業における訪問介護相当サービス利用契約書
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第１２３号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅において、要支援状態等の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。
① 第１号訪問事業【訪問介護相当サービス】
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
２０ 年 月 日 ～ ２０ 年 月 日
２ この契約の終期は、要支援者においては認定の有効期間満了日までとし、事業対象者においては、開始日から２年間とします。
３ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は第２項の決めに従って自動的に更新されるものとし、以後も同様とします。
（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成する
た
めの具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画
の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者又はその家族に説明して利用者の同意を
得、交付します。
２ 事業者は、個別サービス計画の実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「重要事項説明書」のとおりです。
２ 事業者は原則として営業日および営業時間内において、１回５０分以内でサービスを提供します。
３ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
４ 事業者は、利用者が介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター又は介護支援相談員に連絡するなど必要な援助を行います。
５ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用料等の支払い）
第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、「重要事項説明書」のとおりです。
３ 利用者が、「重要事項説明書」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
（利用料の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）
第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター又は介護支援専門員及び静岡市と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、第７条第３項に定めるもののほか、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター又は介護支援専門員及び必要に応じ静岡市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
(2) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(3) 第６条又は第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第７条第３項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者の要介護状態区分が要介護となった場合
(9) 事業対象者でない利用者の要介護状態区分が自立となった場合
(10) 利用者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供により、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供に当たって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター又は介護支援専門員及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「重要事項説明書」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１４条 事業者は、提供した具体的なサービスの内容等の記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び交付を求めることができます。
３ 事業者は、契約の終了に当たって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業訪問介護相当サービス重要事項説明書
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | ＮＰＯ法人クリエイト静岡 |
主たる事務所の所在地 | x000-0000 xxxxxxx５－６９ |
代表者（職名・氏名） | 理事長 xx xx |
設 立 年 月 日 | 平成１２年（２０００年）６月３０日 |
電 話 番 号 | ０５４－２０５－１０８０ |
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | あいあいヘルパーステーション | |
サ ー ビ ス の 種 類 | 第１号訪問事業（訪問介護相当サービス） | |
事 業 所 の 所 在 地 | 〒420-0068 静岡市葵区田町５－６９ | |
電 話 番 号 | ０５４－２５３－４４３４ | |
指定年月日・事業所番号 | 平成１２年１０月１日指定 | ２２７４２０８４７５ |
x x 者 の 氏 名 | xx x | |
事 業 の 実 施 地 域 | 静岡市葵区、駿河区 | |
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要支援状態又は事業対象者である利用者が、その有する能力に応じ可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう第１号訪問事業 （訪問介護相当サービス）を提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者が要支援状態となることの予防、要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防の ため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）は、従事者が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の介護又は調理、洗濯、掃除等の生活援助を常に総合的に提供するサービスです。
生活援助に関するサービスの内容は具体的に、以下の区分に分けられます。
生活援助 | 家事を行うことが困難な者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣服の整理など |
５．営業日時
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。 |
営業時間 | 午前９時から午後５時まで |
６．事業所の職員体制
従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
管理者 | 常勤 １人 |
サービス提供責任者 | 常勤 ４人 |
訪問介護員 | 常勤 ４人、 非常勤 ２７人 |
７．管理者・サービス提供責任者
事業所の管理者及びサービス提供責任者は下記のとおりです。
管理者の氏名 | xx x |
サービス提供責任者の氏名 | xxxxxxxx xxxxx xxxx |
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１ 割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第 1 号訪問事業（訪問介護相当サービス）の利用料
【基本部分（１月当り）】
週１回程度：1,168 単位 週２回程度：2,335 単位
週３回程度：3,704 単位 初回加算（初回のみ） 200 単位
訪問介護職員処遇改善加算 上記の合計所定単位数×48／1.000（4.8％）の加算なお、利用料金の算出金額は、所定単位数に 10.42 円を乗じた金額となります。
上記の基本利用料は、静岡市が定める金額です。改定があった場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（２）キャンセル料
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）は、利用料が月単位の定額制のため、キャンセル料は不要とします。
（３）支払い方法
上記（１）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、事業所との個別相談のうえ、次のいずれかの方法によりお支払いください。
① 現金集金
② ゆうちょ銀行口座からの自動引き落とし
③ 銀行預金口座からの自動引き落とし
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、現金集金の場合は利用者負担金の支払いを受けた時、口座引き落としの場合は次月請求時に差し上げます。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに救急通報、またはあらかじめ指示された主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）及び静岡市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口 | 電話番号 ０５４－２５３－４４３４ 面接場所 当事業所相談室または当法人本部の相談室苦情受付時間 事業所の営業日及び営業時間に同じ |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関 | 静岡市介護保険課 | 電話 ０５４－２２１－１３７７ |
静岡県国民健康保険団体連合会 | 電話 ０５４－２５３－５５９０ |
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、従事者は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為
② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
③ 他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
契約にあたって、事業者は上記の「静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業訪問介護相当サービス利用契約書」および「重要事項説明 書」に関して一括して説明し、利用者は一括して説明を受けました。利用者・事業者双方が合意のもとに契約いたします。
なお、以上の契約が成立したことを証明するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者は記名・押印のうえ各自１通ずつ保有することとします。
２０ 年 月 日
（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第１２条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。住 所
氏 名 印 電 話
（立会人）私は、（本人との続柄 ）として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名 印 電 話
立会人が利用者の代理署名をおこなった場合は、下記に署名・押印します。
私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
氏 名 印
（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事 業 者 住 所 静岡市葵区田町５－６９
事業者（法人名）ＮＰＯ法人クリエイト静岡
あいあいヘルパーステーション 代表者職・氏名 管理者 xx x 印
説明者氏名
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業生活援助型訪問サービス利用契約書および重要事項説明書
特定非営利活動法人クリエイト静岡あいあいヘルパーステーション
静岡市葵区田町５丁目６９
☎ 000-000-0000
Fax 000-000-0000
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業生活援助型訪問サービス利用契約書
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第１２３号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅において、要支援状態等の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。
② 第１号訪問事業【生活援助型訪問サービス】
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
２０ 年 月 日 ～ ２０ 年 月 日
２ この契約の終期は、要支援者においては認定の有効期間満了日までとし、事業対象者においては、開始日から２年間とします。
３ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は第２項の決めに従って自動的に更新されるものとし、以後も同様とします。
（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成する ための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者又はその家族に説明して利用者の同意
を得、交付します。
２ 事業者は、個別サービス計画の実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「重要事項説明書」のとおりです。
２ 事業者は営業日および営業時間内において、１回５０分以内でサービスを提供します。
３ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限
り、速やかにサービスの内容を変更します。
４ 事業者は、利用者が介護予防サービス計画又は介護予防ケアプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター又は介護支援相談員に連絡するなど必要な援助を行います。
５ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
６ 訪問サービス提供にあたって、有料駐車場の利用が必要な場合、駐車料金（実費）は利用者の負担とし、利用料請求時に合わせて請求します。
（利用料等の支払い）
第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、「重要事項説明書」のとおりです。
３ 利用者が、「重要事項説明書」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
（利用料の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）
第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター又は介護支援専門員及び静岡市と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契
約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、第７条第３項に定めるもののほか、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター又は介護支援専門員及び必要に応じ静岡市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
(2) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(3) 第６条又は第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第７条第３項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者の要介護状態区分が要介護となった場合
(9) 事業対象者でない利用者の要介護状態区分が自立となった場合
(10) 利用者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供により、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供に当たって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター又は介護支援専門員及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「重要事項説明書」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１４条 事業者は、提供した具体的なサービスの内容等の記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び交付を求めることができます。
３ 事業者は、契約の終了に当たって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た
上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業生活援助型訪問サービス重要事項説明書
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | ＮＰＯ法人クリエイト静岡 |
主たる事務所の所在地 | 〒420-0068 静岡市葵区田町５－６９ |
代表者（職名・氏名） | 理事長 xx xx |
設 立 年 月 日 | 平成１２年（２０００年）６月３０日 |
電 話 番 号 | ０５４－２０５－１０８０ |
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | あいあいヘルパーステーション | |
サ ー ビ ス の 種 類 | 第１号訪問事業（生活援助型訪問サービス） | |
事 業 所 の 所 在 地 | 〒420-0068 静岡市葵区田町５－６９ | |
電 話 番 号 | ０５４－２５３－４４３４ | |
指定年月日・事業所番号 | 平成１２年１０月１日指定 | ２２７４２０８４７５ |
x x 者 の 氏 名 | xx x | |
事 業 の 実 施 地 域 | 静岡市葵区、駿河区 | |
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要支援状態又は事業対象者である利用者が、その有する能力に応じ可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう第１号訪問事業 （生活援助型訪問サービス）を提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者が要支援状態となることの予防、要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防の ため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（生活援助型訪問サービス）は、従事者が利用者のお宅を訪問し、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
生活援助 | 家事を行うことが困難な者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣服の整理など |
５．営業日時
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。 |
営業時間 | 午前９時から午後５時まで |
６．事業所の職員体制
従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
管理者 | 常勤 １人 |
訪問事業責任者 | 常勤 １人 |
訪問介護員 | 常勤 ４人、 非常勤 ２７人 |
７．管理者・訪問事業責任者
事業所の管理者及び訪問事業責任者は下記のとおりです。
管理者の氏名 | xx x |
訪問事業責任者の氏名 | xx xx |
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１ 割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第 1 号訪問事業（生活援助型訪問サービス）の利用料
【基本部分】
サービス名称 | サービスの内容 | 基本利用料 （１月あたり） | 利用者負担 (１割) | 利用者負担 (２割) |
（市）訪問型サービスⅠ（１月につき） | 週１回程度のサービスが必要とされた場合 （事業対象者・要支援１・２） | ８，５１３円 | ８５２円 | １，７０３円 |
（市）訪問型サービスⅡ（１月につき） | 週２回程度のサービスが必要とされた場合 （事業対象者・要支援１・２） | １７，０２６円 | １，７０３円 | ３，４０６円 |
（市）訪問型サービスⅢ（１月につき） | 週２回を超える程度の サービスが必要とされた場合 （事業対象者・要支援２） | ２７，００８円 | ２，７０１円 | ５，４０２円 |
上記の基本利用料は、静岡市が定める金額です。なお金額の改定があった場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（２）キャンセル料
第１号訪問事業（生活援助型訪問サービス）は、利用料が月単位の定額制のため、キャンセル料は不要とします。
（３）支払い方法
上記（１）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、事業所との個別相談のうえ、次のいずれかの方法によりお支払いください。
① 現金集金
② ゆうちょ銀行口座からの自動引き落とし
③ 銀行預金口座からの自動引き落とし
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、現金集金の場合は利用者負担金の支払いを受けた時、口座引き落としの場合は次月請求時に差し上げます。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに救急通報、またはあらかじめ指示された主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）及び静岡市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口 | 電話番号 ０５４－２５３－４４３４ 面接場所 当事業所相談室または当法人本部の相談室苦情受付時間 事業所の営業日及び営業時間に同じ |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関 | 静岡市介護保険課 | 電話 ０５４－２２１－１３７７ |
静岡県国民健康保険団体連合会 | 電話 ０５４－２５３－５５９０ |
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、従事者は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為
② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
③ 他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
契約にあたって、事業者は上記の「静岡市の介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業生活援助型訪問サービス利用契約書」および「重要事項説明書」に関して一括して説明し、利用者は一括して説明を受けました。利用者・事業者双方が合意のもとに契約いたします。なお、以上の契約が成立したことを証明するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者は記名・押印のうえ各自１通ずつ保有することとします。
２０ 年 月 日
（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第１２条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。住 所
氏 名 印 電 話
（立会人）私は、（本人との続柄 ）として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名 印 電 話
立会人が利用者の代理署名をおこなった場合は、下記に署名・押印します。
私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
氏 名 印
（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事 業 者 住 所 静岡市葵区田町５－６９
事業者（法人名）ＮＰＯ法人クリエイト静岡
あいあいヘルパーステーション 代表者職・氏名 管理者 xx x 印
説明者氏名
居宅介護・重度訪問介護サービス利用契約書重要事項説明書 及び 個人情報使用同意書
特定非営利活動法人クリエイト静岡あいあいヘルパーステーション
静岡市葵区田町５丁目６９
☎ 000-000-0000
Fax 000-000-0000
特定非営利活動法人クリエイト静岡あいあいヘルパーステーション
居宅介護・重度訪問介護サービス利用契約書
第１条（居宅介護等サービスの目的）
特定非営利活動法人クリエイト静岡 あいあいヘルパーステーション（以下「事業者」）は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）及びこの契約に従って、利用者にたいし、利用者が可能な限りその居宅において、その 有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅介護・重度訪問介護 サービス（以下「居宅介護等サービス」という）を提供します。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は､２０ 年 月 日から障害福祉サービス受給者証の満了日までとします｡この契約は、自動更新され、以降も同様とします。
第３条（xx介護等計画）
１ サービス提供責任者は､利用者について､解決すべき課題を把握し､利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえた上で､居宅介護等サービスの目標､従業者が提供するサービスの具体的内容､所要時間､日程等を盛り込んだ居宅介護等計画を､本契約締結の日から 7 日以内に作成します｡
２ 居宅介護計画等については､６ヶ月に 1 度定期的に見直すほか､必要に応じて変更します｡
３ 居宅介護計画等の作成及び変更に際しては､その内容を利用者およびその同居の家族に説明します｡
第４条（居宅介護等サービスの内容）
１ 事業者は､前条に定める居宅介護等計画及び本契約書に基づいて､利用者に次の内容のサービスを提供します｡
（１） 居宅介護
① 身体介護 食事介助、排泄介助、被服着脱介助、清拭・入浴介助、体位変換、など。
② 家事援助 洗濯、掃除・ごみ出し、食事準備・調理、生活必需品の買い
物など。
③ 通院等介助 病院等に通院する場合の介助、官公署に公的手続き又は障害福祉サービスの利用に係る相談のために訪れる場合。
④ その他利用者に必要な日常生活上の世話の提供。
ただし、医療行為に該当するサービスは禁止されているため行いません。
（２） 重度訪問介護
居宅においての身体介護・家事援助並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助並びに外出時における移動中の介護を総合的に行う。
２ 事業者が提供する居宅介護等サービスの具体的内容、適用の有無については、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
３ 利用者の家族に対する調理や洗濯等、利用者以外の者にサービスを提供する場合には、この契約とは別のサービスとなります。
４ 訪問介護員（ヘルパー）は、サービス提供の都度、利用者又は、利用者の家族の同意を得て、サービス提供の必要な範囲で消耗品や、器具、材料を使用します。
５ 訪問介護員（xxxx）は、介護福祉士又は訪問介護員養成研修１・２級課程を修了した者とします。
第５条（サービス提供の記録）
１ 事業者は､毎回サービス終了時に､利用者からサービス提供の確認を受けます｡
２ 事業者は､居宅介護等の提供に関する諸記録を作成し､契約終了後５年間保存します｡
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所において､当該利用者に関する２項の諸記録を閲覧できます｡
４ 利用者は､当該利用者に関する２項の諸記録の複写物の交付を受けることがxxxx｡
第６条（サービスの中止）
利用者は､事業者に対して､サービス提供の前日までに通知することにより､料金を負担することなくサービス利用を中止することがxxxx｡
第７条（守秘義務）
１ 事業者は､正当な理由がある場合を除き､利用者又はその家族の個人情報を他に漏らさない義務を負うものとします。
２ 事業者は､xxxxが退職後､在職中知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏
らすことのないように必要な措置を講じるものとします。
第８条（身分証明書携行義務）
サービス提供職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示するものとします。
第９条（利用料金）
１ 事業者は､居宅介護等サービスの提供に当たっては､予め利用者に対し､当該サービスの内容及び費用について説明し､利用者の同意を得るものとします。
２ 利用者は､居宅介護等サービスの対価として市町村が定める介護給付対象の利用料金の月毎の合計金額を事業者に支払うものとします。
３ 利用者は､本人の希望による介護給付対象外サービス提供の対価として､別紙「重要事項説明書」に定める利用料金の月毎の合計金額を事業者に支払うものとします。
事業者は､介護給付対象外サービスに要する費用を､物価の変動その他の理由により相当な額に改定することが出来るものとします。尚､改定した場合は別紙「重要事項説明書」にその旨記載するものとします。
第１０条（利用料金の支払い等）
１ 事業者は､当月の利用料金合計額の請求書を､翌月に利用者に送付するものとします。
２ 介護給付サービスの利用料金については､その使途内容によりその都度清算するものとします。
３ 事業者は､利用者から料金の支払を受けたときには､利用者に領収証を発行します｡
第１１条（契約の終了事由）
利用者又は事業者が次の各号のいずれかに該当した場合､本契約は終了するものとします。
(1) 利用者が死亡した場合。
(2) 居宅介護等のサービスが必要ないと決定された場合。
(3) 事業者が解散命令を受けた場合､破産した場合又はやむを得ない理由により事業所を閉鎖した場合。
(4) 事業所の滅失や重大な毀損により､居宅介護等サービスの提供が不可能になっ
た場合。
(5) 事業者が居宅介護等事業の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合｡
(6) 第 12 条もしくは第 13 条に基づき本契約が解約された場合。
第１２条（利用者からの契約解除）
利用者は､30 日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することによりこの契約を解約することが出来るものとします。但し､次の事由に該当する場合には､文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することが出来るものとします。
(1) 事業者が正当な理由なく居宅介護等のサービスを提供しない場合。
(2) 事業者が第 7 条に定める守秘義務に違反した場合。
(3) 事業者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけたり､著しい不信行為があったとき､その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
第１３条（事業者からの契約解除）
事業者は､やむを得ない理由がある場合には､30 日以上の予告期間をおいて文書で通知することにより本契約を解約することができるものとします。但し､次の事由に該当する場合､文書で通知することにより､直ちに本契約を解約することが出来るものとします。
(1) 利用者が､契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について､故意にこれを告げず､又は不実の告知を行い､その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
(2) 第9 条に基づき利用者が事業者に支払うべき居宅介護等サービスの利用料金を
３か月以上滞納し､相当期間を定めて督促したにもかかわらず､その期限までに支払いがない場合。
第１４条（損害賠償）
１ 事業者は､本契約に基づくサービスの実施に伴って､自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 7 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
２ 事業者は､前項の損害賠償責任の履行については速やかに行うものとします。
３ 利用者は､故意又は過失により事業者に損害を与え､又は無断で備品の形状を変更したときは､その損害を弁償し､又は原状に復する責務を負うものとします。尚､損害賠償の額は利用者本人の心身の状況を考慮して減免出来るものとします。
第１５条（苦情解決）
１ 事業者は､提供した居宅介護等サービスに関する利用者等からの苦情に対して､苦情解決に関する規則に基づき､苦情を受け付ける窓口等を設置して適切に対処するものとします。
２ 事業者は､利用者又は法定代理人等が苦情を申し立てた場合､これを理由とする不当な扱いは一切しないものとします。
第１６条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合､事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い､利用者と誠意をもって協議するものとします。
居宅介護等重要事項説明書
社会福祉法第 76 条に基づき、特定非営利活動法人クリエイト静岡 あいあいヘルパーステーションが提供する居宅介護等の内容に関して、あなたに説明すべき重要事項は次の通りです。
１．事業者
事業所番号 | ２２７４２０８４７５ |
名 称 | あいあいヘルパーステーション |
所 在 地 | 〒420-0068 静岡市葵区田町５丁目６９ |
電 話 番 号 | ０５４－２５３－４４３４ |
代表者氏名 | 理事長 xx xx |
x x 者 | xx x |
サービス提供地域 | 静岡市 葵区・駿河区 |
２．職員の概要
職員数 | 勤務形態 | 保有資格 | |
x x 者 | １名 | 常勤 | 社会福祉士 |
サービス提供責任者 | 1 名以上 | 常勤 | 介護福祉士 |
訪 問 介 護 員 | 3 名以上 | 非常勤 | 介 護 x x 士 又 はヘルパー1 級・2 級 |
３．営業日及び営業時間
営 業 日 | 月曜日～金曜日 （国民の祝日及び 12 月 30 日～1 月 3 日は除く） |
営 業 時 間 | 午前９時～午後５時 |
４．居宅介護等サービスの概要
（１） 居宅介護等サービスの内容
x x | |
身体介護 | 食事介助、排泄介助、被服着脱介助、清拭・入浴介助、体位変換、など |
家事援助 | 洗濯、掃除・ごみ出し、食事準備・調理、生活必需品の買い物、など |
通院等介助 | 病院等に通院する場合の介助、官公署に公的手続き又は障害福祉サービスの利用に係る相談のために訪れる場合 |
重度訪問介護 | 居宅において入浴、排泄及び食事等の介護、調理・洗濯及び掃除等の家事並びに生活等に関する相談及び助言その他生活全般にわたる援助並びに外出時における移動中の介護を総合的に行う |
相 談 | 介護用品・福祉制度など情報提供及び相談業務 |
（２）居宅介護等の利用にあたって
プライバシーの保護 | 訪問介護員は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持する義務を負います。 |
事故発生時の対応 | 事故発生時は、利用者の安全を第一に、迅速に対応します。 |
緊急時対応 | 9：00～17：00 は、緊急時の対応が可能です。緊急時連絡先 ０５４－２５３－４４３４ |
５．利用料金
30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間 30 分未満 | 1 時間 30 分以上 （30 分増すごとに） | |
身体介護 | ２４５単位 | ３８８単位 | ５６４単位 | ８０単位 |
30 分未満 | 30 分以上 45 分未満 | 45 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間 15 分未満 | |
家事援助 | １０１単位 | １４６単位 | １８９単位 | ２２９単位 |
重度訪問介護 | １８３単位 | ２７３単位 | ３６４単位 | |
初回訪問加算 | 新規に居宅介護計画等を作成し、その月のうちにサービス提供責任者が訪問 に伺った際 その月のみ ２００単位が加算されます。 | |||
地域加算 | 静岡市は、地域区分が「５等級」であるため単位数に 10.36 円を乗じた金額の １割が加算されます。 | |||
介護職員処遇改善加算 | 算定しない。 | |||
緊急時対応加算 | 算定しない。 | |||
利用者負担上限額管理加算 | 算定しない。 | |||
特定事業所加算Ⅱ | 算定しない。 | |||
（１）障害者総合支援法制度による下記の料金の自己負担は原則として１割を請求させて頂きます。
※ 利用者負担上限額のある方においては、上限内となります。
※ 重度訪問介護の障害支援区分６の場合、8.5％に相当する単位数を所定単位数に加算します。
※ 改訂があれば、その都度変更いたします。
＊ 障害者総合支援法制度におけるサービス以外のサービスは、保険外サービス契約書に記載された金額になります。
＊ サービスのキャンセルは前日１７：００までに連絡を下さい。
＊ サービスの当日キャンセルにつきましては、キャンセル料（500 円）をいただきます。
＊ 災害時、暴風雨警報が発令された場合などは、通常のサービスを提供できない場合がございます。
＊ 有料駐車場を使用した場合は、実費をいただきます。
（２）支払い方法
金融機関からの引き落としにさせて頂きます
６．受給者証の確認
「住所」及び「利用者負担額」、「支給量」など「受給者証」の記載内容に変更があった場合は速やかに事業所までお知らせください。また、担当ヘルパーやサービス提供責任者が「受給者証」の確認をさせていただく場合には、ご提示くださいますようお願いします。
７．サービスの終了について
（１）自立と認定されたとき
（２）施設入所されたとき
（３）死亡したとき
８．居宅介護等サービスに対する苦情・相談
当事業所が行った居宅介護等サービスについての苦情・相談を承ります。
サービスの内容に関すること、利用料金に関することなど お気軽にご相談ください。
＊ 事業所お客様相談・苦情窓口
電話 ０５４－２５３－４４３４
受付時間 月曜日～金曜日 ９：００～１７：００担当者 xx x
＊ 各市町村及び国保連合会相談窓口市町村（指導担当）
静岡市健康福祉部 障害者福祉課
０５４－２２１－１０９８ 国民健康保険団体連合
介護保険課
０５４－２５３－５５８０
９．個人情報に関する事項
当事業所は利用者へのサービスがより有効なものであるために、そのサービスに必要な個人情報を、同意の上、必要最小限の範囲内で、サービス担当者会議などにおいて、関連機関へ情報提供させていただきます。なお、知り得た個人情報は厳重に管理し、目的以外の利用はいたしません。使用する期間は、「居宅介護等サービス利用契約書」の定める期間に同じです。
また、利用者本人及びその家族によりサービス提供記録書の開示をお求めの場合は開示いたします。
契約にあたって、事業者は上記の「居宅介護・重度訪問介護サービス利用契約書」「居宅介護等重要事項説明書」に関して一括して説明し、利用者は一括して説明を受けました。「居宅介護等重要事項説明書」９項にある「個人情報に関する事項」を含め、利用者・事業者双方が合意のもとに契約いたします。なお、以上の契約が成立したことを証明するために、本契約書を２通作成し、利用者・代理人及び事業者は記名・押印のうえ各自１通ずつ保有することとします。
２０ 年 月 日
（利用者）住 所 静岡市 区
氏 名 ㊞ 電 話
（代理人）住 所
氏 名 ㊞ 電 話
代理人の利用者との関係（続柄等）
（事業者） 所在地 〒420-0068 静岡市葵区田町５丁目６９名 称 あいあいヘルパーステーション ㊞電 話 ０５４－２５３－４４３４
説明者
２０１８年２月１日作成
あいあいヘルパーステーション保険外サービス利用契約書
１ この契約は、あいあいヘルパーステーション（以下、「乙」という）がおこなう保険外サービスに関する契約で、利用者（以下、「甲」という）と「乙」との間で締結します。
２ この保険外サービスの提供は、「甲」「乙」双方が合意した介護保険制度の利用にあたっての「訪問介護サービス・介護予防訪問介護サービス利用契約書」と「訪問介護・介護予防訪問介護 重要事項説明書」に準じるとともに、別項の「あいあいヘルパーステーション保険外サービス利用制度 規程」にもとづきます。
３ 「乙」及び「乙」の従事者が提供する保険外サービスは、「甲」及び「甲」のコーデ ィネーター（居宅介護支援専門員等）と「乙」との間で確認・約束したサービス計画 に限っておこないます。「甲」は、当初のサービス計画の変更を希望するときには、 当該コーディネーター（居宅介護支援専門員等）に相談することとします。「甲」か らのキャンセルは原則として認められませんが、やむをえない事情等がある場合には、
「甲」は「乙」に前日 16 時までに連絡しなければなりません。
４ 「甲」「乙」双方とも、サービス提供時間中の販売活動、政治活動、宗教活動はしてはなりません。
年 | 月 | 日 |
利用者（甲） | 住 | 所 |
氏 | 名 |
５ 「甲」からの「乙」にたいする疑問・苦情・意見の通告、緊急連絡などは、「乙」の従事者に直接ではなく、「甲」のコーディネーター（居宅介護支援専門員等）、もしくは「乙」の責任者におこなうものとします。
㊞
事業者（乙） 所在地 〒420-0068 静岡市葵区田町５丁目６９
名 称 あいあいヘルパーステーション ㊞
管理者 xx x
電話 000-0000 XXX 000－3435
付記 説明者〔サービス提供責任者〕
（2018 年 2 月１日作成）
【別項】あいあいヘルパーステーション保険外サービス利用制度 規程
第１条（目 的）
あいあいヘルパーステーション（以下、「乙」といいます）の保険外サービス利用制度は、特定非営利活動法人クリエイト静岡の定款にもとづき高齢者が住みなれた地域で安心して暮らし続けるのを支えるために、「乙」が利用者（以下、「甲」といいます）にたいして介護保険適用外の介護サービス等を提供することを目的として制度化します。これを、保険外サービスといいます。
第２条（契 約）
この制度の利用にあたっては、「甲」（利用者）と「乙」（あいあい）との双方の合意のもとに、別紙「あいあいヘルパーステーション保険外サービス利用契約書」を締結することとします。
第３条（サービス）
「乙」は「甲」の要望にそって、介護保険制度が適用される訪問介護（予防訪問介護）サービスに準じて、保険外サービスを提供します。
第４条（利用料金）
１ この保険外サービスの利用料金については、次のとおり定めます。
（１）１時間当り利用料金は、サービス提供時間帯によって下記のとおりとします。なお、利用料金算定にあたっては、原則として 30 分間毎を基準として、１時間当り利用料金の２分の１の金額をもって算出します。
①、通常所定時間内（平日９～17 時） 1.700 円（別途交通費 350 円）
②、通常所定時間外（平日９時以前、及び同 17 時以降） 2.200 円（xx）
③、土・日曜日、祝日及び 12 月 30 日 2.300 円（xx）
④、深夜（22 時～翌朝６時）、及び年末年始（12 月 31 日～1 月３日） 2.600
円（xx）
（２）前項の定めにかかわらず、介護保険法適用内の介護サービス提供時間の前後に切れ目なく連続した保険外サービスを利用する場合に限って、10 分間毎を基準とする利用料金算定もみとめ、その 10 分間当り利用料金を次のとおりとします。
①通常所定時間内（前項に同じ） 300 円
②通常所定時間外（xx） 375 円
③土・日曜日、祝日及び 12 月 30 日 405 円
④深夜及び年末年始（xx） 450 円
（３）タクシーを利用した場合、そのタクシー代金は利用者負担とします。
２ 「甲」は「乙」にたいして、この定めにそって保険外サービスの利用料金を支払うものとします。
第５条（そ の 他）
この規程に定められていない保険外サービス事案に関しては、「甲」と「乙」双方で利用者の立場を尊重した協議・合意のうえですすめることとします。
第６条（x x）
１ この規程の改廃は、クリエイト静岡・理事会の議決が必要です。
２ この規程は、2013 年４月１日から実施します。
特定非営利活動法人クリエイト静岡理事長 x x x x
あいあいヘルパーステーション
管理者 xx x
（2017 年４月１日作成）