PERÍODO DE COBERTURA É o intervalo de tempo durante o qual a ocorrência do Sinistro gera para o Segurado ou o Beneficiário, quando for o caso, o direito à Indenização.
CANCELAMENTO DA COBERTURA Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos da cobertura do plano ora contratado os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato, bem como:
(1) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).
(2) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
(3) Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas.
(4) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
(5) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.
(6) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos incisos X e XI do art. 21 da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações e, ressalvando o disposto no artigo 14 da Resolução Normativa referenciada.
(7) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
(8) Cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
(9) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
(10) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
(11) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou antes do cumprimento dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária decorrente de doenças preexistentes, bem como aqueles prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato.
(12) Cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, nos casos em que:
a) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC NÃO tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e
b) a ANVISA não tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21, do Decreto n° 8.077, de 14 de agosto de 2013.
(13) Fornecimento de medicamentos de manutenção, durante a fase de acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.
(14) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as relacionadas com acidentes, exceto a cobertura de cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar e para aquelas passíveis de realização ambulatorial, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.
(15) Despesas de acompanhantes não previstas neste contrato.
(16) Cirurgias para mudança de sexo.
(17) Produtos de toalete e higiene pessoal, fraldas, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura deste contrato.
(18) Consultas, exames, procedimentos, terapias e tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência Contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciadas à OPERADORA, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados nos moldes deste contrato.
(19) Consultas, exames, procedimentos, terapias ou tratamentos realizados no exterior.
(20) Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
(21) Cirurgias plásticas e procedimentos de natureza estética.
(22) Aplicação de vacinas.
(23) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo.
(24) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares.
(25) Transplantes que não estejam cobertos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(26) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
(27) Procedimentos que não estejam previstos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(28) Procedimentos que não atendam ou preencham a integralidade dos requisitos, critérios e diretrizes exigidos no Anexo II – Proposta de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde, no Anexo III – Proposta de Diretrizes Clínicas e no Anexo IV – Protocolo de Utilização – PROUT, todos da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.
(29) Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
(30) Aparelhos ortopédicos.
(31) Realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
(32) Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto.
(33) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando NÃO especificados no Anexo I da Resolução Normativa – RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, de acordo com a segmentação Contratada.
(34) Atendimentos realizados por profissionais e/ou estabelecimentos não credenciados à OPERADORA, ou seja, não indicados no Guia Médico do plano ora contratado, ou de forma a não respeitar os MECANISMOS DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAIS.
(35) Serviços ou coberturas adicionais de assistência à saúde não previstos neste instrumento, tais como, a título exemplificativo: assistência/internação domiciliar, assistência farmacêutica, transporte aeromédico, emergência domiciliar, transplantes não obrigatórios, procedimentos estéticos, assistência internacional, saúde ocupacional, remissão por período determinado para dependentes em caso de falecimento do titular responsável, prêmios em dinheiro por sorteio vinculado à adimplência, isenção por prazo determinado do pagamento da mensalidade na eventualidade de desemprego e outros.
(36) Atendimentos domiciliares, escolares, em logradouros públicos, praças e parques, escolas esportivas, em qualquer local diverso ao previsto na Lei 9.656/98 e nesse contrato.
(37) Quaisquer procedimentos, exames e atendimentos, à exceção da consulta médica, não solicitados por médico assistente.
OBJETO DA COBERTURA 1.1 Em modificação ao disposto na alínea “v” da Cláusula 5ª - Riscos Excluídos das Condições Gerais da Apólice, a Seguradora de acordo com estas Condições Especiais garante ao Segurado o pagamento de indenização, referente aos bens garantidos que tenham sofrido danos ocasionados por variações anormais de tensão, curto-circuito, arco voltaico, calor gerado acidentalmente por eletricidade, eletricidade e estática que atinja o equipamento segurado, ou qualquer efeito ou fenômeno de natureza elétrica;
1.2 Esta Cobertura Adicional não pode ser concedida sem a contratação da Cobertura de Equipamentos.
OBJETIVO DA COBERTURA 24 2. DEFINIÇÕES 24
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 4.1. A Operadora assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, a cobertura básica prevista neste item, compreendendo a cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, dentro da segmentação assistencial Contratada, exclusivamente na rede credenciada da Operadora e na área de atuação do plano de saúde, de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS vigente à época, obedecendo às condições previstas nas diretrizes de utilização e demais normativas em vigor, salvo as exceções mencionadas no item "Exclusões de Cobertura" deste contrato e conforme Lei nº 9.656/98.
4.2. O Plano ora contratado compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, em todas as modalidades de internação hospitalar, os procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução específica vigente, desde que haja solicitação de médico assistente, observadas as especificações a seguir.
CONDIÇÕES DE FATURAMENTO E PAGAMENTO 14.1 O prazo para pagamento é de 30 (trinta) dias, a contar do envio pela Unidade de Gestão Técnica do recebimento parcial ou definitivo, e da apresentação à Unidade de Gestão de Contratos de FURNAS da Nota Fiscal ou Fatura.
14.2 FURNAS efetuará medições mensais dos serviços executados, de acordo com os Critérios de Medição, anexo à este CONTRATO, no período compreendido entre o dia 26 do mês anterior e o dia 25 do mês corrente, e as encaminhará à CONTRATADA, até o 3º (terceiro) dia útil do mês seguinte ao da execução dos mesmos.
14.2.1 O representante da CONTRATADA deverá elaborar e apresentar à fiscalização de FURNAS, até o dia 26 (vinte e seis) de cada mês, ou próximo dia útil, a medição física dos serviços executados, com base na Planilha de Preços Unitários e no Critério de Medição, que deverão ser entregues em formas física e digital, para análise, comentários e aprovação de FURNAS.
14.2.2 Com base na documentação referida no subitem 14.2.1 desta Cláusula, e após aprovação da mesma, FURNAS encaminhará à CONTRATADA, até o 3º (terceiro) dia útil subsequente a correspondência de medição física e financeira (autorização de faturamento), que constitui o fato gerador do faturamento mensal.
14.3 O pagamento será condicionado à medição determinada no item 14.2 desta Cláusula, e deverá ser efetuado mediante a apresentação de Nota Fiscal ou Fatura pela CONTRATADA à Unidade de Gestão de Contratos de FURNAS, que deverá conter o detalhamento do objeto executado, o número deste CONTRATO, a agência bancária e conta corrente na qual deverá ser depositado o respectivo pagamento.
14.4 A CONTRATADA ao emitir a NF-e por ocasião da conclusão dos serviços destinados a FURNAS deverá, obrigatoriamente, encaminhar para o endereço eletrônico corporativo xxx@xxxxxx.xxx.xx o arquivo XML/PDF e seu respectivo Protocolo de Autorização de Uso, imediatamente após o recebimento da Autorização de Uso da NF-e pela Receita Federal do Brasil, ficando cientificado desde já que a mesma é imprescindível para iniciar os processos de pagamento.
Âmbito da cobertura Quando expressamente previsto nas Condições Particulares da Apólice através do presente Contrato, podem ainda, em complemento à Cobertura Principal de Morte, ficar garantidas as situações de doença grave constantes na presente cobertura.
DO ENCAMINHAMENTO DA PROPOSTA VENCEDORA 10.1. A proposta final do licitante declarado vencedor deverá ser encaminhada no prazo de 02 (DUAS) HORAS a contar da solicitação do Pregoeiro no sistema eletrônico e deverá:
10.1.1. Ser redigida em língua portuguesa, digitada, em uma via, sem emendas, rasuras, entrelinhas ou ressalvas, devendo a última folha ser assinada e as demais rubricadas pelo licitante ou seu representante legal.
10.1.2. Conter a indicação do banco, número da conta e agência do licitante vencedor, para fins de pagamento.
10.2. A proposta final deverá ser documentada nos autos e será levada em consideração no decorrer da execução do contrato e aplicação de eventual sanção à Contratada, se for o caso.
10.2.1. Todas as especificações do objeto contidas na proposta, tais como marca, modelo, tipo, fabricante e procedência, vinculam a Contratada.
10.3. Os preços deverão ser expressos em moeda corrente nacional, o valor unitário em algarismos e o valor global em algarismos e por extenso (art. 5º da Lei nº 8.666/93).
10.3.1. Ocorrendo divergência entre os preços unitários e o preço global, prevalecerão os primeiros; no caso de divergência entre os valores numéricos e os valores expressos por extenso, prevalecerão estes últimos.
10.4. A oferta deverá ser firme e precisa, limitada, rigorosamente, ao objeto deste Edital, sem conter alternativas de preço ou de qualquer outra condição que induza o julgamento a mais de um resultado, sob pena de desclassificação.
10.5. A proposta deverá obedecer aos termos deste Edital e seus Anexos, não sendo considerada aquela que não corresponda às especificações ali contidas ou que estabeleça vínculo à proposta de outro licitante.
10.6. As propostas que contenham a descrição do objeto, o valor e os documentos complementares estarão disponíveis na internet, após a homologação.
CESSAÇÃO DA COBERTURA 18.1. A cobertura de cada Segurado cessará:
18.1.1. Com o cancelamento ou com o final de vigência sem renovação da Apólice que instrumentaliza o contrato celebrado entre Estipulante e Seguradora;
18.1.2. Com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante;
18.1.2.1. Ocorrendo o desaparecimento de vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante, aquele poderá continuar coberto pela apólice quando assumir o custo total do mesmo, desde que haja concordância do Estipulante.
18.1.3. Quando o Segurado Titular solicitar sua exclusão da Apólice, mediante comunicação por escrito, com aviso prévio de 30 (trinta) dias, no mínimo;
18.1.4. Com o falecimento do Segurado Titular ou quando este vier a receber indenização por Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA);
18.1.5. Automaticamente, se o Segurado, seus Representantes, Dependentes ou Beneficiários agirem com dolo, culpa grave, cometerem fraude ou faltarem com o dever de lealdade, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
18.1.6. Inobservância das obrigações convencionadas neste Seguro, por parte do Segurado, seus Representantes ou Beneficiários;
18.1.7. Imediatamente, se constatada uma das hipóteses previstas no item 19 nestas Condições Gerais.
18.1.8. Em caso de pagamento de prêmio após a cessação da cobertura, a Seguradora procederá à devolução dos respectivos valores atualizados pela variação positiva do IPC-A/IBGE, acrescido de juros de mora de 0,5% (meio por cento), ao mês, computados da data do pagamento até a data da efetiva restituição.
18.1.9. As coberturas de Morte Acidental (MA) e Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) não se acumulam.
