TEL：029-231-3173 ＦＡＸ：029-227-1228
「つくばカード アスジョイ」 ＦＡＸでのご契約手続きのご案内
１．必要書類のＦＡＸについて
（1）以下２．に記載した必要書類を「筑波銀行ダイレクトセンター」へＦＡＸ【029-227-1228】してください。
（2）筑波銀行に必要書類が到着し所定の手続き完了後に、お客さまのご自宅へカードをご送付します。
２．ご用意になる書類
以下の書類に必要事項をご記入ください。
書類名 | ご注意事項 |
つくばカードアスジョイ借入申込書 （兼当座貸越契約書 兼保証委託申込書 兼 保証委託契約書） | 太枠内をもれなくご記入ください。 |
個人情報の取扱いに関する同意書 | 「お申込日」欄および「ご署名」欄に必ずご記入
ください。 |
つくばカードアスジョイ暗証届出書 | 太枠内をもれなくご記入ください。 |
取引時確認書 ＊「犯罪による収益の移転防止に関する法律」により、融資契約の際に「ご職業「」取引を行う目的」の確認が必要となります。 | 「おところ」、「おなまえ」欄へのご記入、および 「④取引目的」欄、「職業」欄、「外国政府等における公的地位の保有状況」欄の該当項目に○を お付けください。 |
3．ご注意事項
（1）必ず、お申し込みのご本人さまがご記入ください。
（２）提出された書類は返却しません。
（３）提出された書類に不備等がある場合、再度提出をお願いする場合や、お手続きに時間がかかる場合がありますのであらかじめご了承ください。
筑波銀行ダイレクトセンター
TEL：000-000-0000 ＦＡＸ：000-000-0000
［電話受付時間］月～金（祝日・休日および年末・年始を除く）9：00～17：00
［FAX 受付時間］24時間、365日
お問い合わせは
つくばカード アスジョイ借入申込書兼契約書
1. ご注意事項
●お申し込みされるご本人さまが必ずご記入ください。
●以下のご記入例をご覧になり、ボールペンで強くご記入ください（消せるボールペンの使用は不可です）。
●提出された書類は返却しません。
●提出された書類に不備がある場合、再度提出をお願いする場合や、お手続きに時間がかかる場合がありますのであらかじめご了承ください。
2. 記入例
太枠内をご記入ください。
つくばカード アスジョイ借入申込書（兼当座貸越契約書 兼保証委託申込書 兼保証委託契約書）
1①銀行枚へ提出 目
借入申込書
株式会社 筑波銀行 御中 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
［同意事項］
1. 私は、株式会社筑波銀行に「つくばカード アスジョイ」の利用を申し込みます。また、つくばカード アスジョイの利用にあたり、
「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」の各条項に従います。
収兼入 印契紙 約書
1枚目裏
個人情報の
2. 私は、「つくばカード アスジョイ保証委託約款」を異議なく承諾のうえ、保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。）に私の連帯保証人になることを依頼します。保証委託先の承認を得て、債務弁済の義務を履行します。
ご記入日がお申込日と
3. 私は、つくばカード アスジョイの保証を依頼するにあたって保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、その場合、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
4. 私は、FAXでの申し込みの場合、銀行がFAXを受信して印字した書面が、申込書・契約書の原本となることに同意します。
なります（1 ～ 3枚目同様）
5. 当座貸越契約日および保証委託契約日は、銀行が本申込書兼契約書および本人確認資料等を受け取り、所定の手続きが完了した日とし、銀行が記入するものとします。
6. 私は、補助、保佐、後見開始の審判を受けていないことを表明・確約します。
※銀行または保証会社は、私が本同意事項の内容の全部または一部を承認しない場合（ご署名いただけない場合を含む）、取引のお申込みに対する承諾をしない場合があります。
※必ず、上記の同意事項および裏面の「個人情報の取扱いに関する同意書」をお読みください。同意書には、お客さまの個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。
取扱いに関する同意書
お申込日
○ 年 ○月 ○日
令和
お申込日
※太枠内をもれなくご記入下さい。
当座貸越契約日 ※保証委託契約日 ※
※銀行で記入します。
本人確認資料と同一の名義・
お借入限度額
（貸越極度額）
（10万円単位）
■ご契約内容
貸越限度額
（10万円単位）
ご返済期日
毎月３日（※２）
△△△ 万万円（※１）
お借入限度額に応じて以下のとおり
お借入限度額 金利（年利）
990万円超 1,000万円以下 1.4％
金 利（保証料を含む）
800万円超 990万円以下 2.5％
700万円超 800万円以下 3.5％
600万円超 700万円以下 4.5％
字体でご記入ください。
ご返済額 返済時の借入残高に応じた金額（※３）
500万円超 600万円以下
固定金利
400万円超 500万円以下
5.5％
6.5％
〈ご注意願います！〉
（※1）お借入限度額は、筑波銀行より審査結果をご連絡した際にお伺いしたご希望金額をご記入ください。
（※2）３日が銀行休業日の場合は翌営業日となります。
（※3）詳しくは「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」をご覧ください。
フリガナ
お名前
フリガナ
ご自宅
■お申込内容
300万円超 400万円以下
200万円超 300万円以下
100万円超 200万円以下
50万円超 100万円以下
50万円以下
8.5％
10.5％
12.5％
14.3％
14.6％
カード到着前のお借入を
フリガナ
ツクバ タロウ
生年月日
性 別
男 女
性 男 生年 xx
xxされる場合のみ「希
お名前
フリガナ
ご自宅
xx xx
ツクバシタケゾノ
筑波
〒 305 － 0032
別 女 月日 平成
53 年
１ 月 20 日
望する」を選択のうえ、金額をご記入ください。
ご住所
つくば市xx○－○－○△
おお借借入入ににつついいてて
xxxxxx到到着着前前のの
xxxxししxxいい
希希望望すするる
■カード到着前のお借入について ご契約と同時（カード到着前）のお振込によるお借入が可能です。いずれかを必ずご選択ください。
⬇
※ご選択いただかない場合、または金額のご記入がない場合は「希望しない」ものとしてお取扱いいたします。
■振込指定口座
希望する場合は、5万円以上50万円以下の金額をご記入ください。振込はお借入限度額または50万円のいずれか低い金額を上限とします。なお、お取引にかかる印紙税、振込手数料はお客さまの負担となり、カードローン口座より引き落としさせていただきます。
銀行名 店 名
振込先銀行
漢字でお書きください。
○○○○○
○○ををおお付付けけくくだだささいい。。
他
農 協
信 組
信 金
銀 x
xx
口口 座座 番番 号号 右詰めでご記入ください。
普 通
預金種目 金 額
△ △ △ △ △ △ △
△△△△△△△
営営業業部部支 店 出出張張所所
※右詰でご記入ください。 ※金額頭に￥をご記入ください。
○ ○ ○ ○ ○ ○x
カードデザインについて
以下、デザインのいずれかを必ずご選択ください。（名称前の□に✓をご記入ください。）
※記入いただかない場合、または両方を選択した場合『アスジョイxx都市画』とさせていただきます。
✓アスジョイ和服画
茨城の四季を象徴する花をあしらった、
美しい髪飾りをした和服女性のデザインです。
銀行使用欄
アスジョイxx都市画
xxxの町の活気とロボットや人種の混在するスクランブル交差点のデザインです。
3③銀枚行へ提出目
つくばカード アスジョイ 暗証届出書
つくばカード アスジョイの取引に使用する暗証を以下のとお
※次のような暗証番号は、指定できません。
具 体
●生年月日の組合せ ・月日の組合せ
（例）昭和50年1
・年月の組合せ
（例）昭和50年1
・年月日の組合せ
（例）昭和50年1
（例）平成4年12
（例）平成4年1月
・西暦を考慮した
（例）1988年1月
●自宅・携帯の電話番号の （例）026－111
り届けます。なお、暗証届出書は銀行所定の時期に廃棄（裁断）されることに暗同意し証ます。届出書
本人確認
借入意思確認
面談日時
年 月 日（ 時 分） 確認者印
1. 運転免許証 （番号 ）
本 人 確 認 資 料
2. パスポート （番号 ）
3. 個人番号カード
保証番号取扱店名店 番
CIF番号
面談場所
店頭・勤務先・自宅・（ ） 印
4. 健康保険証 + 現住所の記載がある公共料金領収書または住民票
5. 在留カード （番号 ）
6. 特別永住者証明書 （番号 ）
※２は、現住所の記載のあるものに限ります。
※表面及び裏面のコピーを取得すること（個人番号カードは表面のみ）
※５・６は、外国人の場合の日本永住者確認資料
支店長 検印 担当者
6016②
1 枚目裏にも必ずご記入ください。
例
月2日 「0102」
月2日 「5001」
月2日 「5012」
月3日 「4123」
23日 「4123」
お申込日
令和○ 年 ○ 月 ○ 日
ご署名
xx xx
生年月日の組合せ
2日 「1988」、「8812」、「8801」
－1358 「1358」
下４桁同じ数字
暗証番号
●４桁の同じ数字
（例）090－1234－0864 「0864」
（例）「0000」～「9999」
暗証番号 | ○ | × | □ | △ |
フリガナ
「生年月日の組合せ」、「自宅・携帯の電話番号の下４桁の同じ数字」「４桁の同じ数字」等は暗証番号にご指定できません。
生年月日
性別
ツクバシタケゾノ
フリガナ
お名前
フリガナ
ご自宅ご住所
xx xx
タロウ
ツクバ
昭和
平成 53 年 １ 月 20 日
ご自宅ご住所
フリガナ
お名前
生年月日
男女
性別
筑波
〒 305 － 0032 つくば市xx○－○－○△
ご記入箇所を訂正される場合は、二本線で訂正ください。
（修正液での訂正はお受け付けできません）。
つくばカード アスジョイ借入申込書（兼当座貸越契約書 兼保証委託申込書 兼保証委託契約書）
①銀行へ提出
収 入 印 紙
株式会社 筑波銀行 御中 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
［同意事項］
1. 私は、株式会社筑波銀行に「つくばカード アスジョイ」の利用を申し込みます。また、つくばカード アスジョイの利用にあたり、
「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」の各条項に従います。
2. 私は、「つくばカード アスジョイ保証委託約款」を異議なく承諾のうえ、保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。）に私の連帯保証人になることを依頼します。保証委託先の承認を得て、債務弁済の義務を履行します。
3. 私は、つくばカード アスジョイの保証を依頼するにあたって保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、その場合、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
4. 私は、FAXでの申し込みの場合、銀行がFAXを受信して印字した書面が、申込書・契約書の原本となることに同意します。
5. 当座貸越契約日および保証委託契約日は、銀行が本申込書兼契約書および本人確認資料等を受け取り、所定の手続きが完了した日とし、銀行が記入するものとします。
6. 私は、補助、保佐、後見開始の審判を受けていないことを表明・確約します。
※銀行または保証会社は、私が本同意事項の内容の全部または一部を承認しない場合（ご署名いただけない場合を含む）、取引のお申込みに対する承諾をしない場合があります。
※必ず、上記の同意事項および裏面の「個人情報の取扱いに関する同意書」をお読みください。同意書には、お客さまの個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。
日
月
年
令和
お申込日
※太枠内をもれなくご記入下さい。
■ご契約内容
お借入限度額 | 万円（※１） |
（貸越極度額） | |
（10万円単位） | |
ご返済期日 | 毎月３日（※２） |
ご返済額 | 返済時の借入残高に応じた金額（※３） |
固定金利
（※1）お借入限度額は、筑波銀行より審査結果をご連絡した際にお伺いしたご希望金額をご記入ください。
（※2）３日が銀行休業日の場合は翌営業日となります。
（※3）詳しくは「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」をご覧ください。
フリガナ | 性 別 | 男 女 | 生年月日 | 昭和平成 | 年 | 月 | 日 | ||
お名前 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
ご自宅ご住所 | 〒 | － | |||||||
■お申込内容
※銀行で記入します。
当座貸越契約日 ※保証委託契約日 ※
お借入限度額に応じて以下のとおり
金 利（保証料を含む） | お借入限度額 | 金利（年利） |
990万円超 1,000万円以下 | 1.4％ | |
800万円超 990万円以下 | 2.5％ | |
700万円超 800万円以下 | 3.5％ | |
600万円超 700万円以下 | 4.5％ | |
500万円超 600万円以下 | 5.5％ | |
400万円超 500万円以下 | 6.5％ | |
300万円超 400万円以下 | 8.5％ | |
200万円超 300万円以下 | 10.5％ | |
100万円超 200万円以下 | 12.5％ | |
50万円超 100万円以下 | 14.3％ | |
50万円以下 | 14.6％ |
カード到着前の | 希望する | 希望しない |
お借入について |
■カード到着前のお借入について
ご契約と同時（カード到着前）のお振込によるお借入が可能です。いずれかを必ずご選択ください。
○をお付けください。
その
カードデザインについて
以下、デザインのいずれかを必ずご選択ください。（名称前の□に✓をご記入ください。）
※記入いただかない場合、または両方を選択した場合『アスジョイxx都市画』とさせていただきます。
xxxの町の活気とロボットや人種の混在するスクランブル交差点のデザインです。
アスジョイxx都市画
円
※右詰でご記入ください。 ※金額頭に￥をご記入ください。
営業部支 店出張所
口 座 番 号 右詰めでご記入ください。
アスジョイ和服画
茨城の四季を象徴する花をあしらった、
美しい髪飾りをした和服女性のデザインです。
⬇
※ご選択いただかない場合、または金額のご記入がない場合は「希望しない」ものとしてお取扱いいたします。
普 通
預金種目 金
額
他
農
協
信
組
信
金
銀
行
銀行名
店
名
振込先銀行
■振込指定口座
希望する場合は、5万円以上50万円以下の金額をご記入ください。振込はお借入限度額または50万円のいずれか低い金額を上限とします。なお、お取引にかかる印紙税、振込手数料はお客さまの負担となり、カードローン口座より引き落としさせていただきます。
銀行使用欄
本人確認 借入意思確認 | 面談日時 | 年 月 | 日（ | 時 | 分） | 確認者印 | 本 人 確 認 資 料 | 1. 運転免許証 （番号 ） 2. パスポート （番号 ） 3. 個人番号カード 4. 健康保険証 + 現住所の記載がある公共料金領収書または住民票 5. 在留カード （番号 ） 6. 特別永住者証明書 （番号 ） ※２は、現住所の記載のあるものに限ります。 ※表面及び裏面のコピーを取得すること（個人番号カードは表面のみ） ※５・６は、外国人の場合の日本永住者確認資料 | ||||||||||
印 | ||||||||||||||||||
面談場所 | 店頭・勤務先・自宅・（ | ） | ||||||||||||||||
保証番号 | ||||||||||||||||||
取扱店名 | 支店長 | 検印 | 担当者 | |||||||||||||||
店 | 番 | 6016② | ||||||||||||||||
CIF番号 | ||||||||||||||||||
②銀行へ提出
【個人情報の取扱いに関する同意書】
株式会社筑波銀行 御中
ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 御中
申込人（契約成立後の契約者を含む。以下同じ。）は、株式会社筑波銀行の取扱う「つくばカードアスジョイ」の申込（本契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る以下の個人情報を株式会社筑波銀行（以下「銀行」という。）およびＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。
第１条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１．【個人情報の使用】
申込人は、銀行等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に 申込人の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。以下同じ。）が登録されている場合には、当該取引時および契約継続中において、銀行等が当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済または支払能力の調査をいう。以下同じ。）のために使用することに同意します。ただし、銀行は銀行法施行規則等、保証会社は貸金業法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的には使用しません。
２．【個人情報の信用情報機関への提供】
申込人は銀行等が、申込人に係る当該取引に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額､ 完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 ）を加盟先機関に提供することに同意します。
３．【個人情報の登録と他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を下表に定める期間登録し、加盟先機関および提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。なお、提供を受けた加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を与信取引上の判断のために使用し、銀行法施行規則等、貸金業法、割賦販売法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的に使用しません。
４．【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
５．【加盟先機関】
銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。全国銀行個人信用情報センター（KSC）
Tel 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx株式会社シー・アイ・シー（CIC）
Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx
６．【提携先機関】
全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
※加盟先機関の登録情報および登録期間
登 録 情 報 | 登録期間 | ||
ＫＳＣ | ＪＩＣＣ | ＣＩＣ | |
本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 |
本契約に係る申込をした事実として申込日・申 込内容（契約が不成立になった場合を含む） | 銀行が信用情報を利用した日より１年を 超えない期間 | 信用情報を照会した日より６ヶ月以内 | 保証会社が信用情報を照会した日より ６ヶ月間 |
本契約に関する客観的な取引事実 | 契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超え ない期間 | 契約継続中および契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
債務の支払を延滞等した事実 | 契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超え ない期間 | 契約継続中および契約終了後５年以内。ただし、債権譲渡の事実に係る情報に ついては当該事実の発生日から１年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年間 |
不渡情報 | 第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を超えない期間、取引停止処分は処分日 から５年を超えない期間 | ― | ― |
官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間 | ― | ― |
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 | 当該登録情報が調査中の期間 | 当該調査中の期間 |
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 | 登録した日から５年を超えない期間 | 登録日から５年以内 |
第２条 個人情報の利用目的について
銀行等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１．銀行等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
２．現在および将来における銀行等の与信判断のため
３．銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
４．銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため
５．銀行等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
６．銀行等の与信に係る商品およびサービスのご案内のため
７．銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
第３条 個人情報の第三者への提供について
銀行等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１．提供する第三者の範囲
（1） 銀行および保証会社相互間
（2） 銀行の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社ならびに公表している提供先（注）
（3） 保証会社のホームページ（xxxxx://xxxxx.xxxxxxx.xx.xx/）にて公表している関係会社および提携会社
２．第三者に提供される情報の内容
申込人の当該取引および申込人と銀行等との間の当該取引以外の取引に関する個人情報（ここでは、申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報も含む。）、本人確認書類に記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報
３．利用する者の利用目的
上記第２条に記載の各目的（この場合において上記目的中「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 金融商品等及びサービスのご案内について
銀行等は、申込人の個人情報について、下記目的でも適正に利用いたします。ただし、申込人が銀行等からの下記金融商品等及びサービスのご案内を希望されない場合は、次の場合を除き、銀行等からのご案内をいたしません。
ア 第２条第６号のご案内を行うとき
イ 申込人が銀行等にアクセスをされた機会に金融商品等及びサービスのご案内を行うとき
（目的）銀行等並びに銀行等の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社ならびに公表している提携会社（注）が現在または将来取り扱う預金、ローン、投資信託、保険・共済、株式・債券等販売、デリバティブ取引、商品ファンド、オプション取引、クレジットカード等の金融商品（注）（以下総称して「金融商品等」といいます。）およびサービスをお客様にご案内するため
第５条 お問い合わせ窓口について
銀行の窓口；株式会社筑波銀行 営業推進部CS推進室 〒305-0032 茨城県つくば市竹園1-7 TEL 029-859-8111（平日9：00〜17：00 ※年末年始を除く）保証会社の窓口；ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 お客様相談室 TEL 0120-51-0508
お申込日 | ご署名 |
令和 年 月 日 |
（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」、「銀行の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社」、第３条に記載の「提供先」、第４条に記載の「提携会社」ならびに「金融商品等」は、銀行等のホームページで公表いたしております。
https://tsukubabank.co.jp/ https://cyber.promise.co.jp/
■私は上記各条項を確認のうえ同意します。
つくばカード アスジョイ 暗証届出書
③銀行へ提出
つくばカード アスジョイの取引に使用する暗証を以下のとおり届けます。なお、暗証届出書は銀行所定の時期に廃棄（裁断）されることに同意します。
※次のような暗証番号は、指定できません。
具 体 例 | |
●生年月日の組合せ | ・月日の組合せ （例）昭和50年1月2日 「0102」 ・年月の組合せ （例）昭和50年1月2日 「5001」 ・年月日の組合せ （例）昭和50年1月2日 「5012」 （例）平成4年12月3日 「4123」 （例）平成4年1月23日 「4123」 ・西暦を考慮した生年月日の組合せ （例）1988年1月2日 「1988」、「8812」、「8801」 |
●自宅・携帯の電話番号の下４桁同じ数字 ●４桁の同じ数字 | （例）026－111－1358 「1358」 （例）090－1234－0864 「0864」 （例）「0000」～「9999」 |
暗証番号 |
フリガナ | 性 別 | 男 女 | 生年月日 | 昭和平成 | 年 | 月 | 日 | ||
お名前 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
ご自宅ご住所 | 〒 | － | |||||||
ＡＵ
コード
住所氏名
貸 越 利 率
保証書番号
8
6
0
6
0
1
⑼
担保コード
⑺ ⑻
暗証番号
⑹
区分
交付
カード種類
⑸
千円
％
9
9
1
1
0
6
⑷
貸越極度
⑶
⑵
種類コード
⑴
受付
打出
発行
税
利率
商品
2
0
1
1
0
0
ＣＩＦ番号
オペコード
連続
口座＃
オペコード
（受付） （交付） 1. 店頭 3. 職域 1. 郵送
2. 居住地 9. その他
項目
項目
項目
項目
（種類コード）01470：窓口
01471：FAX、郵送、Web
（カード種類） 64：アスジョイ和服画
項目
終了
項目
項目
項目
項目
65：アスジョイ未来都市画
暗証 Ｊ
届出書
印鑑票Ｊ
項目⑿
項目⑾
項目⑽
検印 | 承認印 | 受付印 |
取扱店名 | |
店 番 |
6016③
お客さま控え
つくばカード アスジョイ借入申込書（兼当座貸越契約書 兼保証委託申込書 兼保証委託契約書）
株式会社 筑波銀行 御中 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
［同意事項］
1. 私は、株式会社筑波銀行に「つくばカード アスジョイ」の利用を申し込みます。また、つくばカード アスジョイの利用にあたり、
「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」の各条項に従います。
2. 私は、「つくばカード アスジョイ保証委託約款」を異議なく承諾のうえ、保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。）に私の連帯保証人になることを依頼します。保証委託先の承認を得て、債務弁済の義務を履行します。
3. 私は、つくばカード アスジョイの保証を依頼するにあたって保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、その場合、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
4. 私は、FAXでの申し込みの場合、銀行がFAXを受信して印字した書面が、申込書・契約書の原本となることに同意します。
5. 当座貸越契約日および保証委託契約日は、銀行が本申込書兼契約書および本人確認資料等を受け取り、所定の手続きが完了した日とし、銀行が記入するものとします。
6. 私は、補助、保佐、後見開始の審判を受けていないことを表明・確約します。
※銀行または保証会社は、私が本同意事項の内容の全部または一部を承認しない場合（ご署名いただけない場合を含む）、取引のお申込みに対する承諾をしない場合があります。
※必ず、上記の同意事項および裏面の「個人情報の取扱いに関する同意書」をお読みください。同意書には、お客さまの個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。
日
月
年
令和
お申込日
※太枠内をもれなくご記入下さい。
■ご契約内容
お借入限度額 | 万円（※１） |
（貸越極度額） | |
（10万円単位） | |
ご返済期日 | 毎月３日（※２） |
ご返済額 | 返済時の借入残高に応じた金額（※３） |
固定金利
（※1）お借入限度額は、筑波銀行より審査結果をご連絡した際にお伺いしたご希望金額をご記入ください。
（※2）３日が銀行休業日の場合は翌営業日となります。
（※3）詳しくは「つくばカード アスジョイ カードローン契約規定」をご覧ください。
フリガナ | 性 別 | 男 女 | 生年月日 | 昭和平成 | 年 | 月 | 日 | ||
お名前 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
ご自宅ご住所 | 〒 | － | |||||||
■お申込内容
※銀行で記入します。
当座貸越契約日 ※保証委託契約日 ※
お借入限度額に応じて以下のとおり
金 利（保証料を含む） | お借入限度額 | 金利（年利） |
990万円超 1,000万円以下 | 1.4％ | |
800万円超 990万円以下 | 2.5％ | |
700万円超 800万円以下 | 3.5％ | |
600万円超 700万円以下 | 4.5％ | |
500万円超 600万円以下 | 5.5％ | |
400万円超 500万円以下 | 6.5％ | |
300万円超 400万円以下 | 8.5％ | |
200万円超 300万円以下 | 10.5％ | |
100万円超 200万円以下 | 12.5％ | |
50万円超 100万円以下 | 14.3％ | |
50万円以下 | 14.6％ |
カード到着前の | 希望する | 希望しない |
お借入について |
■カード到着前のお借入について
ご契約と同時（カード到着前）のお振込によるお借入が可能です。いずれかを必ずご選択ください。
⬇
※ご選択いただかない場合、または金額のご記入がない場合は「希望しない」ものとしてお取扱いいたします。
農
協
信
組
信
金
銀
行
銀行名
店 名
■振込指定口座
希望する場合は、5万円以上50万円以下の金額をご記入ください。振込はお借入限度額または50万円のいずれか低い金額を上限とします。なお、お取引にかかる印紙税、振込手数料はお客さまの負担となり、カードローン口座より引き落としさせていただきます。
振込先銀行 | ○をお付けください。 その | 預金種目 | 普 通 | 口 座 番 号 右詰めでご記入ください。 | ||||||||||||||||
他 | ||||||||||||||||||||
営業部 支 店 出張所 | 金 額 | ※右詰でご記入ください。 ※金額頭に￥をご記入ください。 円 | ||||||||||||||||||
カードデザインについて 以下、デザインのいずれかを必ずご選択ください。（名称前の□に✓をご記入ください。） ※記入いただかない場合、または両方を選択した場合『アスジョイ未来都市画』とさせていただきます。 | ||||||||||||||||||||
アスジョイ和服画 茨城の四季を象徴する花をあしらった、 美しい髪飾りをした和服女性のデザインです。 | アスジョイ未来都市画 近未来の町の活気とロボットや人種の混在するスクランブル交差点のデザインです。 | |||||||||||||||||||
〈お客さま控え〉
このページはご契約内容の控えとなりますので、大切に保管してください
6016➃
【個人情報の取扱いに関する同意書】
株式会社筑波銀行 御中
ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 御中
申込人（契約成立後の契約者を含む。以下同じ。）は、株式会社筑波銀行の取扱う「つくばカードアスジョイ」の申込（本契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る以下の個人情報を株式会社筑波銀行（以下「銀行」という。）およびＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。
第１条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１．【個人情報の使用】
申込人は、銀行等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に 申込人の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。以下同じ。）が登録されている場合には、当該取引時および契約継続中において、銀行等が当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済または支払能力の調査をいう。以下同じ。）のために使用することに同意します。ただし、銀行は銀行法施行規則等、保証会社は貸金業法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的には使用しません。
２．【個人情報の信用情報機関への提供】
申込人は銀行等が、申込人に係る当該取引に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額､ 完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 ）を加盟先機関に提供することに同意します。
３．【個人情報の登録と他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を下表に定める期間登録し、加盟先機関および提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。なお、提供を受けた加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を与信取引上の判断のために使用し、銀行法施行規則等、貸金業法、割賦販売法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的に使用しません。
４．【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
５．【加盟先機関】
銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。全国銀行個人信用情報センター（KSC）
Tel 03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp
保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp株式会社シー・アイ・シー（CIC）
Tel 0120-810-414 https://www.cic.co.jp
６．【提携先機関】
全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
※加盟先機関の登録情報および登録期間
登 録 情 報 | 登録期間 | ||
ＫＳＣ | ＪＩＣＣ | ＣＩＣ | |
本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 |
本契約に係る申込をした事実として申込日・申 込内容（契約が不成立になった場合を含む） | 銀行が信用情報を利用した日より１年を 超えない期間 | 信用情報を照会した日より６ヶ月以内 | 保証会社が信用情報を照会した日より ６ヶ月間 |
本契約に関する客観的な取引事実 | 契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超え ない期間 | 契約継続中および契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
債務の支払を延滞等した事実 | 契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超え ない期間 | 契約継続中および契約終了後５年以内。ただし、債権譲渡の事実に係る情報に ついては当該事実の発生日から１年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年間 |
不渡情報 | 第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を超えない期間、取引停止処分は処分日 から５年を超えない期間 | ― | ― |
官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間 | ― | ― |
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 | 当該登録情報が調査中の期間 | 当該調査中の期間 |
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 | 登録した日から５年を超えない期間 | 登録日から５年以内 |
第２条 個人情報の利用目的について
銀行等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１．銀行等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
２．現在および将来における銀行等の与信判断のため
３．銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
４．銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため
５．銀行等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
６．銀行等の与信に係る商品およびサービスのご案内のため
７．銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
第３条 個人情報の第三者への提供について
銀行等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１．提供する第三者の範囲
（1） 銀行および保証会社相互間
（2） 銀行の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社ならびに公表している提供先（注）
（3） 保証会社のホームページ（https://cyber.promise.co.jp/）にて公表している関係会社および提携会社
２．第三者に提供される情報の内容
申込人の当該取引および申込人と銀行等との間の当該取引以外の取引に関する個人情報（ここでは、申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報も含む。）、本人確認書類に記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報
３．利用する者の利用目的
上記第２条に記載の各目的（この場合において上記目的中「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 金融商品等及びサービスのご案内について
銀行等は、申込人の個人情報について、下記目的でも適正に利用いたします。ただし、申込人が銀行等からの下記金融商品等及びサービスのご案内を希望されない場合は、次の場合を除き、銀行等からのご案内をいたしません。
ア 第２条第６号のご案内を行うとき
イ 申込人が銀行等にアクセスをされた機会に金融商品等及びサービスのご案内を行うとき
（目的）銀行等並びに銀行等の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社ならびに公表している提携会社（注）が現在または将来取り扱う預金、ローン、投資信託、保険・共済、株式・債券等販売、デリバティブ取引、商品ファンド、オプション取引、クレジットカード等の金融商品（注）（以下総称して「金融商品等」といいます。）およびサービスをお客様にご案内するため
第５条 お問い合わせ窓口について
銀行の窓口；株式会社筑波銀行 営業推進部CS推進室 〒305-0032 茨城県つくば市竹園1-7 TEL 029-859-8111（平日9：00〜17：00 ※年末年始を除く）保証会社の窓口；ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 お客様相談室 TEL 0120-51-0508
（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」「、銀行の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社」、第３条に記載の「提供先」、第４条に記載の「提携会社」ならびに「金融商品等」は、銀行等のホームページで公表いたしております。
https://tsukubabank.co.jp/ https://cyber.promise.co.jp/
【つくばカード アスジョイ カードローン契約規定】
借主は下記に定める各条項を契約内容とすることに同意するものとします。
第1条（適用範囲等）
1．この規定は、借主が銀行に対して負担する債務の履行について適用するものとします。
2．本契約に基づくカードローン取引は、申込者からの申込みを銀行が所定の審査のうえ、承諾した時に成立するものとします。但し、当該取引における個別の借入契約は、銀行からの金銭の交付の都度、個別に成立するものとします。
第2 条（取引方法）
1．この取引は当座貸越のみとし、小切手、手形の振出あるいは引受、公共料金等の自動支払いは行わないものとします。
2．借主は、別に定める場合を除き、当行所定のカードローンカード（以下、「ローンカード」といいます。）を利用して出金する方法により当座貸越を受けるものとします。
3．ローンカード、現金自動払出機（以下、「CD」といいます。）および現金自動預入引出機（以下、「ATM」といいます。）等の取扱については、別に定める当行所定のカードローンカード規定によります。
4．借主は、この取引継続中は、重ねて保証会社の保証にもとづくカードローン取引を行うことはできないものとします。
第3 条（貸越極度額）
1．この取引の貸越極度額は、当行および保証会社の審査のうえ決定されるものとし、当座貸越契約書に記載の貸越極度額に従います。
2．前項にかかわらず、当行は、貸越極度額を変更できるものとします。この場合、当行は、新しい貸越極度額および変更日を借主に通知または同意を得るものとします。
3．当行が貸越極度額を超えて当座貸越を行った場合、または利息の組み入れによって貸越元利金が貸越極度額を超えた場合であっても、この取引各条項が適用されるものとします。
第4 条（契約期間等）
1．この取引に基づき、当座貸越を受けられる期間は、契約日の一年後の応当日が属する3 日（銀行休業日の場合は翌営業日）までとします。ただし、期間満了日の前日までに当行から借主に対し期間延長をしない旨の申出がない場合には、期間は同期間延長されるものとし、以後も同様とします。なお、借主の年齢が期間満了の時点で満75 歳に達していた場合は期間を延長しないものとします。
2．第1 項の期間延長が行われない場合の取扱は次のとおりとします。
①借主は期間満了日の翌日以降、この取引による当座貸越を受けられません。
②貸越元利金はこの取引の各条項に従い返済し、貸越元利金が完済された日にこの取引は当然に解約されるものとします。
③期間満了日に貸越元利金が無い場合は、期間満了日の翌日にこの取引は当然に解約されるものとします。
④前2 号によりこの取引が解約された場合、借主は、ローンカードを返却するものとします。
第5 条（当座貸越の利用停止）
1．借主に次の各号のいずれかにあたる事由が生じた場合には、当行は当座貸越の利用を停止することができるものとします。
①借主が返済を延滞したとき。
②借主がこの取引に定める各条項に違反したとき。
③借主の信用状況に関する当行および保証会社の審査により、当座貸越の利用を停止することが相当と認められたとき。
2．借主の信用状況に関する当行および保証会社の審査により相当と認められた場合は、当行は前項の当座貸越の利用の停止を解除することができるものとします。
3．第1 項の取扱いにより当座貸越の利用が停止されている間、返済は第8 条または当行指定の方法にて行うものとします。
第6 条（借入方法）
1．借入方法は、当行のATM、CDおよび当行が提携するATM、CDで当行が利用を認めたATM、CDからの引出し、または当行が特に承認した場合の借主の指定した借主名義の金融機関口座への振込み、あるいはその他当行が定めた方法によるものとします。
2．ATM、CDからの引出しは、ATM、CDの機種により当行または払出提携先所定の金額単位とし、1 回あたりの引出しは、当行または払出提携先所定の金額の範囲内とします。
第7 条（借入利率等）
1．借入利率は、保証会社の保証料を含む当行所定の年利率を適用するものとします。
2．借入利息の計算方法は次のとおりとします。
借入残高×借入利率×各回の利用日数÷ 365
（注）付利単位は100 円、付利最低残高は1,000 円です。
第8 条（返済方法）
1．返済方法は、当行ATMおよび当行が提携するATMで当行が利用を認めたATMからの入金、またはその他当行が認めた方法によるものとします。
2．ATMからの入金はATMの機種により当行または預入提携先所定の金額単位とし、1 回あたりのATMでの入金は当行または預入提携先所定金額の範囲内とします。
第9 条（各回の約定返済期日）
1．各回の約定返済期日は、毎月3 日とします。3 日の約定返済期日が銀行休業日の場合には、その日の翌営業日を約定返済期日とします。
2．借主は、約定返済期日前の返済ができるものとします。
3．追加借入をしても約定返済期日は変わらないものとします。
第10 条（各回の返済金額）
1．各回の約定返済金額は、次のとおりとします。
返済時借入残高 | 約定返済金額 | 返済時借入残高 | 約定返済金額 |
990 万円超 1,000 万円以下 | 100,000 円 | 200 万円超 300 万円以下 | 40,000 円 |
800 万円超 990 万円以下 | 100,000 円 | 100 万円超 200 万円以下 | 30,000 円 |
700 万円超 800 万円以下 | 90,000 円 | 50 万円超 100 万円以下 | 20,000 円 |
600 万円超 700 万円以下 | 80,000 円 | 30 万円超 50 万円以下 | 10,000 円 |
500 万円超 600 万円以下 | 70,000 円 | 10 万円超 30 万円以下 | 5,000 円 |
400 万円超 500 万円以下 | 60,000 円 | 2,000 円以上 10 万円以下 | 2,000 円 |
300 万円超 400 万円以下 | 50,000 円 | 1,000 円以上 2,000 円未満 | 1,000 円 |
（注 1）各回の約定返済金額は最少の返済金額であり、これを超える金額の返済も随時可能です。ただし、返済金額が約定返済金額に満たないときは入金処理をいたしません。
（注2）返済金額が上記の最少の返済金額を超えたときは、超えた金額を元金の一部として入金処理いたします。なお、この場合においても、次回の最少返済額は上記金額とします。
（注3）利息額が約定返済金額を上回る場合は、利息額を千円切り上げた金額を約定返済金額とします。
（注4）追加借入をしたときは、その直前の借入残高と追加借入金額との合計を借入金額とします。
第11 条（返済金の充当方法）
1．借主の返済金は、当行が適当と認める順序方法により充当することができます。
2．当行が前項により充当指定した時は、借主はその充当に対して異議を述べることができないものとします。
第12 条（遅延損害金）
1．借主が約定返済金額の支払を遅滞したときは、当行所定の遅延損害金を支払うものとし、遅延損害金年率は、
14.6％（年365 日の日割計算）とします。
2．遅延損害金の計算方法は次のとおりとします。
延滞元金部分×遅延損害金年率×各回の約定返済期日後の経過日数÷ 365
第13 条（延滞元金部分、遅延損害金の変更）
1．金融情勢の変化、その他相当の事由がある場合には、当行は借入利率、遅延損害金の利率を一般に行われる程度のものに変更できるものとします。この変更内容の通知方法は当行の店頭に掲示するなど当行所定の方法によるものとします。
第14 条（諸費用の自動支払い）
1．当行は、この取引に関して借主が負担すべき手数料、印紙税等相当額を当行所定の日に当行所定の方法により払戻請求書によらずカードローン口座からの引き落としのうえ、支払いにあてることができるものとします。
第15 条（期限前の全額返済義務）
1．借主について次の各号の事由が一つでも生じた場合には、借主は当行からの通知、催告等が無くても、この取引にもとづく貸越元利金について当然に期限の利益を失い、直ちに債務全額について返済するものとします。
①借主が第8 条に定める返済を遅延し、相当な期間を定めてその支払いを書面で催告されたにもかかわらず、その期間内に支払わなかったとき。
②借主が住所変更の届出を怠るなど借主の責めに帰すべき事項によって当行に借主の所在が不明になったとき。
③支払停止または破産手続開始もしくは民事再生手続開始の申出があったとき。
④借主が手形交換所または電子債権記録機関の停止処分を受けたとき。
⑤借主の当行に対する預金、その他債権について仮差押、保全差押または差押の命令、通知が発送されたとき。
⑥保証会社から保証の中止または解約の申立があったとき。
2．次の各場合には、借主は当行からの請求によってこの取引にもとづく貸越元利金について期限の利益を失い直ちに債務全額について返済するものとします。
①借主が当行との取引上の他の債務について期限の利益を失ったとき。
②借主が当行または保証会社との取引約定ならびに規定の一つでも違反したとき。
③借主が当行または保証会社に対する債務の一つでも期限に返済しなかったとき。
④この取引に関して、借主が当行または保証会社の虚偽の資料提供または報告をしたとき。
⑤前各号のほか借主の信用状態に著しい変化が生じるなど貸越元利金の返済ができなくなる相当の事由が生じたとき。
3．前2 項の場合において、住所変更の届出を怠る、あるいは当行からの請求を受理しないなど借主の責めに帰すべき事由により、請求が延着しまたは到着しなかった場合は、通常到着すべきときに期限の利益が失われるものとします。
第16 条（契約の解約、中止）
1．借主に前条第1 項または第2 項の各号の一つにでも該当する事由が生じた場合には、当行はいつでも当座貸越を中止し、この取引を解約することができるものとします。
2．借主はいつでもこの取引を解約できるものとします。この場合、借主から当行に対し当行所定の方法により通知するものとします。
3．契約を解約するときは、借主の貸越元利金全額を返済し、ローンカードを返却するものとします。
第17 条（当行からの相殺）
1．当行は、この取引による借主の債務のうち各返済日が到来したもの、または前条によって返済しなければならないこの取引による借主の債務全額と、借主の当行に対する預金その他の債権とを、その債権の期限のいかんにかかわらず相殺することができます。この場合、書面により借主に通知するものとします。
2．前項によって相殺する場合には、債権債務の利息および損害額の計算期間は相殺計算実行の日までとし、預金その他の債権の利率については、預金規定等の定めによります。ただし、期限未到来の預金等の利息は、期限前解約利率によらず約定利率により1 年を365 日とし、日割りで計算します。
第18 条（借主からの相殺）
1．借主は、この取引による債務と期限の到来している借主の当行に対する預金その他の債権とを、この取引による債務の期限が未到来であっても、相殺することができます。
2．借主は、相殺計算を実行する場合は、当行所定の日までに当行へ書面により相殺の通知をするものとし、預金その他の債権の証書、通帳は届出印を押印して直ちに当行へ提出するものとします。
3．第1 項によって相殺する場合には、債権債務の利息および損害金の計算期間は相殺計算実行の日までとし、預金等の利率については、預金規定等の定めによります。
第19 条（債務の返済等にあてる順序）
1．当行から相殺する場合に、この取引による債務のほかに当行取引上の他の債務があるときは、当行が債権保全上等の事由により、どの債務との相殺にあてるかを指定することができ、借主は、その指定に対して異議を述べないものとします。
2．借主から返済または相殺をする場合に、この取引による債務の他に当行取引上の他の債務があるときは、借主はどの債務の返済または相殺にあてるかを指定することができます。なお、借主がどの債務の返済または相殺にあてるかを指定しなかったときは、当行が指定することができ、借主は当行による指定に対して異議を述べないものとします。
3．借主の債務のうち一つでも返済の遅延が生じている場合などにおいて、前項の借主の指定により債権保全上支障が生じるおそれがあるときは、当行は遅滞なく異議を述べ、担保・保証の状況等を考慮してその債務の返済または相殺にあてるかを指定することができます。
4．第2 項のなお書または第3 項によって当行が指定する借主の債務については、その期限が到来したものとします。
第20 条（代り証書の差し入れ）
1．事変、災害などやむをえない事情によって証書その他の書類が紛失、滅失または損傷した場合には、借主は、当行の請求によって代り証書を差し入れるものとします。
第21 条（費用の負担）
1．借主に対する権利の行使または保全に関する費用は、借主が負担するものとします。
第22 条（届出事項の変更・成年後見人等の届出）
1．氏名、住所、印鑑、電話番号、勤務先その他当行に届け出た事項に変更があったとき、または借主について家庭裁判所の審判により補助、補佐、後見が開始され、もしくは任意後継監督人が選任された場合は、借主は直ちに当行に書面で届け出るものとします。
2．借主が、前項の届出を怠ったため、当行が借主から最後に届出のあった氏名、住所にあてて通知または送付書類を発送した場合には、延着しまたは到着しなかったときでも通常到着すべき時に到着したものとします。
第23 条（報告および調査）
1．借主は、当行が債権保全上必要で認めて請求した場合には、借主の信用状況について直ちに報告し、また調査に必要な便益を提供します。
2．借主は、当行の信用状況について重大な変化を生じたとき、または生じるおそれがあるときは、当行から請求がなくても遅滞なく報告します。
第24 条（債権譲渡）
1．借主は、当行が将来この取引から生ずる債権を他の金融機関に譲渡（信託を含みます。以下同じ）すること、および当行が譲渡した債権を再び譲り受けることをあらかじめ 承諾するものとします。
2．前項によりこの取引から生じる債権が譲渡された場合、当行は譲渡した債権に関し、譲受人（信託の受託者を含みます。以下同じ。）の代理人になることができるものとします。この場合、借主は当行に対して、従来どおり、表記の返済方法によって毎回の約定返済金額を支払い、当行はこれを譲受人に交付するものとします。
第25 条（保証委託先の保証による場合の代位弁済）
1．借主は、この取引による債務を期限に返済できない場合、または期限の利益を失った場合には、当行が保証会社より代位弁済を受けても異議を述べないものとします。また、借主は以後の返済を保証会社に対して行うものとします。
第26 条（反社会的勢力の排除）
1．借主は、現在、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、テロリスト（疑いのある場合を含む。）等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不正に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
④暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。 2．借主は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約するものと
します。
①暴力的な要求行為。
②法的な責任を超えた不当な要求行為。
③取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為。
④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当行の信用を毀損し、または当行の業務を妨害する行為。
⑤その他前各号に準ずる行為。
3．借主が暴力団員等もしくは第1 項各号のいずれかに該当し、もしくは前号各号のいずれかに該当をし、または第1 項の規定にもとづく表明・確約に関して偽計の申告をしたことが判明し、借主との取引を継続することが不適切である場合には、借主は当行から請求があり次第、当行に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済するものとします。
4．前項の適用により、借主に損害が生じた場合にも、当行はなんら責任を負わないものとします。また、当行に損害が生じたときは、借主がその責任を負うものとします。
5．第3 項により、債務の弁済がなされたときに本約定は失効するものとします。
第27 条（本契約の変更）
1．銀行は、次の各号に該当する場合には、あらかじめ、効力発生日を定め、本契約を変更する旨、変更後の内容及び効力発生時期を、銀行のホームページにおける公表その他相当な方法で借主に周知したうえで、本契約を変更することができるものとします。
①契約の内容が借主の一般の利益に適合するとき。
②変更の内容が本契約に係る取引の目的に反せず、変更の必要性、変更後の内容の相当性その他の変更に係る事情に照らし、合理的なものであるとき。
第28 条（準拠法・合理管轄）
1．この取引にもとづく取引は日本法に準拠するものとします。
2．この取引にもとづく取引に関して訴訟の必要を生じた場合には、当行本店または取引店の所在地を管轄する裁判所をもって専属的合意管轄裁判所とするものとします。
以上
6016 ⑤
【つくばカード アスジョイ保証委託約款】
私は、次の各条項に同意のうえ、株式会社筑波銀行（以下「金融機関等」という。）とのつくばカード アスジョイ / カードローン契約規定（当座貸越規定）（以下「ローン契約」という。）に基づき私が金融機関等に対し負担する債務について、保証委託者としてＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。）に保証を委託します。
第１条（保証委託）
１．本約款に基づく契約（以下「本保証委託契約」という。）は、保証委託者からの申込みを保証会社が承諾したときに成立するものとします。
２．保証委託者が保証会社に保証を委託する債務（以下「被保証債務」という。）の範囲は、ローン契約に基づき保証委託者が金融機関等に対し負担する借入金、利息、損害金その他一切の債務とし、ローン契約の内容が変更されたときは、本保証委託契約の内容も当然に変更されるものとします。
３．本保証委託契約の有効期間は、ローン契約の有効期間と同一とし、ローン契約の有効期間が延長されたときは、当然に本保証委託契約の有効期間も延長されるものとします。
第２条（保証会社による保証）
保証会社による保証は、保証会社が保証することを適当と認め、保証を行うことの決定をした後、ローン契約が有効に成立したときに効力が生じるものとします。
第３条（債務の弁済等）
保証委託者は、ローン契約の各条項を遵守し、弁済期日には元利金共に遅滞なく支払い、保証会社に一切負担をかけないものとします。
第４条（代位弁済）
１．保証会社が金融機関等から代位弁済を求められた場合、保証委託者が金融機関等からの請求に対抗できる事由があることをあらかじめ保証会社に対して通知していた場合を除き、保証会社は、保証委託者に対する通知、催告を要せず、金融機関等に対し被保証債務の全部または一部を弁済することができるものとします。
２．保証会社が金融機関等に代位弁済した場合、金融機関等が保証委託者に対して有していたローン契約に基づく一切の権利が保証会社に承継されるものとします。
３．前項により保証会社が承継した権利を行使する場合、ローン契約および本保証委託契約の各条項が適用されるものとします。
第５条（求償権の範囲）
前条により保証会社が金融機関等に代位弁済した場合、保証委託者は、次の各号に定める諸費用等について弁済の責めを負い、その合計額を直ちに保証会社に支払うものとします。
①前条により保証会社が代位弁済した額
②保証会社が代位弁済のために要した費用の額
③前二号の金額に対する保証会社が代位弁済した日の翌日から求償債務の履行が完了する日までの年14.6％（年365日の日割計算。ただし、うるう年の場合は年366 日の日割計算）の割合による遅延損害金の額
④保証会社が保証委託者に対し、前各号の金額を請求するために要した費用の額
第６条（求償権の事前行使）
１．保証委託者が次の各号のいずれかに該当した場合、保証会社は、第4 条による代位弁済前であっても、保証委託者に対し、残債務の全部または一部について求償権を行使することができるものとします。
①金融機関等または保証会社に対する債務の一部でも履行を怠ったとき
②保全処分、強制執行、競売の申立て、破産手続開始の申立て、特定調停の申立て、民事再生手続開始その他これらに類する申立てがあったとき
③租税公課の滞納処分または手形交換所の取引停止処分を受けたとき
④ローン契約または本保証委託契約の条項への重大な違反があるとき
⑤その他保証委託者の資力の減少等を理由とした債権保全のため保証会社が必要と認めたとき
２．前項の規定により保証委託者が保証会社に対して償還をする場合において、金融機関等が全部の弁済を受けない間は、保証委託者は、保証会社に担保を供させ、または保証会社に対して自己に免責を得させることを請求することができるものとします。
３．前項に規定する場合において、保証委託者は、供託をし、担保を供し、または保証会社に免責を得させて、その償還の義務を免れることができるものとします。
第７条（弁済の充当順序）
１．保証委託者が弁済として提供した給付が、本保証委託契約に基づく保証会社に対するすべての債務を消滅させるのに足りない場合、保証委託者の利益を一方的に害しない範囲内において、保証会社が適当と認める順序により充当するものとします。
２．保証委託者が保証会社に対して複数の債務（本保証委託契約に基づくものであるか否かを問わない）を負担している場合において、保証委託者が弁済として提供した給付が、それらすべての債務を消滅させるのに足りないときは、保証委託者は、充当の順序について保証会社と合意することができるものとします。ただし、保証会社との合意がなく、かつ、保証委託者から充当の指定がない場合は、保証会社が適当と認める順序により充当するものとします。
第８条（保証の解約）
１．ローン契約または本保証委託契約の有効期間内であるか否かを問わず、保証会社が必要と認めた場合、本保証委託契約を解約することができるものとします。
２．前項により本保証委託契約を解約した場合でも、保証委託者が既にローン契約に基づき借り入れた債務の弁済が終わるまで、当該債務に係る被保証債務は存続するものとします。
第９条（報告および調査への協力）
１．保証委託者は、保証会社から保証委託者の財産、職業、地位および保証委託者が経営する会社の経営状況等について報告または調査への協力を求められた場合は、直ちに保証会社へ報告し、資料閲覧等の調査に協力するものとします。
２．保証委託者は、前項の事項に重大な変動が生じ、または生じるおそれのある場合、直ちに保証会社に通知し、保証会社の指示に従うものとします。
３．氏名、住所、勤務先等の届出事項に変更があった場合、保証委託者は、直ちに保証会社に届け出るものとします。
４．保証委託者が前項の届出を怠ったため、保証会社からなされた通知または送付された書類等が延着し、または到着しなかった場合、通常到達すべきときに到着したものとします。
５．債権保全等の理由で保証会社が必要と認めた場合、保証会社または保証会社が委託する者が、保証委託者の住民票等を取得できるものとします。
第10 条（公正証書の作成）
保証委託者は、保証会社の請求があった場合は、直ちに強制執行を受ける旨を記載した求償債務に関する公正証書作成のための一切の手続を行うものとします。
第11 条（費用の負担）
保証委託者は、保証会社が債権保全のために要した費用ならびに第4 条および第6 条によって取得した権利の保全または行使に要した費用を負担するものとします。なお、当該費用の支払いは保証会社の所定の方法に従うものとします。
第12 条（反社会的勢力の排除）
１．保証委託者は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないことおよび次の各号のいずれにも該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを表明し、保証するものとします。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
③自己もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってする等、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
④暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与する等の関与をしていると認められる関係を有すること
⑤役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２．保証委託者は、自らまたは第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを表明し、保証するものとします。
①暴力的な要求行為
②法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて信用を毀損し、または業務を妨害する行為
⑤その他前各号に準ずる行為
３．保証委託者が次の各号のいずれかに該当した場合、保証会社は本保証委託契約を解約することができるものとします。
①第1項各号のいずれかに該当することが認められるとき
②第1項に基づく表明につき、虚偽の申告を行ったことが判明したとき
③前項各号のいずれかに該当する行為を行ったとき
４．前項の適用により、保証委託者に損害が生じたとしても、保証委託者は保証会社になんらの請求をしないものとします。また、保証会社に損害が生じた場合、保証委託者がその責任を負うものとします。
第13 条（権利義務の譲渡等）
保証会社は、本保証委託契約に基づく権利または義務を第三者に譲り渡しもしくは移転させ、または担保に供することができるものとします。
第14 条（管轄裁判所）
本保証委託契約について訴訟および調停の必要が生じた場合、訴額にかかわらず保証会社の本社または営業所所在地を管轄する地方裁判所または簡易裁判所を管轄裁判所とするものとします。
第15 条（本保証委託契約の変更）
次の各号のいずれかに該当する場合、保証会社は、本保証委託契約を変更する旨、変更内容および効力の発生時期を保証会社のホームページで（第2 号の場合はあらかじめ）公表するほか、必要があるときには、保証会社が相当と認める方法で周知することにより、本保証委託契約の内容を変更することができるものとします。
①変更内容が保証委託者の一般の利益に適合するとき
②変更内容が本保証委託契約に係る取引の目的に反せず、変更の必要性、変更内容の相当性その他変更に係る事情に照らして合理的なものであるとき
以上
第1 条（カードの利用）
【カードローンカード規定】
１．当行のSMBCコンシューマーファイナンス株式会社保証付カードローンカード（以下「ローンカード」といいます。）は、つぎの各号の取引に利用することができます。
①当行および当行が現金自動払出機（以下「CD」といいます。）の相互利用による現金払出業務を提携した金融機関等（以下「払出提携先」といいます。）のCD、または当行および払出提携先の現金自動預入引出機（以下「ATM」といいます。）（以下「CD」と「ATM」の両者を総称して「自動機」といいます。）を利用してカードローンの出金をする場合。
②当行および当行のATMの相互利用による現金預入業務を提携した金融機関等（以下「預入提携先」といいます。）のATMを利用してカードローンの入金をする場合。
③その他当行所定の取引をする場合。
第2 条（手数料）
１．自動機を利用して入出金するときは、所定の手数料をお支払いいただきます。
２．前項の手数料のうち、自動機を利用した場合の手数料は、入出金時に自動的にローンカードにより貸越を行うことができるものとします。なお、払出提携先または預入提携先には当行から支払います。
第3 条（自動機による出金）
１．自動機を利用して出金するときは、自動機の画面表示等の操作手順に従って、自動機にローンカードを挿入し、届出の暗証番号と金額を入力してください。この場合、支払請求書の提出は必要ありません。
２．自動機による出金は、自動機の機種により当行または払出提携先所定の金額単位とし、1 回あたりの出金は、当行または払出提携先所定の金額の範囲内とし、1 日あたりの出金は当行所定の金額の範囲内とします。なお、この場合、出金額と前条の手数料金額との合計額が出金することのできる金額を超えるときは出金することができません。
第4 条（自動機による入金）
１．自動機を利用して入金するときは、自動機の画面表示等の操作手順に従って、自動機にローンカードを挿入し、現金を投入して操作してください。
２．自動機による入金は、自動機の機種により当行または預入提携先所定の金額単位とし、1 回あたりの入金は当行または預入提携先所定の枚数による金額の範囲内とします。
第5 条（自動機故障の取扱い）
１．停電、故障等により自動機による入金ができないときは、窓口での営業時間内に限り、当行本支店の窓口でローンカードにより入金してください。
２．停電、故障等により自動機による出金ができないときは、窓口での営業時間内に限り、当行が別に定めた金額を限度として、当行本支店の窓口でローンカードにより出金することができます。
第6 条（ローンカード、暗証番号の管理等）
１．当行は、自動機の操作の際に利用されたローンカードが、当行が本人に交付したローンカードであること、および入力された暗証番号と届出の暗証番号が一致することを当行所定方法により確認のうえ、出金を行います。
２．ローンカードは他人に利用されないように保管してください。暗証番号は生年月日・電話番号等の他人に推測されやすい番号の利用を避け、他人に知られないように管理してください。ローンカードが偽造、盗難、紛失等により他人に利用されるおそれが生じた場合または他人に利用されたことを認知した場合には、すみやかに本人から当行に通知してください。この通知を受けたときは、直ちにローンカードによる出金の停止の措置を講じます。
３．ローンカードの盗難があった場合には、当行所定の届出書を当行に提出してください。
第7 条（偽造カード等による出金等）
１．偽造または変造カードによるカードローンの出金は、本人の故意による場合または当該出金について当行が善意かつ無過失であって本人に重大な過失があることを当行が証明した場合を除き、その効力を生じないものとします。この場合、本人は、当行所定の書類を提出し、カードおよび暗証番号の管理状況、被害状況、警察への通知状況等について当行の調査に協力するものとします。
第8 条（盗難カードによる出金等）
１．ローンカードによる盗難により、他人にローンカードを不正利用され生じたカードローンの出金については、つぎの各号のすべてに該当する場合、当行は次項に定める貸越対象額について本人にその支払を求めることができないものとします。
①カードの盗難に気づいてからすみやかに、当行への通知がおこなわれていること
②当行の調査に対し、本人より十分な説明が行われていること
③当行に対し、警察署に被害届を提出していることその他の盗難にあったことが推測される事実を確認できるものを示していること
２．前項の通知がなされた場合、当該カードローンの出金が本人の故意による場合を除き、当行は、当行へ通知が行われた日の30 日（ただし、当行に通知することができないやむを得ない事情があることを本人が証明した場合は、30 日にその事情が継続している期間を加えた日とする）前の日以降になされた当該カードローンの出金額（手数料や利息を含む）に相当する金額（この条において「貸越対象額」といいます。）について支払を求めることができないものとします。ただし、当該出金が行われたことについて、当行が善意かつ無過失であり、かつ、本人に過失があることを当行が証明した場合には、当行は貸越極度額の4 分の3 に相当する金額について支払を求めることができないものとします。
３．前2 項の規定は、第1 項にかかる当行への通知が、盗難が行われた日（当該盗難が行われた日が明らかでないときは、当該盗難にかかる盗難カード等を用いて行われた不正な出金が最初に行われた日）から、2 年を経過する日後に行われた場合には、適用されないものとします。
４．第1 項およひ第2 項の規定にかかわらず、つぎの各号のいずれかに該当することを当行が証明した場合には、当行は貸越対象額について支払を求めることができます。
①当該出金が行われたことについて当行が善意かつ無過失であり、かつ、つぎのいずれかに該当する場合 A 本人に重大な過失があることを当行が証明した場合
B 本人の配偶者、二等親内の親族、同居の親族、その他の同居人、または家事使用人（家事全般を行っている家政婦など）によって行われた場合 C 本人が、被害状況についての当行に対する説明において、重要な事項について偽りの説明を行った場合
②戦争、暴動等による著しい社会秩序の混乱に乗じまたはこれに付随してローンカードが盗難にあった場合
第9 条（ローンカードの紛失、届出事項の変更等）
１．ローンカードを紛失した場合または氏名、暗証番号その他の届出事項に変更があった場合には、直ちに本人から当行所定の方法により当行に届け出てください。
第10 条（ローンカードの再発行等）
１．ローンカードの盗難、紛失等の場合のローンカードの再発行は、当行所定の手続きをした後に行います。この場合、相当の期間をおき、また保証人を求めることがあります。
第11 条（自動機の操作等）
１．自動機の利用は所定の要領に従い正しく操作してください。
２．自動機の利用に際し、金額、暗証番号等の誤操作により発生した損害については、当行は一切の責任を負いません。
第12 条（解約、ローンカードの利用停止等）
１．カードローン契約の解約または終了ならびにローンカードの利用を取り止める場合には、ローンカードを取引店に返却してください。なお、未処理取引がある場合には、その処理が終わるまで解約を延期させていただく場合があります。
２．ローンカードの改ざん、不正利用など当行がローンカードの利用を不適当と認めた場合には、その利用をお断りすることがあります。この場合、当行から請求があり次第、直ちにローンカードを取引店に返却してください。
３．つぎの各号の場合には、ローンカードの利用を停止することがあります。この場合、当行の窓口において当行所定の本人確認書類の提示を受け、当行が本人であることを確認できた時に停止を解除します。
①次条に定める規定に違反した場合
②当行が別途表示する一定の期間に入出金がない場合
③ローンカードが偽造、盗難、紛失等により不正に利用されるおそれがあると当行が判断した場合
第13 条（譲渡、質入れ等の制限）
１．カードは譲渡、質入れまたは貸与することはできません。
第14 条（カード発行手数料）
１．カードの発行・再発行にあたっては当行の定める再発行手数料をお支払いただきます。
第15 条（規定の準用）
１．この規定に定めのない事項については、当行の定めるカードローン契約規定の各条項により取扱います。
第16 条（本契約の変更）
１．銀行は、次の各号に該当する場合には、あらかじめ、効力発生日を定め、本契約を変更する旨、変更後の内容及び効力発生時期を、銀行のホームページにおける公表その他相当な方法で借主に周知したうえで、本契約を変更することができるものとします。
①契約の内容が借主の一般の利益に適合するとき。
②変更の内容が本契約に係る取引の目的に反せず、変更の必要性、変更後の内容の相当性その他の変更に係る事情に照らし、合理的なものであるとき。
以 上
6016 ⑥
取引時確認書
1. ご注意事項
●お申し込みされるご本人さまが必ずご記入ください。
●以下のご記入例をご覧になり、ボールペンで強くご記入ください（消せるボールペンの使用は不可です）。
●提出された書類は返却しません。
●提出された書類に不備がある場合、再度提出をお願いする場合や、お手続きに時間がかかる場合がありますのであらかじめご了承ください。
2. 記入例
太枠内をご記入ください。
本人確認資料と同一の名義、字体でご記入ください。
取 引 時 確 認 書 ①
（兼 特定取引を行う者の新規届出書）
株式会社 筑波銀行
タロウ
茨城県つくば市竹園一丁目 7 番
携帯 ○○○（ ○○○○ ）○○○○
ご来店された方のおところ・おなまえ・生年月日をご記入ください。
（個人のお客さまでご本人がお取引をされる場合は記入不要です）。
固定 ○○○（ ○○○ ）○○○○
電話
○ 年 ○ 月 ○ 日
ご 記 入 日
代
名
当行は「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づき、下記事項を確認させて頂きます。太枠内にご記入をお願いいたします。
フリガナ イバラキケン ツクバシ タケゾノ 1 チョウメ 7 バン
フリガナ
フリガナ ツクバ
フリガナ
おなまえ
おところ
おなまえ
おところ
★税務上の居住地国（※）
△年 △月 △日
生年月日設立年月日
太郎
筑波
（ ご 担 当 者 様 ）
理
人
様
義
人
様
日本のみ
居住地国が日本を含め
「融資」をご選択くだ
上記以外 複数ある場合、居住地
名義人様との関係
年 月 日
★欄は、口座開設の申込の場合のみ、記入・押印をお願いします。
国がない場合を含む
さい。
生年月日
※は税務上の居住者として、所得税・法人税（に相当する税）を課される国です。 （注）取引目的が複数ある場合は、すべて○してください。
１ 普通預金のお申込の場合
普通預金以外
（下記のチェックは不要）
２ 200万円超の現金取引・ 10万円超の現金による
３ 投資信託・外貨預金・
公共債・保険のお申込
４ 左記①、②、③以外のお取引の場合
【除く、つくば教育預金、つくば結婚・子育て預金】
為替取引（お振込）の場合
の場合
01 生活費決済
02 事業費決済
03 給与受取
取 引 目 的
04 年金受取
05 仕送り
06 貯蓄
07 資産運用
08 融資返済用口座
09 外国為替取引
99 その他
商品・サービス代金投資
取 引 目 的
貸付
借入返済生活費 外貨両替
運用保険年金
取 引 目 的
相続対策貯蓄
その他
融資
取 引 目 的
インターネットバンキングバンクカード 貸金庫
定期預金預入・書替その他
該当する番号を
ご選択ください。
【つくば教育預金（教育資金一括贈与預金）】
その他
30 教育資金（立替） 31 教育資金（暦年）
【つくば結婚・子育て預金（結婚・子育て資金一括贈与預金）】
32 結婚・子育て資金
【家族のあゆみ信託（遺言代用信託）】
80 家族のあゆみ（申込）
81 家族のあゆみ（受取）
普通預金の取引目的のお届けが未了の場合
（①の取引目的欄にも
○してください）
事業内容 | 51 52 53 54 | 製造業建設業 情報通信業運輸業 | 55 56 57 58 | 卸売業小売業 サービス業金融業 | 59 60 61 62 | 保険業不動産業農業 林業 | 80 漁業 99 その他 （ | ） |
個人・個人事業主のお客さま 法人または人格のない社団・財団のお客さま
職
01 会社役員・団体役員
02 会社員・団体職員
業
03 公務員
04 個人事業主・自営業
05 パート・アルバイト
06 派遣・嘱託・契約社員
07 主婦・主夫
08 年金受給者
09 学生
10 無職
49 その他
（ ）
（注１）職業が複数ある場合は、すべて○してください。
（注２）未就学児～中学生の場合は「10 無職」、高校生以上は
「09 学生」をご選択ください。
外国政府等における
公的地位の保有状況
名義人にあたる個人のお客さまは、右欄に示す
「はい」「いいえ」の
いずれかをご選択ください。
「外国政府等における重要な公的地位にある方」の１から３のいずれかに該当しますか？
〈外国政府等における重要な公的地位にある方〉
１．以下の『外国政府等における重要な公的地位』を有する方
国家元首、日本における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職、日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職、日本における最高裁判所の裁判官に相当する職、日本における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職、日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職、中央銀行の役員、予算について国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
２．過去に上記１であった方
３．上記１または上記２に揚げる方の親族（配偶者（事実婚含む）、父母、子、兄弟姉妹、並びにこれらの方以外の配偶者の父母および子）
いいえ はい
（注）事業内容が複数ある場合は、すべて○してください。
別紙「取引時確認書②（法人用）」へおすすみください。
該当いたしません。 ↓
なお、該当すること 「はい」とお答えになっとなった場合には速 たお客さまは、右欄のい
やかに貴行に申し出 ずれに該当するか具体的
ます。
（銀行使用欄）
にお答え下さい。
〔 〕
・米国示唆情報 ・有
（該当にマル） ・無
検 印
（FATCA確認）
（確認日： ）
受付者印
印鑑照合印
コンプラ
１．高リスク取引
⑴高リスク取引時には、再度「取引時確認書」を徴求する。
⑵200万円超の高リスク取引の場合は、資産および収入の確認を行う。
２．代理人の取引
代理人が被代理人のために取引の任にあたっていることを明確に
（
確認印
確認）本人確認票作成印
記載している場合を除き、確認書類の徴求が必要。ただし、電話による確認も可。
CIF 新規の場合のみ
裏面フローに基づき確認する
2041②
2041①（41）03. 8. 001
取 引 時 確 認 書 ①
（兼 特定取引を行う者の新規届出書）
株式会社 筑波銀行
）
（
携帯
ご来店された方のおところ・おなまえ・生年月日をご記入ください。
（個人のお客さまでご本人がお取引をされる場合は記入不要です）。
代
名
当行は「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づき、下記事項を確認させて頂きます。太枠内にご記入をお願いいたします。
ご 記 入 日
年
月
日
電話
固定
（
）
フリガナ
フリガナ
生年月日設立年月日
フリガナ
フリガナ
国がない場合を含む
複数ある場合、居住地
居住地国が日本を含め
おなまえ
おところ
おなまえ
おところ
名義人様との関係
年 月 日
生年月日
日本のみ上記以外
★税務上の居住地国（※）
日
月
年
（ ご 担 当 者 様 ）
理
人
様
義
人
様
★欄は、口座開設の申込の場合のみ、記入・押印をお願いします。
※は税務上の居住者として、所得税・法人税（に相当する税）を課される国です。
（注）取引目的が複数ある場合は、すべて○してください。
１ 普通預金のお申込の場合
普通預金以外
（下記のチェックは不要）
２ 200万円超の現金取引・ 10万円超の現金による
３ 投資信託・外貨預金・
公共債・保険のお申込
４ 左記①、②、③以外のお取引の場合
【除く、つくば教育預金、つくば結婚・子育て預金】
為替取引（お振込）の場合
の場合
01 生活費決済
02 事業費決済
03 給与受取
取
04 年金受取
引
05 仕送り
06 貯蓄
07 資産運用
08 融資返済用口座
09 外国為替取引
99 その他
商品・サービス代金投資
取
貸付
引
目
的
借入返済生活費 外貨両替
運用保険年金
取
引
目
相続対策貯蓄
的
その他
融資
取
引
インターネットバンキングバンクカード 貸金庫
目
定期預金預入・書替
的
その他
目
【つくば教育預金（教育資金一括贈与預金）】
その他
的
30 教育資金（立替） 31 教育資金（暦年）
【つくば結婚・子育て預金（結婚・子育て資金一括贈与預金）】
32 結婚・子育て資金
【家族のあゆみ信託（遺言代用信託）】
80 家族のあゆみ（申込）
81 家族のあゆみ（受取）
普通預金の取引目的のお届けが未了の場合
（①の取引目的欄にも
○してください）
個人・個人事業主のお客さま 法人または人格のない社団・財団のお客さま
職
01 会社役員・団体役員
02 会社員・団体職員
業
03 公務員
別紙「取引時確認書②（法人用）」へおすすみください。
04 個人事業主・自営業
05 パート・アルバイト
06 派遣・嘱託・契約社員
07 主婦・主夫
08 年金受給者
09 学生
10 無職
49 その他
（ ）
51 製造業
事業内容
52 建設業
53 情報通信業
54 運輸業
55 卸売業
56 小売業
57 サービス業
58 金融業
59 保険業
60 不動産業
61 農業
62 林業
80 漁業
99 その他
（ ）
（注１）職業が複数ある場合は、すべて○してください。
（注２）未就学児～中学生の場合は「10 無職」、高校生以上は
（銀行使用欄）
１．高リスク取引
⑴高リスク取引時には、再度「取引時確認書」を徴求する。
⑵200万円超の高リスク取引の場合は、資産および収入の確認を行う。
２．代理人の取引
代理人が被代理人のために取引の任にあたっていることを明確に記載している場合を除き、確認書類の徴求が必要。
ただし、電話による確認も可。
（確認日：
）
（FATCA確認）
（コンプラ
確認）本人確認票作成印
確認印
CIF 新規の場合のみ
裏面フローに基づき確認する
2041②
・米国示唆情報 ・有
（該当にマル） ・無
受付者印
印鑑照合印
検 印
名義人にあたる個人のお客さまは、右欄に示す
「外国政府等における重要な公的地位にある方」の１から３のいずれかに該当しますか？
いいえ
該当いたしません。なお、該当することとなった場合には速やかに貴行に申し出ます。
はい
「
たお客さまは、右欄のいずれに該当するか具体的
はい」
↓
とお答えになっ
〔
にお答え下さい。
〕
外国政府等における
公的地位の保有状況
「09 学生」をご選択ください。
（注）事業内容が複数ある場合は、すべて○してください。
〈外国政府等における重要な公的地位にある方〉
１．以下の『外国政府等における重要な公的地位』を有する方
国家元首、日本における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職、日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職、日本における最高裁判所の裁判官に相当する職、日本における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職、日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職、中央銀行の役員、予算について国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
２．過去に上記１であった方
３．上記１または上記２に揚げる方の親族（配偶者（事実婚含む）、父母、子、兄弟姉妹、並びにこれらの方以外の配偶者の父母および子）
【FATCA 確認フロー（個人）：米国示唆情報 有無の確認】
本人確認書類 等 （提示された書類のみ対応） | 確認内容 | 確認結果 | ||
住民票 | 「国籍・地域」に「米国」等の記載があるか | 無 | 有 | |
旅券（パスポート） | 米国のパスポートか | |||
在留カード | 「国籍・地域」に「米国」等の記載があるか | |||
特別永住者証明書 | 「国籍・地域」に「米国」等の記載があるか | |||
口座開設手続実施（追加書類不要）
（個人のFATCAコードは「00」）
（個人事業主のFATCAコードは「25」）
お客さまに米国納税義務者に該当するか（米国納税者番号（社会保障番号（SSN）または個人納税者番号（ITIN））を所有しているか）確認する。 | ||
該当しない | 該当する | |
（以下の書類を徴求） FATCA申告書【個人・個人事業主用】② FATCA申告書【米国外ステータス申告書】 | ||
徴求可 | 徴求不可 | |
（以下の書類を徴求） FATCA申告書【個人・個人事業主用】① | ||
徴求可 | 徴求不可 | |
CIF新規採番、口座開設
（FATCAコード「02」）
謝絶
CIF新規採番、口座開設
（FATCAコード「01」）
謝絶
【FATCA 確認フロー（法人）】
〈業種の確認①：FF（I 金融機関であるか）の確認〉
主たる業種の金融業、保険業への該当性（下記の業種コードに該当するか否か確認）
取引先業種分類
業種コード
確認結果
該当しない 該当する
〈業種の確認②：受動 NFFE の確認〉
対応
（該当する場合）
事務統括部へ照会
対応
（該当する場合）
「国籍・地域」に「米国」等の記載があるか
国際機関発行書類
「商号」または「会社設立の準拠法」に記載の準拠法が「米国」等であるか
〈設立国（米国示唆情報）の確認〉
有
無
「本店所在地」に「米国」等の記載があるか
登録簿謄本
確認結果
確認内容
本人確認書類 等
（提示された書類のみ対応）
事務統括部へ照会
対応
（有の場合）
銀行・信託業 | 6100 | |
公庫等政府系金融機関 | 6151 | |
協同組織金融業 | 6221 | 6231 6311 6312 6313 6317 6290 |
証券業、金融商品取引業、商品先物取引業 | 6610 | 6500 |
金融附帯業 | 6411 | |
保険業 | 6710 | 6720 |
7010 7011
不動産流動化等を目的とする SPC
該当しない
6903（不動産ファンド）
不動産仲介・取引業
業種コード
取引先業種分類
確認結果
主たる業種の不動産業への該当性（下記の業種コードに該当するか否か確認）
口座開設手続（本部照会不要、追加書類不要、FATCA コード「25」）
事務統括部へ照会
該当する
・上記確認手続きにより該当項目がある場合は、本部への照会により追加必要書類および登録する FATCA コードを確認する。
【人格なき社団・財団（権利能力なき社団・財団、その他任意団体、民法上の組合）、地方公共団体、国、市町村の取扱】
・代表者等の本人確認書類の内容に関わらず、口座開設手続実施（FATCAコード「25」、追加書類不要）
保存期間 | CIFあり | ＣＩＦ 抹消後７年 |
CIFなし | 取引発生日から７年 | |
本人確認票（No.2047）に添付して保存する | ||