Sonstige Angaben. Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes wird in der Form: „TTMMJJ“ übermittelt. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe „D“ dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Ver- sorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch ge- rundeten Beträge anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 des Heil- und Kostenplans bleibt davon unberührt.
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Samples: Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (Ekvz), Bundesmantelvertrag Zahnärzte (Bmv Z), Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (Ekvz)
Sonstige Angaben. Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes wird in der Form: „TTMMJJ“ übermittelt. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe „D“ dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Ver- sorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch ge- rundeten Beträge anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 des Heil- und Kostenplans bleibt davon unberührt.
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Sonstige Angaben. Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes wird in der Form: „TTMMJJ“ übermittelt. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe „D“ dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Ver- sorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch ge- rundeten Beträge anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreibenunterschreiben. Das graue Feld „Information über die Kosten der Regelversorgung“ dient der Information und Aufklärung des Versicherten. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 des Heil- Es soll einen Vergleich zwischen dem Eigenanteil für die tatsächlich geplanten Leistungen und Kostenplans bleibt davon unberührtdem Eigenanteil, der bei Xxxx der entspre- chenden Regelversorgung angefallen wäre, ermöglichen. Dieses Feld ist vom Zahnarzt auszufüllen und nach der Festzuschussfestsetzung durch die Krankenkasse vom Zahn- arzt ggf. zu korrigieren.
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Sonstige Angaben. Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes wird ist in der Form: „TTMMJJ“ übermitteltzu übermitteln. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe „D“ dem Ortsnamen vorangestelltvorange- stellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. Teil 2 des Heil- und Kostenplans (Vordruck 3b) ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Ver- sorgungenanders- artigen Versorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch ge- rundeten gerundeten Beträge anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung Auf- klärung durch den Zahnarzt Teil 2 (Vordruck 3b) des Heil- und Kostenplans vom Versicherten Versicher- ten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreibenunterschrei- ben. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 (Vordruck 3a) des Heil- und Kostenplans bleibt davon unberührt.
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Samples: Formularvereinbarung