DEFINICIONES 4

Contenido

De acuerdo con los términos y condiciones que adelante se estipulan, AGROASEMEX, S.A., en lo sucesivo denominada la Compañía, cubre la Suma Asegurada asentada en el Certificado por los Gastos Médicos Mayores del Asegurado ocurrido durante la vigencia del mismo, así como las establecidas en las coberturas adicionales contratadas, a cambio del pago de la Prima convenida.

DEFINICIONES.

Para efecto de estas Condiciones Generales se entenderá por:

Accidente. Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).

Antigüedad. Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con "La Compañía".

Año Padecimiento. Periodo de 365 días que inicia a partir de la fecha del primer gasto procedente para AGROASEMEX de la enfermedad y/o Accidente cubierto.

Aparato digestivo. Es el conjunto de órganos encargados de digerir y asimilar los alimentos (boca, faringe, esófago, estómago, hígado, vías biliares, vesícula biliar, intestino xxxxxxx, intestino grueso, páncreas, recto, ano).

Aparato respiratorio. Es el conjunto de órganos que llevan a cabo el proceso de la respiración (nariz, fosas nasales, faringe, laringe, cuerdas vocales, epiglotis, tráquea, bronquios, pleura y pulmón).

Asegurado. Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de esta.

Asegurado titular. Persona determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza.

Auxiliares mecánicos. Son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que cursan una enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).

Carátula de la póliza. Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.

Cáncer. Tumor de características malignas que se caracteriza por el crecimiento incontrolado de las células, la infiltración de los tejidos adyacentes y su crecimiento a distancia (metástasis).

CONDUSEF-004274-02

Certificado de cobertura por Asegurado. Documento que forma parte de la póliza en el que se especifica para cada uno de los Asegurados la relación de riesgos amparados, así como también los límites máximos de responsabilidad de "La Compañía", deducibles y coaseguros.

Cirugía Bariátrica. Aplicación de las técnicas quirúrgicas utilizadas en Cirugía de la Obesidad, para trastornos metabólicos en pacientes con obesidad clase II (entre 35 y 39.9 de Índice de Masa Corporal) y clase III (40 de Índice de Masa Corporal en adelante).

Cirugía Fetal. Procedimiento quirúrgico realizado dentro del útero de la madre asegurada al Feto.

Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica. Para efectos de este contrato la cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica es la que está dirigida a reducir el exceso xx xxxx además de proporcionar tono, tensión y equilibrio a los relieves corporales, por la pérdida de peso masiva posterior a la cirugía bariátrica.

Cirugía Robótica. Técnica en la cual un cirujano lleva a cabo la cirugía usando una consola que controla de manera remota instrumentos fijados a un Robot.

Coaseguro. Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por la póliza, una vez descontado el deducible contratado.

Condiciones especiales de contratación. Son todas aquellas disposiciones que se refieren concretamente al o los riesgos que se aseguran en la Póliza.

Condiciones generales. Es el conjunto de principios básicos que establece "La Compañía" de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro.

Contratante. Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.

Contrato de Coaseguro. Es el Contrato a través del cual las Aseguradoras participan en cada una de las partes de los riesgos pactados.

Deducible. Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, la cual aplicará para cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de "La Compañía". El deducible aplicará para cada año transcurrido desde la fecha en que se generó el primer gasto.

Dependientes económicos. Son el Cónyuge o Concubino (a) o descendientes en línea recta en primer grado respecto al Titular de la póliza hijo(a) o Hijastros (a) que estén cubiertos en la misma póliza de Gastos Médicos Mayores.

Deporte profesional. Actividad deportiva cuya práctica genera una remuneración económica.

Descripción del movimiento. Es una explicación de la última modificación realizada a la póliza.

Discapacidad. Es la consecuencia de la presencia de una deficiencia o limitación en una persona, que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Discapacidad Física. Es la secuela o malformación que deriva de una afección en el sistema

neuromuscular a nivel central o periférico, dando como resultado alteraciones en el control del movimiento y la postura, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Discapacidad Mental. A la alteración o deficiencia en el sistema neuronal de una persona, que aunado a una sucesión de hechos que no puede manejar, detona un cambio en su comportamiento que dificulta su pleno desarrollo y convivencia social, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Discapacidad Intelectual. Se caracteriza por limitaciones significativas tanto en la estructura del pensamiento razonado, como en la conducta adaptativa de la persona, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Discapacidad Sensorial. Es la deficiencia estructural o funcional de los órganos de la visión, audición, tacto, olfato y gusto, así como de las estructuras y funciones asociadas a cada uno de ellos, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Dispositivo Médico. Son los equipos, instrumentos, aparatos, materiales, y otros artículos, incluyendo sus componentes, partes o accesorios, para ser usados solos o en combinación, y ser aplicados en seres humanos, destinados al diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Eliminación o reducción de periodos de espera. Es el beneficio que otorga "La Compañía" con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo cobertura en esta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.

Enfermedad autoinmune. Enfermedad crónica, cuya característica es la afectación del propio sistema inmunológico, ocasionando daño en forma continua y progresiva a tejidos, órganos y sistemas del cuerpo humano.

Enfermedad Crónico y Degenerativa. Aquellas que por sus características tienen un desarrollo, lento, progresivo e incurable, dictaminado por médicos con cédula Profesional y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión.

Enfermedad o padecimiento. Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Escoliosis. Trastorno caracterizado por una deformación lateral en la columna, de causa congénita, idiopática o adquirida.

Expediente médico. Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de accidente o enfermedad y el informe médico establecido por "La Compañía". Asimismo, conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.

Extraprima. Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a "La Compañía", por cubrir un riesgo agravado.

Feto. Ser vivo en gestación dentro del útero, en formación que va de la semana 8 a la 36 y con nivel de desarrollo de órganos especifico.

Fractura. Pérdida de continuidad de la estructura ósea.

Honorarios médicos. Xxxx que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados de acuerdo con el tabulador contratado.

Hospitalización. Es la permanencia continua del Asegurado mayor a 24 horas en una clínica, hospital o sanatorio comprobable y justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

Inicio de cobertura. Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro. Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con "La Compañía", la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.

Lugar de Residencia. Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.

Madre Biológica. Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la Mujer Gestante.

Maternidad Subrogada. Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo.

Medicina alternativa y complementaria. Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la enfermedad y/o conservar la salud.

Medicina de Vanguardia. Tratamientos, técnicas, dispositivos, medicamentos y soluciones tecnológicas, que cumplan con la aprobación vigente por la FDA (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) e indicaciones de prescripción acordes a los fines para los cuales fueron creados y hasta 48 meses una vez cumplido el periodo de aprobación.

Mujer Gestante. Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto, y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.

Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios. Es el beneficio que puede otorgar "La Compañía" al Asegurado, el cual consiste en la autorización del pago directo que realizará "La Compañía" al prestador de servicio independiente con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza de seguro, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización

o cirugía ambulatoria. Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que "La Compañía" ha celebrado un Convenio.

Prótesis. Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo.

Prótesis auditiva. Pieza o implante especial con la cual se mejora la audición.

Reclamación o solicitud de servicios. Es el trámite que efectúa el Asegurado ante "La Compañía", para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente. "La Compañía" define si es o no procedente de acuerdo con las coberturas de la póliza.

Reembolso. Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. "La Compañía" reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Xxxxxxxxx. En caso de haber obtenido atención médica con médicos, hospitales y demás proveedores de servicios médicos que no tienen celebrado un convenio para el pago directo con "La Compañía", el reembolso se cubrirá de acuerdo con el costo y tabuladores establecidos en su contrato de seguro.

Renovación. Emisión consecutiva del contrato por un periodo igual. El Contrato de Seguro se considerará renovado por períodos de un año, salvo que, dentro de los últimos treinta días de vigencia de cada periodo, alguna de las partes comunique a la otra su voluntad de no renovarlo. La renovación del Contrato de Xxxxxx se hará en las mismas condiciones en que fue contratado, siempre que las condiciones de riesgo manifestadas en la solicitud se mantengan y no hayan sido agravadas.

Reporte desde el hospital. Es el beneficio que "La Compañía" puede otorgar al Asegurado, el cual consiste en la autorización de pago directo que realizará "La Compañía" a los prestadores de servicios con los que haya celebrado un Convenio, previa valoración y dictamen, notificando la procedencia o rechazo de la autorización de este beneficio al Asegurado durante su estancia en el Hospital.

Reproducción asistida. Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

Salud. Bienestar biológico.

Segunda opinión médica. Es el beneficio que otorga "La Compañía" a petición del Asegurado, cuando éste presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Cuando el Asegurado solicita la segunda opinión, un Médico especialista será designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el Médico especialista podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al asegurado con la finalidad de emitir su opinión.

Suma asegurada. Es el límite máximo de responsabilidad de “La Compañía” estipulado en la carátula de la póliza.

Tabulador de honorarios médicos. Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por “La Compañía” respecto a la Suma Asegurada contratada para cada uno de éstos.

Territorio extranjero. Cualquier territorio que se encuentre fuera de la República Mexicana.

Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Análisis completo del diagnóstico y corrección de las causas que ocasionan la infertilidad y/o esterilidad a la que se somete la pareja después de su incapacidad para lograr un embarazo espontáneo.

Urgencia o emergencia médicas. Es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.

Gasto UCR (Usual, Costumary & Reasonable). Es el monto que se pagará para los Gastos Médicos cubiertos por esta póliza en los cuales incurra el Asegurado en territorio extranjero, de acuerdo con la región geográfica en el cual se lleve a cabo la atención médica. El mencionado instrumento estará disponible en la página web de la Aseguradora, xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx

Versión. Documento emitido por "La Compañía" con posterioridad a la fecha de inicio del contrato de Xxxxxx, el cual conserva el mismo número de Póliza y refleja las condiciones actuales del Contrato de Seguro.

Viaje. Se considera que el Asegurado está de Viaje cuando se encuentre a más de 50 kilómetros de distancia del centro del Lugar de Residencia.

Vigencia. Periodo de validez del Contrato. La vigencia de esta póliza principia y termina en la fecha y hora indicada en la carátula de la misma, salvo que exista una nueva versión de dicha póliza.

Cobertura básica.

El objeto de este Contrato es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra, con motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud biológica de acuerdo a un diagnóstico médico definitivo, dentro de los límites y condiciones que a continuación se señalan, aunado a lo anterior para el caso de riesgos que puedan afectar la persona del asegurado generándole una discapacidad se resarcirán los gastos derivados de la atención médica, programas de rehabilitación, terapias rehabilitadoras y los servicios médicos adicionales que requieran los asegurados que sean necesarios para la atención de dicha discapacidad, de acuerdo con las sumas aseguradas contratadas.

Lo anterior, tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir la enfermedad o accidente.

Gastos a cargo de “La Compañía”.

Son aquellos que, conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica, tales como:

• Honorarios por consultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico se pagarán de acuerdo con:

⮚ Los honorarios de los médicos que pertenezcan al Círculo Médico contratado serán cubiertos con base en los montos económicos y políticas de aplicación del tabulador convenido. En este caso el Asegurado no pagará diferencia alguna por este concepto. Para tal efecto deberá identificarse como Asegurado con el médico.

⮚ El tabulador para el pago de honorarios médicos estará disponible en la página web de la Aseguradora, xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx

⮚ Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al Círculo Médico contratado serán cubiertos de acuerdo con los tabuladores establecidos para el plan contratado.

⮚ Los honorarios médicos por concepto de terapias de rehabilitación física serán cubiertos. Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de terapia y número de especialistas que la proporcionen.

⮚ Los honorarios de los médicos se pagarán de acuerdo con el tabulador establecido por “La Compañía” con base al lugar donde se haya recibido la atención. Las consultas médicas post- operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención se incluirán dentro de los honorarios médicos por intervención quirúrgica.

• “La Compañía” sólo pagará los honorarios de médicos independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.

• Hospital, clínica o sanatorio, considerados dentro del plan contratado, en el cual se lleve a cabo el tratamiento médico necesario, relacionado con él o los padecimientos cubiertos para restablecer la salud del Asegurado. Comprenden el costo de un cuarto privado estándar, alimentos y paquete de admisión.

⮚ Todos los hospitales en territorio nacional que no se encuentren en convenio, serán considerados dentro del plan contratado.

• Sala de operaciones, recuperación y curaciones.

• Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo.

• Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que comprenden estudios desde la biometría hemática o estudios xx xxxxx X, electrocardiogramas, electroencefalogramas hasta la utilización de estudios de punta como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o los estudios con isótopos radioactivos y cualquier otro estudio necesario que haya sido utilizado para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de una enfermedad o accidente amparada por esta póliza. Estos gastos serán cubiertos siempre

y cuando exista un diagnóstico médico definitivo y la enfermedad o accidente esté cubierto por la póliza y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

• Costo de cama extra para un acompañante durante el tiempo que el Asegurado permanezca hospitalizado.

• Medicamentos y/o material de curación adquiridos dentro o fuera del hospital, clínica o sanatorio. Solamente se cubren las medicinas y/o material de curación prescritos por los médicos tratantes y relacionadas con el padecimiento cubierto y autorizados por las autoridades sanitarias para su venta en territorio nacional y por las autoridades correspondiente en el extranjero. Para el reembolso se deberá presentar la factura a nombre del Asegurado o del Asegurado titular de la póliza y las recetas correspondientes, en las cuales el médico tratante deberá indicar la duración del tratamiento y la cantidad del medicamento y/o material de curación.

• Honorarios de enfermeras independientes legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que sus servicios hayan sido prescritos por el médico tratante y hasta un periodo máximo de 30 días o 720 horas por enfermedad o accidente, con sesiones mínimas de 8 horas. Este periodo aplica por una sola ocasión durante toda la atención médica que requiera la enfermedad o accidente cubierto. El pago de honorarios estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo con el plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

• Transfusión de sangre, plasma, sueros y soluciones intravenosas indispensables para el tratamiento de una enfermedad y/o accidente cubierto.

• Estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

• Compra o renta de aparatos ortopédicos, prótesis y dispositivos médicos que se requieran a causa de una enfermedad o accidente cubiertos por esta póliza (excepto lo expresamente excluido).

⮚ En caso de que el monto de la prótesis o aparato ortopédico rebase $200,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

⮚ En caso de que el monto del dispositivo médico rebase $500,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

⮚ El monto máximo para cubrir por parte de "La Compañía" será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

• Ambulancia de traslado terrestre dentro de la localidad donde se atienda la enfermedad o accidente y como consecuencia del siguiente evento:

⮚ Para traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando sean médicamente necesarios.

• Ambulancia aérea en caso de urgencia médica. “La Compañía” cubrirá el importe de los gastos erogados por la contratación de este servicio en territorio nacional, siempre y

• cuando éste se requiera como consecuencia de una urgencia médica de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con las condiciones de la póliza y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar donde se presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

⮚ En ambos casos se aplicará un coaseguro del 20%. Éste será independiente tanto del coaseguro como xxx xxxx máximo definido en el apartado de Gastos a cargo del Asegurado para la cobertura básica.

⮚ “La Compañía” cubrirá la indemnización en los términos anteriores, pero no se responsabiliza de la contratación del servicio, ni de sus características o condiciones.

• Gastos médicos derivados de la práctica, no profesional de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos.

• Tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, fisioterapia y quimioterapia prescritos por el médico tratante.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el estrabismo de los Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza, siempre y cuando la madre Asegurada haya cumplido con el periodo de espera de 10 meses en la póliza a la fecha del nacimiento del Asegurado.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

• Únicamente los servicios extrahospitalarios que a continuación se mencionan: programación de tratamientos que incluyen medicamentos especializados, rehabilitación pulmonar, alimentación parenteral, todo ello mediante la prescripción médica.

• Tratamientos de rehabilitación física; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante y se realicen en centros especializados o a domicilio. El pago estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo con el plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

• Programas de neurorrehabilitación de hasta 900 sesiones; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante.

El pago estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo con el plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) y cumpla con los siguientes elementos:

Valoración inicial por un Médico especialista en neurorrehabilitación y/o rehabilitación.

Plan de tratamiento y pronóstico (que describa las distintas terapias involucradas, como física, ocupacional, de lenguaje, deglución, pulmonar, neuropsicológica, acuática u otras técnicas), en sesión por día de hasta seis horas.

En caso de hospitalización, se cubren hasta 50 sesiones intrahospitalarias, las sesiones restantes únicamente se cubrirán fuera del hospital.

Para que el programa de neurorrehabilitación surta efecto, el Asegurado deberá avisar a "La Compañía" de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. "La Compañía" confirmará por escrito al Asegurado las opciones médico-hospitalarias disponibles a su elección para la realización del procedimiento, en caso de que el Asegurado no de aviso, no aplicará esta Cobertura.

En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

• Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, debidamente sustentados con las radiografías que corroboren el daño sufrido por el accidente.

• Compra o renta, a decisión y programación de "La Compañía", de auxiliares mecánicos que se requieran a causa de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza hasta el monto estipulado en el tabulador contratado para territorio nacional y lo observado en el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero, bajo los siguientes supuestos:

Mantenimiento a cargo del Asegurado. No reemplazables.

• Medicina hiperbárica bajo supervisión médica únicamente para las siguientes enfermedades: Actinomicosis, Embolismo gaseoso, enfermedades por descompresión aguda, gangrena gaseosa, heridas en pacientes diabéticos, injertos xx xxxx, intoxicación por cianuro, intoxicación por monóxido de carbono, isquemia traumática aguda, osteomielitis crónica refractaria, osteoradionecrosis, quemaduras, radionecrosis de tejidos blandos, síndrome compartamental, úlceras de meleneys y úlceras agudas por insuficiencia arterial.

• Cirugía robótica, únicamente para la realización de prostatectomía, histerectomía, nefrectomía y colectomía.

• Trasplante de células madre autólogo y alogénico obtenidos de médula ósea adulta y/o cordón umbilical únicamente para las siguientes enfermedades: leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia mieloblástica aguda, leucemia mielomonocítica juvenil, linfoma no Hodgkin de alto grado, enfermedad xx Xxxxxxx, mieloma múltiple.

• Tratamientos de acupuntura u homeopáticos proporcionados por personas con cédula profesional o certificación que los acredite como médicos autorizados para realizar dichos tratamientos; o bien tratamientos quiroprácticos que sean indicados por un médico con cédula profesional como parte del tratamiento médico en un siniestro cubierto por esta póliza.

• Segunda y tercera opinión médica para cáncer de cualquier tipo, aplicará de la siguiente forma:

El Asegurado deberá acudir a una segunda opinión médica que será cubierta sin costo para el Asegurado y emitida por un Médico especialista designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y en su caso, el Médico especialista puede indicar alguna nueva prueba o exploración al Asegurado con la finalidad de emitir su opinión.

En caso de que la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.

• Para el diagnóstico y tratamiento de escoliosis (padecimiento de columna vertebral) "La Compañía" cubrirá los gastos teniendo como límite máximo de pago la cantidad de 1´000,000.00 M.N. (un millón de pesos), independientemente de su causa u origen.

Gastos a cargo de “La Compañía” en caso de Discapacidad.

Son aquellos que, conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica en caso de discapacidad, tales como:

• Honorarios por consultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico se pagarán de acuerdo con:

⮚ El tabulador para el pago de honorarios médicos estará disponible en la página web de la Aseguradora, xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx

⮚ Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al Círculo Médico contratado serán cubiertos de acuerdo con los tabuladores establecidos para el plan contratado.

“La Compañía” sólo pagará los honorarios de médicos independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.

Todos los hospitales en territorio nacional que no se encuentren en convenio, serán considerados dentro del plan contratado.

• Sala de operaciones, recuperación y curaciones.

• Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo.

• Costo de cama extra para un acompañante durante el tiempo que el Asegurado permanezca hospitalizado.

• Transfusión de sangre, plasma, sueros y soluciones intravenosas indispensables para el tratamiento de una enfermedad y/o accidente cubierto.

• Estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

• Compra o renta de aparatos ortopédicos, prótesis y dispositivos médicos que se requieran a causa de una enfermedad o accidente cubiertos por esta póliza (excepto lo expresamente excluido).

⮚ En caso de que el monto de la prótesis o aparato ortopédico rebase $200,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

⮚ En caso de que el monto del dispositivo médico rebase $500,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

• El monto máximo a cubrir por parte de "La Compañía" será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

• Ambulancia de traslado terrestre dentro de la localidad donde se atienda la enfermedad o accidente y como consecuencia del siguiente evento:

⮚ Para traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando sean médicamente necesarios.

⮚ Ambulancia aérea en caso de urgencia médica. “La Compañía” cubrirá el importe de los gastos erogados por la contratación de este servicio en territorio nacional, siempre y cuando éste se requiera como consecuencia de una urgencia médica de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con las condiciones de la póliza y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar donde se presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

“La Compañía” cubrirá la indemnización en los términos anteriores, pero no se responsabiliza de la contratación del servicio, ni de sus características o condiciones.

• Gastos médicos derivados de la práctica, no profesional de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos.

• Tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, fisioterapia y quimioterapia prescritos por el médico tratante.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

• Programas de neurorrehabilitación de hasta 900 sesiones; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante.

Valoración inicial por un Médico especialista en neurorrehabilitación y/o rehabilitación.

En caso de hospitalización, se cubren hasta 50 sesiones intrahospitalarias, las sesiones restantes únicamente se cubrirán fuera del hospital.

En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

Mantenimiento a cargo del Asegurado. No reemplazables.

• Cirugía robótica, únicamente para la realización de prostatectomía, histerectomía, nefrectomía y colectomía.

En caso de que la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera.

a) El Asegurado deberá cumplir con al menos 48 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir el siguiente padecimiento y sus complicaciones:

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados antes o durante este periodo.

Durante este mismo periodo, no se cubrirán los gastos de diagnóstico para detectar el virus.

b) El Asegurado deberá cumplir con al menos 24 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir circuncisión y sus complicaciones.

No aplica el beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera para los padecimientos de los incisos a) y b) arriba mencionados.

c) En los padecimientos a continuación mencionados, el Asegurado deberá cumplir con al menos 24 meses de cobertura continua en la póliza: Rodilla, ácido-pépticos, columna vertebral, nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas), padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, enfermedades Crónicas y Degenerativas, Esclerosis Múltiple, Lupus Eritematoso Sistémico y Enfermedad xx Xxxxx. Excepto en urgencias médicas o accidentes. Estos padecimientos no quedarán cubiertos si son preexistentes.

Para nariz y senos paranasales, en caso de urgencia médica o accidente dentro de los primeros 24 meses siguientes a la fecha de antigüedad con "La Compañía", se aplicará el coaseguro especificado en la sección de Gastos a cargo del Asegurado.

Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos.

d) El Asegurado deberá cumplir con al menos 12 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir el cáncer del aparato respiratorio y el cáncer del aparato digestivo.

e) El Asegurado deberá cumplir con al menos 6 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir leucemia.

f) Para la Cobertura de Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza, el Asegurado deberá cumplir con al menos 6 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir los padecimientos congénitos y genéticos. Siempre y cuando el padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la póliza, de lo contrario se considerará preexistente.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera sólo aplica para los padecimientos de los incisos c) al f) mencionados anteriormente.

Adicionalmente a las limitaciones señaladas en esta Sección, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales”.

b) Las Exclusiones Particulares de cada una de las Coberturas.

c) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Ayuda para maternidad: parto o cesárea

Cobertura de la madre asegurada.

Mediante este beneficio, "La Compañía" será responsable de pagar el monto indicado en el apartado de Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado, con motivo del parto normal o cesárea, sin aplicar deducible y coaseguro.

Dicho monto será el menor entre el vigente 10 meses antes de la fecha del nacimiento y el vigente al momento del nacimiento.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la cobertura de la madre asegurada.

Exclusiones.

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Aborto.

b) Cuando alguno de los padres se haya sometido a un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad o un tratamiento para reproducción asistida.

c) Maternidad subrogada, ya sea la Madre Biológica y/o Mujer Gestante. Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Cobertura de complicaciones del embarazo, parto o puerperio.

En caso de complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio, "La Compañía" sólo será responsable de pagar los gastos médicos en que incurra la madre Asegurada por la atención que reciba a consecuencia de las siguientes complicaciones:

• Embarazo extrauterino

• Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

• Mola hidatiforme (embarazo molar).

• Sepsis puerperal (fiebre puerperal).

• Atonía Uterina.

• Placenta previa.

• Placenta acreta.

• Óbito

• Diabetes gestacional.

• Púrpura trombocitopénica.

• Enfermedad o condición médica ginecoobstétrica que requiera manejo de cerclaje

• Huevo muerto retenido.

Las condiciones para el pago de estas complicaciones se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

Exclusiones.

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Aborto.

b) Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

c) Complicaciones y/o gastos cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado con el recién nacido, ni tampoco a los que presente la madre. En caso de maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la Madre Biológica ni de la Mujer Gestante. Para este inciso, en caso de urgencia médica aplican los términos del apartado de Emergencia de gastos médicos mayores no cubiertos, excepto para reproducción asistida.

d) Gastos de la madre asegurada derivados de tratamientos para reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la Madre Biológica y/o Mujer Gestante, en caso de maternidad subrogada.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Cobertura del recién nacido.

Aquéllos menores cuya gestación y nacimiento sean de la madre asegurada durante la vigencia de la póliza, quedarán asegurados sin cobro de prima desde su nacimiento hasta la renovación en la nueva versión de la póliza sin necesidad de selección médica, cubriéndoles padecimientos congénitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento.

Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la madre asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la cobertura de la madre asegurada.

Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deberá notificar por escrito a "La Compañía" el nacimiento durante la vigencia del contrato a más tardar en la siguiente renovación.

Para la cobertura de padecimientos congénitos, las condiciones de la reclamación se establecerán con base en la póliza vigente 10 meses antes del nacimiento.

El beneficio de eliminación de periodos de espera aplica para el recién nacido que cumpla con lo anterior, excepto para SIDA, circuncisión y sus complicaciones.

Exclusiones

Esta cobertura no aplica para las siguientes enfermedades y sus complicaciones:

a) Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros, originados por alcoholismo, drogadicción, reproducción asistida, y/o cuando alguno de los padres del menor asegurado se haya sometido o se encuentre en tratamiento de infertilidad o esterilidad.

b) Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre asegurada.

c) Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados de un tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Cobertura de Cirugía Fetal.

Mediante este beneficio, "La Compañía" se hará cargo de los gastos de Hospitalización, Honorarios Médicos y cualquier otro servicio médico en que incurra la madre asegurada con motivo de la atención médica que reciba por concepto de Cirugía Fetal, hasta el alta hospitalaria, con la finalidad de corregir los siguientes padecimientos siempre y cuando exista un diagnóstico médico:

• Malformación adenomatoidea quística.

• Secuestro broncopulmonar.

• Mielomeningocele.

• Hidrotórax.

• Obstrucción urinaria fetal.

• Hernia diafragmática.

• Atresia u obstrucción de la laringe, tráquea o bronquial.

Las condiciones para el pago de esta cobertura se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación sin tope de coaseguro.

Esta cobertura aplicará, siempre y cuando:

• La madre asegurada compruebe a "La Compañía" que asistió mensualmente a una consulta prenatal a partir de la octava semana de gestación.

• La madre asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento de la Intervención Quirúrgica.

• La madre asegurada proporcione a "La Compañía" un informe médico de un médico certificado en cirugía Fetal que confirme el diagnóstico.

Para que esta Cobertura surta efecto, el Asegurado deberá avisar a "La Compañía" de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. "La Compañía" dará a conocer por escrito las opciones médico-hospitalarias disponibles a elección del Asegurado para la realización del procedimiento. En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para esta cobertura.

Exclusiones:

Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Padecimientos originados en el Feto por el consumo de alcohol y/o drogadicción y/o tabaquismo de la madre asegurada.

b) Cuando alguno de los padres del Feto se haya sometido o se encuentren en tratamiento de infertilidad o esterilidad o un tratamiento para la reproducción asistida.

c) Maternidad subrogada, sea Madre Biológica y/o Mujer Gestante.

d) Padecimientos o complicaciones que presente el Feto originados por enfermedades excluidas en la cobertura básica y cobertura de la madre asegurada.

e) Cualquier otro padecimiento diferente a los señalados en esta cobertura. Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Cobertura de preexistencia.

Con este beneficio, "La Compañía" únicamente cubrirá los gastos derivados de padecimientos preexistentes a la contratación de la póliza, bajo los siguientes casos:

a) Por los padecimientos declarados que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de seis meses continuos e ininterrumpidos de vigencia en la póliza con "La Compañía", dependiendo del tipo de padecimiento que se trate, siempre y cuando éste se encuentre amparado en las Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado. Para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la cobertura básica.

b) Por los padecimientos declarados que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de dos años continuos e ininterrumpidos de vigencia en la póliza con "La Compañía", dependiendo del tipo de padecimiento que se trate, siempre y cuando éste se encuentre amparado en las Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado. Para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la cobertura básica.

Una vez transcurrido el periodo citado en los párrafos anteriores, se le otorgará al Asegurado la cobertura de los padecimientos preexistentes.

c) Aquellos padecimientos preexistentes por los que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de cinco años continuos de vigencia en la póliza, para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la Cobertura básica hasta la Suma asegurada indicada en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de cobertura por Asegurado para esta Cobertura.

En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, "La Compañía" pagará el equivalente a la Suma asegurada establecida en el Certificado de Cobertura por Asegurado para esta Cobertura en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo con el tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

El resto de las condiciones se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Exclusiones.

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Gastos derivados de alguna enfermedad crónica y degenerativa, enfermedad autoinmune y cáncer.

b) Aquellos gastos derivados de padecimientos preexistentes no incluidos en el punto “a”, “b” y “c” o expresamente excluidos en el certificado de cobertura por Asegurado, quedarán excluidos y por ningún motivo se cubrirán.

c) Cualquier padecimiento que haya generado gastos o haya recibido tratamiento durante los periodos especificados en los puntos arriba mencionados.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá en territorio nacional los gastos originados a partir de cualquier urgencia médica por la complicación de los tratamientos y/o estudios de prevención de los siguientes conceptos, hasta la recuperación de la salud del Asegurado o hasta el límite de Suma asegurada para esta cobertura, lo que ocurra primero:

a) Tratamientos estéticos y de calvicie.

b) Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

c) Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil.

d) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales.

e) Estudios de prevención: exámenes médicos o estudios de cualquier tipo para comprobar el estado de salud o check-ups.

f) Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, aunque sean proporcionados por personas sin cédula profesional que los acredite como médicos legalmente autorizados por realizar dichos tratamientos.

En caso de no existir urgencia médica prevalecen las condiciones de la Cobertura básica, mismas que los excluye.

Exclusiones.

• De los conceptos antes descritos en los incisos “a” al “f”, aquéllos que sean preexistentes a la contratación de esta póliza.

• Exclusiones a la Cobertura básica que no correspondan a lo descrito en los incisos “a” al “f” citados.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Para hacer válida esta cobertura se deberá cumplir con los periodos de espera establecidos para los padecimientos que lo requieran.

La Suma asegurada para este beneficio será indicada en la carátula de póliza. En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, "La Compañía" pagará el equivalente a la Suma asegurada correspondiente, en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo con el tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Los gastos procedentes para efectos de esta cobertura se determinarán descontando al total de los gastos erogados por el Asegurado, el costo determinado por "La Compañía" para el(los) tratamiento(s) efectuado(s) de acuerdo con el plan contratado. Del mismo modo, se descontarán los gastos originados por conceptos que normalmente no están cubiertos por esta póliza.

Para este beneficio aplica deducible y coaseguro contratado en la Cobertura básica. Para la cobertura de parto y cesárea aplicarán las condiciones especificadas en la Cobertura básica en el apartado de Parto, cesárea y sus complicaciones, excepto en caso de urgencia médica para el inciso “c” de Exclusiones de dicha cobertura, en cuyo caso aplica esta cobertura.

Los padecimientos preexistentes declarados en la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y/o anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos, se cubrirán de acuerdo con las especificaciones de la Cobertura de preexistencia.

Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá los gastos originados por los padecimientos congénitos que presenten Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o aquellos que nazcan durante la vigencia de la póliza y que la madre no cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza al momento del nacimiento y que cumplan con las siguientes características:

• No se haya diagnosticado ni se haya realizado tratamiento médico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

• No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

• El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Si se cumple con lo anterior, el padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas en la Cobertura básica.

Exclusiones.

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

Cobertura de atención en el extranjero.

Mediante este beneficio el Asegurado podrá atenderse en territorio extranjero cualquier enfermedad y/o accidente cubierto, bajo las condiciones generales del Contrato.

En cualquier caso, el monto máximo a cubrir por esta cobertura será de acuerdo con la tabla descrita en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de Cobertura por Asegurado para esta Cobertura.

El monto máximo de cobertura será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

Al monto procedente de acuerdo con las condiciones de la póliza se le aplicará el porcentaje correspondiente al plan y después se le descontará el deducible y coaseguro contratados como cualquier otra enfermedad. Si la reclamación es derivada de un padecimiento cubierto por la Cobertura de preexistencia o de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos, primero se le aplicará el porcentaje correspondiente al plan y después se le descontará el deducible y coaseguro y se pagará hasta la Suma asegurada especificada para cada cobertura.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

Segunda opinión médica.

Mediante este beneficio, en caso de que el Asegurado presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, "La Compañía" ofrece al Asegurado, sin costo, una segunda opinión médica emitida por un Médico especialista designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el Médico especialista podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al Asegurado con la finalidad de emitir su opinión. En caso de que el Médico especialista solicite nuevas pruebas, estas serán cubiertas por "La Compañía".

Esta Segunda Opinión Médica no implica limitante para que el Asegurado opte por continuar con la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico indicado por su Médico tratante.

En caso de que la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.

Para este beneficio, únicamente se cubrirán los honorarios médicos de la segunda opinión y, en caso de haberse solicitado, los de la tercera opinión, así como las pruebas o exploración indicadas por el Médico especialista.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

Cobertura de Cirugía Bariátrica.

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá la Cirugía Bariátrica únicamente para los procedimientos de bypass gástrico y manga gástrica a los Asegurados que cumplan todos los siguientes requisitos:

• Índice de Masa Corporal mayor a 35.

• Diagnóstico de Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial mayor a 3 años.

• Mayor de 18 y menor de 70 años

• Afiliado a un programa integral con atención de grupo médico interdisciplinario, Médico subespecialista en cirugía bariátrica o metabólica, Internista, Endocrinólogo, Psiquiatra o Licenciado en Psicología y Licenciado en nutrición.

El costo derivado de la atención de este grupo médico interdisciplinario será parte de esta cobertura en los casos en que "La Compañía" determine que el beneficio de esta cobertura es procedente.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 24 meses de Cobertura continúa en la póliza con “La Compañía”.

Las condiciones para el pago de esta Cobertura se establecerán sobre la base de la Cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Exclusiones.

Esta Cobertura no aplica en caso de:

• Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica.

• Cualquier padecimiento, complicación y/o secuelas derivado de cirugías bariátricas anteriores a la contratación de la póliza.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Exclusiones a la cobertura básica.

Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por enfermedades y/o accidentes, estudios, tratamientos

médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos señalados a continuación:

• Padecimientos preexistentes según se indica en el apartado de Definiciones, así como sus consecuencias y complicaciones, excepto lo específicamente mencionado en la Cobertura de preexistencia.

• Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de esta póliza, excepto lo específicamente mencionado en la cobertura de padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

• Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza, independientemente de sus causas u orígenes.

• Enfermedades que hayan iniciado en el transcurso de los primeros 30 días de vigencia. Este lapso no tendrá lugar en caso de renovación. Este periodo no aplica en caso de accidentes, ni para los padecimientos de apendicitis, trombosis pulmonar profunda, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio.

• Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba en la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causas de su reposición.

• Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

• Acompañantes en la estancia del Asegurado como paciente en hospitales, ni aquellos que no formen parte de la unidad de traslado, al igual que los gastos que se deriven de gestiones administrativas por estas causas.

• Gastos de peluquería, barbería y pedicurista, así como la compra o renta de aparatos o servicios para comodidad personal.

• Cualquier tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones, salvo lo especificado en los apartados de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos y en la Cobertura de Cirugía Bariátrica.

• Complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil; aún por prescripción médica en enfermedades o accidentes cubiertos, cualquiera que sea su causa.

• Curas de reposo, check ups, salvo lo especificado en la cobertura de Check up.

• Exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no estén directamente relacionados con el padecimiento que dio lugar a la reclamación, salvo lo especificado en la cobertura de Check up.

• Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.

• Estudios de compatibilidad, estado general de salud, entre otros, aplicados a posibles donadores para el Asegurado.

• Tratamientos de acupuntura, u homeopáticos proporcionados por personas sin cédula profesional o certificación que los acredite como médicos autorizados para realizar dichos tratamientos, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Tratamientos quiroprácticos que no hayan sido indicados por un médico con cédula profesional como parte de un tratamiento médico cubierto por la póliza, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Anteojos, lentes de contacto externos ni graduación xx xxxxxx intraoculares.

• Prótesis auditivas, implantes auditivos, cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición.

• La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopédicos, aunque sean médicamente necesarios.

• Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, salvo lo estipulado en el apartado de Gastos a cargo de "La Compañía".

• Tratamientos de infertilidad, esterilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil, ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orígenes, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Gastos derivados por tratamientos de miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo, queratocono, independientemente de sus causas u orígenes.

• Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cónyuge o hermanos).

• Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.

• Cualquier enfermedad, estudio y/o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias, salvo lo especificado en la Cobertura de Cirugía Bariátrica

• Tratamientos experimentales o de investigación.

• Tratamientos por enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia del alcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción.

• Accidentes que sufra el Asegurado a consecuencia inmediata de la disminución de sus capacidades físicas y/o mentales, por consumo de drogas sin prescripción médica.

• Enfermedades y/o tratamientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.

• Padecimientos resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquéllos derivados de riñas en que el Asegurado haya participado directamente siempre y cuando sea el provocador.

• Padecimientos resultantes del servicio militar de cualquier clase, así como de la participación del Asegurado en actos xx xxxxxx, insurrección, revolución o rebelión.

• Padecimientos resultantes de la práctica de box, box thai, lucha libre, Motonáutica y Automovilismo (fórmula I, II, III, V, Serie Cart, Rally, o cualquier otra categoría equivalente en riesgo) en cualquiera de sus modalidades, así como los padecimientos derivados de la práctica profesional de cualquier deporte.

• Padecimientos resultantes de la participación directa del Asegurado en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

• Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea aérea comercial.

• Siniestros que administre o pague un tercero no autorizado por la Compañía para hacerlo.

• Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

• Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

• Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

• Cámara hiperbárica, salvo lo estipulado en el apartado de Gastos a cargo de "La Compañía".

• Gastos por productos dermatológicos, cosmetológicos, aún con prescripción médica.

• Todos los productos, medicamentos o terapias que sean utilizados en medicina alternativa y/o complementaria.

• Bridas o adherencias con antecedente de procedimientos quirúrgicos abdominales previos a la contratación de la póliza.

• Cirugía Robótica, salvo lo estipulado en el apartado de gastos a cargo de "La Compañía".

• Trasplante de células madre, salvo lo estipulado en el apartado de gastos a cargo de "La Compañía".

• Gastos de criopreservación de cordón umbilical.

• Medicamentos, técnicas, dispositivos médicos, cuya utilización en técnicas y tecnologías médicas no estén aprobadas o tengan un periodo de aprobación menor a 12 meses por la FDA, (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de América y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) con base en el nivel de evidencia clínica y científica.

Las exclusiones mencionadas anteriormente son las mismas que aplican en caso de un tratamiento de discapacidad.

Gastos a cargo del Asegurado.

El Deducible y el Coaseguro establecidos en la siguiente Sección son aplicables únicamente a la Cobertura Básica.

Deducible.

Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, la cual aplicará para cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato.

Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el momento en que se efectúa el primer gasto procedente hasta el total de la cantidad señalada por concepto de deducible en la carátula de la póliza.

El deducible que se aplicará será el vigente en el momento que el total de los gastos procedentes rebasen dicho monto.

El deducible aplicará para cada año transcurrido desde la fecha en que se generó el primer gasto.

En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado; de no ser así, se deberá cubrir la diferencia económica al deducible vigente contratado.

Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de deducible y este sea superior al contratado se deberá cubrir la diferencia económica hasta el deducible contratado.

Coaseguro.

Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza, el cual se aplicará sobre los gastos procedentes para determinar la cantidad a pagar por el Asegurado por cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato, una vez descontado el deducible contratado.

Tope de coaseguro.

Es el monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de coaseguro y será por cada enfermedad o accidente cubierto.

Una vez que el Asegurado alcance el Tope de Coaseguro este no tendrá actualizaciones; en caso contrario, dicho monto se actualiza en cada renovación y se detallará en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de cobertura por Asegurado.

Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de coaseguro y este tenga un Tope de coaseguro superior al contratado, se deberá cubrir la diferencia económica hasta el Tope de coaseguro contratado.

Para los trasplantes de órganos no aplicara el concepto xx xxxx de coaseguro.

Coaseguro para nariz y senos paranasales durante los primeros 24 meses de cobertura

Para los padecimientos de nariz y senos paranasales, se aplicará un porcentaje de cincuenta puntos de coaseguro. Lo anterior aplicará sólo en caso de urgencia médica o accidente ocurrido dentro de los primeros veinticuatro meses de cobertura continua en la póliza, siempre y cuando la urgencia médica o el accidente se encuentren cubiertos y la atención médica se reciba dentro de los primeros treinta días naturales posteriores al accidente.

Este coaseguro sustituye al contratado por la cobertura básica, aplicando el tope de coaseguro correspondiente.

Reducción de coaseguro por acceso a hospitales de menor nivel al contratado.

Cuando el servicio se reciba en un hospital de menor nivel al contratado, se reducirán 10 puntos de coaseguro por nivel sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria, manteniendo el tope de coaseguro contratado. El máximo beneficio que podrá tener el Asegurado es el correspondiente al coaseguro contratado.

Reducción de coaseguro por programación de cirugía.

Mediante este beneficio se reducirán 5 puntos porcentuales de coaseguro por trámite sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria y honorarios médicos cuando el servicio se reciba a través de la modalidad de programación de cirugía.

Cláusulas generales.

Contrato.

Mediante este Contrato, "La Compañía" se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto.

Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato:

La solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales, anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos, el clausulado general y las Condiciones especiales de contratación, la póliza y sus versiones, los tabuladores de honorarios y cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

Modificaciones.

Cualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por "La Compañía", NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

Notificaciones.

Cualquier notificación relacionada con este Contrato deberá hacerse por escrito y en los domicilios señalados por las partes en este Contrato.

Examen Médico.

"La Compañía" podrá solicitar al Asegurado la aplicación de exámenes médicos, pruebas de laboratorio o cualquier información médica para la valoración del riesgo.

Al Asegurado que se haya sometido a los exámenes médicos y a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo anterior, "La Compañía" no podrá aplicarle la cláusula de preexistencia respecto de la enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen o prueba que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en los citados estudios o pruebas.

Altas de Asegurados.

Los hijos de Xxxxxxxxxx que nazcan dentro de la vigencia de la póliza quedarán cubiertos desde su nacimiento hasta la renovación, sin necesidad de pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que "La Compañía" sea notificada por escrito durante la vigencia del contrato a más tardar en la siguiente renovación y que la madre tenga al menos 10 meses continuos de cobertura en la póliza al momento de dar a luz. Adicionalmente, se requerirá documentación comprobatoria, tal como el acta de nacimiento.

Si no se cumplen los requisitos anteriores, la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de "La Compañía", una vez presentados la solicitud de seguro de gastos médicos y el anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos del nuevo Asegurado.

Para cualquier otra alta de asegurados, se deberá presentar la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud y la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de “La Compañía”.

Una vez aceptada la inclusión del nuevo Asegurado, deberá efectuarse el pago de la prima correspondiente.

Bajas de Asegurados.

La notificación para dar de baja a algún(os) de (los)Asegurado(s) de la póliza deberá ser por escrito y firmado por el Asegurado titular o Contratante.

En caso de baja de algún Asegurado dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza AGROASEMEX devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

En caso de baja de algún Asegurado después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

Eliminación o reducción de periodos de espera.

Para este beneficio, "La Compañía" reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en esta u otra(s) compañía(s), únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera descritos en el apartado de Enfermedades y tratamientos con periodos de espera a excepción de SIDA, maternidad, circuncisión y sus complicaciones. Para poder otorgar este beneficio, es necesario que lo solicite dentro de los primeros 30 días naturales siguientes a la fecha de antigüedad con "La Compañía", además de cumplir con las políticas vigentes establecidas por “La Compañía”.

Renovación.

Siempre y cuando el Asegurado no haya solicitado un cambio de plan, la renovación:

• Se realizará sin requisitos de asegurabilidad.

• No implicará modificación de los periodos de espera.

• No considerará los límites de edades de aceptación.

La renovación no implica que el seguro se prorrogue en cuanto a su vigencia, es decir, no dará la opción de conservar en los mismos términos y condiciones el Contrato de Seguro.

En cada renovación, "La Compañía" podrá cambiar: Definiciones, Cobertura Básica, Exclusiones Generales y/o Particulares a la Cobertura Básica y a los Beneficios Adicionales, Gastos a cargo del Asegurado, Clausulas Generales, Beneficios Adicionales y Servicios de Asistencia, así como la actualización de los montos de Deducible, Suma asegurada y Topes de Coaseguro.

En caso de cambio de plan, aplicará lo estipulado en la cláusula de Cambio de plan. En cada renovación se respetará la antigüedad del Asegurado con "La Compañía".

La prima que deberá pagarse en términos de la cláusula respectiva se aplicará de acuerdo con la edad y sexo del Asegurado. El incremento que se efectuará para cada renovación será el que corresponda conforme a los procedimientos y parámetros calculados con información homogénea, suficiente y confiable, establecidos en la nota técnica registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Cancelación.

Este Contrato será cancelado si el Asegurado titular y/o Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo señalado en el comprobante de pago.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros 15 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 100% de la prima total correspondiente.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los 15 días y hasta los 30 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

Dicha prima será devuelta mediante solicitud por escrito del Contratante en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la recepción de la solicitud.

En caso de que alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisiones, "La Compañía" podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, devolviendo la prima no devengada correspondiente.

En caso de que el Contratante o Asegurado decida cancelar el contrato de seguro, "La Compañía" no podrá negar o retrasar el trámite de la cancelación sin que exista causa justificada o impedimento legal, en cuyo caso se considera cancelado el contrato de seguro a partir del día en que "La Compañía" reciba la petición de cancelación.

El contratante podrá solicitar la cancelación mediante la presentación de una solicitud por escrito en las oficinas de "La Compañía", por el mismo medio por el cual se contrató el seguro o bien por cualquier medio acordado entre el Contratante y "La Compañía". "La Compañía" verificará la autenticidad de la identidad de quien formule la petición de cancelación, mediante documento o medio acordado para tal fin. Posterior a ello, "La Compañía" proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio para cualquier aclaración o duda posterior.

Prescripción.

Todas las acciones derivadas de este Contrato de seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

El plazo mencionado con anterioridad no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. (Artículo 82 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, asimismo, se suspenderá en los casos previstos en esta Ley.

Moneda.

Todas las obligaciones de pago de este Contrato serán pagaderas en Moneda Nacional.

Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero se reembolsarán de acuerdo con el tipo de cambio, estipulado por el Banco de México, publicado en el Diario Oficial de la Federación para la moneda y la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Periodo para informar la ocurrencia del Siniestro

Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la ocurrencia del siniestro, deberá informarlo a "La Compañía", utilizando los formatos establecidos para tales efectos.

Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el asegurado o beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito.

Forma de pago.

El Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima: Anual, semestral, trimestral o mensual. A estos pagos parciales se les aplicará una tasa de financiamiento previamente pactada entre "La Compañía" y el Asegurado en la fecha de celebración del Contrato.

El pago de la prima correspondiente será con cargo automático al tipo de pago que el Asegurado o Contratante haya designado al momento de la contratación, por lo que, el estado de cuenta, recibo, comprobante, folio o número de confirmación de la transacción que corresponda, hará prueba plena del pago en lo que "La Compañía" entregue el comprobante de pago correspondiente.

El Asegurado y/o Contratante deberán dar aviso con 30 días de anticipación a la terminación de vigencia de su póliza sobre su deseo de no renovar este contrato, en caso de ser omiso "La Compañía" procederá a realizar el cargo automático teniéndose por renovada la presente Póliza por un periodo igual al contratado en términos de lo establecido en la Cláusula de Renovación de este contrato.

Plazo para el pago.

La prima vence y podrá ser pagada en el momento de la celebración del Contrato. El plazo para el pago de la misma o de la fracción correspondiente será según se establezca en el comprobante de pago.

Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.

“Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pagos en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del Contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento”.

Por lo que, en caso de incumplimiento del pago en cualquiera de sus modalidades, el Contrato se resolverá de pleno derecho y sin necesidad de declaración judicial.

En caso de indemnización por causa de siniestro, "La Compañía" podrá deducir de ésta, el total de la prima pendiente de pago, hasta completar la prima correspondiente del periodo del seguro contratado.

Las primas convenidas deberán ser pagadas en el lugar establecido en el Contrato y a falta de convenio expreso, en las oficinas de "La Compañía", contra la entrega del recibo correspondiente.

Indemnización por xxxx.

Si “La Compañía” no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII del artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

Además, “La Compañía” pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la Institución de Seguros estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá

efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.

Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, deberán ser cubiertas por “La Compañía” sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por xxxx establecida en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes;

VIII. La indemnización por xxxx consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación.

El pago que realice “La Compañía” se harán en una sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes conceptos:

a) Los intereses moratorios;

b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I del artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas., y

c) La obligación principal.

En caso de que la Institución de Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por xxxx, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará generando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.

Cuando “La Compañía” interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y

IX. Si “La Compañía”, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Xxxx xx Xxxxxxx.

En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, si “La Compañía”, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo.

Edad.

Los límites de edad de aceptación para este Contrato son desde el nacimiento hasta los 64 años, en caso de renovación no aplicarán estos límites.

Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, "La compañía" no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, "La Compañía" podrá rescindir los beneficios de esta póliza para este Asegurado. "La Compañía" devolverá al Contratante el 60% de la prima de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir el derecho de póliza. "La Compañía" ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima mayor a la de su edad real, "La Compañía" devolverá al Contratante el 60% de la prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha en la que "La Compañía" tenga conocimiento.

El nuevo monto de la prima se fijará de acuerdo con la edad real del Asegurado. Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, "La Compañía" solamente estará obligada a pagarlos gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Ocupación.

Si el Asegurado cambia a una ocupación de mayor riesgo, deberá avisar por escrito a "La Compañía".

Ésta se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación.

Si "La Compañía" acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, o bien, excluirá las enfermedades o accidentes derivados de la nueva ocupación.

Si el Asegurado no avisa por escrito a "La Compañía", ésta no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.

Extraprima por Discapacidad

De acuerdo a las disposiciones aplicables las aseguradoras no podrán rehusarse a recibir una solicitud de seguro por razones de raza, religión, orientación sexual o discapacidad del solicitante. En el caso de discapacidad física; mental; intelectual y sensorial Agroasemex S.A. procederá a la suscripción con una extraprima del 50%.

Residencia.

Para efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o Asegurado tienen la obligación de notificar a "La Compañía" el lugar de residencia de sus dependientes económicos cuando éstos no vivan en el mismo domicilio del titular.

Si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos, deberá informar previamente a "La Compañía" y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple con esta disposición o excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.

"La Compañía" podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera del territorio nacional.

Omisiones o inexactas declaraciones.

Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado o representante de éste, declarar por escrito en los formularios previamente elaborados por "La Compañía", todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. (Artículo 8 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artículo 9 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx Asegurado o de su intermediario. (Artículo 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

En caso de omisión, inexacta o falsa declaración del Asegurado y/o representante de éste, al momento de anotar las declaraciones en la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos respectivo, "La Compañía" podrá rescindir el Contrato de pleno derecho, aunque no hayan influido en la realización del siniestro. (Artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Extinción de Obligaciones.

Las obligaciones de "La Compañía" quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionada con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Agravación del Riesgo.

El Asegurado deberá comunicar a "La Compañía" las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de "La Compañía" en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos xx xxx.

Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de "La Compañía", si el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista emitida en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción V disposición Trigésima Cuarta o disposición Quincuagésima Sexta de la RESOLUCION por la que se expiden las Disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que "La Compañía" tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.

"La Compañía" pondrá a disposición de la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas será puesta a disposición de la autoridad correspondiente.

“La Compañía no podrá renunciar a sus obligaciones cuando el incumplimiento no tenga influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de las prestaciones.

Artículo 55.- Si el asegurado no cumple con esas obligaciones, la empresa aseguradora no podrá hacer uso de la cláusula que la libere de sus obligaciones, cuando el incumplimiento no tenga influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones.

Cuando el Contratante o Asegurado informe a "La Compañía" la agravación esencial del riesgo,

"La Compañía" tendrá la posibilidad de revalorar el riesgo y notificar al contratante si continúa el seguro adquirido o se rescinde el contrato, de conformidad con el Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro: “Cuando la empresa aseguradora rescinda el contrato por causa de agravación esencial del riesgo, su responsabilidad terminará quince días después de la fecha en que comunique su resolución al Asegurado.”

La notificación de rescisión se podrá realizar por escrito en el último domicilio del contratante conocido por "La Compañía" o bien por cualquier tecnología o medio acordado entre el Contratante y "La Compañía".

Suma asegurada.

Es el límite máximo de responsabilidad de “La Compañía” estipulado en la carátula de la póliza, convenido para cada cobertura. La Suma asegurada aplicará por cada Año padecimiento y por cada enfermedad o accidente ocurrido dentro de la vigencia de este Contrato.

Pago de indemnizaciones.

"La Compañía" tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. (Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Una vez recibidos todos los documentos, datos e informes que permitan a "La Compañía" dictaminar si procede una indemnización, “La Compañía” le pagará al Asegurado titular o a la persona designada por éste en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.

“La Compañía” no pagará gasto alguno a instituciones xx xxxxxxx, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.

“La Compañía” sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.

De igual manera, "La Compañía" sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades correspondientes. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, en territorio nacional, será de la siguiente manera:

Cirujano Anestesiólogo Primer Ayudante Segundo Ayudante La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto 30% de lo tabulado para el cirujano 20% de lo tabulado para el cirujano. La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.

Para territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico serán de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en una misma región anatómica, "La Compañía" únicamente pagará el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.

Si el cirujano efectúa otra intervención diferente a la principal en una región anatómica distinta en una misma sesión quirúrgica, los honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención adicional no quedará cubierta.

Si en una misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos, a excepción de los honorarios médicos del anestesiólogo que serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. Para territorio extranjero se pagará de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención no quedará cubierta.

Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurorrafias, arteriorrafias, tenorrafias) en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el importe máximo entre el 100% del tabulado para la más elevada o el 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes de acuerdo con la tabla de honorarios médicos para territorio nacional, y de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:

• Honorarios médicos: de acuerdo con lo estipulado para el padecimiento cubierto, en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

• Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo con las políticas y porcentajes establecidos en la Tabla de Honorarios Médicos para padecimientos cubiertos para territorio nacional y de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

• Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

Para intervenciones cardiovasculares, que requieran bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera: Cirujano Anestesiólogo Ayudantía. La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto, Cardiólogo intensivista 30% de lo tabulado para el cirujano, 30% de lo tabulado para el cirujano, 14% de lo tabulado para el cirujano Técnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujano Instrumentista 4% de lo tabulado para el cirujano

Para territorio extranjero se aplicará el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado para territorio nacional o de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.

Los honorarios médicos de los procedimientos realizados por vía endoscópica serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento endoscópico para territorio nacional o de acuerdo con el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.

Periodo de beneficio.

"La Compañía" pagará los gastos complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto, incurridos durante la vigencia de la póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud biológica del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:

• El agotamiento de la Suma asegurada durante el Año padecimiento.

• El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la póliza y hasta por 30 días naturales posteriores al término de la misma. Si el Asegurado renueva su póliza de seguro de gastos médicos individual para el período inmediato siguiente al del vencimiento de esta póliza, el período de beneficio se entenderá prorrogado por otros 365 días. Dicha prorroga también será aplicable en caso de cambio de plan solicitado por el Asegurado y aceptado por "La Compañía". Lo anterior siempre y cuando el nuevo plan cubra la enfermedad y/o accidente dentro de la cobertura básica.

• La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al Asegurado.

• En caso de cancelación del contrato, los gastos incurridos hasta 30 días naturales posteriores a la fecha de cancelación del contrato.

Otros seguros.

Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a "La Compañía" fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.

Comisiones.

Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

Competencia.

En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Compañía o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o, en su caso, a partir de la negativa de la Compañía a satisfacer las pretensiones del reclamante. De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.

Arbitraje.

En caso de ser notificado de la improcedencia de su reclamación como consecuencia de una enfermedad preexistente por parte de la institución de seguros, el reclamante podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado.

“La Compañía” acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia.

El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por “La Compañía”.

Subrogación.

De conformidad con el artículo 163 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la empresa aseguradora que pague la indemnización se subrogará hasta la cantidad pagada en todos los derechos y acciones contra terceros, que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La empresa podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Aseguradora concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

Límite de responsabilidad de "La Compañía".

En los términos de esta póliza, queda entendido que el Asegurado y/o Beneficiario al elegir libre y voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto, brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud, asume que la relación que establece el Asegurado y/o Beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el Asegurado y/o Beneficiario, por lo que "La Compañía". no responderá de manera alguna por cualquier práctica o atención médica, así como por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo, que pueda surgir entre ellos. El contenido de esta cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios derivados de esta póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

Principio y fin de vigencia.

La vigencia de esta póliza principia y termina en la fecha y hora indicada en la carátula de la misma, salvo que exista una nueva versión de dicha póliza.

Versión de la Póliza.

Las modificaciones que se hagan al presente contrato, con posterioridad a la fecha de inicio de su vigencia, constarán en versiones subsecuentes, conservándose el mismo número de Póliza y adicionando a ésta el número de versión consecutivo que corresponda.

Los cambios que se hagan al contrato, y que se constaten en cada nueva versión, surtirán efectos legales en términos de lo establecido por los Artículos 25 y 40 de la Ley Sobre el Con trato de Xxxxxx , quedando sin efectos legales todas las versiones anteriores que obren en poder del Contratante, salvo las estipulaciones que no hayan sido modificadas, las cuales serán reproducidas en su totalidad en la nueva versión, no aplicando para ellas lo establecido en los preceptos legales que se indican en esta cláusula.

Beneficios Fiscales.

Constituyen deducciones personales para el Asegurado las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendiente s, en línea recta. (Artículo 151, fracción VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta).

Rehabilitación.

En el caso que este Contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago xx xxxxxx, el Contratante podrá solicitar su rehabilitación y "La Compañía" la podrá otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de acuerdo con sus políticas de aceptación y de rehabilitación vigentes, y bajo los siguientes requisitos:

a) Presentar los documentos necesarios establecidos por "La Compañía" para solicitar su rehabilitación.

b) Presentar los requisitos de asegurabilidad que "La Compañía" determine para la evaluación de su estado de salud.

El contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que "La Compañía" lo autorice y lo comunique por escrito al Contratante.

En ningún caso, "La Compañía" responderá por Enfermedades y/o Accidentes ocurridos durante el periodo al descubierto.

Entrega de Documentación Contractual.

"La Compañía" se obliga a entregar la documentación contractual consistente en la póliza y condiciones generales, así como cualquier otro documento que contenga los derechos u obligaciones de los partes derivados del contrato celebrado a través de alguno de los siguientes medios: correo electrónico, físicamente en el momento de la contratación o por correo certificado al domicilio registrado en la solicitud correspondiente.

Obligaciones del Contratante.

a) Dar de alta a todas aquellas personas que, en el momento de la celebración del Contrato y con posterioridad a este, reúnan las características necesarias para ser aseguradas.

b) Dar aviso por escrito a la Compañía de cualquier cambio que se produzca en la situación de los Asegurados, el Contratante tiene treinta días naturales para reportar a la Compañía cualquier cambio que dé lugar a modificación en el importe de las primas, de no reportarse en ese tiempo, el movimiento se operará en la fecha en la que el reporte correspondiente sea recibido por la Compañía.

c) Comunicar por escrito a la Compañía a más tardar quince días hábiles posteriores las separaciones definitivas de los asegurados.

d) Realizar el pago de la Prima a la cuenta bancaria que indique la Compañía.

e) Recabar los Consentimientos de los Proponentes, entregar Certificados a los Asegurados, recabar y entregar a quien corresponda cualquier otra documentación relacionada con el aseguramiento.

f) En su caso, y previo a la aceptación del riesgo solicitar al proponente las pruebas médicas que correspondan.

g) Las demás previstas en estas Condiciones Generales.

Prima.

El importe de la Prima es la establecida en el Certificado y deberá pagarse en una sola exhibición.

La Prima convenida deberá ser pagada contra la entrega del recibo correspondiente, en la cuenta bancaria que al efecto señale la Compañía o en el lugar que expresamente indique.

La Prima vencerá en el momento de la aceptación del riesgo y deberá ser pagada en un plazo no mayor de treinta días naturales contados a partir de la fecha de aceptación del riesgo.

Si la totalidad de la Prima no se paga en el plazo estipulado, los efectos del Seguro cesarán automáticamente a las doce horas del último día del plazo.

El importe de la Prima se determinará en función de la suma asegurada de cada uno de los asegurados y con base en la vigencia del Certificado respectivo. Para cubrir el importe de la prima podrán participar de manera proporcional tanto el Asegurado como el Contratante.

En cada renovación se aplicarán las primas obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en la nota técnica registrada.

Fraude, Dolo o mala fe.

Además de las causas que establece la Ley sobre el Contrato de Seguro y estas Condiciones Generales, las obligaciones de la Compañía quedarán extinguidas en los casos siguientes:

a) Cuando el Asegurado, Contratante o Beneficiario, incurra en actos de fraude, dolo o mala fe para obtener el aseguramiento, causar o apreciar el siniestro u obtener el pago de la indemnización.

b) Si el Asegurado, Contratante o Beneficiario, con el fin de hacerla incurrir en error disimulan o declaran hechos inexactos que excluyan o restrinjan las obligaciones de la Compañía.

c) Si el Asegurado, Contratante, Beneficiario disimula o declara hechos inexactos o no entrega a la Compañía la documentación que soporte la reclamación.

En cualquiera de estos casos, el Asegurado, Contratante o Beneficiario perderá el derecho de indemnización y devolución de la Prima.

Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

" Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones."

Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su Seguro, le sugerimos ponerse en contacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Agroasemex SA. ubicada en Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000 xxxxxxxx, xxxxxxx Xx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX. 00000, nivel dos, ala oriente, frente al Hotel Comfort Inn. comunicarse a los teléfonos (000) 000 00 00, o al correo electrónico: xxxxxx_xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx; o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Xxxxxxxxxxx Xxx 000, Xxxxxxx Xxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, X.X. 00000, comuníquese a los teléfonos 00 00 00 00 desde la Ciudad de México o al 01 800 999 80 80 desde el Interior de la República, al correo electrónico: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx o visite la página xxxxxxxx.xxx.xx.

Usted puede acceder a este Contrato de Seguro a través del RECAS (Registro de Contratos de Adhesión de Seguros) de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), a través de la siguiente dirección electrónica: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 01 xx xxxxx de 2021, con el número CNSF-S0074- 0027-2020 y CONDUSEF-004274-02”.

FOLLETO

Conoce los Derechos que tienes como Contratante, Asegurado o Beneficiario

Al contratar tu seguro:

* Solicitar de los agentes, empleados y apoderados de la Compañía., identificación oficial que los acredite como tales;

* Solicitar se le informe sobre el importe de la Comisión o Compensación directa, que recibe el intermediario por la venta del seguro;

* Recibir toda la información que le permita conocer las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, el alcance de la Cobertura contratada, la forma de conservarla y la terminación del mismo.

En caso de siniestro:

a) Recibir el pago de las indemnizaciones procedentes, en función de la suma asegurada, aunque la Prima del Contrato de Seguro no se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el periodo xx xxxxxx;

b) Tener el conocimiento de que en los Seguros de gastos médicos mayores, toda indemnización pagada por AGROASEMEX, S.A. reduce en igual cantidad la suma asegurada, la cual puede ser reinstalada a petición del Asegurado, previa aceptación de AGROASEMEX, S.A., pagando la Prima correspondiente;

c) Saber que es viable cobrar una indemnización por xxxx, en caso de pago inoportuno por parte de la Compañía, en términos del artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

d) En caso de inconformidad con el tratamiento de tu siniestro, puedes presentar una reclamación a la Compañía, por medio de la Unidad Especializada (UNE); o bien, acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), en cualquiera de sus delegaciones Estatales;

e) Solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la emisión de un dictamen técnico en caso de no someterse a su arbitraje;

Si tienes alguna queja comunícate:

• Comunícate a la Unidad Especializada de Atención a Clientes (UNE),Teléfono de atención: (000) 000 00 00. Domicilio: Xxxxxxxxxxxxxx 000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxx. X.X. 00000, nivel dos, ala oriente, frente al Hotel Comfort Inn.

Horario de atención: En días hábiles, de lunes a viernes de las 8:00 a las 16:00 horas. Correo electrónico: xxxxxx_xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx.

• Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), en Xxxxxxxxxxx Xxx 000, Xxx Xxxxx, Xxxxxx xx Xxxxxx. X.X. 00000, Teléfono: (00) 0000 0000 y (00 000) 000 0000.

Correo electrónico xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

En la Cláusula de Definiciones puede consultar el significado de las abreviaturas utilizadas en este Seguro.

Los diversos preceptos legales invocados en el presente seguro, se podrán consultar en la página: xxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxx-xx-xxxxxxx- 87653 o puedes contactarte con la CONDUSEF en la siguiente dirección electrónica: xxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.

Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 01 xx xxxxx de 2021, con el número CNSF-S0074- 0027-2020 y CONDUSEF-004274-02”.

FORMATOS.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 01 xx xxxxx de 2021, con el número CNSF-S0074- 0027-2020 y CONDUSEF-004274-02”.

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DEFINICIONES 4

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