SUMÁRIO
SUMÁRIO
CLÁUSULA PRIMEIRA – QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA CLÁUSULA SEGUNDA – QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
CLÁUSULA TERCEIRA – DOS PRODUTOS COMERCIALIZADOS PELA OPERADORA CLÁUSULA QUARTA – DO PRODUTO E SUA FORMA DE CONTRATAÇÃO CLÁUSULA QUINTA - ATRIBUTOS DO CONTRATO
CLÁUSULA SEXTA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO CLÁUSULA SÉTIMA – DA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
CLÁUSULA OITAVA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO CLÁUSULA NONA- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS CLÁUSULA DÉCIMA- EXCLUSÕES DE COBERTURA
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DURAÇÃO DO CONTRATO CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - PERÍODOS DE CARÊNCIA
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA - REAJUSTE
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - FAIXAS ETÁRIAS
CLÁUSULA DÉCIMA NONA - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
CLÁUSULA VIGÉSIMA – DA SUSPENSÃO E RESCISÃO CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - DISPOSIÇÕES GERAIS CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA- ELEIÇÃO DE FORO
CLÁUSULA PRIMEIRA – QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
1.1. A AMESC – ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESP. CRISTÃ é uma operadora de planos de saúde, classificada na Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS na modalidade de Medicina de Grupo, com área de atuação Grupo de Municípios, inscrita no CNPJ sob o nº. 68.668.045/0001-72 registrada na ANS sob o nº 40108- 1, situada à Rua Xxxxxx Xxxxxxx, 1.025 – Santa Cruz – CEP: 23.521.571, Município do Rio de Janeiro - RJ, doravante denominada simplesmente CONTRATADA.
CLÁUSULA SEGUNDA – QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE
2.1. A pessoa jurídica, já devidamente qualificada na proposta de adesão nº , neste ato representado na forma de seu Contrato Social, doravante denominada simplesmente CONTRATANTE, acordam:
CLÁUSULA TERCEIRA – DOS PRODUTOS COMERCIALIZADOS PELA OPERADORA
NOME COMERCIAL DO PLANO | NÚMERO DE REGISTRO ANS | ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO | SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL |
Plano Empresarial Bronze | 467.020/12-0 | Enfermaria | AMBULATORIAL |
CLÁUSULA QUARTA – DO PRODUTO E SUA FORMA DE CONTRATAÇÃO
4.1. O produto contratado pela CONTRATANTE está devidamente especificado na proposta de adesão empresarial, descrita na Cláusula Segunda, item 2.1, a qual faz parte integrante deste contrato.
4.2. A forma de contratação de todos os produtos acima descritos é Coletivo Empresarial, que é aquela que oferece assistência médica à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, cujas segmentações assistenciais serão as descritas na tabela acima.
4.3. Todos os produtos que tenham a segmentação hospitalar têm como acomodação padrão Enfermaria.
4.3.1. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, até que haja disponibilidade.
4.4. Todos os produtos serão com abrangência geográfica Grupo de Municípios no estado do Rio de Janeiro (Itaguaí, Rio de Janeiro, Seropédica), de acordo com o produto contratado e a tabela de vendas vigente na região de atuação, devidamente assinalado na Proposta de Adesão Contratual.
CLÁUSULA QUINTA - ATRIBUTOS DO CONTRATO
5.1 Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, de um lado, a parte devidamente identificada na Proposta de Adesão Contratual, parte integrante fundamental deste contrato, doravante denominada simplesmente CONTRATANTE e de outro lado, a CONTRATADA já devidamente qualificada nos instrumentos, tem justa e acordada a prestação de assistência médica, conforme observados os direitos dos produtos contratados, na forma das cláusulas e condições a seguir.
5.2 O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde médico-hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento, desde que a CONTRATANTE esteja sediada e/ou estabelecida nos municípios constantes na área de abrangência conforme cláusula Quarta deste instrumento.
5.3 Em caso de não vir a existir cobertura da referida assistência, por ausência de cobertura obrigatória no rol de procedimentos vigente á época, o beneficiário assume o ônus financeiro pelo tratamento.
5.4 O presente contrato é bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, é regido pela lei 9.656/1998 e regulamentação setorial vigente.
CLÁUSULA SEXTA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
6. DOS BENEFICIARIOS
6.1. Para efeito deste contrato, conforme disposto no Art. 5º, caput e § 1º da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009, o plano coletivo empresarial se destina:
a) Pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante que mantenha relação empregatícia ou estatutária, de acordo com as condições previstas neste contrato, doravante denominado BENEFICIARIO titular.
b) Xxxxxx e administradores da pessoa jurídica contratante
c) Demitidos e aposentados que tenham sido a ela vinculados anteriormente, ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da lei 9.656/1998.
d) Agentes políticos
e) Trabalhadores temporários
f) Estagiários e menores aprendizes
g) Grupo Familiar conforme regra descrita no item 6.2.
h) Cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos e demais vínculos acima referidos.
6.2. Beneficiários Dependentes - aqueles indicados pelo beneficiário titular e que tenha grau de parentesco e dependência econômica com o mesmo, podendo ser incluso somente no mesmo plano do titular, conforme regras de datas descritas na cláusula 6.3, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas:
6.1.1. O cônjuge ou companheiro, comprovada a relação estável pelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de família, previsto no art. 226 parágrafo 0x xx Xxxxxxxxxxxx xx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx Xxxxxx;
6.1.2. Os filhos, enteados e netos do titular, todos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
6.1.3. Filhos do companheiro, enteados, tutelados, menores sob guarda por força de decisão judicial, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
6.1.4. O recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário, menores de 12 anos, terá assegurada inscrição como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que seja inscrito no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção, com a apresentação da documentação comprobatória. Se o plano for hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Neste caso, se o responsável legal tiver cumprido todos os prazos de carências (máximo de 180 dias), o filho será isento do cumprimento de carências. Caso o responsável legal não tenha cumprido o prazo (máximo de 180 dias), o filho deverá cumprir a carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
6.1.5. Os ascendentes, especificamente o pai e a mãe do titular.
6.1.6. A extinção definitiva dos efeitos da adoção confere a CONTRATADA o direito de exclusão do BENEFICIARIO do plano contratado.
6.1.7. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.
6.3. Regras de datas para inclusão de titulares e dependentes sem carência:
6.3.1.1. 30 dias da assinatura deste contrato
6.3.1.2. 30 dias da data de contratação na empresa ou do seu vínculo como dependente
6.3.1.3. 30 dias da data de renovação deste contrato
6.3. Poderão ocorrer inclusões não descritas no item 6.1, devendo para tanto, ser elaborado termo aditivo contratual específico, o qual fará parte integrante deste contrato.
6.4. Todos os beneficiários deverão preencher a Proposta Contratual, Declaração de Saúde e a carta de orientação da ANS, para os titulares e respectivos dependentes.
6.5. Documentos obrigatórios:
6.5.1. CPF (independente da idade)
6.5.2. Cartão Nacional de Saúde (CNS) emitido e validado pelo Sistema Único de Saúde - SUS
6.6. A CONTRATADA poderá solicitar à CONTRATANTE, a qualquer tempo, os documentos comprobatórios de vínculo trabalhista, como por exemplo, a carteira profissional, o CAGED, inscrição no FGTS, os documentos que comprovem o grau de parentesco dos dependentes, certidão de sentença de adoção, entre outros, cabendo a CONTRATANTE, em 48 horas, enviar a CONTRATADA os documentos solicitados.
6.7. A operadora se resguarda o direito de não aceitar a proposta quando forem identificadas irregularidades.
6.8. A implantação do contrato para todos os efeitos legais, somente se concretizará com a assinatura da proposta e a correta entrega de todos os documentos solicitados.
6.9. A CONTRATANTE quando do cadastramento, deverá indicar os nomes e classificação dos BENEFICIÁRIOS, sejam eles titulares ou dependentes diretos, bem como a respectiva data de nascimento e o grau de parentesco.
CLÁUSULA SÉTIMA – DA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
7.1. Todos os beneficiários titulares vinculados á CONTRATANTE e seus respectivos dependentes poderão ser inscritos, respeitando-se as definições estabelecidas na Cláusula Sexta – Das Condições de Admissão.
7.2. Nenhuma indicação ou solicitação de inclusão de beneficiário terá valor sem a prévia autorização escrita, em papel timbrado da CONTRATANTE, previamente aprovado pela CONTRATADA.
7.3. A CONTRATANTE se responsabiliza pela solicitação de inclusão e exclusão de BENEFICIARIOS, bem como pelo envio da documentação correspondente, sem a qual a CONTRATADA não poderá proceder com a movimentação cadastral.
7.4. Não serão permitidas inclusões de beneficiários que estejam cumprindo aviso prévio ou que não comprovem o vínculo de elegibilidade com a CONTRATANTE.
7.5. As movimentações deverão ser solicitadas e entregues à CONTRATADA até 20 (vinte) dias antes do vencimento da próxima fatura. As solicitações entregues após este prazo serão processadas somente para a fatura do mês posterior, data a partir da qual serão prestados a assistência e os benefícios constantes deste instrumento, cumprindo-se as carências eventualmente aplicáveis.
7.6. O BENEFICIÁRIO incluído no curso do contrato somente terá direito à cobertura, nos termos e limites do plano escolhido, a partir do primeiro dia útil posterior à movimentação cadastral que a tiver incluído, devendo ser observados os prazos de carência na respectiva cláusula.
7.7. A CONTRATANTE se responsabiliza pela solicitação de inclusão e exclusão de BENEFICIÁRIO, bem como pelo envio da documentação correspondente, sem a qual a CONTRATADA não poderá proceder com a movimentação cadastral.
CLÁUSULA OITAVA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
8.1. A perda da qualidade de beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
8.1.1. Perda da qualidade de beneficiário titular:
a) Pela rescisão do presente contrato;
b) Pela perda do vínculo com a pessoa jurídica CONTRATANTE, ressalvadas as condições previstas nos artigos nº 30 e nº 31 da Lei nº 9.656/98;
c) Fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.
8.1.2. Perda da qualidade de beneficiário dependente:
a) Pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;
b) A pedido do beneficiário titular;
c) Fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.
8.2. Caberá tão somente à pessoa jurídica CONTRATANTE solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários.
8.3. A CONTRATADA só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica CONTRATANTE nas seguintes hipóteses:
a) Fraude;
b) Por perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica CONTRATANTE, ou de dependência, previstos neste contrato, ressalvados os dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998.
Parágrafo único:
No caso de extinção do contrato ou do mesmo se encontrar no decurso do prazo de denúncia prévia de extinção, não será permitida qualquer movimentação cadastral até o efetivo cancelamento do mesmo.
CLÁUSULA NONA- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
9.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais e hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).
9.2. A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
9.3. Os atendimentos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
9.4. Os atendimentos urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
9.5. A cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da lei 9656/1998, previstos no Anexo I da RN 192/2009.
9.6. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
COBERTURAS CONFORME O PLANO ESCOLHIDO NA PROPOSTA DE XXXXXX. COBERTURAS AMBULATORIAIS:
9.5. Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação;
c) Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
d) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.
e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;
f) Atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídios e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
g) Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato não cumulativas.
h) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:
1. Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
2. Quimioterapia oncológica ambulatorial;
3. Radioterapia ambulatorial;
4. procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
5. Hemoterapia ambulatorial;
6. Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
i) Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato não cumulativas.
J) Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;
K) Cobertura para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, relacionados, ou não, com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, devidamente respeitadas as segmentações contratadas.
COBERTURAS HOSPITALARES:
9.6. Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas de despesas médico- hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:
a) Internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos nos planos sem cobertura obstétrica;
b) Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.
c) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular, e alimentação;
d) Toda e qualquer taxas, incluindo materiais utilizados;
e) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
f) O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de despesas de acompanhante, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
g) Exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
h) Os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b. Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 14, VIII, “b”, da RN 167/2008;
c. Todos os procedimentos de radioterapia descritos no rol de procedimentos e eventos da ANS, vigente para todas as segmentações ambulatorial e hospitalar.
d. Hemoterapia;
e. Nutrição enteral ou parenteral;
f. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no rol de procedimentos e eventos da ANS, vigente à época do evento;
g. Embolizações e radiologia intervencionista;
h. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
i. Procedimentos de fisioterapia listados no Rol de procedimentos e eventos em Saúde vigente à época do evento;
j. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
k. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
l. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de procedimentos e eventos em Saúde vigente à época do evento;
m. Cobertura de transplantes de rins e córneas e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos necessários à realização do transplante, incluindo, quando couber: despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção.
n. Na hipótese de realização dos referidos transplantes, o associado deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeitando-se aos critérios de fila única de espera e de seleção;
o. As garantias de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, em internação de curta permanência, ficará sujeita aos critérios do medico assistente.
COBERTURA OBSTÉTRICAS.
9.9. Coberturas para os seguintes procedimentos:
a) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
b) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de xxxxx, e pós-parto imediato;
c) Xxxxxxxxx assistencial ao recém-nascido, filho (a) natural ou adotivo (a) do BENEFICIÁRIO, conforme regra descrita na Cláusula Sexta, item IV.
COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELA CONTRATADA:
9.7. Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas das despesas relativas à saúde mental correspondente ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10.
9.8. A cobertura hospitalar garantirá por ano de vigência do contrato:
a) Custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de internação, não cumulativos em hospital psiquiátrico ou em unidade ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise
b) Custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
c) Xxxxxxxxx de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.
d) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, com a co-participação do CONTRATANTE de 50% (cinquenta por cento) das despesas médico-hospitalares, observados os tetos estabelecidos nos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigentes à época;
e) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.
f) Cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
g) Cobertura de 180 (cento e oitenta) dias por ano de contrato, para tratamento em regime de hospital-dia para os diagnósticos F00 à F09, F20 à F29, F70 à F79 e F90 à F98, relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
CLÁUSULA DECIMA- EXCLUSÕES DE COBERTURA
9.10. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei de nº. 9.656/98, consideram-se EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS pelo PLANO, os seguintes serviços e procedimentos:
a) Tratamentos ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
b) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
c) Tratamento de inseminação artificial;
d) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;
e) Atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar.
f) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
g) Quaisquer atendimentos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
h) Procedimentos Clínicos ou Cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
i) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
j) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
k) Atendimento a domicílio dos USUÁRIOS;
l) Cirurgias plásticas em geral, com finalidade estética;
m) Transplantes, não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e
n) Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DURAÇÃO DO CONTRATO
10.1. O presente Contrato vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, contados da data da assinatura da proposta de adesão.
10.2. O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, sem cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação, salvo manifestação formal em contrário por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias anteriores ao seu vencimento.
10.3. Considera-se inicio de vigência a data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual e para contagem dos prazos de carência e duração do contrato, de acordo com o artigo 16, II da lei 9.656/1998.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - PERÍODOS DE CARÊNCIA
12.1. Carência é o período de tempo ininterrupto, que mesmo após a contratação do plano, o beneficiário não tem direito ao atendimento a algumas coberturas.
12.2. As coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência a seguir descritos, contados a partir da assinatura da proposta de adesão por parte do usuário:
a) 24 Horas – Urgência e Emergência
b) 30 Dias – Consultas ambulatoriais em clínicas médicas e especializadas
c) 30 Dias - Exames Simples.
d) 180 Dias – Exames Complementares.
e) 180 Dias - Internações Clínicas e Cirúrgicas – CTI.
f) 300 (trezentos) dias – Partos a termo.
g) 720 (setecentos e vinte) dias – Cobertura Parcial Temporária
12.3. Não será exigido o cumprimento dos períodos de carências nos contratos com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) usuários, desde que o pedido de ingresso do titular e seus dependentes no plano, seja formalizado à Contratada:
a) Em até 30 dias da celebração do contrato; ou
b) Em até 30 dias da vinculação do titular à pessoa jurídica Contratante.
12.4. Em não sendo hipótese de portabilidade, para o contrato fixado com menos de 6 (seis) meses da extinção do contrato coletivo empresarial anterior, oriundo de outras Operadora e em produto compatível com o contratado, será conferida a redução dos prazos de carência, passando o prazo ao seguinte:
12.5.
a) 24 Horas – Urgência e Emergência
b) 24 Xxxxx Xxxx – Consultas ambulatoriais em clínicas médicas e especializadas
c) 24 Horas - Exames Simples.
d) 90 Dias – Exames Complementares.
f) 90 Dias - Internações Clínicas e Cirúrgicas – CTI.
g) 300 dias – Partos a termo.
h) 720 dias – Cobertura Parcial Temporária
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
a. Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
b. O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio do Formulário de Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato,
conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
c. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
d. O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.
e. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
f. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo. Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.
g. Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
h. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura CONTRATADA, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
i. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
j. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx.
k. É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
l. Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação CONTRATADA e prevista na Lei n° 9.656/1998.
m. O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo.
n. Sendo identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
o. Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
p. A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.
q. A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
r. Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
s. Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato.
t. Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
u. Não haverá Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, nos casos de Doença e Lesão Preexistente, quando o número de participantes for igual ou maior que trinta, para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
14.1. É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de:
I. Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II. Emergência, como tal definidos, os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
14.2. A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
14.3. A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para:
I. Os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência;
II. Os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e
III. Os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
14.4. Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
14.5. A CONTRATADA garantirá os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras doze horas, nos planos com cobertura obstétrica durante os cumprimentos dos períodos de carência, e nos planos sem cobertura obstétrica.
DA REMOÇÃO
14.6. A remoção do paciente será garantida pela OPERADORA nas seguintes hipóteses:
I. Para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II. Para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.
Parágrafo Único – Na hipótese de internação nas unidades hospitalares credenciadas pela CONTRATADA não pertencentes à Rede Própria de atendimento, será sempre facultada à CONTRATADA a remoção do beneficiário da CONTRATANTE para uma unidade hospitalar própria, a qualquer momento desde o início da internação ou da sua entrada na unidade de pronto socorro ou pronto atendimento, desde que hajam condições técnicas que garantam a segurança do paciente e que seja realizada de acordo com a legislação vigente, em especial normas do Ministério da Saúde e do CFM.
Da Remoção para o SUS:
14.6.1. À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
14.6.2. A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
14.6.3. Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.
14.6.4. Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
15.4. Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os beneficiários cadastrados no Plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
15.5. O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via.
15.6. Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de identificação.
AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
15.7. Para a realização dos procedimentos contratados será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA, exceto consultas e os casos caracterizados como urgência e emergência, respeitando-se os prazos previstos na legislação vigente sobre o tema da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS;
15.8. A guia / senha de autorização tem validade de 30 (trinta) dias, decorrido o prazo e o procedimento não foi realizado, a guia deverá ser revalidada.
15.9. O pedido médico deverá ser apresentado à Central de Emissão de Guias da CONTRATADA que emitirá resposta pelo profissional avaliador no prazo de 01
(um) dia útil, a contar da data da solicitação à CONTRATADA, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
15.10. Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico-assistente ou cirurgião-dentista em formulário específico e disponibilizado pela CONTRATADA, ou quando não credenciado, em Receituário, contendo dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e especificação de acordo com XXX.
DA JUNTA MÉDICA
15.10. A CONTRATADA garante, no caso de situações de divergência médica, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados.
15.11. Cada uma das partes pagará os honorários do profissional que nomear, exceto se o médico-assistente escolhido pelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própria da CONTRATADA, que nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela operadora.
SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA
15.12. Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela CONTRATADA, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento dos mesmos, sendo que os beneficiários com mais de 60 (sessenta anos), as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco) anos possuem privilégios na marcação de consultas, exames e qualquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.
15.13. A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da CONTRATADA terá suas atualizações disponíveis na sede da CONTRATADA, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da internet.
15.14. A inclusão como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quando a sua manutenção ao longo da vigência do contrato, conforme regras abaixo:
a) A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor;
b) Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA arcará com a transferência do beneficiário para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da assistência;
c) Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado a manter a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico assistente, na forma do contrato;
d) Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a operadora deverá solicitar à ANS autorização expressa.
DO REEMBOLSO
15.19. Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
15.20. O beneficiário terá o prazo máximo de doze (doze) meses da data do evento para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos:
a) IDENTIDADE;
b) CPF;e
c) CARTEIRA DO PLANO.
d) NOTA FISCAL.
15.20. O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
DA CO-PARTICIPAÇÃO
15.21. Entende-se por co-participação, a parte efetivamente paga pela CONTRATANTE à CONTRATADA, referente à realização de um determinado procedimento, cujo valor será cobrado posteriormente pela CONTRATADA, incluso na cobrança da contraprestação pecuniária.
15.22. Quando a co-participação for estabelecida em valores fixos, ao invés de percentual, poderá sofrer reajuste no mesmo percentual e periodicidade aplicados à contraprestação pecuniária nos moldes do reajuste anual previsto na cláusula que trata do reajuste anual.
15.23. A co-participação incidirá sobre os eventos de consultas médicas e pronto socorro, exames simples e de alta complexidade e internações e cirurgias, conforme os valores definidos na proposta de adesão, sempre respeitando os limites estabelecidos pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e vigentes na data da contratação do plano.
15.24. Em caso de encerramento do presente instrumento, será facultado à CONTRATADA cobrar os valores de co-participação pendentes em função dos atendimentos conferidos aos BENEFICIARIOS incluídos neste contrato, durante o tempo de vigência do mesmo, com cobranças programadas para a data posterior ao cancelamento.
15.25. A tabela de coparticipação encontra-se no anexo I deste contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
16.1. O valor a ser pago pela cobertura assistencial CONTRATADA é pré- estabelecido.
16.2. A responsabilidade pelo pagamento da contraprestação pecuniária e da co- participação, quando for o caso, será da pessoa jurídica CONTRATANTE, salvo os casos dos artigos 30 e 31, da Lei 9656/98.
16.3. A CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA, em pré-pagamento, os valores relacionados na Proposta de Admissão, por beneficiário, para efeito de inscrição e mensalidade, através da emissão de faturas.
16.4. As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na proposta de Admissão.
16.5. O vencimento da fatura mensal será calculado 30 dias após a data de assinatura do contrato.
16.6. Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.
16.7. As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE até a data final estabelecida neste instrumento. A fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se os acertos nas faturas subseqüentes.
16.8. Se a CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA, para que não se sujeite a consequência de juros e de mora.
16.9. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade assim como do valor referente a co-participação, conforme estipulado nesta cláusula, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento).
16.10. A CONTRATADA não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculado.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA - REAJUSTE
17.1. Considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive quando decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico- atuarial do contrato.
Reajuste Financeiro
17.2. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice IGPM, visando manter o equilíbrio econômico financeiro do contrato. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato, sem prejuízo da aplicação do reajuste por sinistralidade.
17.3. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
Reajuste por Xxxxxxxx
17.4. Além do reajuste financeiro, os preços das mensalidades serão ainda reajustados levando em consideração a sinistralidade da carteira.
17.5. Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice (Sm) de 65%, cuja base (S) é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato. o.
Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R = ((S/Sm)-1)*100
Onde:
R= Percentual de Reajuste
S= Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)
Sm= Meta de Sinistralidade expressa em contrato dividida por 100 (cem).
17.6. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 17.2, este deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 17.1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
17.7. O desequilíbrio econômico-atuarial poderá ser apurado segregando-se os contratos em sub-agrupamentos, conforme seu tipo de cobertura, calculando-se um percentual de reajuste para cada um dos sub-agrupamentos.
17.8. Para fins do contrato será considerado o sub-agrupamento conforme definição abaixo:
Internação com Obstetrícia, que engloba os contratos de planos de segmentação assistencial, "ambulatorial e hospitalar com obstetrícia" e "referência";
Internação sem Obstetrícia, que engloba os planos que possuam segmentação assistencial "hospitalar sem obstetrícia", "ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia" e "ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia; e
Sem Internação, que engloba os planos de segmentação assistencial "ambulatorial".
17.9. O critério para o reajuste anual da contraprestação pecuniária do contrato não agregado ao agrupamento de até 29 beneficiários observará o disposto nesse item.
Reajuste por Faixa Etária:
17.10. Em havendo alteração de faixa etária de qualquer beneficiário inscrito no presente Contrato, a mensalidade será reajustada, automaticamente, no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais da tabela acima, que se acrescentarão sobre o valor da última da mensalidade, observadas a seguintes condições, conforme art. 3º, incisos I e II da RN 63/03:
I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
17.11. Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual.
17.12. Em se tratando de preço percapto, não haverá a mudança de faixa etária citado no item 17.11, incidindo sobre o contrato apenas os reajustes Financeiro e por Sinistro.
Reajuste Pool de Risco
17.13. Caso o presente contrato, na época de apuração para reajustes, possua menos de 30 (trinta) beneficiários inscritos, será agrupado com todos os demais contratos coletivos da carteira da CONTRATADA que se encontrarem nessa situação, formando o denominado POOL DE RISCO.
17.14. Se o contrato principal for agregado ao agrupamento de contratos coletivos com até 29 beneficiários, citados na cláusula anterior, o grupo beneficiado deverá ser constituído por no mínimo 02 (dois) e no máximo 29 (vinte e nove) beneficiários, número esse necessário para a manutenção do contrato, ser-lhe-á aplicado o mesmo reajuste para todos os contratos coletivos que formam este agrupamento.
17.15. A quantidade de beneficiários estabelecida para avaliar se o contrato será agregado ao agrupamento será verificada na data de sua assinatura, e anualmente reavaliada, no mês de aniversário deste contrato, para, conforme o caso mantê-lo ou excluí-lo do agrupamento.
17.16. Se este contrato não for agregado na data de sua assinatura ou for excluído do agrupamento no mês de seu aniversário, ser-lhe-á aplicado, no seu aniversário subseqüente, o reajuste conforme os critérios estabelecidos no item 11.3.
17.17. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e divulgados no Portal Corporativo da operadora na Internet, em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação, conforme determinado pela legislação em vigor.
Regras Gerais:
17.18. Os valores das mensalidades relativas às inclusões de BENEFICIARIOS TITULARES e respectivos Dependentes, independentemente da data de ingresso no plano, serão reajustados quando do aniversário do contrato, unificando-se as respectivas tabelas.
17.19. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
17.20. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98.
17.21. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - FAIXAS ETÁRIAS
18.1. As tabelas de preços dos produtos foram fixadas em função da idade do beneficiário inscrito, de acordo com as seguintes faixas etárias e conforme os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas:
PERCENTUAIS DE AUMENTO POR FAIXA ETÁRIA
Plano Empresarial Bronze
FAIXA ETÁRIA | VARIAÇÃO |
00 A 18 anos | 0,00% |
19 A 23 anos | 14,97% |
24 A 28 anos | 9,01% |
29 A 33 anos | 7,70% |
34 A 38 anos | 9,00% |
39 A 43 anos | 15,57% |
44 A 48 anos | 38,23% |
49 A 53 anos | 4,27% |
54 A 58 anos | 35,43% |
59 anos ou + | 66,35% |
18.2. Os beneficiários com mais de 59 (cinqüenta e nove) anos de idade estarão isentos do aumento decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste financeiro anual na forma prevista neste contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA NONA - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
19.1. A CONTRATANTE assegura ao beneficiário titular que contribuir para o plano privado de assistência à saúde no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou aposentadoria, o direito de manter sua condição de beneficiário - e dos beneficiários dependentes a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde:
I. Que assuma junto à CONTRATANTE, o pagamento integral das mensalidades, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, observada a Resolução nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
II. Já contribuísse financeiramente para o plano de saúde antes da extinção do vínculo empregatício a (o) CONTRATANTE;
XXX.Xxxxxxxxx, por escrito, ao titular, questionamento quanto ao seu interesse de permanência no plano, no ato da rescisão, comunicando a decisão à CONTRATADA;
IV.Assuma o pagamento integral;
V.Que pela manutenção do plano seja efetivada no prazo de até 30 (trinta) dias do seu desligamento;
Parágrafo único: Não será considerada contribuição, para este efeito, a co-participação como fator de moderação;
19.2. O período de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa será de um terço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
19.3. O período de manutenção da condição de beneficiário para o ex-empregado aposentado será:
I.Indeterminado, se o ex-empregado contribuiu para o plano pelo prazo mínimo de dez anos; ou
II.À razão de um ano para cada ano de contribuição, se o ex-empregado contribuiu por período inferior a dez anos.
19.4. A manutenção da condição de beneficiário está assegurada a todos os dependentes do beneficiário demitido ou aposentado inscritos quando da vigência do contrato de trabalho (artigo 30, § 2º, e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, de 1998), podendo o direito ser exercido individualmente pelo ex-empregado ou com parte do seu grupo familiar (artigo 7º, § 1º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações);
19.5. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias
contados da comunicação inequívoca do empregador sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho formalizada no ato da concessão do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria (artigo 10 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações);
19.6. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá incluir novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário (artigo 7º, § 2º da RN nº 279, de 2011);
19.7. Em caso de morte do ex-empregado demitido ou aposentado, o direito de permanência no plano é assegurado aos dependentes nos termos do disposto no artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998 e no artigo 8º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações);
19.8. O direito de manutenção assegurado ao beneficiário demitido ou aposentado não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho (artigo 30, § 4º e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, de 1998, e artigo 9º da RN nº 279, de 2011 e suas posteriores alterações);
19.9. A condição de beneficiário deixará de existir:
a) Pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos artigos 4º e 5º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações; ou
b) Xxxx admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão (artigo 30, § 5º e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, 1998 c.c inciso II e § 1º do artigo 26 e inciso III do artigo 2º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); ou
c) Xxxx cancelamento pelo empregador do benefício do plano privado de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados (inciso III do artigo 26 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações).
19.10. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos do disposto no artigo 28 da RN nº 279, de 2011, x.x xxxxxx 0x - X xx XX xx 186, de 2009, e suas posteriores alterações.
19.11. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e dela vem a se desligar é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário nos termos do disposto no artigo 31 da Lei nº 9656, de 1998 e na RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
Do cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde.
19.12. No caso de cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde oferecido aos empregados e ex-empregados da CONTRATANTE, os beneficiários poderão optar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do benefício, em ingressar em um plano Individual ou Familiar da CONTRATADA, sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, desde que:
I.A CONTRATADA disponha de um plano individual ou familiar;
II.O beneficiário titular se responsabilize pelo pagamento de suas mensalidades e de seus dependentes;
III.O valor da mensalidade corresponderá ao valor da Tabela Vigente na data de adesão ao plano Individual Familiar;
19.13. Incluem-se no universo de beneficiários todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular.
19.14. Inclui-se neste contrato o cancelamento a pedido do funcionário, conforme regras previstas na RN 412 de 10/11/2016, ou outra que venha à substituir.
CLÁUSULA VIGÉSIMA – DA SUSPENSÃO E RESCISÃO
20.1. O atraso no pagamento da mensalidade, pela CONTRATANTE, por um período superior a 10 (dez) dias, implicará na suspensão do direito do(s) BENEFICIÁRIO(S) TITULAR (ES) e de seus DEPENDENTES a qualquer cobertura.
20.2. Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será rescindido, mediante prévia notificação, nas seguintes situações:
I.Prática de fraude comprovada;
II.Inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato.
XXX.Xx qualquer das partes infringir as cláusulas do presente instrumento.
20.3. Antes de completado o período inicial de 12 meses, a rescisão do contrato poderá ser solicitada por qualquer das partes, observadas as seguintes condições:
a) quando motivada por uma das hipóteses previstas acima, sem qualquer ônus.
b) imotivadamente, sujeitando a parte que solicitou a rescisão ao pagamento de multa no valor de 60% das mensalidades restantes para se completar este período.
20.4. Após o período de 12 (doze) meses, contados da data de início de sua vigência, o presente contrato poderá ser denunciado imotivadamente, a qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante aviso prévio por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
20.5. É de responsabilidade da CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato, recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação, de propriedade da CONTRATADA.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - DISPOSIÇÕES GERAIS
21.1. Integra a este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão Contratual devidamente assinada pelo (a) CONTRATANTE, as fichas de adesão conforme regra descrita na Cláusula Sexta itens 6.4 e 6.5, o Cartão Individual de Identificação, a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC), Entrevista Qualificada e Exame Médico quando for o caso
21.2. O (A) CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA.
21.3. CONTRATANTE, por si e por seus beneficiários dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo médico.
21.4. Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
21.5. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades CONTRATADAS ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.
21.6. A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
21.7. Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 10,00, sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.
21.8. É obrigação do (a) CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação, caso contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.
21.9. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma CONTRATADA, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.
21.10. Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.
21.11. As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados deve ser encaminhado por escrito à CONTRATADA.
21.12. Serão adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura CONTRATADA, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde CONTRATADAS pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento,
efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o CONTRATANTE paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica CONTRATANTE.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao beneficiário.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo CONTRATANTE à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA- ELEIÇÃO DE FORO
22.1. As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTE para os casos de litígios ou pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
Rio de Janeiro, _ _ de de 202 .
CONTRATADA
CONTRATANTE