SEGURO DENTAL
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SEGURO DENTAL
CONDICIONES GENERALES
ÍNDICE
5. Padecimientos con Periodo de Espera 17
6. Suma Asegurada y Precios Preferenciales 17
8. Exclusiones y Limitaciones 18
9. Límite Máximo de Responsabilidad 19
Rectificación de la Póliza de Seguro 20
Residencia y Territorialidad 20
Participación del Asegurado en una reclamación 22
Sistemas de Pago de Reclamaciones 22
Cuantía de la Indemnización 22
SEGURO DENTAL
Información sobre Comisiones a Intermediarios 25
Contratación del Uso de Medios Electrónicos 26
Reglas sobre Notif icación y Comunicación de Siniestros 27
Legislación Señalada en el Contrato de Seguro 28
Consentimiento Para la Entrega de la Documentación Contractual Vía Correo Electrónico 29
Folleto de los Derechos Básicos de los Contratantes, Asegurados y Beneficiarios (Accidentes
y Enfermedades) 30
CONDICIONES GENERALES
DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL SEGURO DENTAL
El p resente seg uro opera bajo la mod alidad de “coaseguro” en el cual Xxxxx Seguros México, S.A. (la “Compañía”) y Odontored Seguros Dentales S.A. de C.V. (“La ISES”), asumen los riesgos contratados mediante esta Póliza de Seguro, según la participación estipulada en la Carátula de la Póliza.
Tanto la Compañía como La ISES tendrán a su cargo el cumplimiento de las obligaciones contraídas a través de la presente Póliza de Seguro, independientemente de la forma deoperación y administración pactada por éstas.
1. DEFINICIONES
Para efectos del p resente Contrato de Seg uro, los siguientes términos tienen el significado que a continuación se les atribuye, mismos que podrán ser utilizados en plural o singular indistintamente:
1. Accidente
Toda lesión corporal sufrida por el Asegurado como consecuencia directa de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, siempre y cuando ocurra mientras se encuentre en vigor la cobertura de esta Póliza y que requieran atención dental dentro de los noventa días naturales siguientes al evento que le dio origen.
No se considera Accidente, a las lesiones
corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.
2. Amalgamas
Aleación de 2 o más materiales que se emplea para llenar cavidades dentales.
3. Amalgamas y Resina Compuesta
Restauraciones que abarcan dossuperficies del diente.
4. Amalgamas y Resina Simple
Restauraciones que abarcan una sola cara del diente.
5. Apicetomía
Procedimiento quirúrgico para remover la parte final de la raíz o ápice.
6. Apicoformación
Limpiar los conductos radiculares necróticos e introducir un material de obturación con capacidad de inducir el cierre apical.
7. Aplicación de Sellador
Consiste en la aplicación de material que se pone en la superficie masticatoria (oclusal) de los molares y premolares recién erupcionados. Es un método preventivo de caries.
8. Aplicación Tópica de Fluor
Consiste en la aplicación de espumas, geles o esmaltes directamente a la superficie dental y es absorbida por ésta. Es un método preventivo de caries y es utilizado en menores de 15 años únicamente.
9. Asegurado
Es la persona f ísica que se encuentra protegida bajo los beneficios de este Contrato de Seguro. Quedará amparado el Asegurado titular, designado con tal carácter en la Carátula de la Póliza de Seguro y, de estar expresamente asentado en dicho documento, sus Dependientes Económicos cuyos nombres queden expresamente asentados en el mismo.
10. Carátula de la Póliza
Documento mediante el cual se individualiza el riesgo cubierto y que contendrá de manera enunciativa más no limitativa los datos de identificación de los Asegurados, los planes contratados, las sumas aseguradas aplicables, coaseguros, primas, vigencia, entre otros datos.
11. Caries
Enfermedad provocada por los ácidos de la placa bacteriana que destruye los dientes. Estos ácidos desmineralizan el tejido más duro del diente, así como el esmalte dental. Si no se detecta y se trata de forma temprana, puede afectar la pulpa dental y contagiar otros dientes.
12. Cirugía
La cirug ía dental es cualquiera de una serie de procedimientos médicos que involucran la modificación artif icial de la dentición; es decir, cirugía de los dientes, encías y mandíbulas.
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La cirugía dental como tal es un término muy amplio que comprende desde actos simples como extracciones a complejos procedimientos quirúrgicos como son todos los relativos a implantes dentales. La amplitud del término hace que dependiendo de qué se trate pueda ser llevada a cabo con simple sedación, anestesia local o, en los casos más complicados, anestesia general.
13. Coaseguro
Porcentaje o cantidad fija con la cual el Asegurado participa del riesgo. El Coaseguro se especificará en la Carátula de la Póliza y se aplicará al monto total de los Tratamientos cubiertos en cada reclamación.
14. Cobertura
Riesgoscubiertos por el presente seguro, especificados en la Carátula de Póliza.
15. Compañía
Se entendenderá por Chubb Seguros México, S.A.
16. Consulta
Atención del Odontólogo al Asegurado en su calidad de paciente en un espacio y tiempo determinado, mediante la aplicación de una entrevista y otros métodos, a fin de lograr un diagnóstico y en su caso, un Tratamiento, que se indica en la historia clínica, para la recuperación o mantenimiento de la salud bucal.
17. Contratante
Es la persona f ísica que ha solicitado a la Compañía una Póliza de Seguro para síy/o para sus Dependientes Económicos. Siendo responsable, ante la Compañía, de pagar la prima correspondiente y de informar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo, materia del seguro.
18. Contrato o Póliza de Seguro
Es el documento donde se establecen los términos y condiciones celebrados entre el Contratante y la Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Estas condiciones generales, la Póliza, las cláusulas adicionales y los endosos que se agreguen constituyen prueba plena del Contrato de Seguro.
19. Control de Placa Bacteriana
Es el procedimiento mediante el cual el odontólogo identifica la presencia de placa dentobacteriana en las superficies de los dientes del paciente.
20. Dependientes Económicos
Se co nsid eran el có nyug e o co ncubino (a) del Asegurado, así como cualquiera de sus hijos, padres, hermanos y suegros siempre que estén dentro de los límites establecidos en la cláusula de Edad de estas condiciones generales y que aparezcan expresamente mencionados en la Carátula de la Póliza.
21. Diagnóstico
Determinación/calificación que da el Odontólogo al Asegurado, como resultado de la Consulta, entrevistas, exámenes f ísicos, pruebas médicas y otros auxiliares orientados a reconocer e identificar el p roblema o enfermedad.
22. Endodoncia
Rama de la Odontología que estudia el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan a la cavidad pulpar, raíz y tejido periapical.
23. Endoso
Documento que modifica y/o adiciona, previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía, las Condiciones Generales de la presente Póliza y forma parte de ésta. Dicho endoso deberá estar registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
24. Enfermedad
Toda alteración de la salud del Asegurado que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo en relación con el organismo, que amerite tratamiento dental y/o quirúrgico diagnosticado por un Odontólogo con cédula prof esional, que no provenga de una causa expresamente excluida por esta Póliza de Xxxxxx, siempre y cuando ésta se encuentre en vigor.
No se considerarán como enfermedad las
afecciones provocadas intencionalmente por el Asegurado.
CONDICIONES GENERALES
25. Enfermedades Bucodentales
Las más f recuentes son las caries, las afecciones periodontales yenfermedades infecciosasbucodentales.
26. Enfermedades Periodontales
Son de dos tipos: la gingivitis y la periodontitis, estas afectan el tejido que sirve de soporte de los dientes, es decir, las encías y son causadas principalmente por bacterias.
27. Evento
Cada uno de los Tratamientos y/o procedimientos amparados por esta Póliza de Seguro.
28. Exclusiones
Se refiere a todo hecho, situación o condición no cubierta por la Póliza de Seguro y que se encuentran expresamente indicadas en el Contrato de Seguro.
29. Extracción
Es el procedimiento que consiste en quitar una pieza dentaria temporal o permanente.
30. La ISES
Se entendenderá por Odontored Seguros Dentales
S.A. DE C.V.
31. Frenilectomía Labial
Procedimiento quirúrgico que elimina o modifica la inserción del frenillo labial.
32. Frenilectomía Lingual
Procedimiento quirúrgico que elimina o modifica la inserción del frenillo lingual.
33. Gastos Cubiertos
Erogaciones en las que incurra el Asegurado para la atención de los Tratamientos que se describen en el capítulo de COBERTURAS, siempre que hayan sido originados dentro del territorio de los Estados Unidos Mexicanos, que el Asegurado se encuentre dentro del periodo de cobertura al momento del ocurrir el Tratamiento, y no se encuentre excluido por las presentes condiciones generales o endosos que formen parte del Contrato.
34. Gastos Hospitalarios
Erogaciones efectuadas por la prestación de servicios para la atención del Asegurado en un hospital para corregir un padecimiento cubierto.
35. Gasto Usual y Acostumbrado (GUA)
Monto o valor que ha sido convencionalmente pactado con los prestadores de servicio de la Red Médica Odontológica; dichos montos x xxxx res serán del conocimiento del Asegurado, pudiendo consultarse la tabla de aranceles en cualquier momento en la Página Web de la Compañía.
36. Gingivitis
Es la infección en la encía que causa inf lamación, enrojecimiento y sangrado.
37. Historia Clínica
Recopilación de los datos generales del Asegurado, para su expediente personal.
38. Honorarios Odontológicos
Remuneración que obtiene el Odontólogo, legalmente autorizado para ejercer su profesión, por los servicios que presta al Asegurado.
39. Instrucción de Higiene Bucal
Capacitación al paciente para el correcto cepillado de dientes, el uso de auxiliares de higiene como hilo dental y enjuague, así como la recomendación de visitas periódicas al odontólogo.
40. Odontología
Rama de la medicina que estudia las estructuras bucales y sus alteraciones para su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
41. Odontólogo de la Red
Persona que ha recibido el título de Cirujano Dentista y que está legalmente autorizado para practicar la Odonto logía; quien ha celebrado un contrato de prestación de servicios profesionales para pertenecer a la Red Médica Odontológica para llevar a cabo los procedimientos al Asegurado.
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42. Odontopediatra
Odontólogo que se especializa en el cuidado de la salud oral de los niños, desde bebés hasta adolescentes.
43. Odontopediatría
También conocida como odontología pediátrica, se encarga del cuidado de la salud bucal de los niños, desde que nacen hasta antes de llegar a la adolescencia. Esta especialidad se encarga de tratar las anomalías, enfermedades y de prevenir posibles afecciones en la boca y dentadura de los niños.
44. Operatoria Dental
Es la disciplinaodontológica que se encarga de restaurar las lesiones, alteraciones o defectos que puede sufrir un diente para devolverle su forma, estética y función dentro del aparato masticatorio y en armonía con los tejidos adyacentes.
45. Padecimiento Cubierto
Toda alteración en la salud bucal que sufra el Asegurado mientras se encuentre vigente el presente Contrato de Seguro y que no esté expresamente excluido en la Póliza de Seguro o no se encuentre dentro del periodo de espera correspondiente.
46. Padecimientos Preexistentes
Se entenderá por padecimientos y/o enfermedades preexistentes aquellos que presenten una o varias de las características siguientes:
a) Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia del padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.
b) Existan pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate; la Compañía podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso,
el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.
c) Que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico del padecimiento o enfermedad de que se trate.
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, La Compañía, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al Asegurado que se someta a un examen médico.
AlAsegurado que se le haya sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado.
En el caso de que el Asegurado manifieste la existencia de una enfermedad y/o padecimiento ocurrido antes de la celebración del contrato, la Compañía podrá aceptar el riesgo declarado.
En caso de que la Compañía notif ique la improcedencia de una reclamación a causa de preexistencia, el reclamante puede acudir a un perito médico que sea designado por el propio reclamante y la Compañía, para someterse a un arbitraje privado. La Compañía acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual también vincula al reclamante y por este hecho se considera que renuncia a cualquier otro derecho para dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje se establecerá por la persona asignada y por quienes al momento de acudir a él deben f irmar el convenio arbitral. El laudo que se emita, vinculará a las partes y tiene fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tiene costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por la Compañía.
CONDICIONES GENERALES
47. Pago Directo
Beneficio med iante el cual la Compañía p agará directamente a los p restadores de la Red Médica Odontológica, los gastos que procedan por motivo de la atención o servicios proporcionados al Asegurado. Para disf rutar de este sistema, se requiere que el Asegurado sea atendido por proveedores participantes de la Red Médica Odontológica y que la Póliza de Seguro se encuentre vigente.
48. Página Web xxx.xxxxx.xxx/xx
49. Periodo de Espera
Es el lapso de tiempo especificado en la Carátula de la Póliza, contado a partir del inicio de vigencia del seguro o a partir que se dé de alta a un Dependiente Económico, durante el cual el Asegurado no estará amparado por la Póliza y el cual deberá trascurrir para que el Asegurado tenga derecho a la Cobertura. Transcurrido el Periodo de Espera, se activarán los beneficios de la cobertura y el Asegurado sólo deberá cumplirlo por única ocasión al inicio de vigencia de la Póliza seguro y para los Dependientes Económicos, a partir de su alta en la Póliza; o en su caso, a partir de la rehabilitación del seguro.
Esteperiodo no aplicapara Accidentes o Urgencias, que ocurran dentro de la vigencia de la Póliza de Seguro. El Periodo de Espera no aplicará en las renovaciones.
50. Periodoncia
Es la xxxxxx la odontología encargada de las estructuras en la encía y los tejidos de soporte del diente.
51. Periodontitis
Infección bacteriana que penetra por debajo de la encía formando bolsas periodontales, atacando la raíz y el hueso que sujeta al diente.
52. Plan Contratado
Conjunto de Xxxxxxxxxx y sumas aseguradas amparados por la Póliza de Seguro y que se enlistan en la Carátula de la Póliza.
53. Plan de Tratamiento
Propuesta de actividades que presenta el Odontólogo al Asegurado para restablecer su salud bucal.
54. Procedimientos o Tratamientos Experimentales Todo procedimiento o tratamiento que no esté definido de acuerdo a las guías y/o protocolos de práctica clínica en el sistema nacional de salud.
55. Profilaxis
Retiro mecánico de cálculos dentario s y p laca dentobacteriana de las superficies visibles de los dientes.
56. Profilaxis de Arcada
Retiro mecánico de cálculos dentario s y p laca dentobacteriana de las superficies visibles de los dientes. La boca se divide en arcada superior y arcada inferior.
57. Prótesis
Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano dental por una pieza o implante especial que reproduce total o parcialmente lo que ha de sustituir.
58. Radiografía
Examen diagnóstico realizado con Rayos X para obtener imágenes internas del diente y de los tejidos circundantes.
59. Radiografía Interproximal Intraoral
Radiografía para el examen interproximal dond e aparecen dientes superiores e inferiores.
60. Radiografía Oclusal
Radiografíapara el examen de áreas amplias del maxilar superior o la mandíbula.
61. Radiografía Periapical
Radiografía para el examen de la pieza dental completa y las estructuras circundantes.
62. Red Médica Odontológica
El conjunto de prestadores de servicios odontológicos y de apoyo en el territorio nacional, loscuales proporcionan a los Asegurados los servicios que ampara la presente
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Póliza de Seg uro. Los p restado res de servicios integrantes de la Red Médica Odontológica son los que aparecen expresamente nombrados en el documento denominado “Directorio Médico Odontológico”, mismo que el Asegurado podrá consultar en cualquier momento en la Página Web de la Compañía.
63. Resina
Es una mezcla plástica del color del diente relleno.
64. Restos Radiculares
Restos de raíces.
65. Suma Asegurada Anual
Es la cantid ad máxima que la Compañía pag ará por concepto de beneficios cubiertos, en cada año de vigencia de la Póliza de Seguro, de conformidad con el plan contratado. La Suma Asegurada Anual se reinstala automáticamente en cada renovación. La Suma AseguradaAnual aplicará por Xxxxxxxxx, cuando la modalidad de contratación sea individual o por la totalidad de los Dependientes Económicos, cuando la modalidad de contratación sea familiar. La modalidad de contratación se especificará en la Carátula de la Póliza.
66. Tratamiento
Intervenciones que realiza el Odontólogo de acuerdo con el Asegurado con la finalidad de prevenir, limitar y/o rehabilitar las enfermedades o trastornos de su cavidad bucal.
67. Tratamiento Dental
establecidos en el numeral 9. de estas Condiciones Generales. Los Tratamientos Dentales autorizados no iniciados, serán cancelados si los efectos de la Póliza de Seguro cesan automáticamente por falta de pago de la prima.
68. Tratamiento Dental Registrado y Aprobado Todo aquel Tratamiento que haya diagnosticado el Odontólogo y que haya quedadoregistrado yaprobado por la Compañía.
69. Tratamiento Iniciado
Todo aquel Tratamiento Dental Registrado y Aprobado, cuyo primer procedimiento ha sido efectuado por el Odontólogo y cuyo inicio ha sido firmado por el Asegurado.
70. Tratamientos de Conductos
Rama de la Odontología que estudia el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan a la cavidad pulpar, raíz y tejido periapical, (endodoncias).
71. Urgencia
Situaciones de urgencia, médica o quirúrgicas, son aquellas en que hay una necesidad de tratamiento dental para la supresión del dolor intenso y o los tratamientos que se requieren o son necesarios para contener hemorragias.
2. OBJETO DEL SEGURO
Mediante el presente contrato, la Compañía estará obligada a resarcir al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica derivada del tratamiento de las enfermedades bucodentales cubiertas por este Contrato de Seguro, las cuales son CARIES, ENFERMEDADES PERIODONTALES Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS BUCODENTALES,
así como las lesiones causadas a losdientes y/o encías a consecuencia de un Accidente cubierto.
3. COBERTURAS BÁSICAS
El Asegurado recibirá la atención médica dental, a través de la Red Médica Odontológica, de acuerdo al Plan Contratado, mismo que se indica en la Carátula de la Póliza.
CONDICIONES GENERALES
Los Tratamientos que el Contratante adquiere según el Plan Contratado, son los que se describen en la sección de coberturas amparadas, en la Carátula de la Póliza.
Quedarán amparados los Gastos Cubiertos de los Tratamientos Dentales Registrados y Aprobados, que sean necesarios efectuar a los Asegurados, conforme al Plan Contratado, hasta el límite máximo de la suma asegurada estipulada en la Carátula de la Póliza.
La Compañía únicamente atenderá los Tratamientos Dentales Registrados y Aprobados y comenzará su responsabilidad a partir de un Tratamiento Iniciado.
Los gastos médicos dentales quedarán cubiertos por la Póliza correspondiente, y de conformidad a las características particulares del Plan Contratado.
Las Coberturas de gastos médicos dentales cubren los P adecimientos Preexistent es de cualesquiera de los tratamientos incluidos en el Plan Contratado.
El Asegurado entiende y acepta que únicamente podrá acudir para la atención de un Evento a la Red Médica Odontológica, por lo que este seguro no
cubre Eventos respecto de los cuales el Asegurado haya recibido Tratamiento fuera de la Red Médica Odontológica.
El p resente seg uro sólo ampara los Ho no rarios Odontológicos y los Gastos Cubiertos, quedando excluidos: los medicamentos recetados, los Gastos de Hospitalización, cualquier gasto distinto a los Gastos Cubiertos, los procedimientos que no se encuentren expresamente nombrados en este Contrato, los P rocedimient os o Tr at amientos Experimentales.
Las Coberturas a continuación descritas están sujetas al Coaseguro especificado en la Carátula de la Póliza, mismo que deberá ser pagado por el Asegurado directamente al Odontólogo de la Red Médica Odontológica.
Al hacer uso de la Red Médica Odontológica, la Compañía se encargará de realizar el Pago Directo a los prestadores de servicios correspondientes, sin embargo el Coaseguro correrá siempre a cargo del Asegurado.
El Odontólogo de la Red, será quien determine cuál es el padecimiento del Asegurado de conformidad con las Coberturas que se describen a continuación y será quien indique las acciones a realizar. Los Tratamientos y/o procedimientos cubiertos por este seguro son los que se describen a continuación, según el Plan Contratado especificado en la Carátula de la Póliza:
Tratamientos y Padecimientos Cubiertos, Según Especificación del Plan Contratado
Diagnóstico
00.001 Consulta.
Urgencia
01.01 Exodoncia de urgencia.
01.02 Pericoronitis.
01.03 Lesión de tejido blando.
01.04 Unió n de f ragmento s (co nsiste en la recolocación de las partes del diente que sufrió f ractura, a través de la utilización de adhesivos dentales).
01.05 Curación y/o sutura en caso de hemorragia bucal/labial (consiste en la Aplicación de un hemostático y/o sutura en cavidad bucal).
01.06 Curació n en caso de odontalgia ag uda/ pulpectomía/necrosis (consiste en acceso x xxxxxx p ulp ar y remoción de p ulp a, obturación endodóntica o poste).
01.07 Ferulización dental temporal (inmovilización de dientes que presentan movilidad a causa de un traumatismo).
01.08 Re cementación de prótesis fija (consiste en recolocación de una prótesis fija).
01.09 Tratamiento de alveolitis (consiste en curetaje y limpieza del alveolo dentario).
01.10 Incisión y drenaje de absceso extra oral (consiste en realizar una incisión en la cara y posteriormente drenar el absceso).
01.11 Incisión y drenaje de absceso intra o ral (consiste en realizar una incisión dentro de
SEGURO DENTAL
la cavidad oral y posteriormente drenar el absceso).
01.12 Reimplante de diente avulcionado (consiste
en la recolocación del diente en un alveolo y ferulizarlo).
03.25 Poste reconstructivo para restauraciones protésicas.
03.26 Cierre de diastema.
Odontopediatría
01.013 | Curación provisional. | 04.001 | Aplicación de Sellador. |
01.014 | Co ro na p ro visional d irecta en acrílico | 04.002 | Tratamiento restaurador a traumático. |
autopolimerizable-diente anterior. | 04.006 | Sesión de acondicionamiento en | |
01.015 | Urgencia inespecífica. | Odontopediatría. | |
01.020 | Reducción de luxación de la ATM. | 04.007 | RestauracióndeAmalgama en una1 cara con |
02.001 | Peritaje Inicial/Final. | Recubrimiento. | |
04.008 | Restauración de Amalgama en 2 caras con |
Operatoria Dental
3.001 Restauración con Amalgama en una 1 cara y con Recubrimiento.
03.02 Restauracióncon Amalgama en 2 caras ycon
Recubrimiento.
03.03 Restauracióncon Amalgama en 3 caras ycon Recubrimiento.
03.04 Restauracióncon Amalgama en 4 caras ycon
Recubrimiento.
03.05 Restauración con Resina Fotopolimerizable y recubrimiento en Diente Anterior 1 Cara.
03.06 Restauración con Resina Fotopolimerizable
y recubrimiento en Diente Anterior 2 Caras.
03.07 Restauración con Resina Fotopolimerizable y recubrimiento en Diente Anterior 3 Caras.
03.08 Restauración con Resina Fotopolimerizable
y recubrimiento en Diente Posterior 1 Cara.
03.09 Restauración con Resina Fotopolimerizable y recubrimiento en Diente Posterior 2 Caras.
03.10 Restauración con Resina Fotopolimerizable
y recubrimiento en Diente Posterior 3 Caras.
03.15 Restauración con ionómero xx xxxxxx con recubrimiento en 1 cara.
03.16 Restauración con ionómero xx xxxxxx con
recubrimiento en 2 caras.
03.17 Restauración con ionómero xx xxxxxx con recubrimiento en 3 caras.
03.18 Recubrimiento pulpar directo.
03.19 Carilla directa con resina foto-diente anterior.
03.20 Restauración pin.
03.23 Ajuste oclusal por arcada.
03.24 Remoción de restauraciones metálicas y coronas.
Recubrimiento.
04.09 Restauración de Amalgama en 3 caras con Recubrimiento.
04.10 Restauración de Amalgama en 4 caras con
Recubrimiento.
04.11 Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Anterior 1 Cara.
04.12 Restauración de Resina Fotopolimerizable
con recubrimiento en Diente Anterior 2 Caras.
04.13 Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Anterior 3 Caras.
04.14 Restauración de Resina Fotopolimerizable
con recubrimiento en Diente Posterior 1 Cara.
04.15 Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Posterior 2 Caras.
04.16 Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Posterior 3 Caras.
04.21 Restauración con ionómero xx xxxxxx con recubrimiento en 1 cara.
04.22 Restauración con ionómero xx xxxxxx con
recubrimiento en 2 caras.
04.23 Restauración con ionómero xx xxxxxx con recubrimiento en 3 caras.
04.24 Restauración con ionómero sellador.
04.25 Xxxxxx xx xxxxx o policarbonato (Odontopediatría).
04.26 Pulpotomía.
04.27 Tratamiento endodóntico de diente deciduo.
04.28 Ulotomia o (hiperculectomía).
04.29 Exodoncia Simple de Dientes Deciduos.
04.031 Mantenedor de espacio (fijo o removible) sin cobro de manutención mensual Radiografías.
06.013 | Radiografía periapical intraoral (unidad). | 09.033 | Odontosección (por elemento). |
06.014 | Radiografía interproximal intraoral (unidad). | 09.034 | Vestibuloplastia. |
06.015 | Radiografia oclusal intraoral (unidad). | 09.036 | Traccionamiento quirúrgico con f inalidad |
ortodóntico (incluye pegado de bracket). | |||
Cirugía | 09.037 | Reducción de tuberosidad. | |
09.001 | Exodoncia simple. | 09.038 | Remoción de cálculo salival. |
09.002 | Exodoncia de raíz residual. | 09.041 | Ulectomia (hiperculectomía). |
09.003 | Exodoncia de diente semi-incluido. | 09.042 | Exodoncia Simple de 3° Molar. |
09.004 | Exodoncia de diente incluido/impactado. | 09.043 | Exodoncia Simple de DienteSupernumerario |
09.005 | Exodoncia con finalidad ortodóntica. | Superior derecho. | |
09.009 | Exodoncia con colgajo. | 09.044 | Exodoncia Simple de DienteSupernumerario |
09.010 | Remoción de hiperplasias. | Superior Izquierdo. | |
09.011 | Biopsia de cavidad oral. | 09.045 | Exodoncia Simple de DienteSupernumerario |
09.012 | Frenilectomia labial/lingual. | Inferior derecho. | |
09.013 | Enucleación de q uistes p eriapicales o | 09.046 | Exodoncia Simple de DienteSupernumerario |
residuales (de origen endodóntico). | Inferior Izquierdo. | ||
09.014 | Cirugía para remoción de torus palatino. | 09.047 | Exo d o ncia de Diente Semi-Incluíd o |
09.015 | Cirugía para remoción de torus mandibular. | Supernumerario Superior derecho. | |
09.016 | Ulectomia (hiperculectomía). | 09.048 | Exo d o ncia de Diente Semi-Incluíd o |
09.018 | Alveoloplastia /osteoplastia. | Supernumerario Superior Izquierdo. | |
09.019 | Cirugía para corrección debridas vestibulares. | 09.049 | Exo d o ncia de Diente Semi-Incluíd o |
09.020 | Apicectomia unirradicular sin/con obturación | Supernumerario Inferior derecho. | |
de retroceso (incluye curetaje apical). | 09.050 | Exo d o ncia de Diente Semi-Incluíd o | |
09.021 | Ap icecto mia Multirrad icular s in/ co n | Supernumerario Inferior Izquierdo. | |
obturaciones de retroceso (incluye curetaje | 09.051 | Exodoncia de DienteSupernumerario Incluido | |
apical). | Superior derecho. | ||
09.022 | Amp utación rad icular sin o bturación en | 09.052 | Exodoncia de DienteSupernumerario Incluido |
retroceso (por raíz). | Superior Izquierdo. | ||
09.023 | Amputación radicular con obturación en | 09.053 | Exodoncia de DienteSupernumerario Incluido |
retroceso (por raíz). | Inferior derecho. | ||
09.024 | Fracturas alveolo-dentaria-reducción abierta. | 09.054 | Exodoncia de DienteSupernumerario Incluido |
09.025 | Fracturas alveolo-dentarias-reducción | Inferior Izquierdo. | |
cerrada. | 09.056 | Tratamiento Quirúrgico de Fistulas Nasaleso | |
09.026 | Extirpación de mucocele. | Bucosinusales. | |
09.027 | Extirpación de ránula. | ||
09.028 | Cirugía de tumor odontogénicos mixto intra- | Endodoncia* | |
óseo (odontoma y osteoma) y Tejidosblandos | 10.001 | Tratamiento endodóntico unirradicular. | |
de boca. | 10.002 | Tratamiento endodóntico Birradicular. | |
09.029 Tratamiento/cirugía de quiste de | 10.003 | Tratamiento endodóntico con3 o máscanales. | |
desenvolvimiento-enucleación. | 10.004 | Retratamiento por conducto. | |
09.030 Tratamiento/cirugía de quiste | 10.005 | Blanq ueamiento d ental ( p ara d iente | |
marsupialización y enucleación final (incluso | desvitalizado). | ||
con valor de 2° acto quirúrgico). | 10.006 | Tratamiento de ápice incompleto (permitido | |
09.031 Remoción de cuerpo extraño de seno maxilar. | una sesión por mes, máximo 6 meses | ||
09.032 Cirug ía co n co lg ajo c/ injerto aló x xxx | siempre acompañado de radiografías). | ||
(especificar substancia). | |||
CONDICIONES GENERALES
SEGURO DENTAL
10.07 Tratamiento para perforación endodóntica.
10.08 Cambio de medicamento intra-canal.
10.09 Remoción cuerpo extraño intra-canal.
10.10 Pulpotomía.
10.11 Tratamiento endodóntico de diente deciduo.
10.12 Preparación para poste intrarradicular (por elemento).
10.13 Retratamiento endodóntico unir radicular (incluye la des obturación, instrumentación y obturación).
10.14 Retratamiento endodóntico Birrad icular (incluye la des obturación, instrumentación y obturación).
10.15 Retrat amiento end o dó ntico co n 3 o más canales (incluye des ob turació n, instrumentación y obturación).
10.16 Remoción de poste intrarradicular.
*Sólo se realizará UN Retratamiento de Endodoncia por pieza dental durante la vigencia de la Póliza de Seguro. En caso de fractura, únicamente se realizará la extracción de la pieza dental afectada.
Parodoncia
08.01 Consulta Periodontal (sondeo periodontal y control de placa).
08.02 Remoción de factores de retención.
08.03 Rasp ado po r arcad a (manual y/o co n ultrasonido) profilaxis incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico).
08.04 Curetaje y Alisado Subgingival por arcada (tratamiento no quirúrgico).
08.05 Ferulización-3 dientes.
08.06 Desensibilización Dental (por Hemiarco) máximo una sesión por Hemiarco.
08.07 Preservación pre–quirúrgica.
08.08 Tratamiento de absceso Periodontal.
08.09 Cirug ía Perio d ontal co n co lgajo, co n Osteotomía/ Osteoplastia por Hemiarco.
08.10 Injerto Gingival por diente.
08.11 Colgajo deslizante por diente.
08.12 Mantenimiento de tratamiento Periodontal.
08.13 Alargamiento xx xxxxxx clínica.
08.14 Gingivectomía/Gingivoplastía por Hemiarco (4 dientes o más).
08.15 Gingivectomía/Gingivoplastía por Hemiarco (liberación individual hasta 3 dientes).
08.16 Sepultamiento de raíz.
Prótesis
20.01 Corona provisional.
20.02 Poste de metal fundido.
20.03 Poste reconstruido.
20.04 Restauración de metal fundido.
20.05 Corona total de metal.
20.06 Corona provisional unitaria.
20.014 Corona de porcelana.
20.16 Corona metal-cerámico.
20.17 Unidad de prótesis fija metal-cerámica.
20.18 Inlay/onlay de porcelana.
20.20 Carilla de porcelana.
20.21 Carilla de resina.
20.22 Pró t esis ad h esiva d e 3 un id ad es, infraestructura metálica y recubrimiento en cerámica.
20.27 Prótesis parcial removible provisional.
20.28 Pró tesis p arcial removible con g anchos de metal.
20.29 Prótesis parcial removible con aditamento
(por elemento, asociado al código de PPR).
20.30 Prótesis total xxxx.
20.31 Prótesis total con paladar transparente.
20.32 Prótesis total inmediata.
20.34 Rebase.
20.35 Reparaciones simples.
20.36 Guarda de acetato para blanqueamiento casero (por arcada).
20.37 Guarda oclusal rígida/semirrígida (bruxismo/ nocturna).
20.38 Citas de control para pacientes con guarda para disfunción de ATM (por sesión máximo 4 citas con intervalos semanales).
20.041 Pin de retención intrarradicular atornillable o no (tipo flexi post) prefabricados.
20.48 Corona in Ceram (libre de metal).
20.49 Elemento de prótesis fija in Ceram (libre de metal).
CONDICIONES GENERALES
4. COBERTURAS ADICIONALES
07.01 Profilaxis por arcada.
07.02 Instrucción de Higiene Bucal (técnica de cepillado).
07.03 Control de Placa Bacteriana (por sesión).
07.04 Aplicación Tópica de Flúor.
07.007 Aplicación de Sellador.
Estas coberturas adicionales aplicarán únicamente cuando se encuentren contratadas y especificadas en la Carátula de la Póliza.
El resarcimiento respecto de las coberturas adicionales será de carácter indemnizatorio, teniendo como límite máximo la suma asegurada especificada en la Carátula de la Póliza. Dicho límite será aplicable al conjunto o a la suma de las coberturas adicionales enunciadas en este apartado.
Al hacer uso de la Red Médica Odontológica, la Compañía se encargará de realizar un Pago Directo a los prestadores de servicios correspondientes, sin embargo el Coaseguro correrá siempre a cargo del Asegurado.
5. PADECIMIENTOS CON PERIODO DE ESPERA Las coberturas descritas en los apartados 2. y 3. anteriores, podrán estar sujetas a un Periodo de Espera según lo especificado en la Carátula de la Póliza.
6. SUMA ASEGURADA Y PRECIOS PREFERENCIALES
Este seguro contempla una Suma Asegurada Anual, misma que se especificará en la Carátula de la Póliza, no pudiendo ser acumulable ni reinstalable, salvo en la renovación de la Póliza de Seguro. En consecuencia queda entendido que la Suma Asegurada Anual se reinstalará en cada renovación de la Póliza de Seguro.
La Compañía sólo cubrirá hasta la Suma Asegurada Anual dependiendo la modalidad de contratación. En caso de que el límite de dicha Suma Asegurada Anual se rebase, el Asegurado podrá acceder a servicios dentales con los proveedores de la Red Méd ica Odontológica a precios pref erenciales, bajo su exclusiva responsabilidad y según las políticas y lineamientos de dichos proveedores.
En caso de que el Asegurado decida hacer uso de los precios pref erenciales antes mencionados, el Xxxxxxxxx entiende y acepta que:
1. La posibilidad aquí descrita es optativa.
2. Hará uso dedichos servicios por su cuenta y bajo su exclusiva responsabilidad.
3. Los servicios deberán ser pagados directamente por el Asegurado al proveedor al momento de recibir la atención correspondiente, quedando la Compañía deslindada de cualquier responsabilidad que se pudiera generar por los Tratamientos efectuados por los proveedores.
El Asegurado también podrá hacer uso de los precios preferenciales para los Tratamientos no cubiertos por esta Póliza de Seguro, en cuyo caso, aplicarán las reglas antes descritas.
7. RED MÉDICA ODONTOLÓGICA
El Asegurado únicamente podrá acudir para la atención de un Evento a la Red Médica Odontológica, por lo que este seguro no cubre Eventos respecto de los cuales el Asegurado haya recibido Tratamiento fuera de la Red Médica Odontológica. Para tal efecto, la Compañía pondrá a disposición del Asegurado el “Directorio Médico Odontológico”, mismo que podrá consultar en cualquier momento en la Página Web de la Compañía.
No obstante lo anterior y sólo en caso de (i) Urgencias;
(ii) que el servicio o Tratamiento requerido por el Asegurado no pueda ser proporcionado por ningún Odontólogo de la Red dentro de la Entidad Federativa en la que el Asegurado resida, por su grado de complejidad o especialización; y (iii) que no exista algún Odontólogo de la Red dentro de la Entidad Federativa en la que el
SEGURO DENTAL
Asegurado resida, el Asegurado podrá acudir a recibir atención médicay Tratamiento con cualquier Odontólogo fuera de la Red Médica Odontológica.
En caso de que el Asegurado deba ser atendido fuera de la Red Médica Odontológica por los supuestos antes enumerados, el Asegurado se sujeta a lo siguiente:
1. El uso de un Odontólogo fuera de la Red Médica Odo nto lógica está sujeto a la ap xxx xxxx n y autorización previa por parte de la Compañía.
2. El Asegurado deberá cubrir directamente los gastos y honorarios incurridos por los Odontólogos fuera de la Red Médica Odontológica.
A efecto de que la Compañía evalúe la procedencia del reembolso, el Asegurado deberá comprobar a la Compañía la realización del Evento, presentando su reclamación acompañada de las formas y documentos que a continuación se enumeran, en los cuales deberá consignar todos los datos e informes que en los mismos se indiquen:
a) Fo rmato de d eclaració n del reclamante y d el Odo ntó logo , q ue p ropo rc io ne la Comp añía debidamente llenado y firmado.
b) Facturas o rig inales exped idas a nomb re d el Asegurado, de cada uno de los gastos incurridos y que satisfagan los requisitos de la legislación fiscal vigente.
c) Recibos de honorarios dentales a nombre d el Asegurado, mismos que deberán especificar claramente el concepto que se está cobrando y que satisfagan los requisitos de la legislación fiscal vigente.
d) Radiografías previas y posteriores alTratamiento.
e) La demás documentación e información que solicite la Compañía que lepermitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada.
Una vez presentada la documentación completa y correcta, el monto correspondiente se pagará en un plazo máximo de 15 (quince) días hábiles, mediante transferencia electrónica de fondos a la cuenta bancaria indicada por el Asegurado para tal efecto en los formatos proporcionados por la Compañía. El Coaseguro aplicable será descontado de la cantidad a reembolsar.
Únicamente cuando sea aplicable un reembolso, de conformidad con lo establecido en este numeral, si el siniestro ocurre dentro del periodo xx xxxxxx establecido en el aparatado Primasy Periodo xx Xxxxxx del numeral
11. Cláusulas Generales, la Compañía deducirá del reembolso, además del Coaseguro, el total de la prima vencida pendiente de pago, o las fracciones de ésta no liquidadas hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al periodo del seguro cubierto.
8. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Esta P óliza de S eguro no cubr e los conceptos que a continuación se enumeran, ni los gastos por complicaciones que se originen de cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad o accidente expresamente excluido por esta Póliza de Seguro.
En ningún caso se cubrirán los gastos que se originen por cualquiera de los siguientes conceptos:
a) Tratamientos que no estén especificados en las X xxxx t ur as mencionadas como amparadas en la Carátula de la Póliza, o en algún Endoso emitido por la Compañía, de acuerdo con el Plan Contratado.
b) Cualquier complicación derivada o que surja durante o después del Tratamiento Odontológico o quirúrgico por las lesiones, afecciones o intervenciones
CONDICIONES GENERALES
expresamente excluidas en la Póliza de Seguro.
c) Accidentes ocurridos con anterioridad a la entrada en vigor de la Póliza de Seguro.
d) Lesiones que se produzcan como consecuencia del cumplimient o del servicio militar, actos xx xxxxxx declarada o no, revolución, asonada, motín, conmoción civil.
e) Int er venciones y/ o tr at amientos por razones estéticas, salvo que el tratamiento o la operación de cirugía plástica o reparadora sean necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la Póliza de Seguro.
f) Lesiones que se cause el pr opio Asegurado deliberadamente y/o por intento de suicidio.
g) T r at a mi e nt o s ho sp i t a lar i os o complicación de Tratamientos no amparados en la Póliza.
h) Tratamientos de ortodoncia y ortopedia maxilar o bucal.
i) Tratamientos Experimentales o de investigación.
j) Tratamientos o procedimientos prestados por Instituciones, clínicas, consultorios y/o Odontólogos no adscritos a la Red Médica Odontológica, excepto los casos especificados en el apartado “7. RED MÉDICA ODONTOLÓGICA”, de estas condiciones generales.
k) Cualquier complicación derivada o que surja durante o después del Tratamiento O dont ológico o quir úr gico por negligencia del Asegurado, ya sea por no seguir o cumplir con las indicaciones del Odontólogo tratante o por abandono del tratamiento por más de 30 (treinta) días.
l) Medicamentos recetados, es decir, no suministrados directamente por el Odontólogo.
m) Anestesia general o sedaciones.
n) Gastos Hospitalarios.
o) Tratamientos y erogaciones fuer a del territorio de los Estados Unidos Mexicanos.
p) Obturaciones de desgaste incisales y/o cervicales.
q) Resinas en dientes posteriores con obturaciones existentes con fines estéticos.
Cuando sea aplicable un reembolso de conformidad con lo establecido en el numeral 7. de estas condiciones generales, si la Póliza se cancela, no se cubrirán o reembolsarán los gastos por tratamientos no diagnosticados ni aprobados dentro de la vigencia de la Póliza.
9. LÍMITE MÁXIMO DE RESPONSABILIDAD
Es la cantidad máxima de responsabilidad anual de la Compañía, a consecuencia de gastos incurridos por Tratamientos o procedimientos cubiertos. El límite máximo de responsabilidad de la Compañía corresponde a la Suma Asegurada Anual.
El límite máximo de responsabilidad de la Compañía será igual al monto total de la suma de los costos individ uales de cada uno de los Tratamientos odontológicos amparados, que el Odontólogo haya diagnosticado en su plan de tratamiento y autorizado por parte de la Compañía, sin que dicho monto rebase la Suma Aseguradaestipulada en la Carátula de la Póliza.
La Compañía tendrá la obligación de cubrir los siniestros ocurridos dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, teniendo como límite lo que ocurra primero:
a) El agotamiento de la suma asegurada.
b) El monto de gastos incurridos durante el periodo de vigencia de la Póliza y el periodo de beneficio establecido en la misma; o
c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto
de la enfermedad o accidente que haya afectado al Asegurado.
SEGURO DENTAL
10. APLICACIÓN DE COASEGURO
El Coaseguro especificado en la Carátula de la Póliza deberá ser cubierto directamente por el Asegurado a la Red Médica Odontológica, al momento de recibir la atención médica y Tratamiento.
11. CLÁUSULAS GENERALES
Modificaciones al Contrato
Comunicaciones
Cualquier comunicación, declaración o notif icación relacionada con el presente Contrato de Seguro deberá hacerse por escrito a la Compañía en el domicilio indicado en la Carátula de la Póliza.
En todos los casos en que la dirección de las oficinas de la Compañía llegare a ser diferente de la que conste en la Póliza expedida, ésta deberá comunicar al Asegurado la nueva dirección en la República Mexicana para todas las informaciones y avisos que deban enviarse a la Compañía y para cualquier otro efecto legal.
Los requerimientos y comunicaciones que la Compañía deba hacer al Contratante y/o Asegurado, tendrán validez si se hacen en la últimadirección que el Contratante y/o Asegurado haya señalado para tal efecto y que haga del conocimiento a la Compañía.
Rectificación de la Póliza de Seguro
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los treinta
(30) días que sigan al día en que se reciba la Póliza
de Seguro. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza de Seguro o de sus modificaciones.
Residencia y Territorialidad
Esta Póliza ha sido contratada conforme a las Leyes Mexicanas, para residentes permanentes de los Estados Unidos Mexicanos.
Únicamente se encuentran cubiertos los Eventos y Tratamientos ocurridos en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos.
Edad
La edad mínima del Asegurado para su aceptación al presente seguro será xx xxxx (0) años y la edad máxima será de sesenta y nueve (69) años. La edad máxima de renovación es de setenta (70) años, cancelándose la Póliza en el aniversario de la misma inmediato posterior a que el Asegurado cumpla sesenta (70) años.
Se considerará como edad real del Asegurado la que tenga cumplida en la Fecha de Inicio de Vigencia del seguro.
La Compañía podrá exigir pruebas fehacientes de la edad del Asegurado, al inicio del Contrato de Seguro o con posterioridad.
Si con posterioridad a la ocurrencia del siniestro se confirma que la edad manifestada fue incorrecta, pero que se encontraba dentro de los límites de admisión fijados por la Compañía, ésta estará obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Si la edad estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la Compañía, se aplicarán las siguientes reglas:
a) Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la Compañía se reducirá en la proporción que exista
CONDICIONES GENERALES
entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fechade celebración del Contrato de Seguro.
b) Si la Compañía hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Asegurado tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la f racción anterior, incluyendo los intereses respectivos.
c) Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la Compañía estará obligada a rembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del Contrato de Seguro. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad; y
d) Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la Compañía estará obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Para los cálculos que exige esta cláusula se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del Contrato de Seguro.
Primas y Periodo xx Xxxxxx
El Contratante gozará de un plazo de 30 (treinta) días naturales para liquidar el total de laprima o las f racciones de ella, en los casos de pagos en parcialidades; los efectos del Contrato de Seguro cesarán automáticamente a las doce horas del último día de dicho periodo en caso de que no se pague la prima.
La Compañía está facultada de deducir de cualquier indemnización que proceda, el total de la prima vencida pendiente de pago, o las fracciones de ésta no liquidadas hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al periodo del seguro contratado.
La prima convenida podrá ser pagada por el Contratante mediante cheque, transferencia bancaria, descuentos por nómina, o bien, mediante cargos que efectuará la Compañía en la tarjeta de crédito, débito o cuenta bancaria y p eriodicidad que el Contratante haya seleccionado. En caso de que el cargo no se realice con tal f recuencia, por causas imputables al Contratante, éste se encuentra obligado a realizar directamente el pago de la prima o parcialidad correspondiente en las oficinas de la Compañía, o abonando en la cuenta bancaria que le indique ésta última; el comprobante o ficha de pago acreditará el cumplimiento. Si el Contratante omite dicha obligación, el seguro cesará sus efectos una vez transcurrido el periodo xx xxxxxx.
Se entenderán como causas imputables al Contratante la cancelación de su tarjeta de crédito, débito o cuenta bancaria, la falta de saldo o crédito disponibleo cualquier situación similar.
En tanto la Compañía no entregue el recibo de pago xx xxxxxx, el recibo de nómina o el estado de cuenta bancario en donde aparezca el cargo correspondiente por la prima de este seguro, será prueba plena del pago de la misma.
Rehabilitación
No obstante lo dispuesto en la Cláusula anterior, el Contratante podrá, dentro de los treinta (30) días siguientes al último día del periodo xx xxxxxx señalado en dicha cláusula o dentro de los treinta (30) días siguientes al día de pago de la parcialidad que corresponda, según sea el caso, pagar la prima originalmente acordada para este seguro; en este caso, por el solo hecho de realizar el pago mencionado, los efectos del seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago y la vigencia original se prorrogará automáticamente por un lapso igual al comprendido entre el último día del mencionado plazo xx xxxxxx y la hora y el día en que surte efecto la rehabilitación.
SEGURO DENTAL
Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trate, el Contratante solicita por escrito que este seguro conserve su vigencia original, la Compañía ajustará y, en su caso, devolverá de inmediato a prorrata la prima correspondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del mismo conforme al artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Xxxxxx.
Encaso deque no seconsigne la hora en elcomprobante de pago se entenderá habilitado el Contrato de Seguro desde las cero horas de la fecha de pago.
Sinperjuicio desus efectos automáticos, la rehabilitación a que se ref iere esta cláusula, deberá hacerla constar la Compañía para fines administrativos, en el recibo que se emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento que se emita con posterioridad a dicho pago.
La Compañía no responderá por siniestros ocurridos dur ant e el t iempo en que estuvieron cesados los efectos de la Póliza.
Participación del Asegurado en una reclamación En toda reclamación a consecuencia de un evento, el Asegurado cubrirá el Coaseguro contratado, el cual se especificaen la Carátula de la Póliza y en las coberturas amparadas.
Sistemas de Pago de Reclamaciones
Todas las reclamaciones serán procesadas como Pagos Directos a los Odontólogos de la Red Médica Odo ntológica, salvo t ratándose de los casos de excepción puntualizados en el apartado “7. RED MÉDICA ODONTOLÓGICA” de estas condiciones generales.
Para solicitar la atención de un siniestro, el Asegurado deberá:
• Ingresar a la Página Web de la Compañía para seleccionar al Odontólogo de su preferencia dentro de la Red Médica Odontológica de proveedores.
Los menores de 14 (catorce) años de edad, deberán acudir con el Odontopediatra.
Una vez q ue el Aseg urad o haya eleg ido un Odontólogo, deberá hacer una cita directamente con éste, proporcionando el nombre del Asegurado, del Contratante, número de Póliza de Seguro y un número telefónico donde pueda ser localizado. Previamente a la atención del Asegurado, el Odontólogo de la Red verificará, con la Compañía que la Póliza de Seguro se encuentre vigente.
Co n base en el diag nóstico que lleve a cabo el Odontólogo de la Red, en caso de que el Asegurado requiera la atención de un especialista, será remitido con uno de los que forman parte de la Red Médica Odontológica.
El Asegurado podrá cambiar de Odontólogo de la Red por otro Odontólogo de la Red Médica Odontológica dando aviso a la Compañía vía telefónica o correo electrónico a los números y mail que aparecen en la Carátula de la Póliza, explicando los motivos por los cuales tomó esa decisión. Lo anterior para efectos de que la Compañía pueda cumplir con el programa de control de ef iciencia y calidad de la Red Médica Odontológica.
En caso de pago por reembolso para los casos de excepción, será aplicable el procedimiento establecido en el apartado “7. RED MÉDICA ODONTOLÓGICA” de estas Condiciones Generales.
Cuantía de la Indemnización
La cantidad que la Compañía pagará, se determinará de la siguiente manera:
Se sumarán todos los gastos de los Tratamientos cubiertos, de conformidad con los límites establecidos en la Póliza de Seguro y/o Endosos de la misma.
CONDICIONES GENERALES
En el caso del pago de reclamaciones a través del sistema de reembolso, el pago que la Compañía realice al Asegurado, por haberse atendido con Odontólogos con los que no se tenga convenio de Pago Directo, no excederá del Gasto Usual Acostumbrado.
La Compañía no es responsable de los servicios que la Red Médica Odontológica le hubiere otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las Coberturas contratadaso si bien, sedemuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente Contrato.
Moneda
Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro, ya sean por parte del Contratante, del Asegurado y/o de la Compañía, se efectuarán en Moneda Nacional, conforme a la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos vigente a la fecha depago. Los pagos serán hechos en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación en la fecha de pago.
Otros Seguros
Si las coberturas otorgadas en la presente Póliza de Seguro están amparadas en todo o en parte por otros seguros, en esta u otra(s) Compañía(s), las indemnizaciones pagaderas en total por todas las Pólizas, no excederán a los gastos reales incurridos, para lo cual, en caso de que otra Compañía ya haya cubierto de manera parcial los gastos realizados, el Asegurado deberá presentar fotocopia de todos los comprobantes, así como del finiquito elaborado por la otra Compañía.
Indemnización por xxxx
efecto, no cumpla con la obligación de pagar la cantidad procedente en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al acreedor la indemnización por xxxx que corresponda en términos del artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquel enque venza el plazo de treinta (30) días señalado en el Artículo 71 antescitado.
Prescripción
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Xxxxxx prescribirán, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro en dos años.
El plazo será contado desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Compañía haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros Beneficiarios se necesitará además que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
La prescripción se interrumpirá no solo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos establecido en el artículo 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro o por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y se suspende por la presentación de la reclamación ante la Unidad de Consultas y Reclamaciones de la Compañía.
Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por
SEGURO DENTAL
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los tribunales competentes.
Datos de contacto
Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones xx Xxxxx SegurosMéxico, S.A. (UNE) Avenida Paseo de la Reforma número 250,
Xxxxx Xxxx, Xxxx 00,
Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx,
X.X. 00000, Xxxxxx xx Xxxxxx. Teléfonos: 000 000 0000
Correo electrónico: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
Horarios de Atención: Lunes a Jueves de 8:30 a 17:00 horas y Viernes de 8:30 a 14:00 horas
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) Xx. Xxxxxxxxxxx Xxx #000,
Xxx. Xxx Xxxxx, X.X. 00000, Xxxxxx xx Xxxxxx.
Correo electrónico: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx Teléfonos:
En la Ciudad de México: 55 5340 0999
En el Territorio Nacional: 000 000 0000 xxx.xxxxxxxx.xxx.xx
Vigencia
Este Contrato estará vigente durante el periodo de seguro pactado, que aparece en la Carátula de la Póliza.
Renovación
Este Contrato de Seguro tendrá una vigencia de un (1) año y será renovable automáticamente por periodos de la misma duración, si no existiera comunicado de cualquiera de las partes dentro de los últimos treinta
(30) días de vigencia de la Póliza.
En caso de que el plan contratado originalmente ya no se encuentre vigente en la fecha de la renovación, la Compañía notif icará al Contratante con treinta (30) días de anticipación, las características del nuevo plan y las diferencias con el anterior, pudiendo existir algunos cambios en la renovación como incrementos en las primas, sumas aseguradas y otras características. El Contratante podrá rechazar la renovación del seguro bajo los nuevos términos y condiciones, en cuyo caso lo deberá hacer saber a la Compañía dentro del referido plazo de treinta (30) días previos a la renovación respectiva.
En caso de que la Compañía no reciba por parte del Contratante solicitud de no renovación, la Póliza será renovada según los nuevos términos y condiciones.
La Compañía se obliga a:
• Dar aviso por escrito al Contratante dentro de los treinta (30) días naturales anteriores a la renovación, del costo y condiciones que contemplará dicha renovación.
• Xxxxxxx o torg ando una nueva Póliza por el periodo contratado de acuerdo con los planes que se encuentren vigentes, en el entendido de que las condiciones de aseguramiento deberán ser congruentes con las originalmente contratadas.
La renovación del seguro siempre otorgará por lo menos el derecho de antigüedad para los efectos siguientes:
a) La reno vación se realizará s in req uisitos de asegurabilidad.
b) Los periodos de espera no podrán ser modificados en perjuicio del Asegurado; y
c) Las edades límite no podrán ser modificadas en perjuicio del Asegurado.
CONDICIONES GENERALES
Información sobre Comisiones a Intermediarios Durante lavigencia dela PólizadeSeguro, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensacióndirecta, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato de Seguro. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medioselectrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx (10) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
Cancelación
Esta Póliza de seguro se cancelará automáticamente, cesando sus efectos, al ocurrir cualquiera de los siguientes eventos:
a) En el aniversario de la Póliza inmediato posterior a la fecha en que el Asegurado cumpla la edad máxima de renovación indicada en la Carátula de la Póliza.
b) Por el fallecimiento del Asegurado.
c) Si el Asegurado cambia su lugar de residencia fuera de los Estados Unidos Mexicanos.
d) Porfalta de pago de las primas, habiendo transcurrido el periodo xx xxxxxx.
e) Cuando el Contratante solicite la cancelación de la Póliza a la Compañía, la cancelación causará efecto a partir de la fecha en que sea recibida la solicitud. El Contratante y/o el Asegurado podrá realizar la cancelación de su Póliza por cualquiera de las siguientes vías: (i) mediante aviso por escrito a las oficinas de la Compañía en términos de lo establecido en el apartado de Comunicaciones; o
(ii) comunicándose al número telefónico 800 006
3342 en dónde después de ser autenticado, se le proporcionará el número de folio de su cancelación.
En caso de que el Contratante solicite la cancelación anticipada de su Póliza, la Compañía devolverá la prima neta pagada no devengada, descontando previamente el costo de los derechos de Póliza estipulados en la carátula de la misma, así como las comisiones y/o
gastos de adquisición, siempre y cuando no se tengan siniestros en curso de pago.
La Compañía, a solicitud del Contratante, realizará la devolución de la prima neta no devengada, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la solicitud de cancelación, a través de cheque o transferencia bancaria, según lo solicite el Contratante.
Entrega de Documentación Contractual para el caso de Celebración del Contrato por Internet o por Conducto de Prestador de Servicios a los que se refieren los artículos 102 y 103 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas
En cumplimiento a lo ordenado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas mediante la Disposición 4.11.2 de la Circular Única de Seguros y Fianzas, la Compañía está obligada, en loscontratos de adhesión que celebren bajo la comercialización a través de medios electrónicos, o de un prestador de servicios a los que se ref ieren los artículos 102, primer párrafo, y 103, f racciones I y II, de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, cuyo cobro de prima se realice con cargo a una cuenta bancaria o tarjeta de crédito, a hacer del conocimiento del Contratante o Asegurado la forma en que podrá obtener la documentación contractual correspondiente, así como el mecanismo para cancelar la Póliza o, en su caso, la forma para solicitar que no se renueve automáticamente la misma, con base en los siguientes supuestos:
a) La Compañía se obliga a entregar al Asegurado o Contratante de la Póliza, los documentos en los que consten los derechos y obligaciones que derivan del Contrato de Seguro a través de alguno de los siguientes medios:
• Vía correo electrónico, previo consentimiento para ello por parte del Contratante y/o Asegurado.
• De manera personal al momento de contratar el seguro.
En caso de que el Co ntratante y/o Asegurado no cuenten co n correo electrónico o q ue por
SEGURO DENTAL
cualquier motivo no se pueda hacer la entrega de la documentación contractual por esta vía, el medio alterno para su entrega será el envío a domicilio, por los medios que la Compañía utilice para tales efectos.
La forma en que se hará constar la entrega de la Póliza al Contratante y/o Asegurado será a través del siguiente procedimiento:
• Cuando la entrega de la Póliza se realice vía correo electrónico, en el mismo correo electrónico se incluirá un mecanismo de confirmación de entrega y lectura por el que la Compañía podrá cerciorarse de que el Contratante y/o Asegurado recibió la Póliza.
• Cuando la entrega de la Póliza se realice de manera personal al momento de contratar el seguro, el Contratante y/o Asegurado firmará un documento de acuse de recibo.
• Cuando la entrega de la Póliza se realice a través de envío a domicilio, la encargada de distribuir y hacer entrega de las Pólizas a cada Contratante y/o Asegurado será la empresa que la Compañía tiene contratada especialmente para dicho fin, quien de manera mensual le hará llegar a la Compañía un listado con la información referente a las Pólizas que efectivamente fueron entregadas durante el mes inmediato anterior.
b) Si el Asegurado o Contratante no recibe, dentro de los treinta (30) días siguientes de haber contratado el seguro, los documentos a que hace referencia el párrafo anterior, deberá comunicarse al número telefónico 800 006 3342 en la Ciudad de México o resto de la República, con la f inalidad de que,
mediante el uso de los medios que la Compañía tenga disponibles, obtenga dicha documentación. En caso de que el último día para la entrega de la documentación sea inhábil, se entenderá que el plazo a que se refiere el párrafo anterior vencerá el día hábil inmediato siguiente.
c) Para cancelar la presente Póliza o solicitar que la misma no se renueve, el Asegurado y/o Contratante deberá seguir los siguientes pasos:
i. Llamar al número telefónico 800 006 3342 en la Ciudad de México o resto de la República.
ii. Proporcionar los datos que le sean solicitados por el operador, a efectos de que el operador pueda verificar la Póliza y existencia del cliente.
iii. Enviar la solicitud de cancelació n f xxxxx a acompañada de la copia de una identificación oficial con firma al número de fax y/o correo electrónico que le será proporcionado durante su llamada.
iv. Una vez que haya enviado la información del paso anterior, el Asegurado y/o Contratante podrá llamar al número telefónico 800 006 3342 en la Ciudad de México o resto de la República para confirmar la recepción de los documentos y solicitar el número de folio de la cancelación.
Contratación del Uso de Medios Electrónicos
El Contratante y/o Asegurado tiene(n) la opción de hacer uso de medios electrónicos (entendiéndose estos como aquellos equipos, medios ópticos o de cualquier otra tecnología, sistemas automatizados de procesamiento de datos y redes de telecomunicaciones); para la celebración de servicios u operaciones relacionados con este Contrato de Seguro y que estén disponibles por la Compañía.
La utilización de los medios electrónicos antes referidos, sin que se haya opuesto el Contratante y/o Asegurado antes de su primer uso, implicará de manera automática la aceptación de todos los efectos jurídicos derivados de éstos, asícomo de lostérminosy condiciones de suuso.
CONDICIONES GENERALES
Los términos y co nd icio nes del uso de medios electrónicos están disponibles para su consulta (previo a su primer uso) en la página de internet de la Compañía: xxxxx.xxx/xx
Reglas sobre Notificación y Comunicación de Siniestros
A efecto de solicitar atención médica dental en términos de lo establecido en el presente Contrato de Seguro, el Aseg urado deberá ag end ar una c ita y acud ir directamente a la Red Médica Odontológica, quien determinará si la atención es procedente en términos del Plan Contratado, así como los Tratamientos aplicables y el plan de Tratamientos a seguir.
Toda solicitud de atención médica dental se tendrá como realizada para la Compañía y surtirá sus efectos legales en la fecha en que sea recibida y procesada por la Red Médica Odontológica.
La Comp añía q ued ará d eslig ad a de tod as las obligaciones del Co ntrato, si el Asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.
Títulos y Definiciones
Los títulos y definiciones que se contienen en los encabezados de cada cláusula o apartado, se incluyen para una mejor referencia, por lo tanto no modifican ni inf ieren en el significado ni en la interpretación de cada una de las cláusulas y apartados de este Contrato.
Agravación del Riesgo
Las obligaciones de la compañía cesarán de pleno derecho por las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro de conformidad con lo previsto en el Artículo 52 y 53 fracción I de la Ley Sobre el Contrato del Seguro.
“El Asegurado d eberá comunicar a la emp resa Aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Aseguradoomitiere el avisoo si él provoca
una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo”. (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
“Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre:
I.- Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones diversas si al celebrar el contrato hubiera conocido una agravación análoga;
II.- Que el Asegurado conoce o debe conocer toda agravación que emane de actos u omisiones de sus inquilinos, cónyuge, descendientes o cualquier otra persona que, con el consentimiento del Asegurado, habite el edif icio o tenga en su poder el mueble que fuere materia del seguro”. (Artículo 53 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Con relación a lo anterior, la empresa Aseguradora no podrá librarse de sus obligacio nes, cuando el incumplimiento del aviso de la agravación del riesgo no tenga influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones. (Artículo 55 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
“En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las primas anticipadas”. (Artículo 60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Las obligaciones de Chubb Seguros México, S.A. quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el Beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones.
Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Con independencia de todo lo anterior, en caso de que, en el presente o en el futuro, el (los) Contratante(s),
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Aseg urado (s) o Beneficiario (s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos xx xxx.
En su caso, las obligacio nes del contrato serán restauradas una vez que Xxxxx Seguros México, S.A., tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.
Xxxxx Seguros México, S.A. consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Seguro pudiera
quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será consignada a favor de la autoridad correspondiente.
LEGISLACIÓN SEÑALADA EN EL CONTRATO DE SEGURO
Los artículos citados en las presentes condiciones generales, pueden ser consultados en los siguientes sitios en internet:
Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas
http : / /www.cnsf .g o b .mx/No rmativa/Pag inas/ LeyesReglamentos.aspx
Ley Sobre el Contrato de Seguro
http : / /www.cnsf .g o b .mx/No rmativa/Pag inas/ LeyesReglamentos.aspx
Ley de Proteccióny Defensa al Usuariode Servicios Financieros xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx/XxxxxXxxxxx/xxx/00.xxx
Usted puede tener acceso a esta Póliza a través del RECAS (Registro de Contratos de Adhesión de Seguros) de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF), al que podrá ingresar a través de la siguiente dirección electrónica: xxxx://x-xxxxxxxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xxxxx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 09 de julio de 2021, con el número CNSF-S0039- 0258-2021 / CONDUSEF- 004960-01.
CONDICIONES GENERALES
CONSENTIMIENTO PARA LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL VÍA CORREO ELECTRÓNICO
Por así convenir a mis intereses, por medio del presente documento otorgo mi consentimiento para que Xxxxx Seguros México, S.A., pueda hacerme entrega de la documentación contractual correspondiente a este Contrato de Seguro, enformato PDF (Portable Document Format), o cualquier otro formato electrónico equivalente, a través del correo electrónico .
Sí Acepto . No Acepto .
Nombre y Firma del Solicitante
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 09 de julio de 2021, con el número CNSF-S0039-0258-2021 / CONDUSEF-004960-01.
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FOLLETO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS CONTRATANTES, ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS (ACCIDENTES Y ENFERMEDADES)
Antes y durante la contratación del seguro, nuestros Asegurados tienen los siguientes derechos:
1. A solicitar a los agentes, empleados y apoderados, la identificación que los acredite como tales.
2. A solicitar se le informe el importe de la Comisión que corresponda al intermediario por la venta del seguro.
3. A recibir toda la información que le permita conocer las condiciones generales del seguro, incluyendo el alcance de las coberturas contratadas, la forma de conservarlas, así como las formas de terminación del Contrato de Seguro.
4. A evitar, en los seguros de accidentes y enfermedades si el solicitante se somete a examen médico, que se aplique la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le ha aplicado.
Durante nuestra atención en el siniestro, el Asegurado tiene los siguientes derechos:
1. A recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la suma asegurada, aunque la prima del Contrato de Xxxxxx no se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el periodo xx xxxxxx para el pago de la misma.
2. A una asesoría integral sobre su siniestro por parte del representante de la Compañía.
3. A comunicarse a la Compañía y externar su opinión con el supervisor responsable del ajustador sobre la atención o asesoría recibida.
4. A recibir información sobre los procesos siguientes al siniestro.
5. A cobrar a la Compañía una indemnización por xxxx, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
6. A solicitar la emisión de un dictamen técnico a la CONDUSEF en caso de haber presentado una reclamación
ante la misma, y que las partes no se hayan sometido al arbitraje. En caso de controversia, el Asegurado tiene derecho a presentar una reclamación, queja, consulta o solicitud de aclaración ante la Unidad Especializada de Atención a Clientes en el correo electrónico: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 09 xx xxxxx xx 0000, xxx xx xxxxxx XNSF-S0039-0258-2021 / CONDUSEF-004960-01.
CONDICIONES GENERALES
DERECHOS DE LOS ASEGURADOS
La Compañía y la ISES se obligan a garantizar en la presentación del servicio que brinde a través de su Red Médica Odontológica, que se respeten al Asegurado y sus Dependientes los siguientes derechos:
• Acceso: Los Asegurados tendrán la misma oportunidad de acceso expedito a los servicios.
• Privacidad y confidencialidad: Los servicios proporcionados deberán cuidar siempre un prof undo respeto a la privacidad. Así mismo, la información deberá preservar la confidencialidad.
• Respeto y Dignidad: El trato al paciente deberá proporcionarse en todo momento en forma respetuosa.
• Seguridad Personal: El individuo tendrá derecho a que durante su atención se le brinden tanto a él como a sus acompañantes y pertenencias, medidas de seguridad.
• Información: El usuario tendrá derecho a ser informado sobre su padecimiento, los métodos, diagnósticos y sus riesgos, beneficios y alternativas, lo mismo en cuanto al efecto que las medidas terapéuticas ocasionen sobre el pronóstico del padecimiento.
• Consentimiento: El paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento, diagnóstico o procedimiento terapéutico sin ser informado precisamente de sus riesgos, beneficios y alternativas.
• Identidad: El paciente tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de los servidores de la salud que los atiendan y la persona responsable del equipo.
• Comunicación: El enf ermo tendrá derecho a mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y ser informado en forma compresible para él.
• Negativa al tratamiento: El paciente tendrá derecho a no aceptar las propuestas terapéuticas, haciéndose responsable por ello.
• Consultas: El enfermo tendrá derecho a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo estipulado en el Contrato de Seguro respectivo.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 09 xx xxxxx xx 0000, xxx xx xxxxxx XNSF-S0039-0258-2021 / CONDUSEF-004960-01.