LE REGLEMENT DES PRESTATIONS. L’adhérent s'engage à déclarer par écrit à l'assureur tout événement susceptible d'entraîner le bénéfice des garanties du présent contrat, et ce dès qu'il en a connaissance et au plus tard dans les trente jours qui suivent l'événement, sauf cas fortuit ou de force majeure. Les pièces suivantes sont à remettre à l’assureur pour la demande de prise en charge : - le document « Demande de remboursement », rempli, daté et signé par le vétérinaire, mentionnant le nom, le numéro de puce électronique ou de tatouage de l’animal, la date de soins ; - les notes d’honoraires et de frais ; - les ordonnances acquittées indiquant le prix des médicaments, ainsi que les vignettes correspondantes. l’attestation justifiant le chien guide d’aveugle (le cas échéant). L’assureur se réserve le droit de demander des justificatifs complémentaires. Le Vétérinaire Conseil ou toute autre personne mandatée par l’assureur devra avoir libre accès à l’animal assuré ou à son dossier médical afin de constater son état. Le refus de l’adhérent quant à cet accès entraînerait la perte de tout droit à garantie.
LE REGLEMENT DES PRESTATIONS. Le règlement est effectué sur la base des décomptes transmis directement par le régime obligatoire d’assurance maladie de l’adhérent à l’assureur. Si le régime obligatoire ne peut pas transmettre directement le décompte, l’adhérent devra envoyer à l’assureur les originaux des décomptes de remboursement. Dans le cas où le décompte ne mentionne pas les frais réels, l’adhérent y joindra les factures et notes attestant du montant de la dépense réelle; à défaut, les frais réels sont considérés comme n’excédant pas le tarif retenu par le régime obligatoire. Pour déterminer le montant de sa participation, l’assureur peut demander la facture détaillée et le cas échéant, la prescription médicale. A réception, l’assureur fixe le montant de sa participation en fonction des garanties souscrites et procède au remboursement. Seuls les dépassements autorisés par la Sécurité sociale sont pris en charge selon les différentes formules. Le taux de remboursement autorisé varie selon que le médecin consulté a adhéré ou non au contrat d’accès aux soins ou OPTAM et OPTAM-CO Il s’agit d’un contrat conclu entre le médecin et la Sécurité sociale par lequel le médecin s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires. Pour que le contrat complémentaire santé soit responsable, le taux de remboursement des honoraires médicaux des médecins n’ayant pas souscrit à un dispositif de pratiques tarifaires maitrisées prévu par la convention médicale sera toujours inférieur au taux de remboursement de ceux ayant adhéré à ce contrat. Seul le forfait journalier hospitalier mentionné à l’article L 174-4 du code de la sécurité sociale c’est-à-dire facturé par les établissements de santé fait l’objet d’un remboursement. Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux ne fait pas l’objet d’une prise en charge (exemple : les maisons d’accueil spécialisées ou les EHPAD).
LE REGLEMENT DES PRESTATIONS. Le règlement est effectué sur la base : - de l'original du justificatif du bilan personnalisé complété par un pharmacien. Ces documents sont adressés directement à l'adhérent ; - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les médicaments non remboursés. Elle comprend obligatoirement : l'identification de l'officine française, l'identification de l'adhérent et/ou des bénéficiaires, la date d'achat, le nom commercial du médicament, le prix du médicament et le montant total de la facture ; - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les séances de chiropratique, d'étiopathie, d'ostéopathie et d’acupuncture avec identification du praticien, identification de l'adhérent et/ou des bénéficiaires, nature de l'acte, nombre de séances, prix de l'acte et le montant total perçu ; - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les actes de mésothérapie et les actes des pédicures podologues avec identification du praticien, identification de l'adhérent et/ou des bénéficiaires, nature de l'acte, nombre de séances, prix de l'acte et le montant total perçu ; - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les consultations homéopathiques avec identification du praticien, identification de l'adhérent et/ou des bénéficiaires, nature de l'acte, prix de l'acte et le montant total perçu ; - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les consultations des médecins nutritionnistes et des diététiciens avec identification du praticien, identification de l'adhérent et/ou des bénéficiaires, nature de l'acte, prix de l'acte et le montant total perçu. - de l'original de la facture acquittée détaillée pour les consultations d'un naturopathe avec identification du praticien, identification de l'adhérent et/ou du bénéficiaire, nature de l'acte, prix de l'acte et le montant total perçu. Les modalités de prise en charge de l'accompagnement diététique sont décrites ci-dessous. Ces justificatifs sont à adresser à : Telsanté - 00 xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx - 69814 TASSIN CEDEX. Pour déterminer le montant de sa participation, la Mutuelle peut demander les compléments d'information nécessaires. A réception, la Mutuelle fixe le montant de sa participation en fonction des garanties souscrites et procède au remboursement.