Common use of Erklärung Clause in Contracts

Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Lampertheim, den (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und sen- den Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine E-Mail) An (Adresse des Heimes, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse) Hiermit widerrufe ich den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag für vollstationäre Pflege vom . Name der Bewohnerin bzw. des Bewohners Datum Unterschrift Sondervereinbarung über die Barbetragsverwaltung Der Bewohner beauftragt hiermit das Heim, den Barbetrag (§35Abs. II SGB XII) in sei- nem Interesse zu verwalten. Das alleinige und uneingeschränkte Verfügungsrecht des Bewohners wird hierdurch nicht berührt. Eine Abrechnung wird durch das Heim monatlich vorgenommen. Die Verwaltung erfolgt unentgeltlich. Lampertheim, den Hiermit erteile ich dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung den Auftrag über die Ma- rien-Apotheke, für mich Name/Vorname geboren am Einzugsdatum Zimmernummer Befreiung von der Zuzahlung: JA NEIN Beschaffung der Medikamente, Aufbewahrung von Medikamenten (z.B. Bedarfsmedikamente, Tropfen), Verabreichen der Medikamente Das Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung hat mit der Marien-Apotheke in Bürstadt, einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser beinhaltet u.a. Sicherstellung der Versorgung der HeimbewohnerInnen mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten; Belieferung; Sicherstellung der Versorgungsbereit- schaft; Überwachung der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukten im Heim Um diesen Auftrag wahrnehmen zu können, werden unter Wahrung des Datenschutzes (s. auch Heimvertrag §22 Datenschutz/Schweigepflicht), relevante Daten zwischen dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung und der Marien-Apotheke transferiert. Dem stimme ich zu. Dieser Auftrag hat Gültigkeit bis ich ihn schriftlich widerrufe. Rechnungsanschrift: Name/Vorname Telefonnummer Straße und Hausnummer PLZ und Ort Lampertheim, den Name/Vorname geboren am bisher wohnhaft in Ich bevollmächtige die Mitarbeiter*innen des folgende Tätigkeiten im Rahmen meiner pflegerischen und medizinischen Versorgung stell- vertretend für mich durchzuführen: Verordnung beim Arzt bestellen und abholen Medikamente beim Arzt bestellen, Rezepte abholen und bei der Apotheke einlösen Medikamentenpläne, Wundberichte, Rezepte an die Krankenkassen versenden, wenn diese von der Krankenkasse eingefordert werden Klärung mit der Krankenkasse bei Ablehnung ärztlicher Verordnungen oder bei Ände- rungen des vereinbarten Versorgungsdatums Weiterleitung der vom Arzt erstellten Hilfsmittelrezepte an das Sanitätshaus Weiterleitung der vom Arzt erstellen Inkontinenzrezepte an die zuständigen Leistungs- erbringer Anträge bzgl. Pflegegrad, Höherstufung, Umstellung von Geld- und Sachleistungen bei der Pflegekasse stellen Datenweitergabe an die behandelten Haus- und Fachärzte Datenweitergabe für ärztlichen Notruf Wenn gewünscht: Kontaktaufnahme mit Pfarrer und / oder Hospizgruppe Informationsaustausch mit Palliativ-Team Des Weiteren entbinde ich folgende Personen im Rahmen meiner pflegerischen und me- dizinischen Versorgung von der Schweigepflicht: Ehepartner/ Lebenspartner*in: weitere Angehörige: Hausarzt: Facharzt: Sonstige Personen: Lampertheim, den

Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Lampertheim, den (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und sen- den Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine E-Mail) An (Adresse des Heimes, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse) Hiermit widerrufe ich den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag für vollstationäre Pflege vom . Name der Bewohnerin bzw. des Bewohners Datum Unterschrift Sondervereinbarung über die Barbetragsverwaltung Der Bewohner beauftragt hiermit das Heim, den Barbetrag (§35Abs. II SGB XII) in sei- nem Interesse zu verwalten. Das alleinige und uneingeschränkte Verfügungsrecht des Bewohners wird hierdurch nicht berührt. Eine Abrechnung wird durch das Heim monatlich vorgenommen. Die Verwaltung erfolgt unentgeltlich. Lampertheim, den Hiermit erteile ich dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung den Auftrag über die Ma- rienHa- gen-Apotheke, für mich Name/Vorname geboren am Einzugsdatum Zimmernummer Befreiung von der Zuzahlung: JA NEIN Beschaffung der Medikamente, Aufbewahrung von Medikamenten (z.B. Bedarfsmedikamente, Tropfen), Verabreichen der Medikamente Das Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung hat mit der MarienHagen-Apotheke in BürstadtLampertheim, einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser beinhaltet u.a. Sicherstellung der Versorgung der HeimbewohnerInnen mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten; Belieferung; Sicherstellung der Versorgungsbereit- schaftVersorgungsbe- reitschaft; Überwachung der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukten im Heim Um diesen Auftrag wahrnehmen zu können, werden unter Wahrung des Datenschutzes (s. auch Heimvertrag §22 Datenschutz/Schweigepflicht), relevante Daten zwischen dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung und der MarienHagen-Apotheke transferiert. Dem stimme ich zu. Dieser Auftrag hat Gültigkeit bis ich ihn schriftlich widerrufe. Rechnungsanschrift: Name/Vorname Telefonnummer Straße und Hausnummer PLZ und Ort Lampertheim, den Name/Vorname geboren am bisher wohnhaft in Ich bevollmächtige die Mitarbeiter*innen des folgende Tätigkeiten im Rahmen meiner pflegerischen und medizinischen Versorgung stell- vertretend stellvertretend für mich durchzuführen: Verordnung beim Arzt bestellen und abholen Medikamente beim Arzt bestellen, Rezepte abholen und bei der Apotheke einlösen Medikamentenpläne, Wundberichte, Rezepte an die Krankenkassen versenden, wenn diese von der Krankenkasse eingefordert werden Klärung mit der Krankenkasse bei Ablehnung ärztlicher Verordnungen oder bei Ände- rungen des vereinbarten Versorgungsdatums Weiterleitung der vom Arzt erstellten Hilfsmittelrezepte an das Sanitätshaus Weiterleitung der vom Arzt erstellen Inkontinenzrezepte an die zuständigen Leistungs- erbringer Anträge bzgl. Pflegegrad, Höherstufung, Umstellung von Geld- und Sachleistungen bei der Pflegekasse stellen Datenweitergabe an die behandelten Haus- und Fachärzte Datenweitergabe für ärztlichen Notruf Wenn gewünscht: Kontaktaufnahme mit Pfarrer und / oder Hospizgruppe Informationsaustausch mit Palliativ-Team Des Weiteren entbinde ich folgende Personen im Rahmen meiner pflegerischen und me- dizinischen Versorgung von der Schweigepflicht: Ehepartner/ Lebenspartner*in: weitere Angehörige: Hausarzt: Facharzt: Sonstige Personen: Lampertheim, den

Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Lampertheim□ Nach erfolgter Belehrung über die Voraussetzungen des Widerrufsrechts fordere ich von der Einrichtung, die Leistungen sofort und damit vor Ablauf der Widerrufsfrist zu erbringen. * Viersen, den xx.xx.xxxx (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollenBewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) * Zwingend erforderlich, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und sen- den Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine E-Mail) An (Adresse des Heimes, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse) wenn vor Ablauf der Widerrufsfrist mit der Erbringung von Leistungen begon- nen wird. Hiermit widerrufe ich Name, Vorname: Anschrift: vertreten durch (vertretungsberechtigte Person) den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag für vollstationäre Pflege vom . Name Ort, Datum (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Bezug: § 19 Abs. 5 und 6 Sozialgesetzbuch XII –Sozialhilfe- Name, Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Aus gegebener Veranlassung hat der Bewohnerin Deutsche Caritasverband seinen Mitgliedsein- richtungen empfohlen aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichtes vom 20.09.2012, Aktenzeichen B8SO20/11R, in Fällen unklarer Vermögenslage auf eine volle Kostenübernahme zu bestehen. Heimbewohner, die Heimkosten nicht aus Einkommen und Vermögen bestreiten können, haben Anspruch auf Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII. Neben dem laufenden Einkommen ist vorhandenes Vermögen jedoch unter Berück- sichtigung der gesetzlichen Schongrenzen einzusetzen. Dies bedeutet, dass der Sozialhilfeträger so lange nicht eintritt bis verwertbares Ver- mögen in entsprechender Höhe eingesetzt ist. Verwertbares Vermögen, dass vor der Hilfegewährung nicht eingesetzt wird, ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes in den Folgezeiträumen (Rech- nungsperiode monatlich) erneut vor Prüfung des Sozialhilfeanspruchs einzusetzen oder anders dargestellt: Vorhandenes und verwertbares Vermögen kann zu einer Ablehnung des Sozialhilfeanspruchs führen. Um Einnahmeausfälle seitens der Einrichtung zu vermeiden, bitten wir mit diesem Kostenanerkenntnis für die Begleichung der ungedeckten Heimkosten Sorge zu tra- gen bzw. des Bewohners Datum Unterschrift Sondervereinbarung über diese zu übernehmen. Ferner wird die Barbetragsverwaltung Der Bewohner beauftragt hiermit das HeimEinrichtung berechtigt bei Ausscheiden aus der Betreuungseinrich- tung den Anspruch auf Sozialhilfe gegenüber dem Sozialhilfeträger geltend zu ma- chen. Viersen, den Barbetrag (§35Abs. II SGB XII) in sei- nem Interesse zu verwalten. Das alleinige und uneingeschränkte Verfügungsrecht des Bewohners wird hierdurch nicht berührt. Eine Abrechnung wird durch das Heim monatlich vorgenommen. Die Verwaltung erfolgt unentgeltlich. Lampertheimxx.xx.xxxx Name, den Vorname Hiermit erteile ich dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung der den Auftrag folgende Leistungen hinsichtlich der Versorgung mit den vom Arzt / von der Ärztin verordneten Medikamenten im Rahmen der Regelleistungen des Not- burgahauses zu übernehmen: Zudem erkläre ich mich mit der Beschaffung der Medikamente über die Ma- rienkooperierende Apo- theke (derzeit: Windmühlen-ApothekeApotheke in Viersen-Dülken) nicht einver- standen. Viersen, für mich den xx.xx.xxxx (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Name/, Vorname geboren am Einzugsdatum Zimmernummer Befreiung von Sofern ich meine Medikamente über die kooperierende Apotheke des Notburgahauses beziehe (vgl. Anlage 10), bin ich damit einverstanden, dass diese meine personenbe- zogenen Daten ärztlicher Verordnungen sowie Daten aus der Zuzahlung: JA NEIN Beschaffung der Medikamente, Aufbewahrung von Medikamenten Selbstmedikation zu meiner persönlichen Beratung und Betreuung (z.B. BedarfsmedikamenteAbgleich von Arzneimittelwechsel- wirkungen, Tropfen)Quittierungen von Eigenleistungen gegenüber Krankenkasse und Finanz- amt) speichert. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich gegenüber der kooperierenden Apotheke widerrufen werden. Viersen, Verabreichen den xx.xx.xxxx (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Name, Vorname Mit der Medikamente Das Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung hat mit eingehenden Post, welche an die Bewohnerin / den Bewohner adressiert ist, soll wie folgt umgegangen werden: Bei dieser Auswahl soll gelten: Zur Information folgende Person anrufen: Es ist keine Information über den Posteingang gewünscht. Bei dieser Auswahl soll gelten: Zur Information folgende Person anrufen: Viersen, den xx.xx.xxxx (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Name, Vorname Die Bewohnerin / der Marien-Apotheke Bewohner benötigt keinen eigenen Zimmer- schlüssel zum Verschluss ihres / seines Zimmers. Daher wird, gegen Hinterlegung eines Pfandbetrages in BürstadtHöhe von derzeit 50,00 €, einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser beinhaltet u.a. Sicherstellung der Versorgung der HeimbewohnerInnen mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten; Belieferung; Sicherstellung der Versorgungsbereit- schaft; Überwachung der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukten folgender Schlüssel an die Bewohnerin / den Bewohner ausge- händigt: Systemschlüssel T 321327 XX (Schlüssel für Zimmer XXX) * Viersen, den xx.xx.xxxx (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Name, Vorname Zur internen Überprüfung des Pflegeprozesses werden im Heim Um diesen Auftrag wahrnehmen zu können, werden unter Wahrung des Datenschutzes Notburgah- aus Pflegevisiten von Mitarbeitern mit fachlicher Kompetenz (s. auch Heimvertrag §22 Datenschutz/Schweigepflicht), relevante Daten zwischen dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung und der Marien-Apotheke transferiertPflege- fachpersonen mit umfassendem aktuellem Fachwissen) durchgeführt. Dem stimme ich zuSie bzw. Dieser Auftrag hat Gültigkeit bis ich ihn schriftlich widerrufe. Rechnungsanschrift: Name/Vorname Telefonnummer Straße und Hausnummer PLZ und Ort Lampertheim, den Name/Vorname geboren am bisher wohnhaft in Ich bevollmächtige die Mitarbeiter*innen des folgende Tätigkeiten Ihre Vertretungsperson(en) haben im Rahmen meiner pflegerischen Anschluss an eine durchgeführte Pflegevisite die Gelegenheit den derzeitigen Pflege- und medizinischen Versorgung stell- vertretend für mich durchzuführen: Verordnung beim Arzt bestellen und abholen Medikamente beim Arzt bestellenBetreuungsplan mit uns zu besprechen. Aber auch Fragen, Rezepte abholen und bei der Apotheke einlösen MedikamentenpläneWünsche, WundberichteBedürfnisse, Rezepte an die Krankenkassen versenden, wenn diese von der Krankenkasse eingefordert werden Klärung mit der Krankenkasse bei Ablehnung ärztlicher Verordnungen oder bei Ände- rungen des vereinbarten Versorgungsdatums Weiterleitung der vom Arzt erstellten Hilfsmittelrezepte an das Sanitätshaus Weiterleitung der vom Arzt erstellen Inkontinenzrezepte an die zuständigen Leistungs- erbringer Anträge bzgl. Pflegegrad, Höherstufung, Umstellung von Geld- und Sachleistungen bei der Pflegekasse stellen Datenweitergabe an die behandelten Haus- und Fachärzte Datenweitergabe für ärztlichen Notruf Wenn gewünscht: Kontaktaufnahme mit Pfarrer Kritik und / oder Hospizgruppe Informationsaustausch Anregungen Ihrerseits anzubringen. So- weit es uns möglich ist, sowie pflegerisch und medizinisch keine Be- denken bestehen, werden wir Ihre Anliegen in unsere Pflege- und Be- treuungsplanung aufnehmen. Für die Durchführungsmöglichkeit der Pflegevisiten benötigen wir Ihre Zustimmung. Bitte teilen Sie uns nachstehend Ihren diesbezüglichen Wunsch mit: Ich bin mit Palliativ-Team Des Weiteren entbinde der Durchführung von Pflegevisiten nicht einverstanden. Viersen, den xx.xx.xxxx (Bewohnerin / Bewohner) (vertretungsberechtigte Person) Ich bin einverstanden, dass die Pflegekasse das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegenden Pflegegrad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pfle- gekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der erbrachten Leistungen an die Leitung der Einrichtung (Notburgah- aus gemeinnützige GmbH Xxxxxxxxx Xxx. 000, 00000 Xxxxxxx als Xxxxxx des Not- burgahauses) in der ich folgende Personen im Rahmen meiner pflegerischen mich unbefristet seit dem bzw. für den Zeitraum von bis befinde bzw. befunden habe, übermittelt. Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Bescheide übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstufungsantrags handeln. zum Höherstufungsantrag vom: bzw. zur Erstbegutachtung vom: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und me- dizinischen Versorgung Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der SchweigepflichtEinrichtung für die Zwecke der zu er- bringenden Leistungen verarbeiten werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines So- zialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ehepartner/ Lebenspartner*inIch hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten der/des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: weitere Angehörige: Hausarzt: Facharzt: Sonstige Personen: Lampertheimxxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Viersen, denden xx.xx.xxxx

Erklärung. Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Lampertheim☐ Nach erfolgter Belehrung über die Voraussetzungen des Widerrufsrechts fordere ich von dem Pfle- gedienst, den (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollendie Leistungen sofort und damit vor Ablauf der Widerrufsfrist zu erbringen. ....................................................... ......................................................... Ort, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und sen- den Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine E-Mail) An (Adresse des Heimes, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse) Hiermit widerrufe ich den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag für vollstationäre Pflege vom . Name der Bewohnerin bzw. des Bewohners Datum Unterschrift Sondervereinbarung über Leistungsnehmer*in ggfs. vertretungsberechtigte Person Caritasverband für die Barbetragsverwaltung Der Bewohner beauftragt hiermit das Heim, den Barbetrag (§35AbsStadt Köln e.V. Xxxxxxxxxxxx-Xxxxxx-Xxx. II SGB XII) in sei- nem Interesse zu verwalten0 – 00000 Xxxx – Xxxxxxxxxxx Gläubiger-Identifikationsnummer / creditor identifier Zahlungsempfänger: Zutreffendes bitte ankreuzen: Caritasverband für die Stadt Köln e.V. Wiederkehrende Zahlung Xxxxxxxxxxxx-Xxxxxx-Xxx. Das alleinige und uneingeschränkte Verfügungsrecht des Bewohners wird hierdurch nicht berührt. Eine Abrechnung wird durch das Heim monatlich vorgenommen. Die Verwaltung erfolgt unentgeltlich. Lampertheim, den Hiermit erteile ich dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung den Auftrag über die Ma- rien-Apotheke, für mich Name/Vorname geboren am Einzugsdatum Zimmernummer Befreiung von der Zuzahlung: JA NEIN Beschaffung der Medikamente, Aufbewahrung von Medikamenten (z.B. Bedarfsmedikamente, Tropfen), Verabreichen der Medikamente Das Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung hat mit der Marien-Apotheke in Bürstadt, einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser beinhaltet u.a. Sicherstellung der Versorgung der HeimbewohnerInnen mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten; Belieferung; Sicherstellung der Versorgungsbereit- schaft; Überwachung der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukten im Heim Um diesen Auftrag wahrnehmen zu können, werden unter Wahrung des Datenschutzes (s. auch Heimvertrag §22 Datenschutz/Schweigepflicht), relevante Daten zwischen dem Alten- und Pflegeheim Mariä Verkündigung und der Marien-Apotheke transferiert. Dem stimme ich zu. Dieser Auftrag hat Gültigkeit bis ich ihn schriftlich widerrufe. Rechnungsanschrift: Name/Vorname Telefonnummer Straße 0 recurrent payment 00000 Xxxx Einmalige Zahlung Ambulante Pflege Hausnotruf Eindeutige Mandatsreferenz - Wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt / unique mandate reference - to be completed by the creditor Zahlungspflichtiger / debtor name Zahlungspflichtiger Strasse und Hausnummer / debtor street and number Zahlungspflichtiger PLZ und Ort Lampertheim/ debtor postal code and city D e u t s c h l a n d Zahlungspflichtiger Land / debtor country D E Zahlungspflichtiger IBAN / debtor IBAN nur bei Auslandsüberweisungen Zahlungspflichtiger SWIFT BIC / debtor SWIFT BIC Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Caritasverband für die Stadt Köln e.V., den Name/Vorname geboren am bisher wohnhaft Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Caritasverband für die Stadt Köln e.V. auf mein (unsere) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wo- chen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingun- gen. By signing this mandate form, I (we) authorise Caritasverband für die Stadt Köln e.V. to send in- structions to my (our) bank to debit my (our) account and my (our) bank to debit my (our) ac- count in Ich bevollmächtige accordance with the instructions from the creditor Caritasverband für die Mitarbeiter*innen des folgende Tätigkeiten im Rahmen meiner pflegerischen und medizinischen Versorgung stell- vertretend für mich durchzuführenStadt Köln e.V.. Note: Verordnung beim Arzt bestellen und abholen Medikamente beim Arzt bestellenI can (we can), Rezepte abholen und bei der Apotheke einlösen Medikamentenplänewithin eight weeks, Wundberichtestarting with the date of the debit request, Rezepte an die Krankenkassen versenden, wenn diese von der Krankenkasse eingefordert werden Klärung mit der Krankenkasse bei Ablehnung ärztlicher Verordnungen oder bei Ände- rungen des vereinbarten Versorgungsdatums Weiterleitung der vom Arzt erstellten Hilfsmittelrezepte an das Sanitätshaus Weiterleitung der vom Arzt erstellen Inkontinenzrezepte an die zuständigen Leistungs- erbringer Anträge bzgldemand a refund of the amount charged. Pflegegrad, Höherstufung, Umstellung von Geld- und Sachleistungen bei der Pflegekasse stellen Datenweitergabe an die behandelten Haus- und Fachärzte Datenweitergabe für ärztlichen Notruf Wenn gewünscht: Kontaktaufnahme mit Pfarrer und / oder Hospizgruppe Informationsaustausch mit Palliativ-Team Des Weiteren entbinde ich folgende Personen im Rahmen meiner pflegerischen und me- dizinischen Versorgung von der Schweigepflicht: Ehepartner/ Lebenspartner*in: weitere Angehörige: Hausarzt: Facharzt: Sonstige Personen: Lampertheim, denThe terms and conditions agreed upon with my (our) financial institution apply. Köln,