DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA Cláusulas Exemplificativas
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 7.1. Não estão asseguradas neste contrato as seguintes coberturas, observadas as ressalvas a que se referirem:
a) atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do BENEFICIÁRIO;
b) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamen- tos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;
c) atendimentos em casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados por autoridade competente;
d) atendimentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da relação contratual, inclusão do BENEFICIÁRIO, relação contratual individual ou do cumprimento das carências previstas na cláusula “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”;
e) atendimentos médicos e hospitalares prestados por médicos não cooperados ou outros profissionais de saúde não credenciados da UNIMED-RIO ou do Sistema Unimed ou ainda de entidades não contratadas por estes, salvo o disposto neste contrato para os casos de reembolso de despesas médicas e hospitalares;
f) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
g) fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e seus acessórios e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
h) fornecimento de vacinas;
i) cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
j) despesas extraordinárias do BENEFICIÁRIO e/ou acompanhante, inclusive telefonia, TV e internet, artigos de toillet, frigobar, perfumaria, embelezamento, restaurante, lanchonete, estacionamento e atividades para fins estéticos;
k) inseminação artificial;
l) necropsias;
m) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, assim entendido como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
n) remoção, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas neste contrato;
o) tratamento esclerosante de varizes, assim como qualquer outro tratamento, exame o...
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 12.1. Não estão asseguradas neste contrato as seguintes coberturas, observadas as ressalvas a que se referirem:
a) atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do BENEFICIÁRIO;
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 1. Em conformidade com a lei dos Planos de Saúde, Lei nº 9656/98 e demais normativos da Agencia Nacional de Saúde, serão permitidas as seguintes exclusões assistenciais;
1- tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 8.1. Em qualquer hipótese, os procedimentos abaixo listados, não serão cobertos:
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 13.1 Estão expressamente excluídas da cobertura deste contrato as despesas decorrentes de:
a) procedimentos protéticos realizados com ligas metálicas preciosas, cerâmica ou metalocerâmica;
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 8.1 Em qualquer hipótese, os procedimentos abaixo listados, não serão cobertos: - Procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar; RTD:1.729.314 REV: Mai/21 - Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos vigente à época do evento; - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; - Consultas domiciliares; - Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; - Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias.
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 5.1. Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura contratada, ou seja, a CONTRATADA não garante a cobertura de custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames e tratamentos abaixo relacionados:
a) Tratamentos ilícitos e/ou cirurgias não éticas e/ou suas consequências, diagnósticos, exames, tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais, isto é, aqueles que: (i) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/regularizados no país; (ii) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia., ou (iii) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label); bem como cirurgias não aprovadas pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões ou pela Associação Médica Brasileira;
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 1. Em conformidade com a lei dos Planos de Saúde, Lei nº 9656/98 e demais normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), serão permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
1.1. Tratamento clínico oucirúrgico experimental, istoé, aqueles que:
I. Empregam medicamentos, produtos para à saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
II. É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo Conselho Federal e Odontologia (CFO); ou
III. Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) - (uso off-label).
1.2. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada sejam por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
1.3. Sendo a Prótese entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e Órtese definida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram arealização de ato cirúrgico;
1.4. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
1.5. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spa, clínicas derepouso e estâncias hidrominerais;
1.6. Fornecimento de medicamentos e produtos para à saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
1.7. Fornecimentos de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais, constantes dos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do atendimento;
1.8. Fornecimentos de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido rep...
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. 8.1. Excluem-se da cobertura deste plano odontológico todo e qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, definido para a segmentação odontológica, em desacordo com seus limites e Diretrizes de Utilização – DUT, bem como os procedimentos relativos a:
a) Cirurgias buco-maxilo-faciais não listadas no Rol de Procedimentos da ANS definidos para a segmentação odontológica ou sem enquadramento na respectiva Diretriz de Utilização – DUT;
DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA. São excluídos da cobertura: