Kieferorthopädie Musterklauseln

Kieferorthopädie bei Kindern und Erwachsenen einschließlich gesondert berechenbarer zahntechnischer Leistungen.

Kieferorthopädie. Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leis- tungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen erfolgt keine Leistung aus Tarif Z50/90. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Be- handlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – zum Beispiel bei Einstufungen in KIG 2 oder bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit dem tariflichen Satz erstattet. Die Behandlung muss im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. Privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstat- tungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann. Lediglich im ersten Jahr ab Versicherungsbeginn ist die Leistung des Versicherers auf 310 Euro und im zweiten Jahr auf 620 Euro begrenzt; diese Höchstbeträge entfallen für erstattungsfähige Aufwendungen, die auf einen nach Versicherungsbeginn ein- tretenden Unfall zurückzuführen sind. Sofern Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen oder Duplika- te mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in An- spruch zu nehmen. Tarif V100: Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben und kein Kostenerstattungsprinzip gewählt haben.

Kieferorthopädie. (1) Wir ersetzen die erstattungsfähigen Kosten zu: ZP5 ZP7 ZP9 ZP1 Prozentsatz 50 % 70 % 90 % 100 % Maximale Leistung 1.500 EUR 2.100 EUR 2.700 EUR 3.000 EUR Die Behandlung beginnt vor dem 18. Geburtstag. Die maximale Leistungsbegrenzung gilt während des gesamten Vertragslaufzeit. Nicht versichert ist der Eigenanteil, den Sie nach der Behandlung von der GKV zurückerhalten (§ 29 SGB V). Die Begrenzung auf die maximale Leistung gilt nicht, wenn die Behandlung durch einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall verursacht worden ist. Wir erstatten auch zusätzliche kieferorthopädische Leistungen im tariflichen Umfang, also sogenannte Mehrleistun- gen. Dazu gehören beispielsweise: • Mini-, Keramik- oder Kunststoffbrackets, • farblose Bögen, • Lingualtechnik, • festsitzende Retainer, • unsichtbare Zahnspangen (beispielsweise Invisalign). (2) Für Behandlungen, die nach dem 18. Geburtstag beginnen, leisten wir nur, wenn diese wegen eines Unfalls not- wendig werden. Der Unfall muss nach Versicherungsbeginn eingetreten sein. Wir ersetzen dann die erstattungsfä- higen Kosten zusammen mit den Leistungen eines anderen Kostenträgers zu: ZP5 ZP7 ZP9 ZP1 50 % 70 % 90 % 100 % Ein Unfall liegt in folgendem Fall vor: Die versicherte Person erleidet durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Schädigung der Gesundheit.

Kieferorthopädie. Für Kieferorthopädie erstattet der Versicherer während der gesamten Vertragsdauer entweder - die erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Behandlung, für die die GKV wegen fehlender Anspruchsvoraussetzungen keinen Leistungsanspruch anerkannt hat, bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000 EUR zu 90 %; - oder die nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000 EUR zu 90 %. Voraussetzung ist, dass die kieferorthopädische Behandlung bis zum Ende des Kalenderjahres begonnen wurde, in dem die versicherte Person das 18. Lebensjahr vollendet hat.

Kieferorthopädie. Die Kosten für Kieferorthopädie werden je versicherte Per- son und je Versicherungsfall wie folgt erstattet: a) 100 %, wenn die GKV für eine medizinisch notwendi- ge kieferorthopädische Behandlung nachweislich keine Leistungen erbringt oder b) 100 % für zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen) für die kein Leistungs- anspruch gegenüber der GKV besteht – vorausge- setzt, dass diese in unmittelbarem Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden, für die die GKV nachweislich Leistungen erbringt. Die Kosten für Kieferorthopädie werden ab Versicherungs- beginn nach diesem Tarif je versicherte Person und je Ver- sicherungsfall auf folgende maximale Erstattungsbeträge begrenzt: – Bei Beginn des Versicherungsfalles in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 400,– Euro – Bei Beginn des Versicherungsfalles im dritten oder vierten Kalenderjahr bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 800,– Euro – Bei Beginn des Versicherungsfalles im fünften oder sechsten Kalenderjahr bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.200,– Euro – Bei Beginn des Versicherungsfalles ab dem siebten Kalenderjahr bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000,– Euro Das erste Kalenderjahr endet zum Ende des Jahres, in dem die Versicherung nach diesem Tarif für die versicherte Person beginnt. Für einen Versicherungsfall infolge eines nach Versiche- rungsbeginn nach diesem Tarif eintretenden Unfalles werden die Kosten für Kieferorthopädie unabhängig von der voranstehenden Leistungsstaffel bis zu einem Erstat- tungsbetrag von insgesamt 2.000,– Euro erstattet. Die Kosten werden erst nach Vorlage des vom behandeln- den Kieferorthopäden für den jeweiligen Versicherungsfall erstellten Heil- und Kostenplanes erstattet. Schließt eine versicherte Person eine kieferorthopädische Behandlung, für die die GKV leistet, nicht in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderli- chen Umfang ab, muss sie nach § 29 Abs. 2 und 3 SGB V (siehe Anhang) einen Eigenanteil tragen. Dieser Eigenan- teil wird nicht aus diesem Tarif erstattet.

Kieferorthopädie. Eine kieferorthopädische Leistung erfolgt ausschließlich aus Ta- rif ZahnPRIVAT Premium. In den Tarifen ZahnPRIVAT Optimal bzw. ZahnPRIVAT Kompakt ist die Kieferorthopädie nicht versichert. Versicherungsschutz besteht, unabhängig von der vorliegenden kieferor- thopädischen Indikationsgruppe (KIG), sofern die Behandlung vor Vollen- dung des 19. Lebensjahres begonnen wird, für: – medizinisch notwendige Maßnahmen sowie für darüber hinausge- hende Mehrleistungen (z.B. besondere Brackets und / oder Bögen, Lingualtechnik usw.) – vorbereitende diagnostische und therapeutische Leistungen (z. B. Bracketumfeldversiegelung und Strahlendiagnostik wie Röntgen oder Dentale Volumentomografie) – den Heil- und Kostenplan. Unabhängig vom Alter besteht auch Versicherungsschutz, wenn eine kie- ferorthopädische Behandlung durch einen Unfall erforderlich wird, der nachweislich nach Versicherungsbeginn eingetreten ist. Die nach Leistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwen- dungen werden zu 90 % aus maximal 4.000 Euro erbracht (d.h. erstattet werden bis zu max. 3.600 Euro) in der gesamten Tariflaufzeit. Nicht erstattungsfähig sind: – der gesetzliche Eigenanteil nach § 29 Absatz 2 SGB V, der nach Ab- schluss der Behandlung durch die Gesetzliche Krankenversicherung erstattet wird sowie – ein mit der Gesetzlichen Krankenkasse vereinbarter Selbstbehalt (Wahltarif).

Kieferorthopädie a) Mit Vorleistung der GKV bzw. des Heilfürsorge­ trägers: tung der GKV bzw. des Heilfürsorgeträgers ver­ bleibenden Aufwendungen für kieferorthopädi­ sche Leistungen, die aufgrund von Mehrkosten­ vereinbarungen bei den Kieferorthopädischen In­ dikationsgruppen (KIG) 3 - 5 anfallen, bis zu ei­ nem Erstattungsbetrag von 500 EUR je Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung. Hierzu gehören unter anderem die zusätzlichen Aufwendungen für Materialkosten (Brackets, Bänder, Bögen) und die Versiegelung der Zähne. b) Ohne Vorleistung der GKV bzw. des Heilfürsor­ geträgers: Voraussetzung ist, dass die kieferorthopädische Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjah­ res begonnen hat. Bei späterem Behandlungsbe­ ginn reduziert sich der Erstattungssatz auf 50%.

Kieferorthopädie. Wir ergänzen die Leistungen zu Ziffer 2 c) im Teil III des Tarifs ZB und erstatten – nach etwaiger Vorleistung der GKV bzw. der (freien) Heilfürsorge und zusätzlich zu den Leistungen des Tarifs ZB – 100 % der verbleibenden Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebühren- ordnung für Ärzte (GOÄ). Zahntechnische bzw. kieferortho- pädische Laborarbeiten sowie Material- und Praxiskosten erstatten wir zu ortsüblichen, angemessenen Preisen. Für die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung haben Sie die freie Xxxx unter den niedergelassenen Kiefer- orthopäden und Fachzahnärzten für Kieferorthopädie. Als erstattungsfähige kieferorthopädische Leistungen gelten z. B. – Methoden zur Analyse von Kiefermodellen und des Gesichtsschädels – Röntgenaufnahmen (z. B. Computertomographien, digitale Volumentomographie (DVT)) – Maßnahmen zur Umformung bzw. Einstellung des Kiefers – Eingliederung von Klebebrackets, Bändern, (Teil-)bögen, intra- /extraoraler Verankerungen – Versiegelungen – Kieferorthopädische Zusatzleistungen, z. B. ⚫ Mini-Metall-, Keramik- und Kunststoffbrackets ⚫ unsichtbare Zahnspangen (z. X. Xxxxxxx / Invisalign) ⚫ festsitzende Retainer ⚫ Lingualtechnik ⚫ konfektionierte herausnehmbare Geräte (z. B. Bionator, Aktivator, Funktionsregler) ⚫ festsitzende Lückenhalter ⚫ farbige/farblose (Teil-)Bögen ⚫ superelastische Bögen ⚫ farbige oder durchsichtige Gummiligaturen ⚫ thermisch programmierbare oder plastische (Teil-) Bögen ⚫ M.A.R.A.-Apparaturen ⚫ Jasper-Jumper ⚫ Pendulum ⚫ Distal-Jet ⚫ Face-Former ⚫ Myobrace ⚫ Minischrauben zur Verankerung – Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, die in Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behand- lung stehen, z. B. ⚫ Knirscherschienen ⚫ DROS-Schienen einschließlich alle im Zusammenhang mit den erstattungs- fähigen kieferorthopädischen Leistungen entstandenen Auf- wendungen für Vor- und Nachbehandlungen, zahntechnische bzw. kieferorthopädische Laborarbeiten und Material- und Praxiskosten zu ortsüblichen, angemessenen Preisen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnah- men. Personen mit Leistungsansprüchen gegenüber der GKV bzw. der (freien) Heilfürsorge: Für Kinder und Jugendliche, die zu Beginn der kieferorthopä- dischen Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und in eine der Kieferorthopädischen Indikations- gruppen (KIG) 3, 4 oder 5 eingestuft sind, bestehen Leistungsansprüche gegenübe...

Kieferorthopädie. 8 .1 Von den Kosten kieferorthopädischer oder kieferchi- rurgischer Behandlungen übernimmt der Versicherer für versicherte Personen ab Geburt bis zum vollendeten 20. Altersjahr 75% der verrechneten Kosten, maximal CHF 10 000.– pro Kalenderjahr. 8 .2 Beiträge der Schul- oder Jugendzahnpflege werden an die Leistungen gemäss Ziff. 8.1 angerechnet. 8 .3 Behandlungen im Ausland werden übernommen, sofern die ausländische Medizinalperson über eine Ausbildung verfügt, die einer schweizerischen gleichwertig ist, und die Kosten diejenigen in der Schweiz nicht über- steigen.

Kieferorthopädie. Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sog. Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG- Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen erfolgt keine Leistung aus den Tarifen Z100 oder Z70. Bei einer medizinisch notwendigen kieferortho- pädischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z.B. bei Einstufungen in KIG 2 oder bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den tariflichen Sätzen erstattet.