Capital autonomie

Filiassur

Capital autonomie

Conditions générales du contrat

Filiassur

Capital autonomie

Conditions générales du contrat

Le contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative n°0901601ME « Filiassur Capital Autonomie » est souscrit par l’Association APSE (ci-après dénommée « Association » ou « Souscripteur ») pour le compte de ses adhérents auprès de CCMO Mutuelle, (Ci-après dénommé « Assureur »), par l’intermédiaire de FILIASSUR.

APSE : Association pour la Prévoyance, la Santé et l’Environnement, Association à but non lucratif régie par la loi du 1er Juillet 1901, ayant son siège social 0 xxx xx Xxxxxxx 00000 XXXXX.

CCMO Mutuelle, Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité n°000 000 000, dont le siège social se situe 0 xxxxxx xx Xxxxxxxxxx PAE du Haut Villé CS 50993 60014 Beauvais Cedex, soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, sise 00, xxx Xxxxxxxx 00000 XXXXX XXXXX 00.

FILIASSUR – SAS au capital de 37 500 € ayant son siège social 0 xxx xx Xxxxxxx 00000 XXXXX, immatriculée au RCS de Paris sous le n° 498 850 445, société de courtage d’assurances immatriculée auprès de l’ORIAS sous le n° 07 031 054 (vérifiable sur le site internet de l’ORIAS xxx.xxxxx.xx), soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution sise 00 xxx Xxxxxxxx 00000 XXXXX XXXXX 00.

L’adhésion à Capital Autonomie est composée de la présente Notice d’Information et du Certificat d’adhésion.

Le présent contrat relève des branches (1) Accident et (2) Maladie définies à l’article R.211-2 du code de la mutualité. Il est régi par le Code de la Mutualité et la législation française en vigueur. Les Tribunaux français sont compétents. La langue utilisée au titre du présent contrat est la langue française.

DÉFINITIONS

Assureur : Organisme d’assurance qui couvre le risque garanti. Il s’agit de CCMO Mutuelle.

Souscripteur : Personne Morale qui signe le contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative au bénéfice de ses membres. Il s’agit de l’APSE. Courtier : Société de courtage qui distribue le présent contrat, encaisse les cotisations et verse les prestations. Il s’agit de Filiassur.

Accident : Événement soudain, extérieur à l’Assuré, non intentionnel de sa part et générateur d’une atteinte corporelle. Ne sont pas considérés comme des accidents les maladies chroniques ou aiguës telles que l’apoplexie, l’infarctus du myocarde, les ruptures d’anévrisme, l’épilepsie et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques..

Maladie : toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale habilitée et qualifiée.

Tierce personne : Personne rémunérée complétant les services de soin pris en charge par la Sécurité Sociale. Ne seront pas considérées comme tierce personne les aides ménagères.

Actes de la vie quotidienne :

Se laver : capacité de satisfaire à un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, c’est-à-dire faire la toilette simple du haut et du bas du corps.

S’alimenter : capacité de se servir (notamment couper ses aliments, remplir un verre, porter les aliments à la bouche et les avaler….) et de manger de la nourriture préalablement préparée par une tierce personne et mise à disposition.

S’habiller : capacité de s’habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Le seul handicap de ne pas pouvoir mettre ou enlever ses chaussures n’entre pas en considération.

Se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane à l’intérieur et à l’extérieur de son lieu de résidence, après recours aux équipements adaptés (notamment canne, déambulateur, fauteuil roulant). Si l’Assuré peut se déplacer seul à l’aide d’une canne, de béquille ou de tout autre équipement adapté, il sera considéré qu’il est capable de se déplacer seul.

Adhérent/Assuré : L’adhérent est la personne physique sur laquelle repose la garantie du Contrat. Il remplit les conditions d’adhésion énoncées par l’Assureur et est couvert à ce titre pour les risques de Dépendance Totale dans les conditions définies par les Conditions Générales valant Notice d’Information et le Certificat d’ Adhésion. L’assuré est l’adhérent et le cas échéant, dans les mêmes conditions d’adhésion son Conjoint.

Conjoint : Est considéré comme conjoint, l’époux ou l’épouse de l’Adhérent, non divorcé ou séparé de corps judiciairement, ou son cosignataire d’un pacte civil de solidarité ou son concubin notoire non séparé de corps judiciairement au sens du code civil.

Bénéficiaire : le bénéficiaire du capital garanti est l’Assuré lui-même.

Délai de carence : période commençant à la date d’effet de l’Adhésion et pendant laquelle l’Assuré ne bénéficie pas de la garantie prévue au Contrat. Délai de franchise : période commençant au lendemain de la date reconnue par l’Assureur comme début de la dépendance.

Dépendance Totale : Est reconnu en état de dépendance totale l’Assuré dont l’état de santé est reconnu par l’Assureur consolidé, permanent et irréversible et qui satisfait aux conditions suivantes :

- est classé dans les Groupes Iso-Ressources 1 ou 2 de la grille AGGIR décrite aux Annexes I et II du décret n°97-427 du 28 Avril 1997,

Et,

- est dans l’impossibilité permanente physique ou psychique, médicalement constatée, d’effectuer, sans l’assistance d’une tierce personne, au moins 3 des 4 actes de la vie quotidienne définis ci-avant.

Et est reconnu par le médecin conseil de l’Assureur comme répondant aux deux critères ci-dessus.

En outre, lorsque l’incapacité d’effectuer les actes de la vie quotidienne est d’origine neuropsychiatrique ou résulte d’une démence sénile invalidante, celle-ci doit être constatée médicalement par un psychiatre ou par un neurologue à l’aide d’un score inférieur à 12 au test « Mini Mental State Examination » de Folstein.

Groupes iso-Ressources 1 ou 2 de la grille AGGiR :

La grille nationale AGGIR (Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources), utilisée pour l’attribution de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie), permet d’évaluer le degré de dépendance. Un niveau de dépendance correspond à un groupe dit « iso- ressources » (GIR).

Le présent contrat couvre l’état de dépendance correspondant aux groupes GIR 1 et GIR 2.

GiR 1 - ce groupe correspond aux personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui

nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie ;

GiR 2 - ce groupe comprend deux groupes de personnes âgées : celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les « déments déambulants »).

OBJET ET EFFET DE LA GARANTIE

Objet : La garantie a pour objet le versement du capital garanti au Bénéficiaire en cas de Dépendance totale de l’Assuré, consécutive à un Accident ou à une Maladie, et survenant postérieurement à la date d’effet de la garantie et pendant la période de validité du Contrat.

Le montant du capital garanti est celui figurant sur le Certificat d’adhésion en vigueur à la date de survenance de la Dépendance totale.

Ce capital est déterminé par l’Adhérent lors de l’Adhésion au contrat, dans une fourchette comprise entre 2 000€ et 20 000 € par palier de 2 000 €.

Il n’est admis qu’une seule adhésion au Contrat par Assuré.

Effet de la garantie : La garantie prend effet :

1) A l’issue d’un délai de carence de 2 ans à compter de la date d’effet de l’Adhésion au Contrat, telle qu’indiquée dans le Certificat d’Adhésion, pour tout état de Dépendance consécutif à une Maladie,

2) dès la date d’effet d’adhésion au Contrat pour tout état de Dépendance consécutif à un Accident.

Un état de Dépendance qui se déclencherait pendant le délai de carence suite à une Maladie n’ouvre pas le bénéfice de la garantie et entraîne la résiliation du contrat. Les cotisations ne sont pas remboursées quelle que soit la gravité de la Dépendance.

Si la Maladie ou l’Accident, entraînant la Dépendance, survient avant la date d’effet de l’adhésion ou au cours du délai de carence, et si cette Maladie ou cet Accident entraine une Dépendance survenant à l’issue du délai de carence, alors cette Dépendance sera prise en charge dans les conditions prévues par la présente notice d’information.

CONDITIONS D’ADHESIONS

Peuvent adhérer au présent contrat les adhérents âgés au minimum de 40 ans et de moins de 76 ans à la date de la demande d’adhésion et résider en France Métropolitaine.

L’adhésion simultanée de l’Adhérent et de son Conjoint est appelée souscription « Duo ». En cas de souscription « Duo », chaque Assuré est garanti pour un montant de capital identique, pendant toute la durée de l’Adhésion. Chacun des Assurés doit avoir attesté au moment de son adhésion « ne pas avoir besoin d’un appareillage particulier ou d’une tierce personne pour effectuer un ou plusieurs des actes suivants : se laver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer et ne pas être sous tutelle ou sous curatelle et ne pas recevoir, ni avoir fait de demande de prestation au titre de l’APA ou être en attente d’une demande de prestations APA ».

Indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l’article L 221-14 du Code de la Mutualité, le contrat est nul, en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration intentionnelle change l’objet du risque ou en diminue l’opinion par l’Assureur.

FONCTIONNEMENT DE L’ADHÉSION

Prise d’effet de l’Adhésion : L’adhésion au Contrat prend effet à la date de l’enregistrement vocal de la demande d’adhésion de l’Adhérent telle que précisé sur le certificat d’adhésion, sous réserve de l’encaissement de la première cotisation.

Le certificat d’adhésion, transmis par Filiassur à l’assuré, est accompagné de la présente notice d’information et d’un mandat de prélèvement SEPA à retourner signé par l’adhérent à Filiassur.

Prise d’effet des garanties : Les garanties prennent effet à l’expiration du délai de renonciation (Cf. point « Renonciation ») sous réserve de l’encaissement de la première cotisation et du délai de carence.

Renonciation : L’Adhérent dispose d’un délai de 30 jours calendaires, conformément à l’article L223-8 du code de la mutualité, révolus à compter de la date de réception de son certificat d’adhésion, le délai de la poste faisant foi, pour renoncer à son adhésion. Ce délai de 30 jours inclut le délai

de rétractation de quatorze (14) jours de l’article L221-18 du code de la mutualité. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à FILIASSUR Capital Autonomie – BP 71013 – 00000 XX XXXXX XXXXX.

Elle peut être faite selon le modèle de lettre ci-après.

Modèle de lettre de renonciation :

« Messieurs, je soussigné(e) (nom et prénom de l’assuré) demeurant à (domicile principal), ai l’honneur de vous informer que je renonce à mon Adhésion N° ……. du (date).

(si des cotisations ont été perçues) Je vous prie de me rembourser les cotisations versées, déduction faite de la cotisation imputable au prorata de la période de garantie.

A Le Signature ».

L’assureur procède alors au remboursement des cotisations versées dans un délai de trente (30) jours calendaires à compter de la date de réception de la lettre recommandée avec avis de réception dans les conditions visées par l’article L.223-8 du code de la mutualité.

Durée de l’adhésion : Sous réserve des cas de résiliation (cf paragraphe relatif à la résiliation), l’Adhésion au Contrat dure 12 mois et se renouvelle ensuite d’année en année à la date anniversaire de l’Adhésion par tacite reconduction.

Modifications des garanties : l’assuré a la possibilité de demander la diminution du montant du capital garanti.

La demande de diminution du capital fera l’objet d’un avenant au Certificat d’Adhésion prenant effet le mois qui suit la demande

La cotisation est réduite proportionnellement au nouveau capital et tient compte de l’âge de l’assuré à la date de prise d’effet de la modification.

Aucune augmentation du montant du capital garanti ne sera possible durant la vie de l’adhésion.

Cessation des garanties : les garanties prennent fin à la date de résiliation de l’Adhésion ou le jour du décès de l’Assuré.

Informations à communiquer : L’Adhérent devra communiquer en cours d’Adhésion, par courrier à FILIASSUR, tout changement de domicile ou de domiciliation bancaire pour le prélèvement des cotisations. A défaut d’information, les correspondances de FILIASSUR, de l’Assureur ou de l’APSE seront valablement adressées à l’Adhérent à son dernier domicile connu d’eux.

COTISATIONS

Le montant de la cotisation due au titre du présent Contrat est celui figurant sur le Certificat d’Adhésion. Il est calculé en fonction de l’âge de l’assuré à la date d’Adhésion, du niveau de capital choisi et des conditions tarifaires en vigueur à la date de l’adhésion.

La cotisation est payable par chèque ou en cas de fractionnement par prélèvement mensuel sur le compte à vue désigné à cet effet par l’Adhérent. La cotisation est appelée par Filiassur.

Tout mois commencé est dû.

Le montant de la cotisation pourra être révisé annuellement par l’Assureur en accord avec l’APSE si une décision législative ou règlementaire venait modifier ses engagements. L’Assureur pourra également réviser annuellement le montant de la cotisation, si les résultats techniques du Contrat le nécessitaient, ou si les perspectives d’évolution du risque Dépendance le justifiaient. L’Assureur se réserve alors la possibilité de modifier le barème des cotisations. La modification de la cotisation prendra effet à l’échéance annuelle du Contrat.

Toute modification dans le montant de la cotisation sera notifiée à l’Adhérent par l’APSE au moins trois mois avant sa prise d’effet.

Lorsqu’une cotisation n’est pas payée dans les 10 jours de son échéance, l’Assureur adresse à l’Adhérent une lettre recommandée de mise en demeure par laquelle il l’informe que le défaut de paiement de la cotisation peut entraîner la résiliation de son Adhésion et la cessation des garanties. La résiliation et la cessation des garanties interviendront, quarante jours après l’envoi de la lettre recommandée précisant les conséquences du non- paiement, à moins que la cotisation n’ait été versée dans l’intervalle.

L’Adhérent est exonéré du paiement des cotisations au titre d’un Assuré à compter de la date de reconnaissance par l’Assureur de l’état de dépendance dudit Assuré.

L’assuré non reconnu dépendant reste couvert en contre partie du versement de la cotisation correspondante.

SINISTRE

Déclaration de sinistre : En cas de survenance d’un état de dépendance couvert par le présent contrat, il appartient à l’Assuré ou à une personne de son entourage, d’informer l’Assureur en adressant le dossier de sinistre à FILIASSUR sous pli confidentiel à l’attention du Médecin conseil de l’Assureur. Il est rappelé que les cotisations restent dues tant que le Médecin conseil de l’Assureur n’a pas reconnu l’état de Dépendance totale de l’Assuré.

Documents à fournir : Le Dossier de sinistre doit comporter un certificat du médecin traitant ou du médecin hospitalier, exposant l’état de dépendance de l’Assuré, sa date de survenance et précisant l’origine accidentelle ou pathologique de l’affection ou des affections. Le cas échéant, le procès- verbal de police ou de gendarmerie constatant l’accident de circulation devra également être joint au dossier.

En retour, un questionnaire médical est adressé à l’Assuré. Ce formulaire doit être renseigné par la ou les personnes qui s’occupent effectivement de l’Assuré malade et par le médecin traitant ou hospitalier. Ce dernier doit également fournir un dossier médical comportant les comptes rendus d’hospitalisation et le résultat des examens complémentaires effectués. En cas d’affection d’origine neuropsychiatrique, des éléments descriptifs précis doivent en outre être communiqués (test « Mini Mental State Examination » de Folstein).

Le questionnaire médical complété ainsi que le dossier médical sont à envoyer sous pli confidentiel à FIliassur à l’attention du Médecin-Conseil de l’Assureur. L’Assuré pourra être sollicité par le médecin conseil de l’Assureur pour fournir des informations médicales complémentaires si les éléments fournis paraissent insuffisants.

Le Médecin-Conseil de l’Assureur aura toujours la possibilité de faire vérifier

l’état de dépendance de l’Assuré par le médecin de son choix et de faire pratiquer les examens médicaux qu’il jugera nécessaires. Ces examens et contrôles sont réalisés au frais de l’Assureur. L’adhérent qui refuserait de se soumettre au contrôle médical ou aux examens médicaux complémentaires demandés par le Médecin Conseil de l’Assureur ne pourra pas bénéficier des prestations.

Par ailleurs il devra être fourni les éléments suivants :

un RIB-IBAN du compte sur lequel doit être viré le capital garanti ; tout autre document demandé par l’Assureur.

Recours : Dans le cas où l’Assuré (ou son représentant légal) ainsi que le médecin traitant de l’Assuré seraient en désaccord avec la décision du Médecin-Conseil de l’Assureur, il sera procédé à la désignation d’un médecin expert ayant pour mission de départager les parties. Ce médecin sera choisi sur la liste des experts auprès des Tribunaux parmi les spécialistes en gérontologie. A défaut d’entente sur ce choix, l’expert sera désigné par le Tribunal de Grand Instance du domicile de l’Assuré qui statuera à la requête de la partie la plus diligente. Les honoraires et frais relatifs à l’intervention de cet expert seront supportés à charges égales par les deux parties, celles-ci s’interdisant d’avoir recours à la voie judiciaire tant que l’expertise n’aura pas eu lieu.

Versement du capital garanti : le capital garanti est dû à partir d’un délai de franchise soit à compter du 91ième jour suivant la date de survenance de la dépendance attestée par l’autorité médicale compétente et reconnue par l’Assureur, à condition que l’Assuré soit en vie (présentation sur demande de l’Assureur d’un certificat de vie) au moment de chaque échéance de versement. Ce capital est ensuite versé par virement sur le compte de l’Assuré en 2 fois :

50% au 91ème jour suivant la date de survenance 50% au 180ème jour suivant la date de survenance

Cependant si l’Assuré en fait la demande, il sera versé en 12 ou 24 mensualités à compter du 91ème jour suivant la date de survenance.

La date de survenance de la dépendance sera réputée être la date de reconnaissance par l’Assureur de l’état de Dépendance.

EXCLUSIONS

La garantie ne couvre pas les conséquences :

- de la tentative de suicide,

- d’accident, de blessure, de maladie ou de mutilation résultant de faits intentionnels de l’Assuré,

- de l’usage de stupéfiants ou de produits médicamenteux non prescrits par une autorité médicale compétente,

- les accidents de la route survenant alors que l’Assuré conduisait et avait un taux d’alcoolémie supérieur au maximum fixé par la législation, ou était sous l’emprise de stupéfiants hors de toute prescription médicale,

- de la participation active de l’Assuré à des rixes sauf cas de légitime défense, assistance à personne en danger ou d’accomplissement du devoir professionnel,

- d’une explosion atomique ou des effets directs ou indirects de la radioactivité,

- de faits de guerre, d’émeute, d’insurrection, d’attentat et d’acte de terrorisme, quels qu’en soit le lieu et les protagonistes.

RÉSILIATION DU CONTRAT

L’adhésion au Contrat peut être résiliée dans les cas suivants : Par l’Adhérent :

- A chaque date anniversaire annuelle de son Adhésion au Contrat (par lettre recommandée adressée, au plus tard, 2 mois avant l’échéance, à FILIASSUR).

- En cas de désaccord suite à l’augmentation du montant de la cotisation, l’Adhérent peut, dans ce cas, résilier son Adhésion dans un délai 2 mois suivant la date de réception de la lettre l’informant de la modification du montant de la cotisation. La résiliation prendra effet à la prochaine échéance annuelle.

De plein droit :

- en cas de non-paiement de la cotisation (article L. 221-7 du code de la mutualité) ;

- A l’échéance annuelle de l’Adhésion qui suit la résiliation du Contrat par l’Association APSE ou par l’Assureur, l’Adhérent devant en être informé au moins 3 mois à l’avance.

- le jour de la reconnaissance de l’état de dépendance de l’Assuré par l’Assureur donnant lieu au paiement du capital à l’Assuré ;

- le jour du décès de l’Assuré;

- le jour de la dénonciation du statut de l’Adhérent de membre de l’Association APSE ;

- dans tous les autres cas prévus par le Code de la mutualité.

En cas de résiliation après le huitième anniversaire de l’adhésion au contrat, l’assuré bénéficie d’une indemnité de sortie correspondant à 90% de la provision pour risques croissants affectée à son adhésion.

La provision pour risques croissants est définie comme la différence entre la valeur actuelle des engagements futurs de l’assureur et la valeur actuelle des engagements futurs de l’assuré calculée à la date de la prise d’effet de la résiliation, compte tenu des caractéristiques techniques du contrat.

TERRITORIALITÉ

Les garanties sont acquises en France, et dans les autres pays du monde entier lors de séjours à l’étranger de moins de 3 mois.

DISPOSITIONS DIVERSES

Démarchage téléphonique : Conformément à l’article L..121-34 du Code de la consommation, l’Assuré a la possibilité de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique.

La modification du contrat collectif : En cas de modification du contrat collectif souscrit par l’APSE auprès de l’Assureur, les Adhérents/Assurés

seraient informés par écrit des modifications qu’il est prévu d’apporter à leurs droits et obligations conformément à l’article L 221-6 du Code de la mutualité.

Examen des réclamations : En cas de désaccord concernant son adhésion, l’Adhérent est invité à contacter tout d’abord FILIASSUR – Service Réclamations - BP 71013 – 00000 XX XXXXX XXXXX, qui veillera à répondre dans les meilleurs délais. En cas de réponse non satisfaisante à une réclamation de l’Adhérent, l’adhérent peut saisir le Service réclamations de l’Assureur en s’adressant, par lettre simple à : CCMO Mutuelle - Service réclamations 0 xx. xx Xxxxxxxxxx - PAE du Haut-Villé - CS 50993 - 00000 XXXXXXXX Xxxxx, ou directement sur son site internet ou bien par mail à l’adresse électronique suivante : xxxxxxx-xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.

Ce service accusera réception de la réclamation et tiendra l’adhérent informé du traitement de cette dernière, dans le respect des bonnes pratiques recommandées par l’Autorité de contrôle en matière de traitement des réclamations.

Après épuisement de toutes procédures de traitement des réclamations, l’Assuré peut avoir recours aux services du Médiateur de CCMO Mutuelle. L’Assuré saisit le médiateur, en adressant sa demande écrite accompagnée des éléments indispensables à l’examen de la prétention :

- soit par lettre recommandée avec accusé réception à : CCMO Mutuelle

– Médiation 0 xx. xx Xxxxxxxxxx - PAE du Haut-Villé - CS 50993 - 00000 XXXXXXXX Xxxxx,

- soit par voie électronique à l’adresse courriel suivante : xxxxxxxxx@xxxx.xx.

- ou directement sur le site internet de la mutuelle.

Prescription : La prescription est le délai au-delà duquel l’intéressé ne peut plus faire reconnaitre ses droits. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles du Code de la mutualité : Article L 221-11 :

« Toutes actions dérivant des opérations régies par le présent titre sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l’Assuré , que du jour où la mutuelle ou l’union en a eu connaissance ;

2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. »

Article L221-12 :

« La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l’union à l’Assuré , en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par l’Assuré , le bénéficiaire ou l’ayant droit à la mutuelle ou à l’union, en ce qui concerne le règlement de l’indemnité. »

Article L221-12-1 :

« Par dérogation à l’article 2254 du code civil, les parties à une opération individuelle ou collective ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. »

Informatique et Libertés

Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’Assuré est informé que des informations nominatives sont recueillies dans le cadre du présent contrat pour le suivi et la gestion du contrat d’assurance. Les informations recueillies pourront, de convention expresse, être communiquées aux sociétés du groupe FILIASSUR, aux Sociétés du Groupe auquel appartient l’Assureur, à leurs sous-traitants, partenaires, ainsi qu’à toute personne morale de leurs groupes qui interviennent dans la gestion et l’exécution du contrat ;

En vertu de la loi précitée, l’Assuré a le droit :

- De vous opposer, pour des motifs légitimes, à ce que des données vous concernant soient utilisées à des fins de prospection, notamment commerciale, par le responsable actuel du traitement ou celui d’un traitement ultérieur ;

- D’interroger le responsable du traitement en vue d’obtenir : la confirmation que des données à caractère personnel le concernant font ou ne font pas l’objet d’un fichier : des informations relatives aux finalités du fichier, aux catégories de données personnelles fichées et aux destinataires auxquels les données sont communiquées : la communication, sous une forme accessible, des données à caractère personnel le concernant ainsi que de toute information disponible quant à l’origine de celle-ci ;

- Au titre du droit de rectification, d’exiger du gestionnaire du fichier que soient, selon les cas, rectifiées, complétées, mises à jour ou effacées les données à caractère personnel le concernant, qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées, ou dont la collecte, l’utilisation, la communication ou la conservation est interdite.

L’Assuré peut exercer ces droits par courrier à : FILIASSUR – BP 71013 – 00000 Xx Xxxxx Xxxxx.

Toutefois, certaines informations recueillies sont nécessaires non seulement au traitement et à la satisfaction des demandes de l’Assuré, mais également à l’exécution des prestations.

Lors de la collecte des informations, l’Assuré(e) est donc informé(e) du caractère obligatoire ou facultatif des réponses à fournir, conformément à l’article 32 de la Loi n°87-17 du 6 janvier 1978.

Renseignements complémentaires :

Si l’Assuré désire de plus amples informations, il peut s’adresser à FILIASSUR

: 0 800 945 017. Appel gratuit depuis un poste fixe.

Autorité de contrôle

L’organisme assureur est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution sise 61 rue Taitbout - 75436 PARIS CEDEX 00

- Xxxxxx.

Assistance du contrat Capital autonomie n° 0802921

Les prestations d’assistance sont assurées et réalisées par AXA ASSISTANCE ci-dessous dénommée l’assisteur dans la présente notice d’information. L’assuré, à jour de sa cotisation lors

de l’appel téléphonique auprès de l’assisteur, doit communiquer son propre numéro d’adhérent.

PRÉAMBULE

Lors de la souscription d’un contrat d’assurance Capital Autonomie, l’Association pour la Prévoyance, la Santé et l’Environnement (APSE) par l’intermédiaire de FILIASSUR, permet à l’Assuré de bénéficier de garanties d’assistance à domicile c’est-à-dire de mettre à sa disposition une aide immédiate visant à l’accompagner lors de son entrée en dépendance.

Les garanties d’assistance sont assurées et mises en oeuvre par AXA Assistance.

La présente garantie d’assistance suit le sort du Contrat souscrit auquel elle est annexée.

MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE

LE BÉNÉFICIAIRE PEUT CONTACTER AXA ASSISTANCE 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7

- Par téléphone : 00 00 00 00 00

- Par télécopie : 01 55 92 40 50

SANS OUBLIER :

- De rappeler le numéro d’adhérent,

- De préciser le nom, prénom et adresse de l’assuré.

Lors de votre 1er appel, un numéro de dossier vous sera communiqué

: rappelez-le systématiquement, lors de toutes vos relations ultérieures avec l’assisteur.

Dans tous les cas, l’organisation des premiers secours reste à la charge des autorités locales médicales.

1. DÉFINITIONS

Assisteur : AXA Assistance.

Actes de la vie quotidienne :

• Faire sa toilette : Capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles.

• S’alimenter : Capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition.

• S’habiller : Capacité de s’habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés.

• Se déplacer : Capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés.

Groupes Iso-Ressources 1, 2 de la grille AGGIR : La grille nationale AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources), utilisée pour l’attribution de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie), permet d’évaluer le degré de dépendance. Un niveau de dépendance correspond à un groupe dit « Iso-Ressources » (GIR).

Le présent contrat couvre l’état de dépendance correspondant aux groupes GIR 1 et GIR 2.

• GIR 1 : Ce groupe correspond aux personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie ;

• GIR 2 : Ce groupe comprend deux groupes de personnes âgées

: celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les « déments déambulants ».

Bénéficiaire : Sont couverts par le présent contrat :

- L’assuré ayant souscrit au produit Filiassur CAPITAL AUTONOMIE ;

- Ou son aidant si cet assuré est en situation de dépendance ; Couverture géographique : Les garanties s’exercent au domicile du Bénéficiaire, qui doit être situé en France Métropolitaine.

Durée et prise d’effet de la garantie d’assistance : Les garanties d’assistance prennent leur effet dès la souscription du contrat d’assurance.

Les garanties d’assistance cessent automatiquement à l’issue du versement du capital soit au maximum 18 mois après l’entrée en dépendance.

A noter que les garanties d’assistance qui n’auront pas été utilisées par l’adhérent lors de la durée de garantie excluent un remboursement a posteriori ou une indemnité compensatoire.

Echéance annuelle : Echéance principale fixée à la date anniversaire du contrat.

État de dépendance : Est reconnu en état de dépendance totale l’assuré dont l’état de santé est consolidé, permanent et irréversible et qui satisfait aux conditions suivantes :

- L’assuré est classé, par l’Assureur, dans les groupes Iso-Ressources 1, 2 de la grille AGGIR ;

- L’assuré se trouve dans l’impossibilité permanente d’effectuer, sans l’assistance d’une tierce personne, au moins 3 des 4 actes de la vie

quotidienne définis ci-avant.

En outre, lorsque l’incapacité d’effectuer les actes de la vie quotidienne est d’origine neuropsychiatrique, celle-ci doit être constatée médicalement par un psychiatre ou par un neurologue à l’aide d’un score inférieur à 15 au test « Mini Mental State Examination » de Folstein.

Exécution de la prestation : Les garanties par la présente convention ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable de l’Assisteur, elles seront uniquement prises en charge sur présentation des justificatifs originaux.

En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par le Bénéficiaire n’est remboursée par l’Assisteur.

De plus, il convient de préciser que l’Assisteur ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidées par les organismes primaires d’urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants.

Faits générateurs : Les garanties d’assistance définies dans la présente convention sont acquises :

- Dès la souscription au contrat et à tout moment pour l’information juridique, la prévention, l’information santé et le soutien psychologique

- Dès l’entrée en dépendance pour l’information, l’accompagnement et le suivi social spécifique et personnalisé, les appels de proximité et l’aide dans les démarches et la recherche personnalisée de solutions (appels illimités),

- Ainsi que, lors de l’entrée en dépendance, pour les prestations techniques d’aide à la personne, telles que décrites dans le présent document, l’Assisteur propose au Bénéficiaire la mise en place de la ou des prestation(s) technique(s) d’aide et d’assistance qui correspondent) le mieux à ses besoins dans les 18 mois qui suivent l’entrée en dépendance.

2. SERVICES ACCESSIBLES DÈS LA SOUSCRIPTION

Ces services seront accessibles à tout moment, dès la souscription jusqu’à la fin de la période de 18 mois qui suit l’entrée en dépendance.

2.1 Service d’information sur la prévention des risques de dépendance

L’Assisteur apporte informations et conseils sur les moyens de prévention adaptés à la situation personnelle de l’Assuré ou du conjoint et l’oriente vers les services compétents dans les domaines suivants :

Prévention des risques médicaux :

- Dépistage et prévention des maladies cardio-vasculaires : évaluation des facteurs de risque (hypertension artérielle, sédentarité, surpoids, diabète, cholestérol), information sur les examens et bilans médicaux déjà effectués ou à effectuer, vaccinations, médicaments.

Prévention des risques liés à la nutrition :

- Prévention bucco-dentaire, allergies, dénutrition, adaptation de l’alimentation et des régimes selon les pathologies, éducation nutritionnelle.

Prévention des risques psychologiques :

- Troubles du sommeil, de la mémoire, des facultés cognitives, syndrome dépressif, orientation vers des centres médicaux adaptés.

Prévention des risques liés à la vie quotidienne :

- Prévention des accidents domestiques, des chutes et des fractures, dépistage de l’ostéoporose, hygiène de vie, aménagement de l’habitat.

2.2 Informations administratives et sociales par téléphone

- Les aides disponibles

- Les associations oeuvrant dans le domaine de la dépendance

- La législation des tutelles (la capacité juridique)

- Succession, décès, contrats obsèques

- Fiscalité, exonérations, charges à déduire, calcul de l’impôt

- Habitation, aménagement et matériels spécifiques

- Démarches à entreprendre

2.3 Informations et aide aux démarches liées à la dépendance

- Informations et conseils « dépendance » : l’Assisteur communique à l’Assuré, ou à son aidant, toutes les informations dont il aurait besoin afin de faciliter ses démarches (aide à la prise de contact avec les différents organismes et services sociaux, aides au maintien à domicile des personnes dépendantes, aides financières en cas d’hospitalisation, protection sociale, APA...).

- Aide à la constitution de dossier : l’Assisteur accompagne l’Assuré ou son aidant dans la constitution du dossier de prise en charge lié à la dépendance (pièces justificatives, bilans, documents nécessaires pour obtenir une aide publique ou privée...). L’Assisteur informe l’Assuré ou son aidant sur les mesures et les avantages sociaux adaptés et fait réaliser une évaluation par téléphone de la situation de l’Assuré.

2.4 Informations juridiques par téléphone

En prévention d’un éventuel litige et pour aider l’Assuré à contourner au mieux toute difficulté juridique, l’Assisteur met à sa disposition un service d’informations juridiques par téléphone. L’Assuré, ou son aidant est renseigné sur ses droits et obligations. Des juristes sont à leur écoute. Ils leur délivrent une information juridique et pratique et l’orientent sur les démarches à entreprendre.

La prestation d’informations juridiques par téléphone est délivrée dans les domaines du droit français en prévention de litige relatif aux sujets suivants :

- Conflit avec un employé de maison de l’Assuré ou du conjoint,

- Succession, donation de l’Assuré ou du conjoint,

- Conflit avec le tuteur, protection des incapables,

- Conflit avec un organisme de prestation sociale pour un problème concernant l’Assuré ou le conjoint,

- Droit de visite des enfants, petits-enfants,

- Information pénale sur abus de faiblesse, escroquerie,

- Relations avec le juge concernant la gestion des droits,

- Caution accordée par l’Assuré ou le conjoint,

- Pension alimentaire en faveur de l’Assuré ou du conjoint,

- Mandat de protection future,

- Hospitalisation d’office de l’Assuré ou du conjoint.

2.5 Informations Santé Plus

L’équipe médicale de l’Assisteur communique au Bénéficiaire des informations et conseils médicaux et paramédicaux dans une logique de prévention et afin d’aider à mieux gérer le « capital santé » du Bénéficiaire. Ce service est accessible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.

L’assistance permet de fournir tout renseignement d’ordre général dans les domaines suivants : santé au quotidien, hygiène de vie, pathologies, prévention des maladies graves, techniques nouvelles, examens médicaux, coordonnées utiles, données administratives.

L’intervention du médecin ou du diététicien se limitera à donner des informations objectives.

L’objet du service n’est en aucun cas de délivrer une consultation médicale ou paramédicale téléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, l’Assisteur conseillerait au Bénéficiaire de consulter son médecin traitant ou son chirurgien-dentiste ou son opticien ou son diététicien.

2.6 Soutien psychologique

À tout moment, dès la souscription au contrat ou dans le cadre d’une situation liée à l’état de dépendance ou en prévention, l’Assisteur met en relation l’Assuré, ou son aidant, avec un psychologue à raison de

5 entretiens téléphoniques de 30 minutes chacun. INTER PARTNER Assistance se charge également, s’il le souhaite, de le mettre en relation avec un psychologue proche de son Domicile.

Les frais de consultation et de communication téléphonique restent à la charge du Bénéficiaire.

3. GARANTIES D’ASSISTANCE

DANS LE CADRE DU MAINTIEN À DOMICILE

Accordées au moment de la perte d’autonomie de l’Assuré, ou lorsque l’Assuré est en situation d’aidant (ascendant ou descendant direct, ou personne vivant habituellement sou le même toit et appartenant au même foyer fiscal).

Ces garanties d’assistance seront déclenchées à tout moment, durant la période de 18 mois qui suit l’entrée en dépendance.

3.1 Bilan d’adaptation de l’habitat

Sur recommandation suite à l’application de la garantie « Bilan initial de la situation de dépendance » et sur décision de l’équipe médicale, l’Assisteur organise l’intervention d’un spécialiste (ergothérapeute ou professionnel du bâtiment). Ce dernier détermine et évalue les mesures complémentaires à prendre en vue d’adapter l’habitat aux besoins de l’Assuré, et adressera un document détaillant les aménagements proposés, et leur coût.

À la demande de l’Assuré, ou de son aidant, l’Assisteur lui fournit par téléphone un conseil personnalisé, afin d’obtenir les aides publiques ou privées susceptibles de financer tout ou partie des travaux nécessaires. Le coût des aménagements reste à la charge de l’Assuré.

3.2 Appels de convivialité dans les 3 mois qui suivent l’entrée en dépendance

Afin de maintenir un contact avec l’extérieur et à la demande de la personne dépendante, l’Assisteur organise des rendez-vous téléphoniques périodiques destinés à dialoguer et soutenir, dans les trois premiers mois qui suivent l’entrée en dépendance du souscripteur.

Ces appels peuvent également être pris en charge pour soutenir un proche de la personne entrée en dépendance, ou pour soutenir le Souscripteur lui-même s’il est aidant d’un proche.

La durée et la périodicité de ces rendez-vous à la demande varient en fonction des besoins et après évaluation de ceux-ci. Ils ont lieu du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30.

À l’issue de ces trois premiers mois, un soutien psychologique pourra être proposé si nécessaire, dans les mêmes conditions que la garantie « soutien psychologique ».

3.3 Recherche d’autres solutions de soutien

Outre le soutien psychologique et les appels de convivialité, l’Assisteur recherche au cas par cas des groupes de paroles ou des associations de malades, à la demande de l’aidant.

Elles peuvent également conseiller et orienter pour trouver du matériel médical spécialisé.

3.4 Bilan initial de la situation de dépendance

À la demande de l’Assuré ou de son aidant, l’Assisteur organise et prend en charge le déplacement d’un professionnel de santé au domicile de l’Assuré, afin de réaliser une évaluation complète et personnalisée de la situation.

Cette évaluation prend en compte notamment, sur la base d’un

questionnaire approprié :

- La situation et les attentes de l’Assuré dépendant : aides au jour le jour, évaluation du lieu de vie, équipement du domicile, réseaux de proximité.

Ce bilan a également pour objectif de prévenir l’aggravation de la perte d’autonomie.

AXA Assistance ne prend en charge qu’un seul bilan initial par Assuré dépendant.

3.5 Réalisation d’un « projet de vie personnalisé »

Sur la base des informations collectées lors du bilan initial de la situation de dépendance, l’Assisteur transmet, par courrier, à l’Assuré ou à son aidant, un document récapitulatif des éléments d’évaluation et présentant les préconisations adaptées à la situation de l’Assuré dépendant.

Les rubriques couvertes par ce document personnalisé seront les suivantes :

- Résumé de la situation et des attentes de l’Assuré,

- Préconisations en matière d’équipement, de prestations de services,

- Coordonnées des prestataires de service ou d’équipement,

- Coordonnées des organismes d’aide.

Après la remise du document, l’Assisteur pourra fournir à l’Assuré et à sa demande, un conseil personnalisé, par téléphone, afin d’obtenir les aides publiques ou privées susceptibles de financer tout ou partie des travaux.

3.6 Aide à la recherche de centres spécialisés

À la demande de l’Assuré, ou de son aidant, l’Assisteur met à sa disposition un service d’aide à la recherche de Centres Spécialisés tels que :

- Les maisons de retraite, les maisons de repos, les maisons de repos et de soins, les résidences service, les centres de soins, les centres spécialisés dans le traitement et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer…

Après vérification des principaux critères de choix :

- Budget souhaité,

- Degré d’urgence,

- Besoins médicaux,

- Degré d’éloignement

L’Assisteur communique à l’Assuré, ou à son aidant, la liste de 3 établissements susceptibles de répondre au mieux aux exigences précitées, et fournit toute information nécessaire concernant les prix, les délais d’attente, la disponibilité de places, la distance au domicile, les spécificités de l’établissement.

À la demande de l’Assuré, ou de son aidant, l’Assisteur Assistance lui adresse, par courrier ou par mail, les fiches descriptives détaillées des trois établissements sélectionnés.

3.7 Téléassistance

Nous proposons à l’assuré de bénéficier d’une remise de 15 % sur l’abonnement (sans limite dans le temps).

3.8 Organisation de services à la personne

À la demande de l’Assuré ou de son aidant, l’Assisteur organise, du lundi au vendredi de 8h00 à 20h00, les services suivants :

- Accompagnement de l’Assuré dépendant dans ses déplacements sous réserve que son état permette ce déplacement

- Recherche de personnel : aide-ménagère, auxiliaire de vie, garde d’enfant, personne de compagnie

- Livraison de courses

- Service de pressing

- Coiffeur

- Portage de repas

- Pédicure

- Petit dépannage (serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie)

- Petit jardinage

- Petit bricolage

Par organisation, on entend :

- Recueil des besoins de l’Assuré dépendant

- Recherche de partenaires, y compris ceux habilités à recevoir un paiement en CESU,

- Présentation de deux devis minimum (sur acceptation du devis, organisation de la prestation ou du premier rendez-vous).

Le Coût de la prestation reste à la charge de l’Assuré.

4. GARANTIES D’ASSISTANCE À LA PERSONNE EN CAS D’ENTRÉE EN DÉPENDANCE

Ces prestations ne sont pas cumulables, l’Assuré doit choisir entre l’une ou l’autre des deux garanties suivantes. Ces services d’assistance seront déclenchés à tout moment, durant la période de 18 mois qui suit la dépendance.

4.1 Aide à domicile

En cas d’entrée en dépendance, l’Assisteur recherche et prend en charge les services d’une aide-ménagère ou d’une auxiliaire de vie dans la limite de 20 heures durant la période de 18 mois qui suit l’entrée en dépendance, à répartir sur une période d’un mois avec un minimum de 2 heures consécutives.

Elle aura notamment en charge l’accomplissement des tâches quotidiennes. L’aide à domicile pourra, si l’Assuré le souhaite, assurer la livraison des

courses s’il s’agit de courses quotidiennes.

4.2 Bilan d’adaptation de l’habitat

L’Assisteur organise et prend en charge l’intervention d’un spécialiste (ergothérapeute ou professionnel de l’habitat). Ce dernier détermine et évalue les mesures complémentaires à prendre en vue d’adapter l’habitat aux besoins de l’Assuré, et adressera un document détaillant les aménagements proposés, et leur coût.

À la demande de l’Assuré, ou de son aidant, l’Assisteur lui fournit, par téléphone, un conseil personnalisé, afin d’obtenir les aides publiques ou privées susceptibles de financer tout ou partie des travaux nécessaires. Le coût des aménagements reste à la charge de l’Assuré.

PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION dans la limite de 500 €

5. EXCLUSIONS

Sont exclues et n’entraînent aucune prestation de la part de l’Assisteur, les conséquences :

- De tentative de suicide, des états résultant de l’usage de médicaments, de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement, et de l’usage abusif d’alcools,

- D’évènements survenus lors de la participation de l’Assuré à des compétitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou leurs essais préparatoires, ainsi que l’organisation et la prise en charge de tous frais de recherche,

- Des infractions à la législation en vigueur en France, commises de façon volontaire (faits intentionnellement causés ou provoqués par l’Assuré, participation à un crime ou à un délit).

Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignage entraînera automatiquement la nullité du contrat.

L’Assisteur ne sera pas tenu d’intervenir dans le cas où le Bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.

L’Assisteur est seul responsable vis-à-vis des Bénéficiaires du contrat assistance du défaut ou de la mauvaise exécution des prestations d’assistance lors d’un sinistre. Ainsi, INTER PARTNER Assistance s’engage à mobiliser tous les moyens dont il dispose pour effectuer l’ensemble des prestations d’assistance prévues au contrat.

En revanche, la responsabilité de L’Assisteur ne peut en aucun cas être recherchée dans le cas d’une mauvaise utilisation ou d’une interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués par la plate-forme téléphonique.

Non-exécution due à des circonstances exceptionnelles :

De plus, il ne peut être tenu pour responsable de la non-exécution ou des retards d’exécutions provoqués par tous les cas de forces majeures comme :

- Une guerre civile ou étrangère déclarée ou non,

- La mobilisation générale,

- La réquisition des hommes et matériels par les autorités,

- Les actes de sabotage ou de terrorisme,

- Les conflits sociaux : grève, émeutes, mouvements populaires,

- Les catastrophes naturelles,

- Les effets de la radioactivité,

- Les interdictions décidées par les autorités légales.

Sont exclus et ne pourront donner lieu à l’intervention d’INTER PARTNER Assistance, ni faire l’objet d’une indemnisation à quelque titre que ce soit :

- Toutes interventions et / ou remboursements relatifs à des bilans médicaux, checkup, dépistages à titre préventif, traitements ou analyses réguliers et, d’une manière générale, toute intervention ou prise en charge ayant un caractère répétitif ou régulier,

- Les interruptions volontaires de grossesse,

- Les convalescences, les affections en cours de traitement et non encore consolidées et / ou nécessitant des soins ultérieurs programmés,

- Les maladies ou blessures préexistantes, diagnostiquées et / ou traitées et ayant fait l’objet d’une consultation médicale ou d’une hospitalisation dans les 6 mois avant la date de demande d’assistance,

- Les cures de rajeunissement, d’amaigrissement, les traitements à but esthétique,

- Les frais médicaux,

- Les cures, séjours en maison de repos et les frais de rééducation.

AXA Assistance, marque sous laquelle agit INTER PARTNER ASSISTANCE, société anonyme de droit belge au capital de 11 702 613 €, entreprise d’assurance non-vie agréée par la Banque Nationale de Belgique (0487), immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055, dont le siège social est situé 000 xxxxxx Xxxxxx

- 0000 Xxxxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxxxxx x Xxxxxxxx, prise au travers de sa succursale française immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 316 139 500 et située 0, xxx Xxxxx Xxxx 00000 Xxxxxxxxx.

NOTICE FILIASSUR CCMO Mutuelle CAPITAL AUTONOMIE 05.2017

FICHE D’INFORMATION - ARTICLES L112-2, L520-1, R520-1 ET R520-2 DU CODE DES ASSURANCES

Contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative FILIASSUR CAPITAL AUTONOMIE n° 0901601ME souscrit par l’APSE, Association pour la Prévoyance, la Santé et l’Environnement pour le compte de ses adhérents, auprès de CCMO Mutuelle, assureur, et géré et distribué par l’intermédiaire de FILIASSUR en sa qualité de courtier d’assurances.

APSE : Association pour la Prévoyance, la Santé et l’Environnement, Association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901 ayant son siège social 0, xxx xx Xxxxxxx – 00000 XXXXX.

CCMO Mutuelle : Mutuelle régie par le Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE, sous le numéro 000 000 000, agréée pour les branches 1, 2 et 20, soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social se situe 0, xxxxxx xx

Xxxxxxxxxx – PAE Haut Villé – 00000 XXXXXXXX soumise à l’autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, sise 00, xxx Xxxxxxxx 00000

- XXXXX XXXXX 00

INTER PARTNER ASSISTANCE : société anonyme de droit belge au capital de 11 702 613 euros, entreprise d’assurance non-vie agréée par la Banque Nationale de Belgique (0487), immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055, dont le siège social est situé 166 avenue Xxxxxx – 0000 Xxxxxxx – Bruxelles-Capitale, Belgique, prise au travers de sa succursale française immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 316 139 500 et située 0, xxx Xxxxx Xxxx 00000 XXXXXXXXX. INTER PARTNER ASSISTANCE intervient dans le cadre de ce contrat, sous la dénomination AXA ASSISTANCE.

FILIASSUR : SAS au capital de 37 500 € ayant son siège social 0 xxx xx Xxxxxxx - 00000 XXXXX, immatriculée au RCS de PARIS sous le numéro 498 850 445, société de courtage d’assurances immatriculée auprès de l’ORIAS sous le n° 07 031 054 (vérifiable sur le site internet de l’ORIAS xxx.xxxxx.xx), soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, sise 00 xxx Xxxxxxxx 00000 XXXXX XXXXX 00.

FILIASSUR certifie ne pas :

- Détenir une participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote du capital d’une entreprise d’assurance

- Etre détenu par une entreprise d’assurance ou par l’entreprise mère d’une entreprise d’assurance à travers une participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital

- Etre soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance.

L’adhésion au contrat d’assurance de groupe FILIASSUR CAPITAL AUTONOMIE n° 0901601ME et à la convention d’assistance n°0802921 permet de bénéficier des garanties d’assurance et d’assistance détaillées dans les notices d’information jointes.

Tarifs applicables en fonction de l’âge de l’assuré à l’adhésion, et n’évoluant pas en fonction de l’âge de l’assuré.

A la date d’effet du contrat la Taxe sur les conventions d’assurance n’est pas appliquée sur les contrats Dépendance

Toute modification du montant des taxes entraînera de facto un réajustement des tarifs d’assurance applicable à effet immédiat.

TARIFS FILIASSUR CAPITAL AUTONOMIE

Âge de l’assuré 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans 47 ans 48 ans 49 ans 50 ans 51 ans 52 ans 53 ans 54 ans 55 ans 56 ans 57 ans 58 ans 59 ans 60 ans 61 ans 62 ans 63 ans 64 ans 65 ans 66 ans 67 ans 68 ans 69 ans 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans 75 ans	2 000 € 4.11 € 4.22 € 4.33 € 4.45 € 4.57 € 4.70 € 4.84 € 4.98 € 5.13 € 5.28 € 5.44 € 5.61 € 5.79 € 5.98 € 6.18 € 6.39 € 6.62 € 6.85 € 7.10 € 7.37 € 7.66 € 7.96 € 8.28 € 8.63 € 8.99 € 9.39 € 9.80 € 10.25 € 10.73 € 11.24 € 11.80 € 12.39 € 13.03 € 13.72 € 14.47 € 15.29 €	4 000 € 7.52 €	6 000 € 10.93 €	8 000 € 14.34 €	10 000 € 17.75 €	12 000 € 21.16 €	14 000 € 24.57 €	16 000 € 27.98 €	18 000 € 31.39 €	20 000 € 34.80 €
		7.74 € 7.96 € 8.20 € 8.44 € 8.70 € 8.98 € 9.26 € 9.56 € 9.86 € 10.18 € 10.52 € 10.88 € 11.26 € 11.66 € 12.08 € 12.54 € 13.00 € 13.50 € 14.04 € 14.62 € 15.22 € 15.86 € 16.56 € 17.28 € 18.08 € 18.90 € 19.80 € 20.76 € 21.78 € 22.90 € 24.08 € 25.36 € 26.74 € 28.24 € 29.88 €	11.26 €	14.78 € 15.22 € 15.70 € 16.18 € 16.70 € 17.26 € 17.82 € 18.42 € 19.02 € 19.66 € 20.34 € 21.06 € 21.82 € 22.62 € 23.46 € 24.38 € 25.30 € 26.30 € 27.38 € 28.54 € 29.74 € 31.02 € 32.42 € 33.86 € 35.46 € 37.10 € 38.90 € 40.82 € 42.86 € 45.10 € 47.46 € 50.02 € 52.78 € 55.78 € 59.06 €	18.30 €	21.82 € 22.48 € 23.20 € 23.92 € 24.70 € 25.54 € 26.38 € 27.28 € 28.18 € 29.14 € 30.16 € 31.24 € 32.38 € 33.58 € 34.84 € 36.22 € 37.60 € 39.10 € 40.72 € 42.46 € 44.26 € 46.18 € 48.28 € 50.44 € 52.84 € 55.30 € 58.00 € 60.88 € 63.94 € 67.30 € 70.84 € 74.68 € 78.82 € 83.32 € 88.24 €	25.34 €	28.86 € 29.74 € 30.70 € 31.66 € 32.70 € 33.82 € 34.94 € 36.14 € 37.34 € 38.62 € 39.98 € 41.42 € 42.94 € 44.54 € 46.22 € 48.06 € 49.90 € 51.90 € 54.06 € 56.38 € 58.78 € 61.34 € 64.14 € 67.02 € 70.22 € 73.50 € 77.10 € 80.94 € 85.02 € 89.50 € 94.22 € 99.34 € 104.86 € 110.86 € 117.42 €	32.38 €	35.90 € 37.00 € 38.20 € 39.40 € 40.70 € 42.10 € 43.50 € 45.00 € 46.50 € 48.10 € 49.80 € 51.60 € 53.50 € 55.50 € 57.60 € 59.90 € 62.20 € 64.70 € 67.40 € 70.30 € 73.30 € 76.50 € 80.00 € 83.60 € 87.60 € 91.70 € 96.20 € 101.00 € 106.10 € 111.70 € 117.60 € 124.00 € 130.90 € 138.40 € 146.60 €
			11.59 €		18.85 €		26.11 €		33.37 €
			11.95 €		19.45 €		26.95 €		34.45 €
			12.31 €		20.05 €		27.79 €		35.53 €
			12.70 €		20.70 €		28.70 €		36.70 €
			13.12 €		21.40 €		29.68 €		37.96 €
			13.54 €		22.10 €		30.66 €		39.22 €
			13.99 €		22.85 €		31.71 €		40.57 €
			14.44 €		23.60 €		32.76 €		41.92 €
			14.92 €		24.40 €		33.88 €		43.36 €
			15.43 €		25.25 €		35.07 €		44.89 €
			15.97 €		26.15 €		36.33 €		46.51 €
			16.54 €		27.10 €		37.66 €		48.22 €
			17.14 €		28.10 €		39.06 €		50.02 €
			17.77 €		29.15 €		40.53 €		51.91 €
			18.46 €		30.30 €		42.14 €		53.98 €
			19.15 €		31.45 €		43.75 €		56.05 €
			19.90 €		32.70 €		45.50 €		58.30 €
			20.71 €		34.05 €		47.39 €		60.73 €
			21.58 €		35.50 €		49.42 €		63.34 €
			22.48 €		37.00 €		51.52 €		66.04 €
			23.44 €		38.60 €		53.76 €		68.92 €
			24.49 €		40.35 €		56.21 €		72.07 €
			25.57 €		42.15 €		58.73 €		75.31 €
			26.77 €		44.15 €		61.53 €		78.91 €
			28.00 €		46.20 €		64.40 €		82.60 €
			29.35 €		48.45 €		67.55 €		86.65 €
			30.79 €		50.85 €		70.91 €		90.97 €
			32.32 €		53.40 €		74.48 €		95.56 €
			34.00 €		56.20 €		78.40 €		100.60 €
			35.77 €		59.15 €		82.53 €		105.91 €
			37.69 €		62.35 €		87.01 €		111.67 €
			39.76 €		65.80 €		91.84 €		117.88 €
			42.01 €		69.55 €		97.09 €		124.63 €
			44.47 €		73.65 €		102.83 €		132.01 €

EN CAS DE SOUSCRIPTION EN COUPLE, LE CONJOINT BENEFICIE DE 20 % DE REMISE SUR CE TARIF

TARIFS CCMO MUTUELLE CAPITAL AUTONOMIE 02.2017