Contract
무배당수호천사효보험 약관
< 목 차 >
< 가입자 유의사항 > 1
< 주요내용 요약서 > 2
< 보험용어 해설 > 4
제 1 조 【보험계약의 성립】 6
제 2 조 【청약의 철회】 6
제 3 조 【약관교부 및 설명의무 등】 7
제 4 조 【계약의 무효】 7
제 5 조 【계약내용의 변경 등】 8
제 6 조 【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회권】 8
제 7 조 【계약의 소멸】 9
제 9 조 【제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시일】 9
제 11 조【보험료의 자동대출납입】 10
제 12 조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지】 10
제 13 조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)】 11
제 14 조【강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)】 11
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무) 12
제 15 조【보험금의 종류 및 지급사유】 12
제 16 조【보험금 지급에 관한 세부규정】 12
제 17 조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 13
제 18 조【해지환급금】 14
제 19 조【배당금의 지급】 14
제 20 조【소멸시효】 14
제 4 관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등 14
제 5 관 보험금 지급 등의 절차 16
제 25 조【주소변경 통지】 16
제 26 조【보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정】 16
제 28 조【보험금 지급사유의 발생통지】 17
제 29 조【보험금 등 청구시 구비서류】 17
제 30 조【보험금 등의 지급】 17
제 31 조【보험금 받는 방법의 변경】 18
제 32 조【계약내용의 교환】 18
제 33 조【보험계약대출】 19
제 6 관 분쟁조정 등 19
제 34 조【분쟁의 조정】 19
제 35 조【관할법원】 19
제 36 조【약관의 해석】 19
제 37 조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】 20
제 40 조【준거법】 20
제 41 조【예금보험에 의한 지급보장】 20
(별표 1) 보험금 지급기준표 21
(별표 1-1) 보험금 지급시의 적립이율 22
(별표 2) 재해분류표 24
(별표 3) 장해분류표 25
< 가입자 유의사항 >
■ 보험계약 관련 특히 유의할 사항
● 보험계약 관련 유의사항
▪ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
▪ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린경우는 보험회사에 알리 지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
▪ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안 내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하 므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.
▪ 이 보험이 상해 등 외부사고만을 보험금지급대상으로 하는지, 질병도 보험금지급 대상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금지급사유를 반드시 확 인하시기 바랍니다.
● 해지환급금 관련 유의사항
▪ 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험 료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보 험료를 차감한 후 운용·적립되고, 해지시에는 적립금에서 이미 지출한 사업비해당 액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다.
< 주요내용 요약서 >
1. 자필서명
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 계약체결시 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족 되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 의무
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재 하고 자필서명을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질 문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다.
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 무효
다음 중 한가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 동의를 얻지 아 니한 경우
- 만 15 세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
- 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우
4. 청약철회
보험계약자는 청약한 날부터 15 일(다만, 전화∙ 우편∙ 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약의 경우에는 30 일) 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3 일 이내에 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드 립니다.
5. 계약취소
청약시 약관과 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 전달받지 못하였거나 약관의 중 요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 경우, 계약자 는 청약일로부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
[보험료의 납입연체 및 계약의 해지(예시)]
보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료)으로 정하고, 그때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약을 해지합니다.
7. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이 상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
8. 해지 계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복
)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회 복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
< 보험용어 해설 >
○ 보험약관
생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무 를 규정한 것
○ 보험증권(보험가입증서)
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자)
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
○ 보험가입금액
보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액
※ 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피 보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책임준비금
장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정
액을 보험회사가 적립해둔 금액
○ 해지환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당수호천사효보험 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지
제 1 조 【보험계약의 성립】
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다. (이하 보험계 약은 ‘ 계약’ , 보험계약자는 ‘ 계약자’ , 보험회사는 ‘ 회사’ 라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하 거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등) 을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니 하는 계약(이하 ‘ 무진단계약’ 이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 ‘ 진단계약’ 이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내 에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
(표준이율)
보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려 하여 감독원장이 정하는 이율을 말합니다. 표준이율은 매사업년도 개시시 결정되며 해당 사업년도에 체결된 계약은 가입당시의 표준이율을 전보험기간에 걸쳐 적용합
니다.
④ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 표준이율+1%를 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용 카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
① 계약자는 청약을 한 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진 단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1 년 미만인 계약의 경우에는 그러하지 아니 하며, 전화∙ 우편∙ 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “ 통신판매계약” 이 라 합니다)의 경우에는 청약을 한 날부터 30 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니 다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신 용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약은 계 약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 등을 광기록매체 및 전자우편 등 전자적 방법으로 송부하고 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 등을 수신하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으 로 봅니다. 또한, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내 용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제 1 항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제
10 호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체 (취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1 을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제 1 항의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부 본)를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약 자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 지급합니다.
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경 우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자(보험
대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성 원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
(심신상실자 또는 xxxxx의 xx)
xxx실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박약,
심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것 은 아닙니다.
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
2. 보험가입금액
3. 계약자
4. 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제 1 항 제 2 호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급 금이 있을 때에는 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급 합니다.
④ 계약자가 제 2 항에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에 는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
⑤ 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립 니다.
제 6 조 【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회권】
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사 는 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제 4 조(계약의 무효)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의
한 동의를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사 가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.
① 이 계약에서 피보험자(보험대상자)가 재해분류표(별표 2 참조)에서 정하는 재해(이 하 “ 재해” 라 합니다)로 인하여 사망하여 이 약관에서 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
② 이 계약에서 피보험자(보험대상자)가 재해 이외의 원인으로 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제 4 조 (계약의 무효) 제 2 호의 경우에는 실제 만나이를 적용합니다.
생년월일:1988년10월2일, 현재(계약일): 2009년4월13일
☞ 2009년4월13일 – 1988년10월2일= 20년6월11일= 21세
② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으 로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카 드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 그러하지 아니 합니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. (이하 제 1 회 보험료를 받은 날을 ‘ 보장개시일’ 이라 하며 보장개시일을 ‘ 보험계약일’ 로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 경우에는 보장을
하지 아니합니다.
1. 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 책임을 지지 아니할 수 있는 경우
2. 제21조(계약전 알릴의무)에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회 사가 증명하는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우(단, 재해로 인해 보험금 지급사유 발생시 보장을 해드립니다)
④ 청약서에 피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하 ‘ 납입기 일’ 이라 합니다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
① 계약자는 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보 험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자 동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제 33 조(보험계약대출) 제 1 항에 의한 보험 계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경 우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음)등으로 계약자에게 알 려드립니다.
② 제 1 항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급 금(당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료 의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출 납입일부 터 1 년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서 는 제 1 항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제 12 조 【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지】
① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간
을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 최고기간은 그 익일로 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연 체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다 는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보 상하여 드립니다.
② 회사가 제 1 항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대해 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제 1 항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지 환급금을 지급합니다.
제 13 조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)】
① 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차 감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보 험료에 이 계약의 표준이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계 산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 1 조(보험계약의 성립) 제 2 항 및 제 3 항, 제 9 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제 21 조(계약전 알 릴의무), 제 22 조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제 24 조(사기에 의한 계약)를 준 용합니다.
③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자(보험대 상자)가 최초계약 청약시 제 21 조(계약전알릴의무)를 위반한 경우에는 제 22 조(계약 전알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제 14 조 【강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)】
① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방 세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제 5 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익 자(보험금을 받는 자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보
험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약 을 승낙합니다.
③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제 1 항 의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제 3 항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다.)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
회사는 보험기간 중 제 9 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시일)에서 정한 보장개시 일 이후에 피보험자(보험대상자)에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사 유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표 1 “ 보험 금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때: 재해사망보험금
2. 피보험자(보험대상자)가 80세 계약해당일에 살아있을 때:생존급부금
①피보험자(보험대상자)가 보험료 납입기간 중 장해분류표(별표 3 참조, 이하 “ 장해분 류표” 라합니다)중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제 7 조(계약의 소멸) 및 제 15 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1 호의 경우 보험 기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제 27 조(실종의 선고) 제 2 항의 규정에 준하는 사유 또는 재 해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계 등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제 1 항의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180 일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일 또는 진단확정일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장 해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
④ 제 3 항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간
(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10 년 이상인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10 년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정 일부터 1 년 이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑤ 제 1 항에서 ‘ 동일한 재해’ 의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑥ 제 1 항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신 체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑦ 제 1 항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으 로 나타나는 장해(이하 ‘ 한시장해’ 라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 경 우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑧ 제 1 항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장 해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니 다. 다만 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 제 8 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류 표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 장해분류표에 해당되지 아니하는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구 분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑪ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보 험금을 드리지 아니하거나 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 각 목의 경우에는 그러하지 아니합니다.
(1) 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상 태에서 자신을 해친 경우
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 서 자신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금을 지급합니다.
(2) 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터
2 년이 경과된 후에 자살한 경우에는 “ 보험료 및 책임준비금 산출방법서” 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우 그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을
받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제 외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비 금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
(소멸시효)
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발 생한 후 2 년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2 년간 행사하지 아니하면 소멸시효 가 완성됩니다.
제 4 관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
(계약전 알릴의무)
상법 제 651 조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 보험계약자 나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대 해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을
당할 수 있습니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 (이하 ‘ 계약전 알릴의무’ 라 하며, 상법상 ‘ 고지의무’ 와 같습니다)합니다. 다만, 진단계 약에서 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개 인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.
① 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제 21 조(계약전 알릴의무)에도 불구하 고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회
사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그 러나, 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지 났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기 초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기 되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험 대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해 한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였 거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했 다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제 1 항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절 하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의 무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계 약의 처리결과를 ‘ 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’ 라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
④ 제 1 항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제 21 조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 1 항에 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
(사례)
보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을뿐, 청약서의 계약전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력 을 얘기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지
하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하 거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험 금 지급사유를 발생시킨 사유
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구 에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위 조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지 급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제 18 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과 하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 5 관 보험금 지급 등의 절차
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주 소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제 1 항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최 종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
이 계약에서 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험 수익자(보험금을 받는 자)를 제 15 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호의 경우는 계약자로 하고, 동조 제 1 호의 경우 피보험자(보험대상자)로 하며 피보험자(보험대상 자) 사망시는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 합니다.
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2 인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보
험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경 우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1 인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2 인 이상인 경우에는 그 책임을 연대(連帶)로 합니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 15 조(보험금 의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유 또는 제 16 조(보험금 지급에 관한 세 부규정) 제 1 항에서 정한 보험료 납입면제 사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 해 지환급금 또는 보험료의 납입면제 등을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본 인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 에 입실하여 발급한 것이어야 합니다.
(영업일)
‘ 토요일’ ,‘ 일요일’ ,‘ 관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일’ 및 ‘ 근 로자의 날’ 을 제외한 날을 의미합니다.
① 회사는 제 29 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해지환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 또는 보험료 납입면제 의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금 을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제 15 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에 해당하는 보험금의 지급시 기가 되면 지급시기 7 일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또 는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 알려드리며, 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급 함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표 1-1) “ 보험금 지 급시의 적립이율 계산” 과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 22 조(계약 전 알릴의무 위반의 효과) 및 제 1 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또 는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의 하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝 날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 제 1 항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보 험자(보험대상자)의 동의를 얻어 제 3 의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에 서 “ 제 3 의 의사” 는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험 금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보 험금 가지급제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하 는 경우를 제외하고는 제 29 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제3항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상 자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유 의 조사 및 확인이 지연되는 경우
6. 제16조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제11항에 의하여 장해지급률에 대한 제3 자의 의견에 따르기로 한 경우
⑥ 제 5 항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정 하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사 업방법서에서 정한 바에 따라 제 15 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1 호에 의한 재 해사망보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으 로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제 1 항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 표준이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지 급금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 이 계약의 표준이율로 할인한 금액을 지급합 니다.
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각
호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험 관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관 한 법률 제 16 조(수집·조사 및 처리의 제한) 제 2 항, 제 32 조(개인신용정보의 제공· 활용에 대한 동의), 제 33 조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제 28 조(개인신용정 보의 제공·활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제 15 조(개인정보의 수집∙ 이용), 제 17 조(개인정보의 제공), 제 22 조(동의를 받는 방법), 제 23 조(민감정보의 처리 제한) 및 제 24 조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 질병에 관한 정보
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “ 보험계약대출” 이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상 품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제 1 항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며, 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출원리금을 차감할 수 있습니다.
③ 회사는 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약 이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.
④ 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니 다.
제 6 관 분쟁조정 등
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부 담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유 하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자 에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하 여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해 에 대하여 관계법률 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받 는 자)에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제 1 항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3 월을 경과한 때에 는 그 효력을 잃습니다.
③ 제 1 항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 의하여 계약이 효력 을 잃는 경우에 회사는 제 18 조 (해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에 게 드립니다.
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[기준 : 보험가입금액 1,500 만원]
구 분 | 지 급 사 유 | 지급금액 |
재해 사망보험금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 인하여 사망하였을 때 | 3,000 만원 |
생존 급부금 | 피보험자(보험대상자)가 80 세 계약해당일에 살아있을 때 | 100 만원 |
주)
1. 피보험자(보험대상자)가 이 계약에서 재해 이외의 원인으로 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
2. 「피보험자(보험대상자)가 보험료 납입기간 중 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재 해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해 상태가 되었을 경우」에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
(별표 1-1)
보험금 지급시의 적립이율 계산
구 분 | 적립기간 | 지급이자 | |
재해사망보험금 (제 15 조 제 1 호) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약 대출이율 | |
생존 급부금 (90 세만 기,100 세 만기) (제 15 조 제 2 호) | 회사가 보험금 의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금지급 사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 표준이율 |
회사가 보험금의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험기간 만기일(단, 이 계약이 더 이상의 효력을 가 지지 아니하게 된 경우에는 효력 을 가지지 아니하게 된 날)까지의 기간 | 표준이율 | |
보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% | ||
보험금청구일의 다음날부터 지급 기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약 대출이율 | ||
생존 | 회사가 보험금 | ||
급부금 | 의 지급시기 | 보험금지급 | |
(80 세 만기) | 7 일 이전에 지급할 사유와 | 사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 | 표준이율 |
(제 15 조 | 금액을 알리지 | 청구일까지의 기간 | |
제 2 호) | 아니한 경우 |
구 분 | 적립기간 | 지급이자 | |
회사가 보험금 | |||
의 지급시기 | 보험금지급 | 1 년이내 | |
7 일 이전에 | 사유가 발생한 날의 다음날부터 | : 표준이율의 50% | |
지급할 | 보험금 청구일 | 1 년초과기간 | |
사유와 금액을 | 까지의 기간 | : 1% | |
알린 경우 | |||
보험금청구일의 다음날부터 지급 기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 | 보험계약 | ||
보험금 지급일까지의 기간 | 대출이율 | ||
해지환급금 | 해지환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해지환급금 청구일까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과 기간 : 1% | |
(제 18 조 제 1 항) | 해지환급금 청구일의 다음날 | 표준이율 | |
부터 지급기일까지의 기간 | +1% | ||
지급기일의 다음날부터 | 보험계약 | ||
해지환급금 지급일까지의 기간 | 대출이율 |
주)
1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며 소멸시효(제 20 조)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자 는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 2)
재 해 분 류 표
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “ 법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “ 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “ 자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “ 우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴 장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( )안은 제6차 개정한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및
2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 3)
장 해 분 류 표
■■ 총칙
1) “ 장해” 라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정 신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “ 영구적” 이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “ 치유된 후” 라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대 하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급 률로 정한다.
“ 신체부위” 라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추 (등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉∙ 복부 장기 및 비뇨생식 기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌∙ 우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않 는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 간병여부 ② 객관적 이유 및 간병의 내 용을 추가적으로 기재하여야 한다.
■■ 장해분류별 판정기준
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “ 교정시력” 이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “ 한 눈이 멀었을 때” 라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“ 광 각무” ) 겨우 가릴 수 있는 경우(“ 광각” )를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “ 안구의 뚜렷한 운동장해” 라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때 를 말한다.
6) “ 안구의 뚜렷한 조절기능장해“ 라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “ 시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경 우를 말한다.
8) “ 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때” 라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “ 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “ 뚜렷한 추상(추한 모습)” 으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “ 약간의 추상(추한 모습)” 으로 지급률을 가산한다.
11) “ 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때” 에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를
포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리 한 것을 적용한다.
지급률 | |||
1) 두 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 | 귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 | 귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 | 귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “ 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 ” 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “ 심한 장해를 남긴 때” 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경 우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “ 약간의 장해를 남긴 때” 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “ 언 어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이 음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
1) “ 귓바퀴의 대부분이 결손된 때” 라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
지급률 | |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연 하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “ 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “ 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “ 씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“ 라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등) 은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “ 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발 음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “ 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상 의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “ 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때” 라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “ 치아의 결손” 이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사 고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
지급률 | |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
1) “ 외모” 란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “ 추상(추한 모습)장해” 라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추 한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “ 추상(추한 모습)을 남긴 때” 라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발 의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상 (추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“ 손바닥 크기” 라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12 세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우 는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기 는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
지급률 | |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유 합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후 만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변 형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간 판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대 소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척 추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
1) “ 체간골” 이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“ 이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분 리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형 이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사 선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “ 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때” 라 함은 나체가 되 었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통 하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해 로 취급한다.
지급률 | ||
1) 두팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “ 팔” 이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “ 팔의 3대관절” 이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “ 한팔의 손목이상을 잃었을 때” 라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절 단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “ 영구적 신체장해 평가지침” 의 정 상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해 각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “ 기능을 완전히 잃었을 때” 라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “ 0등급(Zero)” 인 경우
나) “ 심한 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “ 1등급(Trace)"인 경우
다) “ 뚜렷한 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “ 약간의 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “ 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또 는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “ 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때” 라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
9) “ 뼈에 기형을 남긴 때” 라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비 해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “ 다리” 라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “ 다리의 3대 관절” 이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “ 한다리의 발목이상을 잃었을 때” 라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “ 영구적 신체장 해 평가지침” 의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에 는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “ 기능을 완전히 잃었을 때” 라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “ 0등급(Zero)"인 경 우
나) “ 심한 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “ 1등급(Trace)"인 경우
다) “ 뚜렷한 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
라) “ 약간의 장해” 라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이 하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
지급률 | |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 | 10 |
해를 남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 | 5 |
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수 지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “ 손가락을 잃었을 때” 라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가 까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “ 손가락뼈 일부를 잃었을 때” 라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제 1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “ 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴 신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.
지급률 | |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 20 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 8 |
를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 3 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
1) “ 발가락을 잃었을 때” 라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽 을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우 를 말한다.
3) “ 발가락뼈 일부를 잃었을 때” 라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발 가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “ 발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운 동가능영역의 1/2이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.
지급률 | |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉∙ 복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
1) “ 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토 록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “ 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “ 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때” 라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생 하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경 우 “ <붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
지급률 | |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10∼100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상 | 100 |
태에서 생활해야 할 때 | |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자 | 70 |
해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등 | 40 |
의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
① “ 신경계에 장해를 남긴 때” 라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “ <붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 의 5가지 기본동작 중 하나 이 상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “ <붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등) 는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또 는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “ <붙임>일상생활 기본 동작(ADLs) 제한 장해평가표” 에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가 보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서
장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 간병인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 간병의 내용에서는 생명유지를 위 한 간병과 행동감시를 위한 간병을 구별하여야 한다.
3) 치매
① “ 치매” 라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “ 간질” 이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의 식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “ 심한 간질 발작” 이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “ 뚜렷한 간질 발작” 이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “ 약간의 간질 발작” 이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증 발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “ 중증발작” 이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “ 경증발작” 이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이 는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오 르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하 는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부 분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식 물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인 의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도 움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교 육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올 리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
무배당상조특약 약관
<목 차>
< 가입자 유의사항 > 1
< 주요내용 요약서 > 2
< 보험용어 해설 > 4
무배당상조특약 약관 6
제 1 조 【특약의 체결 및 소멸】 6
제 2 조 【특약의 보장개시일】 6
제 5 조 【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면 동의 철회권】 7
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무) 7
제 9 조 【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】 7
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무) 8
제 10 조【보험금의 종류 및 지급사유】 8
제 11 조【보험금 지급에 관한 세부규정】 8
제 13 조【해지환급금】 9
제 4 관 보험금 지급 등의 절차 9
제 14 조【보험금 등 청구시 구비서류】 9
제 15 조【보험금 등의 지급】 9
제 16 조【보험금 받는 방법의 변경】 10
제 5 관 기타사항 11
제 17 조【주계약 약관 및 단체취급특약규정의 준용】 11
(별표 1) 보험금 지급기준표 12
(별표 1-1) 보험금 지급시의 적립이율 계산 13
(별표 2) 재해분류표 14
< 가입자 유의사항 >
■ 보험계약 관련 특히 유의할 사항
● 보험계약 관련 유의사항
▪ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
▪ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린경우는 보험회사에 알리 지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
▪ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안 내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하 므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.
● 해지환급금 관련 유의사항
▪ 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보 험료를 차감한 후 운용·적립되고, 해지시에는 적립금에서 이미 지출한 사업비해당 액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다.
< 주요내용 요약서 >
1. 자필서명
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 계약체결시 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족 되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 의무
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재 하고 자필서명을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질 문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다.
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 무효
다음 중 한가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 동의를 얻지 아 니한 경우
- 만 15 세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
- 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우
4. 청약철회
보험계약자는 청약한 날부터 15 일(다만, 전화∙ 우편∙ 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약의 경우에는 30 일) 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3 일 이내에 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드 립니다.
5. 계약취소
청약시 약관과 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 전달받지 못하였거나 약관의 중 요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 경우, 계약자 는 청약일로부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
[보험료의 납입연체 및 계약의 해지(예시)]
보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료)으로 정하고, 그때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약을 해지합니다.
7. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이 상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
8. 해지 계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복
)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회 복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
< 보험용어 해설 >
○ 보험약관
생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무 를 규정한 것
○ 보험증권(보험가입증서)
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자)
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
○ 보험가입금액
보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액
※ 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피 보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책임준비금
장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정
액을 보험회사가 적립해둔 금액
○ 해지환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당상조특약 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이하 주된 보험계약은 “ 주계약” , 보험계 약자는 “ 계약자” , 보험회사는 “ 회사” 라 합니다)
② 주계약의 해지 및 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 피보 험자(보험대상자)가 사망하게 되었을 경우 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니 다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해 지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니 다.)에는 그러하지 아니합니다.
이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
① 이 특약의 피보험자(보험대상자)는 주계약의 피보험자 (보험대상자)(이하 “ 피보험 자(보험대상자)” 라 합니다)로 합니다.
② 제 1 항에도 불구하고 주계약이 2 인(3 인,多人)보장보험인 경우에는 주계약의 주피 보험자(주된 보험대상자), 종피보험자(확장 보험대상자), 배우자, 계약자 등 이 중에서 1 인을 선택하여 이 특약의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동 일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가 입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 13 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 5 조 【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면 동의 철회권】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경 우 회사는 제 13 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 주계약이 단체보험인 계약에 이 특약을 부가하는 경우에도 제 1 항을 따릅니다. 그 러나, 피보험자(보험대상자)가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경우에는 피보험 자 (보험대상자)의 동의를 받아야 합니다.
③ 제 1 항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면 에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
④ 사망을 보험금 지급사유로 하는 특약에서 서면에 의한 동의를 한 피보험자(보험대 상자)는 특약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철 회할 수 있으며, 서면동의 철회로 특약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금 이 있을 때에는 제 13 조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
이 특약의 보험기간은 제 2 조(특약의 보장개시일)에서 정한 보장개시일부터 이 특약 의 부가시에 회사소정의 범위내에서 정합니다.
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여 야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
① 보험료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다 만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약 이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급 금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다.)에 는 그러하지 아니합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에는 주계약에 정한 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합니다. 다 만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제 13 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제 9 조 【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을
승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특 약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제 2 조(특약의 보장개시일)의 규정을 따릅니다.
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
회사는 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하였을 때에는 보험수익자(보 험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표 1 “ 보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니 다.
1. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하였을 때: 장례비
2. 장례비 지급사유 발생일로부터 1년경과시점 장례비 지급사유 발생해당일: 1주기 추모비
3. 장례비 지급사유 발생일 2년경과 시점부터 10년 경과시점까지 매년 장례비 지급 사유 발생해당일: 추모비
① 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료의 납 입을 면제하여 드립니다.
② 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 2 항 및 제 10 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경 우 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제 27 조(실종의 선고) 제 2 항 의 규정에 준하는 사유 또는 재해분류표(별표 2 참조)에서 정하는 재해로 인하여 사망 한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 이 특약의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 이 특약의 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니 합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 각 목의 경우에는 그러하지 아니합니다.
(1) 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상 태에서 자신을 해친 경우
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 서 자신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 사망보험금을 지급합니다.
(2) 이 특약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부 터 2년이 경과된 후에 자살한 경우에는 사망보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우 그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 해당하는 보험금을 제 외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 4 관 보험금 지급 등의 절차
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 해 지환급금 또는 보험료 납입면제 등을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본 인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 사망보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류
② 주계약이 단체보험인 계약에 이 특약을 부가하는 경우에도 제 1 항을 따릅니다. 그 러나, 피보험자(보험대상자)가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경우로서 피보험 자(보험대상자)가 아닌 계약자가 청구하는 경우에는 피보험자(보험대상자) 또는 그 상 속인의 동의서도 제출하여야 합니다.
③ 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 에서 발급한 것이어야 합니다.
① 회사는 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 드리고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해지환급금을 지
(영업일)
‘ 토요일’ ,‘ 일요일’ ,‘ 관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일’ 및 ‘ 근로 자의 날’ 을 제외한 날을 의미합니다.
급하거나 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 또는 보험료 납입면제의 경 우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급 하거나 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제 10 조(보험금의 종류 및 지급사유)제 2 호 내지 제 3 호에 해당하는 보험 금의 지급시기가 되면 지급시기 7 일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 알려드리며, 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표 1-1) “ 보험금 지급시의 적립이율 계산” 과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 1 항의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이 자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험 금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험 금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날로 부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제3항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상 자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사 유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
⑤ 제 4 항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우 에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적 으로 가지급할 수 있습니다.
⑥ 회사가 제 1 항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보 험자(보험대상자)의 동의를 얻어 제 3 의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에 서 “ 제 3 의 의사” 는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사 업방법서에서 정한 바에 따라 제 10 조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의한 장례비 및
해당 추모비의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으 로 변경할 수 있습니다.
(표준이율)
보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하 여 감독원장이 정하는 이율을 말합니다. 표준이율은 매사업년도 개시시 결정되며 해 당 사업년도에 체결된 계약은 가입당시의 표준이율을 전보험기간에 걸쳐 적용합니다.
② 회사는 제 1 항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 표준이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지 급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 이 계약의 표준이율을 연단위 복리로 할인 한 금액을 지급합니다.
제 5 관 기타사항
제 17 조 【주계약 약관 및 단체취급특약규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정에 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우나 주계약이 단체보험인 계약의 경우 에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[기준:특약보험가입금액 1,000 만원]
급부명 | 지 급 사 유 | 지급금액 |
장례비 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하였을 때 | 500 만원 |
1 주기 추모비 | 50 만원 (장례비 지급사유 발생일로부터 1 년경과 시점 장례비 지급사유 발생해당일) | |
추모비 | 20 만원 (장례비 지급사유 발생일 2 년경과 시점부 터 10 년 경과시점까지 매년 장례비 지급 사유 발생해당일) |
주) 1. 피보험자(보험대상자)가 사망하였을 경우 이 특약은 소멸됩니다.
2. 1 주기추모비와 추모비는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 요청에 따라 이 보험의 표준이율을 연단위 복리로 할인하여 계산된 금액을 일시금으로 수령할 수 있습니다.
3. 1 주기추모비 및 추모비의 「장래비 지급사유 발생해당일」이 없는 경우는 해당월 의 말일로 합니다.
(별표 1-1)
보험금 지급시의 적립이율 계산
구 분 | 부리기간 | 지급이자 | |
장례비 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약 대출이율 | |
1 주 기 추 모 비 , 추 모 비 | 회사가 보험금의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 표준이율 |
회사가 보험금의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일 까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해지환급금 (제 13 조 제 1 항) | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며 소멸시효(주계약 약관 참조)가 완성된 이후에 는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 2)
재 해 분 류 표
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “ 법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “ 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “ 자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “ 우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴 장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( )안은 제6차 개정한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및
2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
무배당정기특약Ⅱ 약관
< 목 차 >
< 가입자 유의사항 > 1
< 주요내용 요약서 > 2
< 보험용어 해설 > 4
무배당정기특약Ⅱ(A, B) 약관 6
제 1 조 【특약의 체결 및 소멸】 6
제 2 조 【특약의 보장개시일】 6
제 4 조 【특약의 무효】 7
제 6 조【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의철회권】 8
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무) 8
제 10 조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】 9
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무) 9
제 11 조 【보험금의 종류 및 지급사유】 9
제 12 조 【보험금 지급에 관한 세부규정】 9
제 13 조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 10
제 14 조 【해지환급금】 10
제 4 관 보험금 지급 등의 절차 10
제 15 조 【보험금 등 청구시 구비서류】 10
제 16 조 【보험금 등의 지급】 11
제 5 관 기타사항 12
제 17 조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】 12
(별표 1) 보험금 지급기준표 13
(별표 1-1) 보험금 지급시의 부리이율 계산 14
(별표 2) 재해분류표 15
< 가입자 유의사항 >
□ 보험계약 관련 특히 유의할 사항
1. 보험계약 관련 유의사항
- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
- 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사에게 말로써 알린 경우는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.
2. 해지환급금 관련 유의사항
- 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있 습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보험 료를 차감한 후 운용·적립되고, 해지시에는 적립금에서 이미 지출한 사업비해당액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다.
< 주요내용 요약서 >
1. 자필서명
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 계약체결시 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족 되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 의무
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재 하고 자필서명을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질 문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다.
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 무효
다음 중 한가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 동의를 얻지 아 니한 경우
- 만 15 세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
- 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우
4. 청약철회
보험계약자는 청약한 날부터 15 일(다만, 전화∙우편∙컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보 험계약의 경우에는 30 일) 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3 일 이 내에 이미 납입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드립 니다.
5. 계약취소
청약시 약관과 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 전달받지 못하였거나 약관의 중 요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 경우, 계약자 는 청약일로부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납 입한 보험료(중도인출이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
[보험료의 납입연체 및 계약의 해지(예시)]
보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료)으로 정하고, 그때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약을 해지합니다.
7. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이 상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
8. 해지 계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복
)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회 복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
< 보험용어 해설 >
○ 보험약관
생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무 를 규정한 것
○ 보험증권(보험가입증서)
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자)
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
○ 보험가입금액
보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액
※ 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피 보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책임준비금
장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정 액을 보험회사가 적립해둔 금액
○ 해지환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당정기특약Ⅱ(A, B) 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승 낙(承諾)으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이하 주된 보험계약은 “주계 약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 제 3 조(피보험자(보험대상자)의 범위)에서 정한 피보험자(보험대상자)가 사망한 경 우 또는 다음 각호의 사유가 발생한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니 합니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하 여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포 함합니다)에는 그러하지 아니합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 해지 또는 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된경우
2. 배우자형의 경우 주계약이 해지, 무효 또는 취소된 경우, 또는 주계약의 약관에 서 정한 계약의 소멸사유(사망 등)가 이 특약의 피보험자(보험대상자)에게 발생 한 경우
이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
① 이 특약의 피보험자(보험대상자)는 본인형, 배우자형에 따라 다음 각 호와 같이 정 합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 1 인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자(보험대상자) 로, 주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보 험대상자)로 합니다.
2. 배우자형의 경우 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보 험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 특약체결시 가족관계등 록부상 또는 주민등록상의 배우자로 합니다.
② 배우자형의 경우 피보험자(보험대상자)가 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인,多人)보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 가족관계등 록부상 또는 주민등록상의 배우자 자격을 상실한 경우[다만, 주계약 피보험자(보험대 상자)의 사망에 의한 경우는 제외하되, 이후 그 배우자가 재혼하는 경우에는 배우자의 자격을 상실한 것으로 봅니다]에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며, 이
경우 회사는 제 14 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
③ 배우자형의 경우 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보험 일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 가족관계등록부상 또는 주민등 록상의 배우자의 자격을 상실한 경우 계약자는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
④ 배우자형의 경우 제 2 항에도 불구하고 계약자가 이 특약의 효력을 계속 유지하고 자 하는 때에는 자격상실일로부터 3 개월 이내에 자격을 상실한 피보험자(보험대상자) 의 서면에 의한 동의를 얻어 회사에 신청서(회사양식)를 접수한 경우에 한하여 이 특 약의 효력을 상실시키지 아니합니다.
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 특약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경 우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 특약에서 특약체결시까지 피보험자(보험 대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구 성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 특약을 체결하는 경우에 는 이를 적용하지 아니합니다.
(심신상실자 또는 심신박약자의 설명)
심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박 약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
2. 만 15 세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
3. 특약체결시 특약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우
다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아 닙니다.
① 계약자는 특약의 보험기간중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증 서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 14 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변 경할 수 없습니다.
제 6 조【계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의철회권】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경 우 회사는 제 14 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 주계약이 단체보험인 계약에 이 특약을 부가하는 경우에도 제 1 항을 따릅니다. 그 러나, 피보험자(보험대상자)가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경우에는 피보험 자(보험대상자)의 동의를 받아야 합니다.
③ 제 1 항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면 에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
④ 사망을 보험금 지급사유로 하는 특약에서 서면에 의한 동의를 한 피보험자(보험대 상자)는 특약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철 회할 수 있으며, 서면 동의 철회로 특약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급 금이 있을 때에는 제 14 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급 합니다.
이 특약의 보험기간은 제 2 조(특약의 보장개시일)에서 정한 보장개시일로부터 이 특 약의 부가시에 회사 소정의 범위내에서 정합니다.
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
① 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하 여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 제 1 항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료 또는 보험료 납입이 면제 되었거나 주계약이 소멸되었다고 하더라도 이 특약의 보험료 납입기간이 완료되지 않 았거나 이 특약의 보험료 납입이 면제되지 않은 경우에는 이 특약의 보험료를 납입해 야 합니다.
① 보험료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다 만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계 약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환 급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 에는 그러하지 아니합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에는 주계 약에 정한 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합니다. 다만, 해지전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제 14 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제 10 조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복) 을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약 도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제 2 조(특약의 보장개시일)의 규정을 따릅니다.
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지 의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급하여 드립니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 사망한 경우: 사망보험금
2. 피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때: 만기보험금 (단,70%만기환급형, 100%만기환급형에 한함)
① 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회이후 보험료납입을 면제하여 드립니다.
② 제 1 항에도 불구하고 이 특약의 피보험자(보험대상자)와 주계약의 피보험자(보험대 상자)가 다를 경우에는 이 특약의 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다. 다만, 주 계약에서 피보험자(보험대상자)의 장해상태의 정도에 따라 보험료 납입을 면제하여 주는 경우(질병의 진단, 수술 및 장기요양상태 등으로 인한 보험료 납입 면제는 제외 함), 이와 동일한 상태가 이 특약의 피보험자(보험대상자)에게 발생하였을 때에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
③ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 2 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받 은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제 27 조(실종의선고) 제 2 항의 규정에 준하는 사유 또는 재해분류표(별표 2 “재해분류표” 참조)에서 정하는 재 해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사 망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 이 특약의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 각 목의 경우에는 그러하지 아니합니다.
(1) 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 사망보험금을 지 급합니다.
(2) 이 특약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일) 부터 2 년이 경과된 후에 자살한 경우에는 사망보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우 그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금 을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
제 14 조 【해지환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 4 관 보험금 지급 등의 절차
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또 는 해지환급금 등을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 주계약이 단체보험인 계약에 이 특약을 부가하는 경우에도 제 1 항을 따릅니다. 그 러나, 피보험자(보험대상자)가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경우로서 피보험
자(보험대상자)가 아닌 계약자가 청구하는 경우에는 피보험자(보험대상자) 또는 그 상 속인의 동의서도 제출하여야 합니다.
③ 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 에서 발급한 것이어야 합니다.
(영업일)
‘토요일’,‘일요일’,‘관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일’ 및 ‘근로자의 날’을 제외한 날을 의미합니다.
① 회사는 제 15 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 드리고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해지환급금을 지 급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에 해당하는 보험금의 지급시 기가 되면 지급시기 7 일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또 는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 알려드리며, 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급 함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표 1-1) “보험금 지급 시의 부리이율 계산”과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 1 항의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이 자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험 금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보 험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하 는 경우를 제외하고는 제 15 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제 3 항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대 상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지 급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
⑤ 제 4 항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우 에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적
으로 가지급할 수 있습니다.
⑥ 회사가 제 1 항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보 험자(보험대상자)의 동의를 얻어 제 3 의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에 서 “제 3 의 의사”는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
제 5 관 기타사항
제 17 조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우나 주계약이 단체보험인 계약의 경우 에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원]
급 부 명 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
사망보험금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망한 경우 | 1,000 만원 |
만기보험금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 | 70%만기환급형 : 이미 납입한 보험료의 70% 100%만기환급형 : 이미 납입한 보험료의 100% (만기환급형에 한함) |
㈜ 보험료 납입이 면제된 경우 이미 납입한 보험료는 납입이 면제된 보험료를 포함합니 다.
(별표 1-1)
보험금 지급시의 부리이율 계산
구 분 | 부리기간 | 지급이자 | |
사망보험금 (제 11 조 제 1 호 ) | 지급기일의 다음날부터 보 험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | |
만기 보험금 (제 11 조 제 2 호) | 회사가 보험금의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 표준이율 |
회사가 보험금의 지급시기 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해지환급금 (제 14 조 제 1 항) | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 표준이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보 험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주)
1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이 자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
3. 표준이율 : 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리 를 고려하여 감독원장이 정하는 이율을 말합니다. 표준이율은 매사업년도 개시시 결 정되며 해당 사업년도에 체결된 계약은 가입당시의 표준이율을 전보험기간에 걸쳐 적용합니다.
(별표 2)
재 해 분 류 표
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실 이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후 에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼 킴 장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( )안은 제6차 개정한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시 행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호 에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 LTC 보장특약 약관
< 목 차 >
< 가입자 유의사항 > 1
< 주요내용 요약서 > 2
< 보험용어 해설 > 4
무배당 LTC 보장특약(A, B) 약관 6
제 1 조【특약의 체결 및 소멸】 6
제 2 조【특약의 보장개시일】 6
제 4 조【특약의 무효】 7
제 6 조【예정위험률 변경에 따른 보험료 및 보험금 등의 변동】 8
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무) 9
제 11 조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】 9
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무) 10
제 12 조【“일상생활장해상태”의 정의 및 진단확정】 10
제 13 조【“중증치매상태”의 정의 및 진단확정】 10
제 14 조【보험금의 종류 및 지급사유】 11
제 15 조【보험금 지급에 관한 세부규정】 11
제 16 조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 12
제 17 조【해지환급금】 13
제 4 관 보험금 지급 등의 절차 13
제 18 조【보험금 등 청구시 구비서류】 13
제 19 조【보험금 등의 지급】 13
제 5 관 기타사항 14
제 20 조【주계약 약관 및 단체취급특약규정의 준용】 15
(별표 1) 보험금 지급기준표 16
(별표 2) “일상생활 기본동작” 유형 및 “타인의 완전한 도움” 판단기준표 17
(별표 3) 중증치매분류표 18
(별표 4) 재해분류표 19
< 가입자 유의사항 >
■ 보험계약 관련 특히 유의할 사항
● 보험계약 관련 유의사항
▪ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
▪ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사에게 말로써 알린 경우는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
▪ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므 로 답변에 특히 신중하여야 합니다.
▪ 이 특약이 상해 등 외부사고만을 보험금지급대상으로 하는지, 질병도 보험금지급대 상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금지급사유를 반드시 확인 하시기 바랍니다.
▪ 특히, 치매보장의 경우 보장범위가 한정적인 경우가 많으므로 계약조건을 반드시 설명 듣고 확인하신 후에 가입하시기 바랍니다.
● 해지환급금 관련 유의사항
▪ 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있 습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보 험료를 차감한 후 운용·적립되고, 해지시에는 적립금에서 이미 지출한 사업비해당 액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다.
● 보험금 지급관련 특히 유의할 사항
▪ 보험계약일로부터 2년 이내에 약관에서 정한 치매상태로 진단받은 경우 보험금을 지급하지 않습니다.(단, 재해로 인한 치매상태는 보장)
▪ 보험계약일로부터 90일 이내에 ‘일상생활장해상태’로 진단 받은 경우에는 관련 보 험금을 지급하지 않습니다.(단, 재해로 인한 일상생활장해상태는 보장)
▪ ‘일상생활장해상태’란 보조기구를 사용하여도 이동, 식사, 목욕, 옷입기 등 생명유지 에 필요한 일상생활 기본동작들을 스스로 할 수 없는 상태가 90일이상 계속되어 호전될 것을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.
▪ ‘치매’는 약관에서 정한 일정정도 이상의 중증치매인 경우에 한하여 보험금이 지급 됩니다.
< 주요내용 요약서 >
1. 자필서명
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 계약체결시 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족 되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 의무
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재 하고 자필서명을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질 문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다.
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 무효
다음 중 한가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 동의를 얻지 아 니한 경우
- 만 15 세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
- 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 경우
4. 청약철회
보험계약자는 청약한 날부터 15 일( 다만, 전화∙우편∙컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보 험계약의 경우에는 30 일 ) 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3 일 이 내에 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
5. 계약취소
청약시 약관과 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 전달받지 못하였거나 약관의 중 요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 경우, 계약자 는 청약일로부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지 급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
[보험료의 납입연체 및 계약의 해지(예시)]
보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료)으로 정하고, 그때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약을 해지합니다.
7. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이 상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
8. 해지 계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복
)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회 복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다
< 보험용어 해설 >
○ 보험약관
생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무 를 규정한 것
○ 보험증권(보험가입증서)
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자)
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
○ 보험가입금액
보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액
※ 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피 보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책임준비금
장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정
액을 보험회사가 적립해 둔 금액
○ 해지환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당 LTC 보장특약(A, B) 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이하 주된 보험계약은 ‘주계약’, 보험계약 자는 ‘계약자’, 보험회사는 ‘회사’ 라 합니다)
② 주계약의 해지(解止) 및 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우, 피보 험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하거나 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정하는 LTC 진단비의 지급사유가 발생한 경우 또는 다음 각호의 사유가 발생한 경우 에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해지환급금 을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아 니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다.)에는 그러하지 아니합니다.
1.본인형의 경우 주계약이 해지 또는 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된경우
2.배우자형의 경우 주계약이 해지, 무효 또는 취소된 경우, 또는 주계약의 약관에서 정한 계약의 소멸사유(사망 등)가 이 특약의 피보험자(보험대상자)에게 발생한 경우
③ 제 2 항의 경우 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제 27 조(실종의 선고) 제 2 항의 규정에 준하는 사유 또는 재해분류표(별표 4 참조)에서 정하는 재해(이하 ‘재해’라 합니다)로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
① 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
② 제 1 항의 규정에도 불구하고 제 12 조(“일상생활장해상태”의 정의 및 진단확정) 제
1 항에서 정한 “일상생활장해상태”에 대한 보장개시일은 계약일(부활(효력회복)일)부 터 그 날을 포함하여 90 일이 지난날의 다음날(이하 “일상생활장해보장개시일” 이라 합니다)로 합니다. 다만, 재해로 인한 “일상생활장해상태”가 발생한 경우에는 계약일 (부활(효력회복)일)을 보장개시일로 합니다.
③ 제 1 항의 규정에도 불구하고 제 13 조(“중중치매상태”의 정의 및 진단확정) 제 1 항 에서 정한 “중증치매상태”로 인한 보장개시일은 계약일(부활(효력회복)일)부터 그 날 을 포함하여 만 2 년이 지난 날의 다음 날(이하 “중증치매보장개시일” 이라 합니다)로 합니다. 다만, 중증치매분류표(별표 3 “중증치매분류표” 참조)에서 정한 질병이 없는
상태에서 재해로 인한 뇌의 손상으로 인하여 “중증치매상태”가 발생한 경우에는 계약 일(부활(효력회복)일)을 보장개시일로 합니다.
① 이 특약의 피보험자(보험대상자)는 본인형, 배우자형에 따라 다음 각 호와 같이 정 합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 1 인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자(보험대상자) 로, 주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험 대상자)로 합니다.
2. 배우자형의 경우 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보 험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 특약체결시 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자로 합니다.
② 배우자형의 경우 피보험자(보험대상자)가 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인,多人)보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 가족관계등 록부상 또는 주민등록상의 배우자 자격을 상실한 경우[단, 주계약 피보험자(보험대상 자)의 사망에 의한 경우는 제외하되, 이후 그 배우자가 재혼하는 경우에는 배우자의 자격을 상실한 것으로 봅니다]에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며, 이 경 우 회사는 제 17 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
③ 배우자형의 경우 주계약 피보험자(보험대상자)[주계약이 2 인(3 인, 多人)보장보험 일 때에는 주계약의 주피보험자(주된 보험대상자)]의 가족관계등록부상 또는 주민등록 상의 배우자의 자격을 상실한 경우 계약자는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
④ 배우자형의 경우 제 2 항에도 불구하고 계약자가 이 특약의 효력을 계속 유지하고 자 하는 때에는 자격상실일로부터 3 개월 이내에 자격을 상실한 피보험자(보험대상자) 의 서면에 의한 동의를 얻어 회사에 신청서(회사양식)를 접수한 경우에 한하여 이 특 약의 효력을 상실시키지 아니합니다.
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 특약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경 우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 특약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우.
다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 특약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
2. 만 15 세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
[심신상실자 또는 심신박약자의 설명]
심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동 일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가 입증서)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 17 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 6 조【위험률 변경에 따른 보험료 및 보험금 등의 변동】
① 회사는 계약 체결 후 5 년이 경과한 때부터 위험률의 조정이 필요한 경우에 금융 위원회의 인가를 얻어 위험률을 변경하여 적용할 수 있습니다.
② 제 1 항에 따라 위험률을 변경하는 경우에는 변경하기 15 일 이전까지 위험률의 변 경사유 및 변경으로 인한 보험료, 보험가입금액 또는 보험금의 변동 내역 등의 계약 변경에 대하여 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
③ 제 1 항에 의하여 위험률이 변경된 경우에는 변경시점부터 장래에 향하여 변경된 위험률을 기준으로 보험료 및 책임준비금을 계산합니다.
④ 제 1 항에 따른 위험률의 변경으로 보험료 및 책임준비금이 인상된 경우, 계약자는 ‘보험료 인상분’과 ‘책임준비금 인상분’을 일시에 납입 또는 잔여 보험료납입기간(단, 일시납 또는 보험료 납입이 완료된 경우에는 일시에 납입)동안 납입하여야 합니다.
[보험료 및 보험금 등의 변경]
보험계약 체결시 예측이 불가능한 의료제도의 변경 및 의료기술의 발달 등의 원인 으로 보험사고가 당초 예상보다 휠씬 높게 발생하고 그 상황이 계속될 것으로 예상 되는 경우 최초 정한 보험료로서는 향후 보험금 지급이 곤란하거나 또는 곤란하게 될 개연성이 상당히 높을 경우에는 회사는 보험기간 중 위험률을 조정하여 향후 납
입될 보험료 또는 보험금을 변경하게 됩니다.
⑤ 제 4 항에도 불구하고, 제 1 항의 위험률 변경으로 보험료 또는 책임준비금이 인상 된 경우에 변경 후 인상분을 납입하지 않았을 경우 회사가 정한 방법에 따라 보험금 또는 보험가입금액을 감액하여 적용합니다.
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 17 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제 1 항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면 에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
이 특약의 보험기간은 제 2 조(특약의 보장개시일)에서 정 한 보장개시일로부터 이 특 약의 부가시에 회사 소정의 범위 내에서 정합니다.
제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여 야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다.
다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지 환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니 다.)에는 그러하지 아니합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에는 주계약에 정한 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합니다. 다 만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제 17 조(해지환급금) 제 1 항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제 11 조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약 도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제 2 조(특약의 보장개시일)의 규정을 따릅니다.
제 3 관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
① “일상생활장해상태”라 함은 피보험자(보험대상자)가 계약일 이후에 발생한 재해 또 는 질병으로 인하여 “일상생활장해상태”로 인한 보장개시일 이후에 특별한 보조기구 (휠체어, 목발, 의수, 의족 등)를 사용하여도 생명유지에 필요한 일상생활 기본동작들 을 스스로 할 수 없는 상태로서, 다음 중 제 1 호에 해당되고 동시에 제 2 호에 해당되 는 상태로서 “일상생활장해상태”로 인한 보장개시일 이후에 발생하고 발생시점부터 90 일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.
1. 「이동하기」를 스스로 할 수 없는 상태
2. 다음 (가)~(라) 항목 중 한가지 항목이라도 스스로 할 수 없는 상태 (가) 식사하기
(나) 화장실 사용하기 (다) 목욕하기
(라) 옷입기
② 제 1 항에서 “스스로 할 수 없는 상태”라 함은 “일상생활 기본동작” 유형 및 “타인 의 완전한 도움” 판단기준표(별표 2 참조) 에서 정한 “항상 타인의 완전한 도움”이 반 드시 필요한 경우를 말합니다.
[“일상생활장해상태”의 보장개시 및 진단확정(예시)] "일상생활장해상태" 계약일 보장개시일 발생일 진단확정일 | ||||
90일 | 90일 | |||
2009년4월10일 2009년7월9일 2014년8월5일 2014년11월3일 ※ 단, 재해를 직접적인 원인으로 "일상생활장해상태"가 발생한 경우 계약일을 보장 개시일로 합니다. |
③ “일상생활장해상태”의 진단은 피보험자(보험대상자)를 진료하고 있는 해당분야 전 문의 자격증을 가진 의사에 의해서 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며, 그 진단 일로부터 90 일이 경과된 이후에 회사가 피보험자(보험대상자)의 “일상생활장해상태” 가 계속되었음을 확인함으로써 제 1 항에서 정한 “일상생활장해상태”로 최종 진단 확 정합니다.
① 이 특약에 있어서 “중증치매상태”라 함은 피보험자(보험대상자)가 계약일 이후에 발생한 “재해” 또는 “한국표준질병사인분류 중 중증치매분류표(별표 3 참조)에서 정한 질병”으로 인하여 “중증치매상태”로 인한 보장개시일 이후에 “중증치매(organic dementia)상태”가 되고 이로 인하여 “중증의 인지기능의 장애”가 발생한 상태를 말합 니다.
② 제 1 항에서 정한 “중증의 인지기능의 장애”라 함은 CDR 척도(Clinical dementia rating scale, 2001 년) 검사 결과가 3 점 이상(단, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사 방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포 함합니다)에 해당되는 상태로서 그 상태가 “중증치매상태”로 인한 보장개시일 이후에 발생하고, 발생시점부터 90 일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없 는 상태를 말합니다. “CDR 척도(2001 년)”는 치매관련 전문의가 실시하는 전반적인 인지기능 및 사회기능 정도를 측정하는 검사로서 전체점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5 로 되어있으며, 점수가 높을수록 중증을 의미합니다.
③ “중증치매상태”의 발생시의 진단은 피보험자(보험대상자)를 진료하고 있는 치매관 련 전문의 자격증을 가진 의사에 의해 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며, 그 진 단일로부터 90 일이 경과된 이후에 회사가 피보험자(보험대상자)의 “중증치매상태”가 계속하여 지속되었음을 확인함으로써 “중증치매상태”로 최종 진단확정 됩니다.
[“중증치매상태”의 보장개시 및 진단확정 (예시)]
"중증치매상태"
계약일 보장개시일 발생일
진단확정일
2년 90일
2009년4월10일
2011년4월10일
2014년8월5일
2014년11월3일
# 단, 중증치매분류표에서 정한 질병이 없는 상태에서 재해로 뇌의 손상을 직접적
인 원인으로 “중증치매상태”가 발생한 경우 계약일을 보장개시일로 합니다.
제 1 항에도 불구하고 “정신분열병이나 우울증과 같은 정신 질환으로 인한 중증의 인 지기능의 장애” 및 “알코올중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 중 증의 인지기능의 장애”는 보장대상에서 제외합니다.
회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 제 2 조(특약의 보장개시일) 에 서 정한 “일상생활장해보장개시일” 이후에 “일상생활장해상태”로 최종 진단확정 되었 을 때 또는 “중증치매보장개시일” 이후에 “중증치매상태”로 최종 진단확정 되었을 때 에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 LTC 진단비(별표 1 “보험금 지급기준 표” 참조)를 지급하여 드립니다. 단, “일상생활장해상태” 또는 “중증치매상태”의 두 가지 지급사유 중 최초로 발생한 지급사유에 대하여 1 회만 지급합니다.
① 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 때에는 이 특약의 차회 이후 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제 1 항에도 불구하고 이 특약의 피보험자(보험대상자)와 주계약의 피보험자(보험대 상자)가 다를 경우에는 이 특약의 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다. 단, 주계 약에서 피보험자(보험대상자)의 장해상태의 정도에 따라 보험료 납입을 면제하여 주 는 경우(질병의 진단, 수술 및 장기요양상태 등으로 인한 보험료 납입 면제는 제외함), 이와 동일한 상태가 이 특약의 피보험자(보험대상자)에게 발생하였을 때에는 이 특약
의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
③ 계약자는 피보험자(보험대상자)가 “일상생활장해보장개시일”의 전일 이전에 “일상 생활장해상태”로 진단확정 되었을 경우 또는 “중증치매보장개시일” 의 전일 이전에 “중증치매상태”로 진단확정 되었을 경우에는 그 발생일로부터 그 날을 포함하여 90 일 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료 를 돌려드립니다.
④ 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 간병자금 지급사유가 일상생활장해보장 개시일 또는 중증치매보장개시일 이후에 발생한 경우라도, 일상생활장해보장개시일 또는 중증치매보장개시일 이전에 발생한 “일상생활장해상태” 또는 “중증치매상태”와 인과관계가 있는 경우에는 간병자금을 지급하지 아니합니다. 다만, 청약일(부활(효력 회복)일)부터 일상생활장해보장개시일 또는 중증치매보장개시일 전일 이전에 “일상생 활장해상태” 또는 “중증치매상태”로 최종진단확정 받더라도 일상생활장해보장개시일 또는 중증치매보장개시일 이후 5 년이 지나는 동안 그 “일상생활장해상태” 또는 “중증 치매상태”로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 일상생활장해보장개시일 또는 중증치매보장개시일부터 5 년이 지난 이후에는 제 14 조 (보험금의 종류 및 지급사유)에 의해 보장해 드립니다.
⑤ 청약서상 계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 우에는 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 질병과 관련한 보험금을 지 급하지 아니합니다.
⑥ 제 5 항에 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5 년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으 로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부 터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.
⑦ 제 6 항의 청약일 이후 5 년이 지나는 동안이라 함은 이 약관 제 10 조(보험료의 납 입연체시 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑧ 이 약관 제 11 조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 6 항의 청약일로 하여 적용합니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 이 특약의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 이 특약의 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니 합니다.
1.피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음의 경우에는 그러하지 아니합니다.
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
2.보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우 그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 해당하는 보험금을
제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3.계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 4 관 보험금 지급 등의 절차
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여야 합니다. 다만, 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제 13 조(“중증치매상태”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “중증치매상태”인 경우에는 후견인 이 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하여 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하도록 요구할 수 있습니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서(병명기입), 장해진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수 령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 에서 발급한 것이어야 합니다.
[영업일]
“토요일”,”일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날” 을 제외한 날을 의미합니다.
① 회사는 제 18 조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해지환급금을 지급하여 드립니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제 1 항의 규정에 의한 지급기일 내에 보험금 또는 해지환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 회사의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제 17 조(해지환급금) 제 1 항의 규정에 의한 해지환급금은 주계약 약관에서 정한
소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1.지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1 년 이내의 기간은 표준이율의 50%, 1 년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 표준이율+1%
[표준이율]
보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하 여 감독원장이 정하는 이율을 말합니다. 표준이율은 매사업년도 개시시 결정되며 해 당 사업년도에 체결된 계약은 가입당시의 표준이율을 전보험기간에 걸쳐 적용합니다
.
④ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 1 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 18 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
⑥ 제 5 항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
⑦ 회사가 제 1 항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보험자(보험대상자)의 동의를 얻어 제 3 의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “제 3 의 의사”는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
제 5 관 기타사항
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관 의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취급특 약의 규정을 따릅니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[기준 : 보험가입금액 1,000 만원]
구분 | 지급사유 | 지급금액 |
피보험자(보험대상자)가 | ||
LTC 진단비 | 보험기간 중 일상생활장해보장개시일 이후에 일상생활장해상태로 최종 진단확정되거나 중증치매보장개시일 이후에 중증치매상태로 최종 | 1,000 만원 (최초 1 회 최종 진단확정에 한함) |
진단확정된 경우 |
주)1. ‘일상생활장해보장개시일’은 계약일(부활(효력회복)일)부터 그 날을 포함하여 90 일 이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 재해로 인하여 일상생활장해상태가 발생한 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 보장개시일로 합니다.
2. ‘중증치매보장개시일’은 계약일(부활(효력회복)일)부터 그 날을 포함하여 만 2 년이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, 중증치매분류표(별표 3 참조)에서 정한 질병이 없는 상태에서 재해로 인한 뇌의 손상으로 인하여 ‘중증치매상태’가 발생한 경우 에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 보장개시일로 합니다.
3. LTC 진단비는 일상생활장해상태 또는 중증치매상태의 두 가지 지급사유 중 최초 로 발생한 지급사유에 대하여 1 회만 지급합니다.
4. 주보험의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 보험료도 납입을 면제하 여 드립니다.
(별표 2)
“일상생활 기본동작” 유형 및 “타인의 완전한 도움” 판단기준표
※ “항상 타인의 완전한 도움”이 반드시 필요한 경우
유 형 | 판 단 기 준 |
이동(보행)하기 | 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도 움 없이는 방 밖으로 나올 수 없다. (예를 들면, 보조기구를 사용하여도 방 밖으로 나올 수 없어 들것 에 실리거나 업혀야만 방 밖으로 나올 수 있다) |
식사하기 | 다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 식사를 전혀 할 수 없거 나, 현재 계속적으로 튜브나 경정맥수액을 통해 부분적인 혹은 전 적인 영양분 공급을 받아야 한다. |
화 장 실 사용하기 | 대소변 조절하기와 관계 없이 다른 사람의 계속적인 도움을 받아야 다음의 ① 또는 ② 또는 ③ 을 할 수 있다. ① 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일 그리고 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일 ② 실내용 변기(혹은 요강)를 사용하고 비우는 일 ③ 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치(예를 들면, 유치(留置) 카테 터 등)나 외과적 시술물(예를 들면, 결장루 등)을 사용하는 일 |
목욕하기 | 다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 샤워ㆍ목욕을 전혀 할 수 없다. |
옷입기 | 다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없다. |
(별표 3)
중 증 치 매 분 류 표
약관에 규정하는 중증치매[기질성(器質性) 치매]로 분류되는 질병은 제 6 차 개정 한국표 준질병사인분류(통계청고시 제 2010-246 호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말 합니다.
대 상 질 병 | 분류번호 |
∙알쯔하이머병에서의 치매(G3.-+) | F00 |
∙혈관성 치매 | F01 |
∙달리 분류된 기타 질환에서의 치매 | F02 |
∙상세불명의 치매 | F03 |
∙치매에 병발된 섬망 | F05.1 |
주) 정신분열병이나 우울증과 같은 정신 질환으로 인한 중증의 인지기능의 장애 및 알코 올중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 중증의 인지기능의 장애는 보장 대상에서 제외합니다.
※ 제 7 차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번 호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
재 해 분 류 표
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴 장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( )안은 제6차 개정한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및
2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 2 대질환치료특약 약관