ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document.
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. AVISO IMPORTANTE Para obtener informacion o para someter una xxxxx:
1. Puede comunicarse con su Client Service Representative al 0-000-000-0000
2. Usted puede llamar al numero de telefono gratis de Security Life of Denver's para informacion o para someter una xxxxx al
3. Usted tambien puede escribir a Security Life of Denver P.O. Box 173763 Denver, CO 80217-3763
4. Puede comunicarse con el Departament de Seguros de Texas para obtener informacion, acerca de companias, coberturas, derechos oquejas al 0-000-000-0000
5. Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas P.O. Box 149104 Austin, TX 00000-0000 FAX# (000) 000-0000
6. DISPUTAS SOBRE XXXXXX O RECLAMOS: Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con el Security Life of Denver primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el departamento (TDI).
7. UNA ESTE AVISO A SU POLIZA: Este aviso es solo para proposito de informacion y no se convierte en parte o condicion del documents adjunto. E-1294-TX TABLE OF CONTENTS SCHEDULE............................................................. 5
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. ADJUNTE ESTE AVISO A SU PÓLIZA: Este aviso es solamente para propósitos informativos y no se convierte en parte o en condición del documento adjunto. Member Services Address: CHRISTUS Health Plan Attn: Member Service Department 000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 Toll-Free 0-000-000-0000 TTY 7-1-1 Preauthorization Address: CHRISTUS Health Plan Attn: Preauthorization Department 000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 Toll-Free 0-000-000-0000 TTY 7-1-1 Claims Address: CHRISTUS Health Plan Exchange Attn: Claims Department P.O. Box 169012 Irving, Texas 75016 Toll-Free 0-000-000-0000 TTY 7-1-1 Complaints, Appeals and Grievances Address: CHRISTUS Health Plan Exchange Attn: Complaints, Appeals & Grievances Department P.O. Box 169009 Irving, Texas 75016 Toll-Free 0-000-000-0000 TTY 7-1-1 Fraud, Waste and Toll-Free Abuse Email: 0-000-000-0000 TTY XXXXXXXXXxxxxxXXX@XXXXXXXXXxxxxx.xxx 7-1-1 Secure Fax: 0-000-000-0000 Website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx Language Access Services Toll Free 0-000-000-0000 IMPORTANT NOTICE 33 IMPORTANT PHONE NUMBERS AND ADDRESSES 44 TABLE OF CONTENTS 55 MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES 88 MEMBER RIGHTS 88 MEMBER RESPONSIBILITIES 1010 ELIGIBILITY AND ENROLLMENT 1212 ELIGIBILITY 1212 ENROLLMENT 1414 INITIAL ENROLLMENT 1414 SPECIAL AND LIMITED ENROLLMENT FOR QUALIFIED INDIVIDUALS 1414 LOSS OF MINIMUM ESSENTIAL COVERAGE 1515 NOTIFICATION OF CHANGE OF STATUS 1616 CANCELLATION OF COVERAGE 1616 HOW YOUR PLAN WORKS 1919 PRIMARY CARE PROVIDERS 1919 SPECIALIST AS PCP 2020 CHRISTUS HEALTH PLAN PROVIDER DIRECTORY 2020 ID CARD 2020 UNAUTHORIZED, FRAUDULENT, IMPROPER, OR ABUSIVE USE OF IDENTIFICATION (ID) CARDS 2121 YOUR COST SHARING OBLIGATIONS 2323 ANNUAL DEDUCTIBLE 2323 CHANGES TO THE DEDUCTIBLE 2323 ANNUAL OUT-OF-POCKET MAXIMUM 2424 COPAYMENTS 2525 HOW TO SEEK HEALTH CARE 2626 EMERGENCY CARE 2626 EMERGENCY CARE SERVICES AT A NON-PARTICIPATING PROVIDER/FACILITY 2727 URGENT CARE 2727 OFFICE VISITS 2828 AMBULANCE SERVICE 2929 CONTINUITY OF CARE 2929 ACCESS TO NON-PARTICIPATING PROVIDERS 3030 COSTS FOR NON-PARTICIPATING PROVIDERS 3030 FACILITY-BASED PROVIDERS 3030 HOW PREAUTHORIZATION WORKS 3131 WHAT IS PREAUTHORIZATION? 3131 HOW DO YOU GET PREAUTHORIZATION? 3131 HOW DOES THE PROCESS WORK? 3232 WHAT SERVICES REQUIRE PREAUTHORIZATION? 3232 PREAUTHORIZATION FOR MEDICAL SERVICES, PRESCRIPTION DRUGS AND INTRAVENOUS INFUSIONS 3333 DECISIONS ABOUT PREAUTHORIZ...
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. Para obtener informacion o para someter una xxxxx: Puede comunicarse con su agente general al siguente numero de telefono gratis: 0-000-000-0000 Usled puede Ilamar al numero de telefono gratis de Redpoint County Mutual Insurance Company's para informacion o pars someter una xxxxx al: 0-000-000-0000 Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener informacion ac- erca de companias, coberturas, derechos o que- xxx al: 1-800-252-3439 Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas: P.O. Box 149104 Austin, TX 00000-0000 Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con el agente o la compania primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el departamento (TDI).
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas: P. O. Box 149104 Austin, TX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000 Web: xxxx://xxx.xxx.xxxxx.xx.xx E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xx.xx
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. Email: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xxx Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con el agente o Delta Dental Insurance Company primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el departamento (TDI). Este aviso es solo para proposito de informacion y no se convierte en parte o condicion del documento adjunto.
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ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. Para obtener informacion o para someter una xxxxx: Usted puede llamar el gratis numero de telefono de Penn Treaty Network America Insurance CompanySM para informacion o para someter una xxxxx al: Usted tambien puedes escibir xx Xxxx Treaty Network America Insurance CompanySM en: Penn Treaty Network America Insurance CompanySM 0000 Xxxxxx Xxxxxx Puede excribirle al Texas Departamento de Seguros en: Texas Departmento de Seguros P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener informacion acerca de companias, coberturas, derechos o quejas al: Si tienes una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con Penn Treaty Network America Insurance CompanySM primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con Texas Departmento de Seguros. El Proposito de este aviso es solo para informacion y no se convierte en parte o condicion del documento adjunto. POLICY SCHEDULE
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. AVISO IMPORTANTE Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas: P. O. Box 149104 Austin, TX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000 Web: xxxx://xxx.xxx.xxxxx.xxx E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xxx Para obtener formas la comparación de precios y pólizas y para obtener otra información sobre el seguro de propiedad residencial y de seguro de automóvil personal, visite el sitio web del Departamento de Seguros de Texas/Oficina del Asesor Público de Seguros: xxx.xxxxxxxxxx.xxx
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. Para obtener informacion o para someter una xxxxx: Usted puede llamar al numero de telefono gratis de Aetna Health Inc. para informacion o para someter una xxxxx al: Usted tambien puede escribir a Aetna: Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener informacion acerca de companias, coberturas, derechos o quejas al: P.O. Box 149104 Austin, TX 00000-0000 FAX # (000) 000-0000 Web: xxxx://xxx.xxx.xxxxx.xx.xx E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xx.xx Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con el agente o la compania primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el departamento (TDI). Section Page Eligibility And Enrollment 9 Exclusions and Limitations 24 Termination of Coverage 29 Continuation and Conversion 32 Binding Arbitration 42 Subrogation and Right of Recovery 49 Responsibility of Members 50 General Provisions 51 Definitions 54 HMO TX LRGRP COC-3 11-04 4 Table of
