REAJUSTE TÉCNICO. 13.4 - O reajuste técnico será aplicado caso a sinistralidade (S) seja superior à meta de sinistralidade (Sm) de 75,0% (setenta e cinco por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à base deaniversáriodo contrato.
13.5 - Na hipótese de constatar necessidade de aplicação de reajuste técnico (RT), o índice estipulado na seção anterior – reajuste econômico, será adicionado ao reajuste técnico, apurado conformea fórmulaa seguir:
REAJUSTE TÉCNICO. O Reajuste Técnico visa à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro inicial e será aplicável caso a sinistralidade do período de no mínimo de 12 meses contados do início da vigência do contrato ou da última repactuação, quando a sinistralidade ultrapassar os 70% (setenta por cento);
REAJUSTE TÉCNICO. 15.4.2.1. Além do disposto nas Cláusulas de Reajuste Financeiro da Contraprestação Pecuniária Mensal e Reajuste por Mudança de Faixa Etária, a contraprestação pecuniária mensal será reajustada em função do índice de sinistralidade, com o objetivo de manter o equilíbrio técnico - atuarial do contrato.
15.4.2.2. O índice de reajuste técnico, calculado em função da sinistralidade, será aplicado de forma complementar e na mesma data do Reajuste Financeiro, de acordo com a fórmula descrita adiante.
15.4.2.2.1. O índice de sinistralidade, para efeito da revisão da contraprestação pecuniária mensal, será sempre o resultado da divisão do total da Despesa Assistencial Avisada no período de apuração pelo total da Contraprestação Pecuniária Mensal Líquida cobrada durante o mesmo período.
15.4.2.2.2. Sempre que o índice de sinistralidade (Is) estiver acima de 0,75 (setenta e cinco centésimos), as contraprestações pecuniárias mensais serão reajustadas, por índice apurado pela seguinte fórmula: Cr = Cv .Is / 0,75 onde: Cr = Contraprestação Pecuniária Mensal Reajustada Cv = Contraprestação Pecuniária Mensal Vigente Is = Índice Sinistralidade, sendo: Is = Dm/Ri Dm = Total da Despesa Assistencial Avisada com atendimentos previstos neste Contrato, considerando-se para o 1º reajuste, a exclusão dos 03 (três) primeiros meses, dos 12 (doze) meses iniciais de vigência; e Ri = Total da Contraprestação Pecuniária Mensal Líquida, já deduzidos os impostos e contribuições que incidem sobre o faturamento, considerando-se para o 1º reajuste, a exclusão dos 03 (três) primeiros meses, dos 12 (doze) meses iniciais de vigência.
15.4.2.3. O reajuste da contraprestação será aplicado no 13º (décimo terceiro) mês de vigência do contrato, inclusive.
15.4.2.3.1. As aplicações subsequentes ocorrerão anualmente, levando-se em consideração o aniversário do Contrato ou a data do último reajuste aplicado, desde que o período não seja inferior a 12 (doze) meses.
15.4.2.4. A CONTRATADA comunicará à CONTRATANTE o valor da contraprestação pecuniária mensal recalculada, com 30 (trinta) dias de antecedência da efetiva cobrança.
15.4.2.5. As contraprestações pecuniárias mensais recalculadas serão cobradas automaticamente e deverão ser pagas na fatura do mês seguinte à comunicação citada no subitem anterior. Na hipótese de não pagamento integral da fatura, esta não será caracterizada como quitada.
REAJUSTE TÉCNICO. Havendo alteração de faixa etária do beneficiário titular e/ou dependente, a contraprestação pecuniária será reajusta- da, a partir do mês subseqüente da ocorrência da alteração de acordo com os percentuais abaixo:
REAJUSTE TÉCNICO. 9.2.1. O Índice de Sinistralidade, para efeito da revisão positiva da contraprestação pecuniária, será sempre o resultado da divisão total dos sinistros por data de atendimento pelo total da contraprestação pecuniária líquida cobrada durante o período de apuração. Se o índice de sinistralidade se situar acima de 70% (setenta por cento) a contraprestação será reajustada, conforme a seguinte fórmula:
9.2.2. Sempre que o IR for maior que 01 (um) os prêmios poderão ser reajustados pelo índice apurado, desde que formalmente solicitada pela CONTRATADA.
9.2.3. As apurações serão feitas mensalmente, sendo que a primeira apuração se dará a partir do 1º (primeiro) mês de vigência do contrato, estabelecendo índices totais mensais e consolidações
9.2.4. Qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, seja reajuste financeiro ou técnico, deverá respeitar a periodicidade de 12 (doze) meses, contados do mês de início da prestação dos serviços ou da data do último reajuste.
9.2.5. O custo de migração de categoria entre planos não poderá ser considerado para fins de cálculo de sinistralidade.
REAJUSTE TÉCNICO. 11.3.1 – Na hipótese da sinistralidade do contrato ultrapassar a meta de 75% (setenta e cinco por cento), além do reajuste econômico apontado acima, será realizado o reajuste técnico (RT), que obedecerá as seguintes regras:
a) No primeiro ano do contrato, a sinistralidade do Reajuste Técnico será obtida através da fórmula abaixo, considerando as despesas e receitas realizadas no período compreendido entre o 3º (terceiro) e o 10º (décimo) mês de vigência do presente contrato. Onde: SiA = Sinistralidade observada do contrato k = Meses de apuração Sin = Despesas Assistenciais do Contrato no período de apuração Rec = Receitas (contraprestações mensais) do contrato no período de apuração
a.1) Para efeito da aplicação do índice indicador da sinistralidade apurada no item anterior, será considerada a seguinte fórmula: Onde: RT = Reajuste Técnico SiA = Sinistralidade observada do contrato SiR – Sinistralidade Meta (75%)
REAJUSTE TÉCNICO. É a revisão do valor da mensalidade decorrente de alteração na taxa de utilização do contrato.
REAJUSTE TÉCNICO. Além do reajuste econômico apontado acima, será realizado ainda o reajuste técnico (RT), com base no percentual de sinistralidade apurado, observando a tabela abaixo:
REAJUSTE TÉCNICO. 11.3.1 - Na hipótese de constatar necessidade de aplicação de reajuste técnico (RT), o índice estipulado no artigo anterior - reajuste econômico, será adicionado ao reajuste técnico, apurado conforme a fórmula a seguir: RT = (S ÷ Sm) – 1 Onde: Sendo: S = Sinistralidade; CD = Custo Direto – são as despesas médicas e/ou hospitalares que são compostas dos honorários sobre consultas e outros procedimentos, serviços auxiliares de diagnósticos e terapias (SADT), diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos, e demais custos relativos à assistência à saúde dos últimos 12 (doze) meses; C = Recuperação de coparticipação nos últimos 12 (doze) meses; R = Receita de Mensalidade nos últimos 12 (doze) meses; Sm = Meta de Sinistralidade correspondente a 75%
11.3.2 - O reajuste técnico será aplicado caso a sinistralidade (S) seja superior a meta de sinistralidade (Sm).
REAJUSTE TÉCNICO. O reajuste técnico tem como objetivo manter o equilíbrio da carteira, e corrige a sinistralidade observada para o grupo em relação à sinistralidade requerida pela operadora, que é de 65% (sessenta e cinco por cento), para efeitos de agrupamento de contratos. Onde: SiA = Sinistralidade observada do agrupamento de contratos; SiR = Sinistralidade requerida = 0,65 A sinistralidade observada do agrupamento de contratos será calculada da seguinte forma: Onde: O ajuste de Peona (p) tem por objetivo considerar os sinistros que já ocorreram mais que ainda não foram avisados para a operadora. Ele será definido da seguinte forma: Onde: Sinistro Avisado = Total de sinistro avisado da operadora no período de análise Peona = Saldo da Provisão de Eventos Ocorridos e não Avisados no último mês do período de análise.