DICHIARA Clausole campione

DICHIARA di non aver usufruito in precedenza di altri finanziamenti finalizzati alla realizzazione anche parziale delle stesse azioni previste nel progetto; - di conoscere la normativa nazionale e regionale che regola la gestione del Fondo di Sviluppo e Coesione (FSC); - di conoscere la Delibera della giunta regionale n. 951 del 27/07/2020 e di tenerne conto in fase di gestione e di rendicontazione del progetto stesso; - di non aver messo in pratica atti, xxxxx o comportamenti discriminatori ai sensi degli artt. 25 e 26 del Decreto legislativo 198/2006 “Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ai sensi dell’articolo 6 della legge 28 novembre 2005 n. 246”, accertati da parte della direzione provinciale del lavoro territorialmente competente. Si trasmettono in allegato alla presente domanda: • Formulario; • Copia dell'atto costitutivo dell’ATS ; • Dichiarazioni (specificare); • Altri allegati (specificare). Luogo e data Firma e timbro del legale rappresentante (nel caso di firma autografa, allegare copia leggibile ed in corso di validità del documento di identità) Allegato 1.b Dichiarazione sostitutiva di affidabilità giuridico-economica-finanziaria e relativa al rispetto della L. 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47 (deve essere rilasciata dal capofila e da ciascun partner) Il sottoscritto ………………………...................................................... nato a ………………………….… il…………………….... CF ............................ residente a …………………............................................................. via …………………................................................... CAP ……......... in qualità di legale rappresentante di ……………………………………………………………… avente C.F. o P.IVA , capofila dell'ATS, oppure partner dell'ATS, proponente il progetto ……………………………………………………… consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità: ❑ che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio; ❑ che non è stata pronunciata alcuna condanna nei confronti del sottoscritto, con sentenza passata in giudicato, per qualsias...

DICHIARA che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviate, ai sensi del d.P.R. n.403/1998, le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) che l’Impresa concorre per i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)

DICHIARA. □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune di prov. dal / /_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 e smi, conseguito presso la Regione in data / _/ - la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la Xxxxxxx Xxxxxx-Xxxxxxx, viale Xxxx Xxxx, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. L’insussistenza a proprio carico di situazioni di conflitto di interesse di cui all’art. 16 del Codice.

DICHIARA.  di aver preso visione dell’avviso pubblico, di essere a conoscenza delle norme in esso contenute e di possedere tutti i requisiti di partecipazione;  di essere cittadino italiano o o di uno Stato appartenente all'Unione europea, ovvero se cittadino non appartenente all'Unione europea, di possedere un regolare titolo di soggiorno.  che il proprio nucleo familiare è composto nel seguente modo: richiedente - - -  di essere titolare di contratto di locazione di edilizia privata di unità immobiliare ad uso abitativo regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate e che l’alloggio NON rientra fra le categorie catastali A/1, A/8 e A/9;  di essere soggetto a sfratto per morosità incolpevole (come definita art. 1 Avviso pubblico) che comporta il rilascio di alloggio di proprietà privata;  di avere la residenza anagrafica nel comune di Livorno nell’alloggio oggetto della procedura di rilascio da almeno un anno;  che la famiglia, così come composta, non è t i tolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su immobili a destinazione abitativa siti nella provincia di residenza, fruibili ed adeguati alle esigenze del nucleo familiare;  di possedere un'attestazione ISEE in corso di validità con valore ISE non superiore ad € 35.000,00 o reddito derivante da attività lavorativa con un valore I.S.E.E non superiore a • Che il canone di locazione annuale per l’alloggio su cui grava l’azione di sfratto, alla data della domanda e al netto degli oneri accessori (intendendo per tali le spese condominiali) è pari a € . • Che il canone di locazione annuale dell’alloggio in cui si trasferirà, al netto degli oneri accessori (intendendo per tali le spese condominiali) è pari a € • Che la morosità per la quale è stato intimato lo sfratto è relativa ad un periodo di n° • di aver sottoscritto una proposta di locazione/contratto di locazione (barrare l'opzione che non interessa), per un alloggio con contratto a canone concordato/libero/transitorio (barrare le opzioni che non interessano).  che il sottoscritto o un componente del proprio nucleo familiare residente nell’alloggio da almeno un anno, è un lavoratore dipendente, autonomo, o precario colpito dagli effetti della crisi economica, con conseguente riduzione della capacità reddituale per un evento quale:  licenziamento, ad esclusione di quello per giusta causa, di quello per giustificato motivo soggettivo e ad esclusione delle dimissioni volontarie;  accordi aziendali o sindacali con riduzione dell’ora...

DICHIARA. □ di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze di …………………………………….……. □ di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPS, prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..…… periodo …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorre...

DICHIARA in nome e per conto della suddetta Ditta/Società quanto segue: DICHIARA INOLTRE SCHEDA “FORNITORE” ( da compilare una sola volta)

DICHIARA di aver ricevuto copia e preso visione dell’Accordo di Programma e di impegnarsi a rispettarlo in tutte le sue disposizioni e previsioni. Ragusa, Riservato al Settore 6° - Ambiente e Geologia Prot. n. del - N° Adesione del Ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, il Libero Consorzio Comunale di Ragusa è autorizzato all’utilizzo dei dati rilasciati anche con l’ausilio di mezzi elettronici ed automatizzati ai fini amministrativi e statistici connessi all’attuazione dell’Accordo di Programma per la Gestione dei Rifiuti Inerti da Costruzione e Demolizioni. E’ suo diritto ottenere il controllo, l’aggiornamento, la cancellazione e di opporsi al loro trattamento secondo quanto stabilito dall’art. 13 della citata legge. Il sottoscritto Sig. , nato a , il residente a in Via n. , nella qualità di legale rappresentante del Comune di , tel. fax email , pec , di aderire all’Accordo di Programma per la gestione dei rifiuti inerti provenienti dall’attività di demolizione e costruzione e di essere inserito nell’Elenco degli Aderenti all’Accordo.

DICHIARA ai sensi dell’articolo 4 del Bando pubblico per finanziamento di progetti di potenziamento e capacity building degli Uffici di Trasferimento Tecnologico (UTT) delle Università italiane e degli Enti Pubblici di Ricerca (EPR) italiani e degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) al fine di aumentare l’intensità dei flussi di trasferimento tecnologico verso il sistema delle imprese da finanziare nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, Missione 1 “Digitalizzazione, innovazione competitività, cultura e turismo” - Componente 2 “Digitalizzazione, innovazione e competitività nel sistema produttivo” – Investimento 6 “Sistema della proprietà industriale” finanziato dall’Unione Europea – NextGenerationEU di possedere i requisiti come individuati dal Regolamento (UE) n. 651/2014 per l'identificazione degli “organismi di ricerca” e, precisamente: - di essere un'entità, indipendentemente dallo status giuridico (costituito secondo il diritto privato o pubblico) o fonte di finanziamento, la cui finalità principale consiste nello svolgere in maniera indipendente attività di ricerca fondamentale, di ricerca industriale o di sviluppo sperimentale o nel garantire un'ampia diffusione dei risultati di tali attività mediante l'insegnamento, la pubblicazione o il trasferimento di conoscenze; - di impegnarsi, laddove l’ente svolga altresì attività economiche, a mantenere per il finanziamento e per i costi e i ricavi di tali attività economiche, contabilità separata; - che le imprese in grado di esercitare un'influenza decisiva sull’ente, ad esempio in qualità di azionisti o di soci, non possono godere di alcun accesso preferenziale ai risultati generati. - che l’ (Università, EPR, IRCCS) non svolge attività economiche ovvero svolge anche attività economiche5 e la capacità destinata ogni anno a tali attività economiche non supera il 20% della pertinente capacità annua complessiva del soggetto medesimo (cfr. Comunicazione Commissione Europea 2014/C 198/01, paragrafo 2, punto 20). A comprova di quanto sopra dichiarato, si allega una copia dello statuto nel quale tali requisiti sono chiaramente esplicitati. Data Il Legale Rappresentante (Firma digitale)

DICHIARA di prestare il proprio consenso necessario per la validità dell’assicurazione sulla vita (art. 1919 del c.c.) attivata attraverso l’adesione del su indicato Aderente alla Polizza Collettiva; - di ricoprire presso l’Azienda Aderente il ruolo di amministratore, socio, dirigente, titolare, rappresentante legale o figura con ruolo di rilievo per lo sviluppo economico dell'azienda stessa (comprovato da un contratto/accordo che lega la persona all’azienda anche con un rapporto di consulenza); - di essere residente in Italia; - di prendere atto che Beneficiario delle prestazioni assicurative è lo stesso Aderente. POLIZZA COLLETTIVA N° PROPOSTA DI ADESIONE N°