MECANISMO DE REGULAÇÃO. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
MECANISMO DE REGULAÇÃO. Cartão De Identificação Do Beneficiário
MECANISMO DE REGULAÇÃO. Com menos de 30 participantes Com 30 participantes ou mais Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiários de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar o reajuste à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados a partir da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do benef...
MECANISMO DE REGULAÇÃO. DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
1. A CONTRATADA fornecerá um Cartão de Identificação do Beneficiário que o habilitará para o uso do sistema de atendimento médico junto à rede credenciada do plano contratado.
2. Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do Beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os Beneficiários cadastrados no plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
3. O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via.
4. Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de identificação.
5. A data e hora da consulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e de acordo com a agenda do médico.
6. As consequências do não comparecimento à consulta marcada são de inteira responsabilidade do BENEFICIÁRIO, pois poderá prejudicar o diagnóstico, continuidade e prognóstico do tratamento.
7. Para aplicação e cobertura deste contrato, as consultas são classificadas nos seguintes tipos:
a) Consultas em consultório médico.
MECANISMO DE REGULAÇÃO. I - PROCEDIMENTOS
MECANISMO DE REGULAÇÃO. 6.1.1. Gerenciamento das Ações de Saúde Odontológica:
6.1.1.1. Ficam estabelecidos, conforme o disposto neste Contrato e especificamente no presente capítulo, mecanismos de gerenciamento das ações de controle em todas as fases de utilização dos serviços assistenciais e da ocorrência dos eventos, em especial: aconselhamento odontológico; monitoramentos; gerenciamentos de casos complexos; direcionamento dentro da sua rede credenciada nas diversas especialidades para os locais de atendimento que o INPAO Dental considera preferenciais; segunda opinião odontológica; análise técnica odontológica e administrativa; programas de educação preventiva, dentre outros, aplicando os mecanismos de regulação, direcionamento, referenciamento e hierarquização de acesso praticada pelo INPAO Dental.
MECANISMO DE REGULAÇÃO. Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela OPERADORA, para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados.
MECANISMO DE REGULAÇÃO. Certificada 2007 unimedll\
20.1 Para ter acesso a qualquer atendimento, o usuário obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido e um documento de identidade. ' As internações hospitalares necessitarão de guia de internação hospitalar, emitidas pela UNIMEDprestadora do serviço, com autorização prévia da CONTRATADA.
20.3 As guias de internação hospitalar, desde 'que coberta a internação por este contrato, serão expedidas pela UNIMED prestadora do atendimento, com autorização prévia da CONTRATADA, mediante pedido firmado por médico cooperado/ assistente.
20.4 Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o usuário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA.a solicitação de prorrogação emitida pelo médico cooperado/assistente.
20.5 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com médicos, hospitaisou entidades, contratadas ou não,
20.6 Fica garantido, no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo Profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionaisacima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da resolução 08 do CONSU. !:2.QLJA cá-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à CONTRATADA,após a realização de procedimentos. Os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% (trinta por cento) do custo dos serviços abaixo listados, limitados a um valor máximo de R$ 50,00 (cinqüenta reais) por serviço prestado: Xt~"~~X
a) consultas médicas em consultório e pronto socorro;
MECANISMO DE REGULAÇÃO. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os beneficiários cadastrados no plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência. 10 O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via. Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de identificação.
MECANISMO DE REGULAÇÃO. O presente Contrato de Adesão não prevê mecanismo financeiro de regulação, portanto, o contratante não terá que participar no pagamento dos procedimentos na forma de co-participação.