DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 1.CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
1. Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os beneficiários cadastrados no plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
2. O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via. Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de identificação.
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 15.1. Para que os beneficiários recebam o atendimento odontológico contratado, é necessário que:
a) apresentem junto ao prestador credenciado a Carteira de Identificação do plano com um documento de identidade do beneficiário;
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. Com a finalidade de regular a utilização da cobertura assistencial oferecida aos seus beneficiários, a CONTRATANTE poderá adotar, a qualquer tempo, os mecanismos de regulação que se fizerem necessários, amparados pela regulamentação aplicável ao segmento da autogestão em saúde suplementar e normas regulamentadoras do Serviço de Assistência à Saúde – SAS, mantido pela Companhia, obedecendo-se, ainda, as seguintes disposições:
1- A CONTRATANTE concederá autorizações prévias e realizará perícias em relação aos procedimentos e eventos assistenciais, mediante a expedição de pareceres técnicos de auditoria médica e paramédica, que acompanharão as Autorizações de Procedimentos e Guias de Atendimentos emitidas pela Companhia, conforme o caso;
2- A CONTRATANTE poderá solicitar a presença dos beneficiários para realização de perícia prévia, com a finalidade de averiguar a necessidade de realização do procedimento eletivo e o seu correto enquadramento, de acordo com as normas regulamentares previstas, expedindo a correspondente Autorização de Procedimentos e Guias de Atendimentos emitidas pela Companhia, conforme o caso, mediante a expedição de pareceres técnicos de auditoria médica e paramédica.
3- O atendimento aos beneficiários sem a apresentação da respectiva Autorização de Procedimentos, acompanhada do parecer de auditoria técnica, quando for o caso, liberada previamente pela CONTRATANTE, será admitida em dias não úteis e horários não comerciais, desde que justificados mediante laudo elaborado pelo médico assistente, e apresentado no primeiro dia útil subsequente após a realização do atendimento.
4- O não cumprimento da regra estabelecida no item anterior desobrigará a
5- Os procedimentos e eventos assistenciais que necessitam de autorização prévia; a rotina operacional para sua solicitação; a responsabilidade das partes nessa rotina; e os prazos para concessão ou negação das coberturas assistenciais solicitadas estão contidas no ANEXO VI – PROTOCOLOS OPERACIONAIS.
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 10.1. A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE e seus dependentes, credencial de identificação contendo plano e acomodação escolhidos, cuja apresentação será obrigatória, juntamente com documento de identidade válido com foto, para utilização de qualquer tipo de serviço prestado pela rede credenciada.
10.1.1. O CONTRATANTE se responsabiliza pela conferência e atualização dos seguintes dados: nome completo, gênero, data de nascimento, endereço, e no caso dos dependentes, também o grau de parentesco.
10.1.2. Todo e qualquer serviço realizado sem a apresentação da necessária credencial de identificação, bem como da guia de autorização (se for o caso), terá o custo correspondente sob a responsabilidade do CONTRATANTE, sem qualquer ônus para a CONTRATADA.
10.1.3. Constitui exceção ao disposto no item acima a necessidade de atendimento de urgência ou emergência devidamente comprovado.
10.1.4. Ocorrendo perda ou extravio da Credencial de Identificação ou de outros documentos fornecidos pela CONTRATADA, o CONTRATANTE obriga-se a comunicar o fato imediatamente à CONTRATADA, por escrito, responsabilizando-se pelo uso indevido até a data do recebimento da comunicação pela CONTRATADA.
10.1.5. No caso de exclusão ou rescisão contratual, o CONTRATANTE fica obrigado a devolver a credencial de identificação, encaminhando-a à CONTRATADA, sob pena de responder pelos custos do uso indevido das credenciais não devolvidas.
10.1.6. O CONTRATANTE fica obrigado, quando da perda da qualidade de beneficiário pelo dependente, a devolver à CONTRATADA a documentação que possibilite a utilização deste contrato ou declaração equivalente firmada pelo dependente.
10.1.7. As despesas decorrentes do eventual atendimento prestado, após o dependente ter perdido a sua qualidade de beneficiário, em razão do não atendimento ao disposto acima, serão suportadas integralmente pelo CONTRATANTE.
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 7.1. A SPTrans poderá adotar, a qualquer tempo, nova regulação de utilização da cobertura assistencial oferecida a seus beneficiários, amparando-se na legislação dos planos de autogestão de assistência à saúde, mediante prévia comunicação ao(à) CONTRATADO(A).
7.1.1. A SPTrans poderá solicitar perícias prévias nos beneficiários, para aferir a necessidade dos procedimentos ou o seu enquadramento, consoante as Normas.
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. ⮚ DAS CONDIÇÕES PARA O ATENDIMENTO Para que os beneficiários recebam o atendimento médico, hospitalar, obstétrico e odontológico contratado, é necessário que:
a) tenham cumprido os prazos de carência fixados e as Coberturas Parciais Temporárias;
b) os atendimentos médicos sejam executados exclusivamente por médico cooperado, exceto nos casos de reembolso de despesas assistenciais expressamente previstos neste contrato;
c) os atendimentos odontológicos sejam executados exclusivamente pela rede assistencial contratada, exceto nos casos de urgência e emergência em que houver a impossibilidade de utilização da rede credenciada ou contratada;
d) sejam respeitados os limites, as coberturas e todas as demais condições estipuladas para o plano por ora contratado; e
e) sejam apresentados o Cartão de Identificação com um documento de identidade oficialmente reconhecido do beneficiário ou do responsável por este. • Os serviços diagnósticos, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição somente aos cooperados. ⮚ DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA COBERTURA DOS PRODUTOS ⮚ DOS PLANOS CONTRATUAIS COM ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA NACIONAL • Os beneficiários inscritos em planos com abrangência geográfica nacional receberão atendimento dentro do território nacional, sendo a assistência médica e hospitalar prestada através das cooperativas médicas integrantes do Sistema Nacional Unimed, da seguinte forma:
a) se estiverem no município de Duque de Caxias e no município do Rio de Janeiro, serão atendidos diretamente pela UNIMED-RIO, através de seus médicos cooperados e da sua rede credenciada de hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros; e
b) se estiverem nos demais municípios do território brasileiro, serão atendidos por uma das cooperativas médicas integrantes do Sistema Nacional Unimed, sempre em conformidade com os respectivos recursos técnicos de que disponha para fazê-lo. Nesse caso, o beneficiário deverá entrar em contato com a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da UNIMED-RIO, que fornecerá prontamente as informações necessárias à realização do atendimento. • Os beneficiários inscritos receberão atendimento dentro do território nacional, sendo a assistência odontológica prestada através das cooperativas odontológicas integrantes do Sistema Nacional Uniodonto da seguinte forma:
a) se estiverem no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, ser...
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 20 da Documentação de Identificação 20 das Autorizações Prévias 21 da Junta Médica 23 da Rede Credenciada 23 da Consulta Médica 25
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 10.1. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários regularmente inscritos no presente Plano Odontológico, para a garantia da cobertura da assistência ora contratada, consultórios odontológicos e respectivos profissionais da área, constantes do “Manual do Beneficiário e Rede Credenciada”.
10.2. A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os profissionais pertencentes à rede de atendimento, constantes do mencionado “Manual do Beneficiário e Rede Credenciada”, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos prestadores com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.
10.3. A CONTRATADA manterá o Manual do Beneficiário e Rede Credenciada sempre atualizado em seu site na internet que poderá ser consultado pelo beneficiário a qualquer tempo.
10.4. A CONTRATADA fornecerá à CONTRATANTE, para entrega aos beneficiários do Plano, os Cartões de Identificação, cuja exibição será obrigatória sempre que as coberturas ora contratadas forem necessitadas, juntamente com outro documento de identificação oficial do beneficiário paciente (com foto).
10.5. Quando da utilização das coberturas assistenciais previstas no presente Contrato, os beneficiários deverão apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços, pertencente à rede de atendimento da CONTRATADA, o Cartão de Identificação do beneficiário, além do documento de identidade oficial do beneficiário- paciente com foto.
10.6. Na primeira consulta, sempre será elaborado pelo dentista um plano de tratamento completo.
10.7. O plano de tratamento será encaminhado para a CONTRATADA, para sua avaliação e aprovação.
10.8. A critério exclusivo da CONTRATADA, o beneficiário poderá ser submetido a uma auditoria clínica, intermediária ou final sobre o tratamento.
10.9. Qualquer fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão do beneficiário e seus dependentes, nos termos da legislação vigente que regula a matéria, não lhes assistindo direito a quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como a devolução de qualquer quantia paga.
10.10. Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos beneficiários deste Contrato, estes, quando pacientes, deverão ser atendidos por DENTISTAS integrantes da rede de atendimento da CONTRATADA, e em consultórios odontológicos também credenciados cabendo a eles a responsabilidade pelo tratamento instituído.
10.11. A CONTRATADA se obriga a dar completa assistência e orientação à CONTRATANTE, para a corret...
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. 23.1Obedecerão às regras da Operadora contratada quando as autorizações, bem como as normas estabelecidas pela ANS.
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO. Com a finalidade de regular a utilização da cobertura assistencial oferecida aos seus beneficiários, a CONTRATANTE poderá adotar, a qualquer tempo, os mecanismos de regulação que se fizerem necessários, amparados pela regulamentação aplicável ao segmento da autogestão em saúde suplementar e normas regulamentadoras do Serviço de Assistência à Saúde – SAS, mantido pela Companhia, obedecendo-se, ainda, as seguintes disposições: